Berdasarkan respon motorik, kinerja verbal, dan membuka mata terhadap

rangsangan yang tepat, Glascow

Skala Coma dirancang dan harus digunakan untuk menilai kedalaman dan durasi
koma dan gangguan
kesadaran. Skala ini membantu untuk mengukur dampak dari berbagai kondisi
seperti otak akut
kerusakan akibat luka traumatis dan / atau pembuluh darah atau infeksi, gangguan
metabolik (misalnya, hati atau ginjal
kegagalan, hipoglikemia, ketosis diabetes), dl

http://www.coma.ulg.ac.be/images/gcs_comments.pdf
Glasgow Coma Scale
Teasdale dan Jennett menerbitkan Glasgow Coma Scale (GCS) di Lancet pada
1974 sebagai bantuan dalam penilaian klinis ketidaksadaran pasca-trauma. Itu
dirancang sebagai skema formal untuk mengatasi ambiguitas yang muncul ketika
informasi
pasien tentang koma disajikan dan kelompok pasien dibandingkan. The GCS
memiliki
tiga komponen: mata (E), verbal (V) dan motorik (M) respon terhadap rangsangan
eksternal. Itu
terbaik atau tertinggi tanggapan dicatat. Skala ini terdiri dari 14 poin, namun
kemudian
disesuaikan dengan 15, dengan pembagian kategori motor yang 'fleksi rasa sakit'
menjadi dua lanjut
kategori (Gambar 1).
Gambar 1: Glasgow Coma Scale (GCS, Teasdale dan Jennett 1974) (ilustrasi
diambil dari
Laureys et al. 2002)
Sejauh ini, lebih dari 4500 publikasi telah muncul penggunaannya (MEDLINE
pencarian
dilakukan pada bulan Oktober 2005) (Gambar 2). Ini adalah komponen dari
Fisiologi akut dan
Evaluasi Kesehatan Kronis (APACHE) skor II, (Revisi) Trauma Score, Trauma
tersebut

Page 2
Cedera dan Severity Score (Triss) dan Sirkulasi, Respirasi, Abdomen, motor,
Speech (crams) Skala, menunjukkan adopsi skala.
Gambar 2: Jumlah karya ilmiah membuat referensi ke Glasgow Coma Scale (dari
Laureys et al. 2005).
Kehadiran membuka mata spontan "menunjukkan bahwa mekanisme gairah
dari batang otak yang aktif "(Teasdale dan Jennett 1974). Diawetkan gairah tidak
menyiratkan adanya kesadaran. Pasien dalam keadaan vegetatif telah terbangun
dari
koma mereka tetapi tetap sama sekali tidak menyadari lingkungan mereka dan
diri. Kebanyakan koma
pasien yang bertahan hidup pada akhirnya akan membuka mata mereka, terlepas
dari keparahan mereka
cedera otak (Jennett 1972). Memang, kurang dari 4% pasien cedera kepala tidak
pernah
membuka mata mereka sebelum mereka mati (Bricolo et al. 1980). Pembukaan
mata dalam menanggapi
pidato tes reaksi "untuk setiap pendekatan verbal, baik lisan atau berteriak, tidak
tentu perintah untuk membuka mata "(Teasdale dan Jennett 1974). Sekali lagi, ini
Tanggapan diamati pada pasien vegetatif yang dapat dibangunkan oleh non-
spesifik
stimulasi pendengaran. Pada pasien ini dianjurkan untuk membedakan antara
respon direproduksi perintah dan pidato non-sense. Membuka mata dalam
menanggapi
sakit harus diuji oleh stimulus pada tungkai, karena meringis yang terkait dengan
tekanan supraorbital atau rahang-angle dapat menyebabkan penutupan mata.
Setelah membangkitkan pasien kehadiran respon verbal menunjukkan pemulihan
dari
tinggi tingkat interaksi dengan lingkungan (yaitu awareness). Berorientasi
percakapan menyiratkan kesadaran diri (misalnya, pasien dapat menjawab
pertanyaan:
"Siapa nama Anda?") Dan lingkungan (misalnya, pasien dengan benar menjawab
pertanyaan: "Dimana kita?" dan "Apa tahun / bulan itu?"). Pidato bingung dicatat
ketika pasien mampu menghasilkan bahasa, misalnya untuk frasa dan kalimat,
tetapi tidak mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tentang orientasi. Bila
keadaan pasien
artikulasi dimengerti tetapi berseru hanya kata-kata yang terisolasi dengan cara
acak (sering bersumpah
kata-kata, yang diperoleh oleh stimulasi fisik daripada dengan pendekatan lisan) ini
mencetak
sebagai "pidato yang tidak pantas". Suara dimengerti merujuk mengerang dan
mengerang
tanpa kata-kata dikenali. Vokalisasi dasar ini tidak mewajibkan
kesadaran dan diduga tergantung pada fungsi subkortikal karena dapat diamati
pada
bayi anencephaly dan pasien vegetatif.

Page 3
Respon motorik pertama kali menentukan apakah pasien mematuhi untuk
sederhana
perintah, yang diberikan dalam bentuk verbal, gestural atau tertulis. Sebuah
stimulus suara non-spesifik mungkin
menginduksi kontraksi refleks jari pasien atau alternatif seperti respon refleks
dapat hasil dari kehadiran fisik jari pemeriksa terhadap telapak
pasien (yaitu, menggenggam refleks). Sebelum menerima bahwa pasien benar-
benar mematuhi
perintah, disarankan untuk menguji bahwa pasien juga akan merilis dan memeras
lagi untuk
perintah berulang. Jika tidak ada respon stimulus menyakitkan
diterapkan. Pertama, tekanan
diterapkan untuk tempat tidur kuku dengan pensil. Jika fleksi diamati stimulasi
kemudian
diterapkan ke situs lain (memberi tekanan kepada punggung supraorbital, mencubit
trapezium
atau menggosok sternum) untuk membedakan antara lokalisasi (misalnya, stimulus
di lebih
dari satu situs menyebabkan anggota tubuh bergerak sehingga berusaha untuk
menghapusnya dengan menyeberangi
garis tengah), penarikan fleksi (yaitu, fleksi cepat siku terkait dengan penculikan
bahu) atau fleksi 'normal' (yaitu, fleksi lambat stereotip siku dengan
adduksi bahu yang dapat dicapai jika dirangsang di lokasi lain).
Respon fleksi stereotip adalah yang paling umum dari reaksi motorik diamati pada
pasien parah otak-luka; mereka juga yang paling abadi (Lahir 1988). Ekstensor
sikap lebih mudah dibedakan dan biasanya berhubungan dengan adduksi, internal
yang
rotasi bahu dan pronasi lengan bawah. Istilah 'deserebrasi kekakuan'
harus dihindari karena itu berarti korelasi physioanatomical tertentu. Abnormal
respon fleksi dan ekstensi bermotor sering hidup berdampingan (Bricolo et al.
1977). Hal ini penting
untuk menghargai bahwa itu adalah respon terbaik yang harus mencetak gol dan
penculikan yang
gerakan mencerminkan beberapa kesadaran sisa sementara postur stereotip
tidak. Itu
adanya respon asimetris yang signifikan dalam menunjukkan bahwa ada fokus
sebagai
serta gangguan difus fungsi otak, dan ini harus dicatat secara terpisah. Itu
sisi menunjukkan respon gangguan menempatkan situs dari kerusakan otak fokal
dan
tingkat respon terbaik dari sisi yang lebih baik mencerminkan tingkat depresi
umum
fungsi otak. Skala respon terhadap nyeri berlaku untuk pergerakan
lengan. Gerakan kaki tidak hanya lebih terbatas dalam jangkauan, namun dapat
terjadi
atas dasar refleks spinal penarikan (misalnya, kematian otak, refleks spinal
mungkin masih
menyebabkan kaki untuk flex cepat dalam menanggapi rasa sakit diterapkan secara
lokal (Ivan 1973)).
Hal ini sangat menggoda untuk menjumlahkan tiga komponen GCS (EVM)
menjadi total
mencetak gol, berkisar antara 3 sampai 15. Namun, mengingat peningkatan
penggunaan intubasi, ventilasi
dan sedasi pasien dengan gangguan kesadaran sebelum kedatangan para ahli unit,
dan bahkan sebelum tiba di rumah sakit (Marion dan Carlier 1994), pasien
mungkin salah
yang dicetak sebagai GCS 15/3 bukannya lebih tepat dilaporkan sebagai tidak
mungkin untuk
menilai atau skor. Dalam sebuah penelitian terbaru dari 1005 pasien dengan cedera
kepala di Eropa
pusat, penilaian masing-masing dari tiga komponen GCS hanya mungkin di
61% dari pasien sebelum rumah sakit, di 77% saat tiba di rumah sakit pertama, di
56% pada saat kedatangan
di unit bedah saraf, dan di 49% dari 'post-resusitasi (Murray et al. 1993). Itu
scoring tidak pantas responsif absen sebagai 3 telah menyebabkan beberapa data
yang menunjukkan bahwa
mortalitas pasien dengan skor 3 ternyata lebih rendah dari mereka yang memiliki
skor komponen menjumlahkan GCS 4. juga telah dikritik pada murni matematika
dasar. Karena hanya ada empat unit ditugaskan untuk respon mata, dibandingkan
lima ke
verbal dan enam sampai respon motorik, skala menggabungkan condong ke arah
numerik
respon motorik. Masalah ini dapat diatasi dengan bobot nilai individu untuk mata,
respon verbal dan motor sedemikian rupa sehingga masing-masing memiliki
kontribusi minimal satu
dan maksimal lima (Bhatty dan Kapoor 1993). Pendekatan ini, bagaimanapun,
terlalu
rumit untuk penggunaan praktis. Selain itu, upaya ini untuk memberikan paritas
matematika untuk
tiga komponen telah berbatasan terhadap studi yang telah menekankan tertentu
pentingnya bagian motor dari GCS. Memang, skor motor lebih penting
dari salah satu dari dua komponen lain dalam memprediksi besarnya cedera
neurologis
untuk pasien dengan cedera kepala berat (Jagger et al. 1983). Sementara skor
verbal dan mata yang
lebih relevan pada pasien yang tidak, pada kenyataannya, koma. Ini adalah luas
tetapi
penggunaan yang salah untuk menentukan cedera otak ringan sebagai skor
dijumlahkan mulai dari 13-15,
cedera moderat, 9-12, dan cedera parah, 3-8. Memang, dalam keadaan vegetatif
persisten,
pasien membuka mata mereka secara spontan (E4) dan dapat membuat suara
erangan (V2) atau fleksibel
abnormal terhadap nyeri (M3), sementara kondisi mereka hampir tidak
mencerminkan "moderat" cedera otak. Untuk

Page 4
tujuan klinis, penjumlahan dari GCS terlalu tepat (Bozza Marrubini 1984). Untuk
mencapai skor total 6 sampai 12 ada lebih dari 10 kombinasi sederhana variabel,
masing-masing dengan profil klinis yang sangat berbeda. Di Glasgow, pasien
selalu dijelaskan oleh
tiga tanggapan terpisah dan tidak pernah oleh total (Teasdale et al. 1983). Oleh
karena itu,
praktek yang baik untuk mengkomunikasikan GCS dalam istilah seperti "pasien
mencetak E2, VT, M4" dan
hanya jumlah komponen tiga untuk aplikasi penelitian.
Kesalahan
Pengamat terlatih atau berpengalaman menghasilkan skor tidak dapat diandalkan
kesadaran
(Rowley dan Fielding 1991). Dalam satu studi, satu dari lima pekerja ICU yang
keliru
ketika diminta untuk membuat penilaian apakah pasien 'sadar' atau 'sadar',
(Teasdale dan Jennett 1976). Kesadaran membutuhkan keterampilan yang cukup
untuk mengevaluasi dan
pengamat harus menyadari perangkap ditemui pada pengaturan ICU. Hal ini juga
diketahui bahwa nilai sebelumnya pasien sering mempengaruhi eksaminator ketika
Peringkat negara saat ini kesadaran pasien. Oleh karena itu disarankan untuk
mencetak
dalam "buta" dengan cara.
Jelas, masalah muncul ketika mata yang bengkak, baik berikut
edema periorbital, trauma mata langsung, cedera wajah, kraniotomi, cedera saraf
kranial VII
atau blokade neuromuskular. Dalam keadaan ini penutupan paksa pasien
mata harus dicatat pada bagan dengan menandai "C" (= mata tertutup) (Teasdale
1975). Di
koma, otot mata lembek akan menunjukkan tidak ada respon terhadap rangsangan
namun mata tetap
buka tutup jika ditarik kembali. Pembukaan tersebut harus dicatat sebagai
responsif. Sekarang
penting untuk menekankan bahwa meskipun pembukaan mata menyiratkan gairah,
tidak
berarti bahwa pasien sadar.
Lanjutan kebisuan mungkin karena penyebab lain selain ketidaksadaran (misalnya,
blokade neuromuskuler, intubasi melalui orofaring atau melalui trakeostomi,
mandibula retak atau maxillae, lidah edematous, tuli, bahasa asing,
disfasia, kebingungan atau delirium). Evaluasi respon verbal juga bias ketika
pasien dibius, alkohol atau obat mabuk atau terlalu muda untuk
berbicara. Penggunaan awal
intubasi dan administrasi agen melumpuhkan neuromuskuler dalam pra-rumah
sakit
fase perawatan telah memberikan respon verbal dan motorik terukur dalam kasus
ini.
Pengobatan dini adalah jarang ketika GCS pertama kali dijelaskan, tetapi sejak
naik
penerimaan yang lebih besar. The EMPAT (Wijdicks et al. 2005) dan RLS85
(Starmark et al. 1988)
yang tidak termasuk kriteria respon verbal, adalah alternatif yang paling penting
untuk
scoring diintubasi pasien. Beberapa teknik lainnya telah diusulkan untuk menunjuk
skor lisan pada pasien diintubasi. Beberapa telah mengusulkan untuk menetapkan
skor sewenang-wenang
dari satu titik ke semua pasien diintubasi (Marshall et al. 1983). Lain telah
menciptakan
pseudo-nilai dengan rata-rata skor diuji dan menambahkan nilai dihitung ini ke
jumlah sebagai pengganti skor verbal (Grahm et al. 1990). Predikasi regresi linear
dari
skor lisan berdasarkan dua nilai lainnya juga telah digunakan (Meredith et al.
1998).
Alternatif terbaik adalah untuk melaporkan tanggapan terpisah, menggunakan
sebutan non-numerik
"T" (= intubasi) ketika skor lisan tidak dapat dinilai dan tidak untuk jumlah
tanggapan (Marion dan Carlier 1994). Respon verbal pasien juga dapat terganggu
sebagai akibat dari lesi fokal tunggal dari daerah pidato di belahan bumi yang
dominan, yang
adalah, aphasia. Penilaian kemampuan bahasa pasien seperti itu memerlukan
khusus
evaluasi (misalnya, instruksi tertulis dan balasan tertulis dalam kasus motor
dysphasia).
Tingkat respon verbal tetap harus ditunjukkan, tetapi catatan yang tepat mungkin
dibuat bahwa penurunan nilai tersebut akan dianggap karena disfasia ("D" =
dysphasia)
(Teasdale 1975). Respon motor tidak dapat dimonitor dalam kasus-kasus sumsum
tulang belakang,
plexus atau cedera saraf perifer atau di hadapan bidai atau imobilisasi perangkat.
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, kita harus berhati-hati untuk tidak
menafsirkan refleks pegang atau postural
penyesuaian sebagai respon terhadap perintah.
Pada kebanyakan sistem penilaian, kesadaran dinilai sebagai tingkat mematuhi
untuk
perintah. Pendekatan ini tidak dapat diterapkan untuk kasus-kasus di mana pasien
secara klinis atau
farmakologi lumpuh namun waspada (misalnya, locked-in syndrome, polineuropati
parah
atau penggunaan agen blocking neuromuscular) atau mereka dengan
unresponsiveness psikogenik. Itu
Penting untuk menekankan bahwa upaya khusus harus dilakukan untuk
mengidentifikasi dan mengecualikan

Page 5
penyebab langka pseudo-koma. The GCS juga telah dikritik karena tidak memiliki
kehandalan dalam
pemantauan tingkat kesadaran pada pasien dengan cedera otak sedang (Segatore
dan
Way 1992). Skala yang lebih rinci yang direkomendasikan untuk penilaian
kesadaran
pasien ini (Malkmus et al 1980;. Majerus dan Van der Linden 2000). Akhirnya,
seperti
kesadaran adalah pengalaman subjektif orang pertama, kami tetap dengan teoritis
pembatasan untuk kepastian penilaian klinis kesadaran kita (karena di
orang lain yang memiliki dokter untuk menyimpulkan ada atau tidaknya sadar
Pengalaman) (Bernat 1992).
Bahkan jika GCS adalah alat yang paling banyak digunakan dan divalidasi untuk
mengevaluasi keadaan
kesadaran, juga adalah yang paling sering disalahgunakan. Satu studi menunjukkan
bahwa 51% dari
pasien salah dinilai (Crossman et al. 1998). Adalah penting untuk menekankan
bahwa
untuk penggunaan klinis, pasien harus dikomunikasikan oleh tiga nilai terpisah (E,
V, M
dan R) dan tidak pernah dengan jumlah total. Jika mata atau respon verbal tidak
dapat dievaluasi, ini
harus ditunjukkan dengan menandai "C" (mata tertutup) atau "T" (intubasi),
masing-masing.
Referensi (teks diadaptasi dari Laureys et al 2002.)
Bernat, JL (1992). "Batas-batas negara vegetatif persisten." Etika Clin J
3 (3): 176-80.
Bhatty, GB dan N. Kapoor (1993). "The Glasgow Coma Scale: kritik matematika."
Acta Neurochir 120 (3-4): 132-5.
Lahir, JD (1988). "Skala Glasgow-Lige. Nilai prognosis dan evaluasi motor
. refleks respon dan batang otak setelah cedera kepala berat "Acta Neurochir 95:
49-52.
Bozza Marrubini, M. (1984). "Klasifikasi koma." Intensive Care Med 10 (5): 217 -
26.
Bricolo, A., S. Turazzi, A. Alexandre dan N. Rizzuto (1977). "Deserebrasi
kekakuan dalam akut
cedera kepala "J Neurosurg 47 (5):. 680-9.
Bricolo, A., S. Turazzi dan G. Feriotti (1980). "Berkepanjangan pasca trauma tidak
sadar:
aktiva dan kewajiban terapi "J Neurosurg 52 (5):. 625-34.
Crossman, J., M. Bankes, A. Bhan dan HA Crockard (1998). "The Glasgow Coma
Score:
bukti yang dapat diandalkan "Cedera 29 (6):? 435-7.
Grahm, TW, FC Williams, Jr, T. Harrington dan RF Spetzler (1990). "Sipil
luka tembak di kepala: sebuah studi prospektif "Bedah Saraf 27 (5):. 696 -
700; Diskusi 700.
Ivan, LP (1973). "Refleks spinal dalam kematian otak." Neurology 23 (6): 650-2.
Jagger, J., JA Jane dan R. Rimel (1983). "The Glasgow koma skala: untuk jumlah
atau tidak
jumlah "Lancet 2 (8341):? 97.
Jennett, B. (1972). "Prognosis setelah cedera kepala berat." Clin
Neurosurg 19: 200-7.
Laureys, S., S. Majerus dan G. Moonen (2002). Menilai kesadaran dalam sakit
kritis
pasien. 2002 Yearbook Intensif Perawatan dan Pengobatan Darurat. JL Vincent.
Heidelberg, Springer-Verlag: 715-727.
Laureys, S., S. Piret dan D. LeDoux (2005). "Mengukur kesadaran." Lancet Neurol
4 (12): 789-90.
Majerus, S. dan M. Van der Linden (2000). "Wessex Cedera Kepala Matrix dan
Skala Glasgow / Glasgow Coma-Lige: A validasi dan perbandingan studi ".
Rehabilitasi neuropsikologi 10 (2): 167-184.
Malkmus, D., B. Booth dan C. Kodimer (1980). Rehabilitasi Kepala-Terluka
Dewasa:
Manajemen kognitif yang komprehensif., Professional Association Staf Rancho
Rumah Sakit Los Amigos.
Marion, DW dan PM Carlier (1994). "Masalah dengan Glasgow Coma Scale awal
penilaian yang disebabkan oleh perlakuan pra-rumah sakit pasien dengan cedera
kepala:
hasil survei nasional "J Trauma 36 (1):. 89-95.
Marshall, LF, DP Becker, SA Bowers, C. Cayard, H. Eisenberg, CR Gross, RG
Grossman, JA Jane, SC Kunitz, R. Rimel, K. Tabaddor dan J. Warren (1983).

Page 6
"The National Traumatic Coma Data Bank Bagian 1:. Desain, tujuan, sasaran, dan
Hasil "J Neurosurg 59 (2):. 276-84.
Meredith, W., R. Rutledge, SM Fakhry, S. Emery dan S. Kromhout-Schiro
(1998). "The
teka-teki dari Glasgow Coma Scale pada pasien diintubasi: regresi linier
prediksi skor lisan Glasgow dari mata Glasgow dan skor motorik. "J
Trauma 44 (5): 839-44; diskusi 844-5.
Murray, LS, GM Teasdale, GD Murray, B. Jennett, JD Miller, JD Pickard, MD
Shaw, J. Achilles, S. Bailey dan P. Jones (1993). "Apakah prediksi hasil mengubah
manajemen pasien? [Lihat komentar] "341 (8859):. 1487-1491.
Rowley, G. dan K. Fielding (1991). "Keandalan dan akurasi dari Glasgow Coma
Scale
dengan pengguna yang telah berpengalaman dan berpengalaman
"Lancet 337 (8740):. 535-8.
Segatore, M. dan C. Way (1992). "Skala Glasgow Coma: waktu untuk
perubahan." Hati
Lung 21 (6): 548-57.
Starmark, JE, D. Stalhammar, E. Holmgren dan B. Rosander
(1988). "Perbandingan
Glasgow Coma Scale dan Skala Reaksi Tingkat (RLS85). "J Neurosurg
69 (5): 699-706.
Teasdale, G. (1975). "Gangguan akut fungsi-1 otak. Menilai 'tingkat kesadaran'."
 Nurs Times, 71 (24): 914-7.
Teasdale, G. dan B. Jennett (1974). "Penilaian koma dan hilang kesadaran. A
skala praktis "Lancet 2 (7872):. 81-4.
Teasdale, G. dan B. Jennett (1976). "Prognosis Pengkajian dan koma setelah kepala
. cedera "Acta Neurochir (Wien) 34 (1-4): 45-55.
Teasdale, G., B. Jennett, L. Murray dan G. Murray (1983). "Glasgow koma skala:
untuk jumlah
atau tidak untuk jumlah "Lancet 2 (8351):. 678.
Wijdicks, EF, WR Bamlet, BV Maramattom, EM Manno dan RL McClelland
(2005). "Validasi skala koma baru: EMPAT skor." Ann Neurol 58 (4):
585-93

Nilai prognostik komponen dari

Glasgow Coma Scale setelah stroke
akut
1. CJ BENDUNG ,
2. APJ BRADFORD dan
3. KR Lees
+Author Affiliations
 1. Dari Departemen Kedokteran dan Therapeutics, University of
Glasgow, UK
Diterima 17 Juli 2002.
Diterima 21 Oktober 2002.

Bagian berikutnya
Abstrak
Latar Belakang: Glasgow Coma Scale (GCS) secara luas
digunakan dalam menilai tingkat kesadaran. The GCS
Komponen lisan mungkin menyesatkan pada stroke akut:
defisit neurologis fokal yang mengarah ke disfasia dapat
mempengaruhi skor, terlepas dari tingkat kesadaran.
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan, dalam semua stroke
dan pada pasien disfasia, antara hasil stroke dan jumlah GCS
(dengan dan tanpa skor lisan) dan komponen-komponennya,
untuk menilai nilai relatif mereka.
Belajar desain: analisis retrospektif setelah pengumpulan
data prospektif di unit stroke akut dan tindak lanjut.
Metode: Hasil diteliti adalah kematian 2 minggu dan
pemulihan 3 bulan (kelangsungan hidup, hidup di rumah
subjek). Kami menggunakan area di bawah penerima operasi
kurva karakteristik (AUC) untuk membandingkan versi GCS dan
regresi logistik multivariat untuk mengidentifikasi subset dari
komponen GCS hasil terbaik diprediksi.
Hasil: Dari 1.517 pasien dengan stroke akut, 1217 memiliki
lengkap klinis dan tindak lanjut data; 349 adalah
disfasia. Jumlah GCS memiliki AUC lebih besar dari GCS tanpa
skor verbal, untuk mortalitas (semua pasien 0,78 vs 0,76, p =
0,021; dysphasics 0,72 vs 0,71, p = 0,52) dan pemulihan
(semua pasien 0,71 vs 0,67, p = 0,0001 ; dysphasics 0,74 vs
0,70, p = 0.055). Skor Verbal dan mata independen
memberikan informasi prognostik, untuk setiap kelompok
pasien dan hasil pengukuran.
Kesimpulan: The GCS berisi informasi prediksi yang
berharga. Terlepas dari apakah dysphasia hadir, skor lisan
harus dinilai karena menambah informasi prognostik dengan
yang dari komponen mata, dan memiliki nilai lebih besar dari
skor motorik.
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Pengantar
The Glasgow Coma Scale (GCS) dikembangkan untuk
menggambarkan tingkat kesadaran pada pasien cedera
kepala. 1 Mengukur mata terbaik, motorik dan respon verbal,
dan secara luas digunakan dan diterima skor
prognostik 2 untuk kedua traumatis 3 dan non-traumatik diubah
tingkat kesadaran. 4 Skor tersebut telah divalidasi untuk
keandalan inter-observer nya, 5 yang meningkatkan dengan
pelatihan dan pengalaman. 6
Penilaian tingkat kesadaran pada stroke akut adalah penting
bagi manajemen klinis dan sebagai indikator prognosis. Ada
atau tidak adanya koma juga digunakan dalam memilih pasien
untuk uji klinis karena hubungannya dengan hasilnya. Seperti
stroke mungkin menyebabkan motor lokal, pidato atau defisit
bahasa, keakuratan GCS sebagai ukuran tingkat kesadaran
mungkin akan terpengaruh. Pada gilirannya, nilai prognostik
yang mungkin terganggu. Sebaliknya, pada pasien dengan
gangguan bahasa, skor lisan mungkin mencerminkan
keparahan stroke selain pengukurannya tingkat kesadaran,
dan untuk alasan itu dapat menyimpan informasi prognostik
yang berguna.
Pada cedera kepala, komponen verbal terbukti akurat dalam
hingga 10% dari pasien karena cedera atau intubasi dan tidak
memberikan informasi prognostik tambahan untuk respon
motorik dan murid. 3 Evaluasi terbaru dari GCS masuk pada
275 penderita stroke akut dibandingkan tiga strategi alternatif
untuk penilaian lisan pada pasien diintubasi atau
disfasia. 7 total skor GCS diprediksi kematian akut dengan
akurasi 88%, dan komponen lisan dapat dikecualikan dari skor
total GCS tanpa kehilangan nilai prediktif.
Kami berusaha untuk menentukan nilai prognostik skor total
GCS dan komponen individu dalam kohort besar pasien dengan
stroke akut. Secara khusus, kami menilai kontribusi komponen
verbal untuk hasil prediksi pada pasien dengan dan tanpa
disfasia. Kami juga bertujuan untuk mengidentifikasi subset
dari mata, verbal dan komponen motor yang terbaik
diperkirakan hasil di semua stroke dan pada pasien dengan
gangguan bahasa.
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Metode
Kami mempelajari pasien dirawat di Unit stroke akut kami
antara Juli 1990 dan Maret 1995. Kami termasuk individu
dengan stroke akut yang sebelumnya tidak dimasukkan dalam
penelitian ini. Pada semua pasien, CT scan dilakukan untuk
menyingkirkan penyebab non-vaskular dari defisit
neurologis. Staf medis prospektif mencatat data demografi dan
fitur klinis pasien pada masuk, termasuk pengukuran mata
GCS, motorik dan skor verbal. Stroke Unit kebijakan masuk
bertujuan untuk pasien harus dirawat dan dinilai dalam waktu
48 jam dari onset stroke. Warga medis dan bicara dan bahasa
terapis berkualitas diuji untuk kehadiran disfasia.
Hasil tindak lanjut oleh record linkage 8 sampai mati dan
catatan rumah sakit didirikan kelangsungan hidup pasien dan
penempatan. Catatan kematian diperoleh dari Pencatat Umum
Skotlandia. Linkage record menggunakan algoritma
probabilitas-matching yang memberikan tingkat rendah link
positif palsu dan negatif palsu (sekitar 1%). 8 Penerimaan non-
rumah sakit National Health Service dan lembaga di luar
Skotlandia tidak terdeteksi. Penempatan digunakan sebagai
penanda pengganti untuk bertahan hidup dan hasil fungsional
dikombinasikan: pasien yang masih hidup dan tinggal di rumah
atau dengan kerabat didefinisikan sebagai memiliki hasil yang
baik; pasien yang telah meninggal atau yang penduduk dalam
perawatan institusional dianggap memiliki hasil yang
buruk. Kelangsungan hidup pasien dan penempatan dicatat,
buta dengan skor GCS, di beberapa titik waktu. Dua minggu
kelangsungan hidup dan penempatan pada 3 bulan yang
dipilih untuk mewakili hasil klinis yang relevan dari kematian
dini dan pemulihan jangka menengah, masing-masing.
Metode statistik

Operasi karakteristik (ROC) kurva Receiver diplotkan untuk

menilai nilai prognostik, untuk kematian 2 minggu dan
penempatan 3 bulan, dari total skor GCS, total GCS tidak
termasuk komponen verbal, dan mata, verbal dan komponen
motor secara individual. Untuk kematian 2 minggu, kita
mendefinisikan sensitivitas dan spesifisitas untuk cut-point
pada skor sebagai proporsi masing-masing kematian dan
korban yang diprediksi dengan benar. Kematian diperkirakan
pada pasien dengan skor di bawah cut-point; kelangsungan
hidup diperkirakan pada pasien yang memiliki skor lebih besar
dari atau sama dengan cut-point. Kami menggunakan
interpretasi analog dari cut-titik untuk penempatan 3
bulan. Kami juga menghitung nilai prediksi positif (proporsi
pasien diperkirakan meninggal atau mengalami hasil yang
buruk yang benar-benar meninggal atau memiliki hasil yang
buruk) dan nilai prediktif negatif (proporsi pasien diperkirakan
bertahan atau memiliki hasil yang baik yang benar-benar
selamat atau memiliki hasil yang baik).
Untuk setiap ukuran hasil dan kombinasi komponen GCS, kami
mengidentifikasi cut-point yang optimal yang memaksimalkan
jumlah sensitivitas dan spesifisitas. Area di bawah kurva (AUC)
dan standard error yang dihitung 9 untuk mengukur informasi
prognostik yang diberikan oleh setiap kombinasi komponen
GCS. The AUCs dibandingkan dengan menggunakan tes yang
tepat untuk sampel berkorelasi. 10 Korelasi muncul sejak
beberapa kombinasi komponen GCS sedang dibandingkan
pada kelompok yang sama mata pelajaran.
Pemodelan regresi logistik bertahap maju menentukan subset
dari mata GCS, motorik dan komponen verbal yang terbaik
diprediksi kematian 2 minggu dan penempatan 3
bulan. Ukuran efek dalam regresi logistik dinyatakan sebagai
odds ratio dan 95% CI mereka. Kurva ROC digunakan untuk
menggambarkan kinerja model dengan subset optimal
komponen GCS dalam setiap kasus. Semua analisa diulang
dalam subkelompok pasien dengan disfasia.
The ROC analisis dilakukan oleh Non-parametrik software
Receiver Operating Analisis Karakteristik (versi 2.5) 11 dan
pemodelan regresi logistik bertahap digunakan SAS versi 8.2
(SAS Institute) pada PC desktop.
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Hasil
Selama studi, 1.859 orang dirawat di unit stroke akut, di
antaranya 1.517 memiliki diagnosis stroke akut. Semua
komponen dari GCS direkam untuk 1.232 pasien; Data hasil
tersedia untuk 1217 (99%). Secara keseluruhan, 349 pasien
(29%) adalah disfasia. Tabel 1 menunjukkan fitur demografi
dan klinis pasien.
Beberapa 235 pasien (19%) meninggal setelah 2 minggu; 537
(44%) memiliki hasil yang buruk pada 3 bulan. Angka-angka
yang sesuai untuk pasien disfasia adalah 95 kematian (27%)
dan 196 hasil yang buruk (56%).
Masing-masing komponen GCS itu sangat terkait dengan hasil
(Tabel 2).Komponen lisan memberikan AUC terbesar bagi
setiap kelompok dan hasil pasien mengukur, kecuali kematian
2 minggu pada pasien disfasia.Perbedaan antara komponen-
komponen secara statistik signifikan hanya untuk penempatan
3 bulan pada semua pasien. Gambar 1 memberikan kurva ROC
untuk mata, verbal dan komponen motor untuk prediksi
kematian dan penempatan dalam setiap kelompok pasien.
Untuk kematian 2-minggu di seluruh kelompok pasien, area di
bawah kurva ROC untuk skor GCS yang dijumlahkan dengan
dan tanpa komponen verbal, adalah 0,78 dan 0,76, masing-
masing (p = 0,021).Perbedaan di daerah memiliki besaran
yang sama untuk pasien disfasia (AUCs 0,72 dan 0,71; p =
0,52). Untuk titik akhir penempatan 3 bulan di seluruh
kelompok pasien, AUCs untuk skor GCS dengan dan tanpa skor
verbal, adalah 0,71 dan 0,67, masing-masing (p =
0,0001). Daerah yang sesuai untuk pasien disfasia adalah 0,74
dan 0,70 (p = 0.055). Gambar 2 membandingkan kurva ROC
untuk skor GCS yang dijumlahkan, termasuk dan tidak
termasuk komponen verbal.
Pada kelompok pasien secara keseluruhan, regresi logistik
bertahap diidentifikasi pertama verbal dan kemudian
komponen mata sebagai prediktor independen kematian 2
minggu dan penempatan 3 bulan (Tabel 3). Pada pasien
disfasia, komponen mata memasuki model untuk kematian 2-
minggu pertama, diikuti dengan skor verbal. Komponen motor,
sedangkan dirinya dikaitkan dengan hasil, tidak menambahkan
informasi prediktif signifikan secara statistik untuk model
ini. Rata-bermotor hanya memberikan informasi prognostik
independen dari komponen verbal dan mata dalam prediksi
penempatan pada pasien disfasia (Tabel 3).
Selanjutnya analisis kurva ROC membandingkan versi dari GCS
diperoleh pada setiap langkah dari model regresi logistik. Ini
diidentifikasi apakah istilah statistik signifikan ditambahkan ke
model pada setiap langkah secara substansial meningkatkan
akurasi prediksi. AUC menjadi semakin besar sebagai
komponen yang ditambahkan ke skor, untuk semua kelompok
pasien dan ukuran hasil (Gambar 3, Tabel 4). Dalam prediksi
penempatan 3 bulan pada pasien disfasia, AUC 0,74 setelah
penambahan komponen mata (Gambar 3d) tidak secara
substansial lebih besar dari AUC 0,73 untuk total verbal dan
motorik skor, walaupun perbedaan itu signifikan secara
statistik (p = 0,037). Tabel 4 menunjukkan sensitivitas,
spesifisitas, dan nilai-nilai prediksi positif dan negatif untuk
cut-point yang optimal pada setiap skor. Untuk kelompok
seluruh pasien cut-titik optimal adalah skor maksimum (5
untuk komponen verbal dan 9 untuk jumlah verbal dan
mata). Penggunaan komponen lisan sendiri disediakan
spesifisitas yang baik tetapi sensitivitas rendah untuk hasil
yang buruk dan kematian. Sensitivitas untuk kematian 2
minggu dan hasil yang buruk pada 3 bulan itu sangat
meningkat ketika verbal dan mata skor gabungan digunakan,
meskipun spesifisitas berkurang. Optimal cut-poin lebih rendah
pada subkelompok disfasia, meskipun pola akurasi prediksi
adalah serupa. Pencantuman komponen motor yang tidak
substansial meningkatkan prediksi penempatan 3 bulan pada
pasien disfasia, meskipun signifikansi statistik dalam
pemodelan regresi logistik.
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru

Tabel 1
Karakteristik pasien
 Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru

Tabel 2
AUCs untuk kurva komponen GCS individual ROC

Lihat versi yang lebih besar:

Dalam jendela ini
Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint

Gambar 1.
Kurva ROC untuk komponen GCS individu. Mortalitas 2
minggu [semua pasien], b 2 minggu kematian [pasien
disfasia], c penempatan 3 bulan [semua
pasien], dpenempatan 3 bulan [pasien disfasia].

Lihat versi yang lebih besar:

Dalam jendela ini
Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint

Gambar 2.
Kurva ROC untuk skor total GCS dengan dan tanpa
komponen verbal.Mortalitas 2 minggu [semua pasien], b 2
minggu kematian [pasien disfasia], cpenempatan 3 bulan
[semua pasien], d penempatan 3 bulan [disfasia pasien].
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru

Tabel 3
 Analisis regresi multivariat logistik bertahap menggunakan
komponen GCS individual

Lihat versi yang lebih besar:

Dalam jendela ini
Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint

Gambar 3.
Kurva ROC untuk kombinasi komponen GCS pada setiap
tahap pemodelan regresi logistik bertahap mortalitas2
minggu [semua pasien], b2 minggu kematian [pasien
disfasia], c penempatan 3 bulan [semua pasien], d 3. -
penempatan bulan [pasien disfasia]. Angka-angka yang
berdekatan dengan kurva ROC menunjukkan yang terbaik
cut-point untuk setiap versi GCS.
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru

Tabel 4
Akurasi prediksi terbaik cut-point untuk berbagai skor GCS
untuk kematian 2 minggu dan 3 bulan penempatan
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Diskusi
Indikator prognosis memiliki peran penting dalam manajemen
klinis. Hal ini penting untuk mengidentifikasi pasien dengan
prognosis yang sangat miskin yang tidak mungkin untuk
mendapatkan keuntungan dari pengobatan yang efektif:
pasien yang dinyatakan akan meninggal dapat mengambil
manfaat hanya dengan hidup, tetapi mungkin sepenuhnya
tergantung dan memiliki kualitas hidup yang buruk. Idealnya,
metode apapun memprediksi hasil harus sederhana, akurat
dan direproduksi.Sifat fokus stroke akut membawa
mempertanyakan keabsahan GCS sebagai ukuran tingkat
kesadaran dan prediktor hasil. Dapat informasi dari GCS
digunakan untuk menentukan hasil kemungkinan dari stroke
akut?
Berbagai metode yang ada untuk menilai tingkat kesadaran
dalam uji klinis stroke akut. Beberapa percobaan telah
menggunakan adaptasi dari tingkat penilaian kesadaran di
NIH, 13, , 14 Skandinavia 15 dan Eropa 16skala stroke, sedangkan
koma lain didefinisikan sebagai respon motorik yang tidak
memadai terhadap rangsangan yang menyakitkan. 17 The GCS
dikembangkan karena kesulitan serupa dalam mendefinisikan
tingkat kesadaran cedera kepala, dan kemudian telah
ditunjukkan untuk memprediksi hasil baik setelah cedera
kepala.
Teasdale merekomendasikan bahwa komponen GCS tidak
boleh disimpulkan, karena mereka tidak setara. 18 Jennett dan
Teasdale (1977) mencatat, bagaimanapun, bahwa semua
kombinasi mata, verbal dan temuan bermotor yang
menyebabkan skor total GCS dari <8 memenuhi definisi diakui
koma. 19 analisis kurva ROC kami pada semua pasien
menunjukkan bahwa skor total GCS berisi informasi prognostik
yang berharga setelah stroke akut, dan memprediksi kematian
dini yang lebih akurat daripada hasil 3 bulan. Sebuah cut-point
dari 15 yang terbaik, memberikan interpretasi sederhana:
setiap penurunan tingkat kesadaran memprediksi hasil yang
lebih buruk. Akurasi prediksi juga baik dalam subkelompok
disfasia.
Pada kelompok pasien secara keseluruhan, analisis multivariat
komponen GCS individu mengidentifikasi komponen-komponen
verbal dan mata sebagai prediktor terbaik dari hasil klinis yang
relevan. Penambahan mata dengan komponen lisan
meningkatkan sensitivitas meskipun spesifisitas
berkurang. Rata-bermotor tidak menambahkan informasi
prognostik dengan model regresi. Sebaliknya, penelitian stroke
sebelumnya menemukan bahwa komponen verbal nilai kecil
dan komponen motor yang diprediksi hasil yang lebih
akurat. 7 , 20 Kedua studi ini relatif kecil dan satu 7 diukur hasil di
RS atau pemindahan, bukan pada titik waktu yang tetap
setelah stroke.
Defisit fokal pada stroke akut dapat mempengaruhi nilai
komponen tanpa mencerminkan tingkat kesadaran yang
benar. Seperti dengan pidato, skor motorik mungkin akan
terpengaruh oleh defisit focal: stroke sirkulasi parah atau
posterior dapat menyebabkan kelemahan tungkai
bilateral.Faktor lain yang mungkin pembaur adalah rekaman
yang salah dari skor motor dari ekstremitas paretic, daripada
mengamati respon terbaik.Karena efek dari defisit fokal, itu
dangkal tampaknya masuk akal untuk mengecualikan skor
lisan pada pasien stroke disfasia.
Analisis kami untuk subkelompok disfasia menunjukkan bahwa
komponen verbal yang memberikan informasi prognostik
tambahan untuk mata gabungan dan skor motorik. Hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa ketika gangguan bahasa
tidak hadir, skor lisan memberikan kontribusi informasi
prognostik dengan mengukur tingkat kesadaran atau dengan
bertindak sebagai penanda untuk kebingungan.Pada pasien
disfasia, komponen lisan mungkin mencerminkan keparahan
stroke dan karenanya memprediksi hasil. Komponen motorik,
sementara itu sendiri indikator prognostik, tidak
menambahkan substansial dengan akurasi prediksi dari mata
gabungan dan skor verbal dalam analisis ROC.Temuan ini
berbeda dengan hasil dalam cedera kepala. 3
The GCS skor memprediksi kedua kematian 2 minggu dan
penempatan 3 bulan setelah stroke. Rata lisan berisi informasi
prognostik yang berharga dan harus dicatat bahkan untuk
pasien disfasia. Kami telah menunjukkan bahwa skor lisan
maksimum 5, sesuai dengan respon verbal berorientasi, akurat
memprediksi 2 minggu kelangsungan hidup dan baik hasil 3
bulan. Skor di bawah 5 merupakan prediktor diterima kematian
2 minggu, tetapi tidak akurat dalam memprediksi hasil 3 bulan
miskin. Sebuah tes sederhana untuk respon verbal berorientasi
akan efektif dalam memilih, sebelum masuk uji klinis, pasien
mungkin bertahan hidup efek awal stroke, karena nilai prediktif
negatif terletak di antara 0,88 dan 0,92.Menjumlahkan skor
verbal dan mata dan menggunakan cut-point dari 9 (utuh vs
kesadaran terganggu) meningkatkan kepekaan terhadap
mortalitas dan hasil yang buruk tapi sedikit mengurangi
kekhususan untuk kelangsungan hidup dan hasil yang
baik. Menggunakan ketiga komponen GCS sangat membantu
dalam menggambarkan status klinis pasien, tetapi tidak perlu
untuk tujuan prognostik.
The cut-poin optimal kami mengidentifikasi memerlukan
konfirmasi pada populasi lain, karena nilai-nilai prediksi positif
dan negatif tergantung pada tingkat kematian dan hasil yang
buruk pada populasi pasien. 3 bulan ukuran hasil juga memiliki
keterbatasan, karena penempatan dapat dipengaruhi oleh
faktor-faktor yang tidak terkait dengan hasil
fungsional.Ketersediaan dari pengasuh keluarga dapat
memungkinkan pasien untuk terus tinggal di
rumah. Penempatan dalam perawatan institusional dapat
menjadi hasil yang kurang relevan di negara-negara selain
Inggris;misalnya, di Eropa Selatan, merawat kerabat cacat
konvensional terjadi dalam keluarga di rumah.
Kami telah menunjukkan hubungan yang kuat antara skor GCS
verbal dan mata dan hasil pada populasi stroke akut. Namun,
 nilai prediktif positif untuk kematian 2 minggu dan nilai
prediktif negatif untuk 3 bulan berkisar penempatan 0,42-0,70
dan tidak cukup tinggi untuk digunakan sebagai satu-satunya
dasar untuk klinis pada pasien individu membuat
keputusan. Dengan demikian akan lebih baik untuk
menggabungkan data GCS dalam model dengan faktor
prognostik stroke yang lain jika mereka akan digunakan dalam
manajemen pasien.
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Ucapan Terima Kasih
Dr Weir didukung dalam pekerjaan ini oleh Training Fellowship
khusus di Pelayanan Kesehatan Penelitian (Medical Research
Council, Inggris). Chris Povey dari National Health Service
(Skotlandia) Informasi dan Divisi Statistik dilakukan rekor
analisis linkage. Para penulis berterima kasih kepada Profesor
JL Reid, Dr GT McInnes dan Dr Semple PF izin untuk
menggunakan data dari pasien di bawah perawatan mereka.
Bagian SebelumnyaBerikutnya Bagian
Catatan kaki
Alamat korespondensi Dr CJ Weir, Departemen Kedokteran
dan Therapeutics, University of Glasgow, Gardiner Institute,
Western Infirmary, Glasgow G11 6NT. e-mail: cjweir @
clinmed.gla.ac.uk
Association of Physicians
Bagian sebelumnya
Referensi
1.
Teasdale G, Jennett B. Penilaian koma dan gangguan kesadaran:
skala praktisLancet 1974; ii:. 81 -4.
2.
Teasdale G, Gentleman D. deskripsi 'tingkat kesadaran':. Kasus untuk
Glasgow Coma Scale Scott Med J 1982; 27: 7 -9.
Medline Web of Science
3.
Jagger J, Jane JA, Rimel R. The Glasgow Coma Scale:? Untuk jumlah
atau tidak untuk jumlah Lancet 1983; ii: 97.
4.
Levy DE, Bates MB, Caronna JJ, Cartlidge NEF, Knill-Jones RP, Lapinski
RH, Singer BH, Shaw DA, Plum F. Prognosis koma nontraumatic Ann
Intern Med 1981;94:. 293 -301.
CrossRef Medline Web of Science
5.
Teasdale G, Knill-Jones R, van der Sande J. Observer variabilitas
dalam menilai gangguan kesadaran dan koma J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1978; 41:. 603 -10.
Abstrak / GRATIS Teks Penuh
6.
 Rowley G, Fielding K. Keandalan dan keakuratan Glasgow Coma Scale
dengan berpengalaman dan berpengalaman
pengguna Lancet 1991; 337:. 535 -8.
CrossRef Medline Web of Science
7.
Prasad K, Menon GR. Perbandingan dari tiga strategi skor verbal dari
Glasgow Coma Scale pada pasien dengan stroke Penyakit
Cerebrovascular 1998; 8:. 79 -85.
CrossRef Medline Web of Science
8.
Kendrick S, Clarke J. Rekor Skotlandia sistem linkage Heath Banteng
(Edinb)1993; 51:. 1 -15.
9.
Hanley JA, McNeil BJ. Arti dan penggunaan daerah di bawah
penerima operasi karakteristik kurva Radiologi 1982; 143:. 29 -36.
Abstrak / GRATIS Teks Penuh
10.
DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Membandingkan area di
bawah dua atau lebih penerima berkorelasi operasi kurva
karakteristik: pendekatan nonparametrik Biometrics 1988; 44:. 837 -
45.
CrossRef Medline Web of Science
11.
Vida S. Nonparametrik Receiver Operasi Analisis Karakteristik. Versi
2.5.Montreal, McGill University, 1993.
12.
Bamford JM, Sandercock PAG, Dennis MS, Burn J, Warlow CP. .
Klasifikasi dan alam-sejarah subtipe diidentifikasi secara klinis infark
serebral Lancet 1991; 337:1521 -6.
CrossRef Medline Web of Science
13.
Lees KR, Asplund K, Carolei A, Davis SM, Diener HC, Kaste M,
ORGOGOZO JM, Whitehead J. Glycine antagonis (gavestinel) dalam
pelindung saraf (GAIN International) pada pasien dengan stroke akut:
uji coba terkontrol secara acakLancet 2000; 355. : 1949 -54.
CrossRef Medline Web of Science
14.
Bradford A, untuk GAMBAR Study Group. Intravenous Magnesium
Keberhasilan dalam Stroke percobaan dan MRI subpenelitian
(GAMBAR GAMBAR & MR) Penyakit Cerebrovascular 2000; 10:. 80.
CrossRef Medline Web of Science
15.
Lees KR, untuk kelompok 256-301 studi multi-center Inggris. UK-279,
276 di akut stroke keselamatan studi IIa fase Stroke 2000; 31:. 2866.
16.
Diener HC, untuk Eropa, Australia Lubeluzole iskemik Stroke Study
Group.Multinasional percobaan terkontrol lubeluzole Penyakit
Cerebrovascular acak pada stroke iskemik akut 1998; 8:. 172 -81.
CrossRef Medline Web of Science
17.
Peters GR, Hwang L-J, musch B, Brosse DM, ORGOGOZO
JM. Keamanan dan kemanjuran 6mg/kg/day tirilizad mesylate pada
 pasien dengan stroke iskemik akut (studi
TESS) Stroke 1996; 27:. 195.
18.
Teasdale G, Jennett B, L Murray, Murray G. Glasgow koma skala:.
Untuk jumlah atau tidak untuk jumlah Lancet 1983; ii: 678.
19.
Jennett B, Teasdale G. Aspek koma setelah cedera kepala
berat Lancet 1977;i:. 878 -81.
20.
Diringer MN, Edwards DF. Apakah modifikasi Innsbruck dan
Timbangan Glasgow Coma meningkatkan kemampuan mereka untuk
memprediksi hasil fungsional Arch Neurol 1997; 54: 606 -11.