Nip.

19880303 201503 2
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI 003
DIANAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA
Jl. Poros Sinjai Malino Kel. Samaere Kec. Sinjai
Tengah
Email. pkmlappadata_sinjai@yahoo.com

Nomor :
Lampiran:
Hal : Rujukan Penderita
Kepada Yth.
Ts.
RS
Di-

Mohon konsul, pemeriksaan, pengobatan,

perawatan dari :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nama Pasien :
KABUPATEN SINJAI
.
Jenis Kelamin : L / P (Pilih salah
satunya)
Alamat :
Nomor :
.
Lampiran:
Hal : Jawaban Rujukan Penderita
..
Dengan hasil pemeriksaan sebagai
Kepada Yth.
berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
Anamnesa :
PUSKESMAS LAPPADATA
Jl. Poros Sinjai Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. pkmlappadata_sinjai@yahoo.com

Menjawab rujukan atas penderita yang

dirujuk
oleh :
Tanggal :
Nama Pasien :
.
Umur : Tahun
. Jenis Kelamin : L / P (Pilih salah
Pemeriksaan Fisik : satunya)
Tekanan Darah : .. Alamat :
mmHg .
Nadi : .. x /
menit ..
Pernafasan : .. x / Pada pemeriksaan kami temukan sebagai
menit Suhu : berikut :
C (Axillar) Anamanesa :
Obat dan Tindakan yang telah diberikan :









Pemeriksaan Fisik / Laboratorium / dan
. lain-lain :
Dengan Diagnose Sementara :


.
Atas bantuan dan perhatiannya, kami
ucapkan terima kasih.

Lappadata,
.
Jam .. WITA ...
Diagnosa
Dokter yang Mengirim

.
Obat dan Tindakan yang telah diberikan :
dr. Ita Purwanti
 Nadi : .. x /
menit
Pernafasan : .. x /
menit Suhu :
C (Axillar)
Obat dan Tindakan yang telah diberikan :




Anjuran / lain-lain :




.
Atas perhatian sejawat kami ucapkan .
terima kasih. Dengan Diagnose Sementara :


.
.., Atas bantuan dan perhatiannya, kami
. 2016 ucapkan terima kasih.

Dokter yang memeriksa, Lappadata,

.
Jam .. WITA

Dokter yang Mengirim

dr. Ulfa Ramdhani Syam

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI NRPTT. 201057578
DIANAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPPADATA
Jl. Poros Sinjai Malino Kel. Samaere Kec. Sinjai
Tengah
Email. pkmlappadata_sinjai@yahoo.com

Nomor :
Lampiran:
Hal : Rujukan Penderita
Kepada Yth.
Ts.
RS
Di-

Mohon konsul, pemeriksaan, pengobatan,

perawatan dari : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nama Pasien : KABUPATEN SINJAI
.
Jenis Kelamin : L / P (Pilih salah
satunya)
Alamat : Nomor :
. Lampiran:
Hal : Jawaban Rujukan Penderita
..
Dengan hasil pemeriksaan sebagai Kepada Yth.
berikut : PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
Anamnesa : PUSKESMAS LAPPADATA
Jl. Poros Sinjai Malino Kel. Samaenre Kec. Sinjai Tengah
Email. pkmlappadata_sinjai@yahoo.com

Menjawab rujukan atas penderita yang

dirujuk
oleh :
Tanggal :
Nama Pasien :
.
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P (Pilih salah
. satunya)
Pemeriksaan Fisik : Alamat :
Tekanan Darah : .. .
mmHg

..
Pada pemeriksaan kami temukan sebagai
berikut :
Anamanesa : Anjuran / lain-lain :




.
Atas perhatian sejawat kami ucapkan
terima kasih.

Pemeriksaan Fisik / Laboratorium / dan ..,

lain-lain : . 2016

Dokter yang memeriksa,

...
Diagnosa

.
Obat dan Tindakan yang telah diberikan :