PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email : husadajombangstikes@yahoo.co.id Website : www.stikeshusada-jombang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .. (L/P) Tanggal Dirawat :
Umur : .. Tanggal Pengkajian : ........
Alamat :
Pendidikan : .....................................
Agama : .................................... Ruang Rawat :
Status : ....................................
Pekerjaan :
JenisKel. :
No RM :

II. ALASAN MASUK

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu ?
Ya
Tidak
JikaYa,Jelaskan:


2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurangberhasil
Tidakberhasil
Jelaskan:

....................................
3. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:

1
 Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahanpertumbuhandanperkembangan Resikotinggikekerasan
Berdukaantisipasi Ketidakefektifan penatalaksanaan
Berdukadisfungsional regiment terapeutik
Responpaska trauma Lain-lain, jelaskan ..................
Sindroma trauma perkosaan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahanpertumbuhandanperkembangan Responpaska trauma
Berdukaantisipasi Sindroma trauma perkosaan
Berdukadisfungsional Lain-lain, jelaskan ..................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
Gejala : ...
Riwayat pengobatan : ...

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif :
kompromi
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan ..................

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : .
1. Keadaanumum :

................
2. Tanda vital:
TD : .mmHg
Nadi : ..x/menit
Suhu : . 0C
Pernapasan : ..x/menit
3. Ukur : BB .kg TB.cm
Turun
Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Risiko tinggi perubahan suhu tubuh PerubahanNutrisi:
Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh
Kelebihan Volume Cairan KerusakanMenelan
ResikoTinggiterhdapInfeksi PerubahanEliminasifaeses
RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi PerubahanEliminasi urine
PerubahanNutrisi: Kurang dari kebutuhan Kerusakan integritas kulit
Tubuh Lain-lain, jelaskan...........

2
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan Gambar :

Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

Kopingkeluargatidakefektif : Lain-lain, jelaskan...........
ketidakmampuan
Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
Kopingkeluarga : potensialuntukpertumbuhan

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :



b. Identitas :



c. Peran :



d. Ideal diri :



e. Harga diri :

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Pengabaian unilateral Harga diri rendah kronis
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah
Gangguan identitas pribadi situasional
Lain-lain, jelaskan..........

3
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:


b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

.......
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

........
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Kerusakan komunikasi Isolasi sosial

Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan..........
Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

........
b. Kegiatan ibadah

........
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Distress spiritual
Lain-lain, jelaskan..........

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidakrapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:



Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidakmampumemulaipembicaraan
Lain-lain..
Jelaskan:



Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan..........

4
3. Aktifitas Motorik / Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitasserea
Jelaskan:


Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
GaduhGelisahKatatonik Reaksikonversi
Mannarism Tremor
Katapleksi Verbigerasi
Tik Berjalankaku/rigid
Ekhopraxia Kompulsif :sebutkan
Command automatism
Jelaskan:

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Risiko tinggi cidera
Kerusakan mobilitas fisik
Perilaku kekerasan
Defisit aktivitas deversional / hiburan
Intoleransi aktivitas
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan..........

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Adekuat
Tumpul
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Ambivalensi
Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera Kerusakan interaksi sosial
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
MerasaKesepian
Apatis
Marah
Anhedonia
Eforia
Depresi/sedih
Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:

5
 Masalah / Diagnosa Keperawatan
Risiko tinggi cidera Risiko diri membahayakan
Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat) diri
Ketakutan Risiko diri penganiaayan diri
Isolasi sosial Risiko tinggi mutilasi diri
Ketidakberdayaan Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidakkooperatif
Mudahtersinggung
Kontakmatakurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:



Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kerusakan komunikasi Risiko tinggi kekerasan
Kerusakan interaksi sosial Risiko tinggi penganiayaaan
Isolasi sosial diri
Risiko membahayakan diri Risiko tinggi mutilasi diri
Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman

Ilusi
Ada
Tidak ada

Depersonalisasi
Ada
Tidak ada

Derealisasi
Ada
Tidakada

Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan,
perabaan , pengecapan, penciuman)
Lain-lain, jelaskan..........

6
7. Proses Pikir
a. Arus Pikirdanbentukpikir:
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicaracepat
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasi bunyi
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
Pikiran Isolasi Sosial
Ide yang terkait
Pikiran Rendah diri
Pesimisme
Pikiranmagis
Pikiran curiga
Fobia,sebutkan..

Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisip pikir
Siar piker
Kontrolpikir
c. Bentukpikir:
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Autistik

Jelaskan:

7
 Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Disosiasi: .
Gangguan perhatian
Berubah

Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan ..........................
Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

9. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan ..........................
Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

10. Memori
Gangguandaya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan.....................

8
 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan:


Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:


Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Perubahan eliminasi fases
Perubahan eliminasi urin
Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................

9
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri : ............ (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahatdantidur
Tidur Siang, Lama : _____________ s/d _____________
Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : _____________ s/d _____________

Jelaskan:


Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan pola tidur
Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Ketidakpatuhan
Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaankesehatan
Ya Tidak
PerawatanLanjutan

Sistem pendukung Ya Tidak

Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :

........

10
 Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain, jelaskan ..........................
8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :

............

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

Perubahan pemeliharaan kesehatan
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicaradengan orang lain Minum alkhohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lain-lain. Lain-lain..
Jelaskan :
.................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif (koping defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan ..........................

11
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya .....

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya .......
.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ....

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ..

Masalah dengan perumahan, spesifiknya ....

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ....

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ......

Masalah lainnya, spesifiknya .

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahan pemeliharan kesehatan Enuresis maturasi
Perubahan pada eliminasi urine Ketidakberdayaan
Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh) Keputusasaan
Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi) Perubahan kinerja
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) peran
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis) Sindrom stres relokasi
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah Lain-lain, jelaskan......
situasional
Perilaku mencari bantuan kesehatan

XI. PENGETAHUAN KURANGTENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu
hal?
Penyakit/gangguanjiwa
Sistempendukung
Faktorpresipitasi
Mekanismekoping
Penyakitfisik
Obat-obatan
Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:

12
 Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Kurang pengetahuan (tentang ............................

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Axis 1 : F.
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Terapi medik :

13
XIII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

14
XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .
2.
3.
4. .

............................,........,.............................20....
Preceptie,

..............................................................
NIM

15