Formulir 2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS SALAH SATU PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor KTP/NIK :

Menyatakan dengan sejujurnya bahwa dalam lima tahun terakhir saya tidak
menjadi salah satu pengurus partai politik.

Bila di kemudian hari diketahui keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan komisi yang berlaku.

................,..................... 2017

Materai

Rp.
6000

( ........................................ )
 Formulir 3

PERNYATAAN KESEDIAAN
UNTUK DIAJUKAN MENJADI CALON
PENASIHAT KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor KTP/NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa, benar saya diajukan oleh Organisasi

Kemasyarakatan di bidang anti-korupsi/Profesi
yakni:..............................................................dan saya bersedia
diajukan untuk didaftarkan sertamengikuti seluruh proses seleksi Calon Penasihat
Komisi Pemberantasan Korupsi Masa Bhakti 2017-2021.

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

................ ,..................... 2017

Pihak yang mengajukan, Pihak yang diajukan,

Materai

Rp.
6000

( ) ( )
Ketua
 Formulir 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJALANKAN PROFESI DAN MELEPASKAN JABATAN
STRUKTURAL DAN/ATAU JABATAN LAIN
SELAMA MENJADI PENASIHAT KPK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor KTP/NIK :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa apabila saya terpilih sebagai Penasihat

Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia, saya tidak akan menjalankan
profesi saya sebelumnya atau melepaskan jabatan struktural dan/atau jabatan
lainnya di Lembaga Negara/Kementerian dan Korporasi.

................,..................... 2017

Materai

Rp.
6000

(.......................................... )
Nama Lengkap
 Formulir 6

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor KTP/NIK :

Menyatakan bahwa:

1. Dokumen yang saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan calon

pegawaiKomisi Pemberantasan Korupsi adalah sah dan dibuat dengan sebenar-
benarnya;
2. Seluruh Dokumen yang saya serahkan menjadi milik Komisi dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan seleksi Penasihat Komisi Pemberantasan
Korupsi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila
dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang
timbulmenurut Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi dan hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.

............,................... 2017

Materai

Rp.
6000

( )