Anda di halaman 1dari 1

POLY GIGI POLY GIGI

RUMAH SAKIT PANTIBAKTININGSIH CHARITAS RUMAH SAKIT PANTIBAKTININGSIH CHARITAS


Jl. Charitas No.1 BK. 10 Tegal Rejo Belitang Jl. Charitas No.1 BK. 10 Tegal Rejo Belitang
Kabupaten OKU Timur 32382 Kabupaten OKU Timur 32382

Belitang, Belitang,

drg. ERVINA drg. ERVINA

Tindakan: Tindakan:

1. ______________________ Rp. 1. ______________________ Rp.


2. ______________________ Rp. 2. ______________________ Rp.
3. ______________________ Rp. 3. ______________________ Rp.
4. ______________________ Rp. 4. ______________________ Rp.
5. ______________________ Rp. 5. ______________________ Rp.

Total Rp. Total Rp.

Note: Pasien Bayar Sendiri Note: Pasien Bayar Sendiri

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Anda mungkin juga menyukai