Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (data subjektif/objektif)

a. Identitas Klien : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama, suku/bangsa.
b. Keluhan utama : proses persalinan yang lama menyebabkan adanya keluhan nyeri dan
cemas.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Dahulu
Yang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya,
biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul
sempit, biasanya ada riwayat DM, biasanya ada riwayat kembar dll.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti : Kelainan letak janin
(lintang, sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah dalamkeluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, DM, eklamsi
dan pre eklamsi
d. Pengkajian pola fungsional
1) Aktifitas/istirahat
Melaporkan keletihan,kurang energi,letargi,penurunan penampilan
2) Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat,mungkin menerima magnesium sulfat untu hipertensi
karena kehamilan
3) Eliminasi
Distensi usus atau kandng kemih yang mungkin menyertai
4) Integritas ego
Mungkin sangat cemas dan ketakutan
5) Nyeri atau ketidaknyamanan
Mungkin menerima narkotika atau anastesi pada awal proses kehamilan,kontraksi
jarang,dengan intensitas ingan sampa sedang,dapat terjadi sebelum awitan persalinan
atau sesudah persalinan terjadi,fase laten dapat memanjang,
6) Keamanan
Serviks mungkin kaku atau tidak siap,pemerisaan vagina dapat menunjukkan janin
dalam malposisi,penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada nulipara atau
kurang dari 2 cm/jam pada mutipara bahkan tidak ada kemajuan.,dapat mengalami
versi eksternal setelah getasi 34 minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi
bokong menjadi presentasi kepala.
7) Seksualitas
Dapat primigravida atau grand multipara,uterus mungkin distensi berlebihan karena
hidramnion,gestasi multipel.janin besar atau grand multiparis.
e. Pemeriksaan Fisik
 1) Kepala: rambut tidak rontok, kulit kepala bersihtidak ada ketombe
2) Mata: Biasanya konjungtiva anemis
3) Thorak: Inpeksi pernafasan : Frekuensi, kedalam, jenis pernafasan, biasanya ada
bagian paru yang tertinggal saat pernafasan
4) Abdomen: Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal
persalinan atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap
anak normal atau tidak, raba fundus keras atau lembek, biasanya anak kembar/ tidak,
lakukan perabaab pada simpisis biasanya blas penuh/ tidak untuk mengetahui adanya
distensi usus dan kandung kemih.
5) Vulva dan Vagina: Lakukan VT : biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem
pada vulva/ servik, biasanya teraba promantorium, ada/ tidaknya kemajuan
persalinan, biasanya teraba jaringan plasenta untuk mengidentifikasi adanya plasenta
previa
6) Panggul: Lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentukpanggul
dan kelainan tulang belakang

2. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri akut b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif
b. Resiko tinggi cedera terhadap maternal(ibu) b/d penurunan tonus otot/poa kontraksi otot,
obstruksi mekanis pada penurunan janin, keletihan maternal.
c. Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan
cairan
d. Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive
e. Cemas b/d persalinan lama

3. Rencana Asuhan Keperawatan meliputi Tujuan Keperawatan, Intervensi, dan Rasional

Tindakan
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Nyeri akut NOC : NIC
berhubungan dengan: - Pain Level, Pain manajemen
Agen injuri (biologi, - pain control, - Lakukan pengkajian
kimia, fisik, - comfort level nyeri secara
psikologis), kerusakan Setelah dilakukan tinfakan komprehensif termasuk
jaringan keperawatan selama . Pasien lokasi, karakteristik,
tidak mengalami nyeri, dengan durasi, frekuensi,
DS: kriteria hasil: kualitas dan faktor
- Laporan secara Mampu mengontrol nyeri presipitasi
- Observasi reaksi
verbal (tahu penyebab nyeri, mampu
nonverbal dari
DO: menggunakan tehnik
ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nonfarmakologi untuk
- Bantu pasien dan
nyeri mengurangi nyeri, mencari
keluarga untuk mencari
- Tingkah laku berhati- bantuan)
dan menemukan
hati Melaporkan bahwa nyeri
dukungan
- Gangguan tidur (mata berkurang dengan - Kontrol lingkungan yang
sayu, tampak capek, menggunakan manajemen dapat mempengaruhi
sulit atau gerakan nyeri nyeri seperti suhu
kacau, menyeringai) Mampu mengenali nyeri ruangan, pencahayaan
- Terfokus pada diri (skala, intensitas, frekuensi dan kebisingan
- Kurangi faktor
sendiri dan tanda nyeri)
presipitasi nyeri
- Fokus menyempit Menyatakan rasa nyaman - Kaji tipe dan sumber
(penurunan persepsi setelah nyeri berkurang nyeri untuk menentukan
waktu, kerusakan Tanda vital dalam rentang intervensi
proses berpikir, normal - Ajarkan tentang teknik
penurunan interaksi Tidak mengalami non farmakologi: napas
dengan orang dan gangguan tidur dala, relaksasi, distraksi,
lingkungan) kompres hangat/ dingin
- Berikan analgetik untuk
- Tingkah laku
mengurangi nyeri:
distraksi, contoh :
...
jalan-jalan, menemui
- Tingkatkan istirahat
orang lain dan/atau - Berikan informasi
aktivitas, aktivitas tentang nyeri seperti
berulang-ulang) penyebab nyeri,
- Respon autonom berapa lama nyeri
(seperti diaphoresis, akan berkurang dan
perubahan tekanan antisipasi
4. Implementasi
Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik. Selanjutnya rencana tindakan
tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi
kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan.

5. Evaluasi
Akhir dari proses keperawatan adalah ketentuan hasil yang diharapkan terhadap perilaku dan
sejauh mana masalah klien dapat teratasi. Disamping itu perawat juga melakukan umpan
balik atau pengkajian ulang jika tujuan ditetapkan belum berhasil/ teratasi.