LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN PNEUMONIA DI RUANG PAVILIUN IV

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR RAMELAN
SURABAYA

Oleh :

TITIK SUMARAWATI
NIM. 141.0028BP

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA.2016/2017

DepKMBGADARSTIKesHangTuahSuraba Page
ya 1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HA
PENDEKATANREVIEWOFSISTEM(AdaptasiHenderson&Roy)

TglPengkajian : 2-1-2017Jam : 00-00

TglMRSRuang 11-1-2017NoRekamMedik : 513150-xx
: Saraf BDiagnosaMedis :ICH

NamaPasien: Tn. SPekerjaan :

Umur: 56 tahunSukuBangsa : Jawa
Agama: IslamJenisKelamin : Laki-laki
Pendidikan:Statusperkawinan : Kawin
Alamat: Banjar Melati Sby Penanggungbiaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Utama:
Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada tanggal 1/1/17 pukul 20.05 pasien datang ke IGD RSAL dengan di antar keluarga menggunakan taksi
dengan keluhan nyeri kepala (skala8) muntah keluar keringat dingin,mata berkunang,pelo,ras tebal di tangan
kiri lalu di bawa ke rs wijaya dari rs wijaya langsung di bawa ke igd RSAL dan dinyatakan MRS di pav7.
Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi kurang lebih 2 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu pasien pernah ada yang menderita tekanan darah tinggi samapi menajdi stroke.
Riwayat allegi:
Pasien tidak ada riwayat allergi baik obat,maupun makanan.
Keadaan umum: umum Kesadaran: delirium
Nadi:80x/mnt Suhu:36.4 C (axilla) RR:20x/mnt TD:186/110 mmHg

B1:Breath/Pernapasan

Pasien mengatakan merasa sesak napas

Inspeksi : irama nafas reguler,tidak terdapat otot bantu nafas,tidak terpasang WSD,pergerakan
dada simetris.
Palpasi : vocal fremity teraba seimbang kanan kiri.
Perkusi :perkusi dada sonor
Auskultasi :suara nafas vesikuler,tidak terdapat suara tambahan.

B2 :Blood/Sirkulasi

Inspeksi :
Tidak ada nyeri dada, sklera berwarna putih, konjungtiva hiperemi.
Palpasi :
CRT < 2 detik

Akral HKM (Hangat Kering Merah)

Nadi teraba kuat

N : 80 x/menit

Ictus cordisterabapada intercostal V sinistra.

Perkusi : Redup
DepKMBGADARSTIKesHangTuahSuraba Page
yaAuskultasi : Irama reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal 2
B3 :Brain/Persarafan

Inspeksi :
GCS : 326
Palpasi dan perkusi :
Reflek fisiologis : patella +/+, achilles +/+, trisep +/+, bisep +/+
Reflek patologis : babinsky -/-, brudzinsky -/-,kernig -/-.

MK :Tidak ada masalah keperawatan

B4 : Bladder/ Perkemihan

Frekuensi berkemih lancar minum setiap habis makan tidak ada gangguan dalam berkemih.
Inspeksi :genetalia terpasang kondom kateter,warna urine kuning jernih.jumlah urine 500cc.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : Perkusi kandung kemih sonor

MK : Tidak ada masalah keperawatan

DepKMBGADARSTIKesHangTuahSuraba Page
ya 3
B5 :Bowel/Pencernaan

Wawancara : pasien tidak makan melalui mulut (makan melalui selang)

Inspeksi : tampak terpasang selang sonde jika makan, jenis makanan susu 3x200cc
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites,tidak ada pembesaran hepar
dan limpa.
Perkusi : Kedap
Auskultasi : peristaltik usus 16x/menit

MK : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

B6 : Bone/ Muskuloskletal
Kemampuan pergerakan sendi baik
Inspeksi :Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Tidak ada paralisis, tidak ada atrofi, tidak ada nyeri persendian, tidak ada fraktur, turgor kulit elastis
Palspasi : turgor kulit baik.

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen

Turgor kulit normal.

Warna kulit normal
Tidak terdapat luka/lesi
Keadaan kuku bersih

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Jumlah tidur SMRS :22.00-15.00

Jumlah tidur MRS : tidak teratur
Tidak ada kehitaman pada lingkar mata

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : LP Pendek

Sistem pendengaran : Baik,tidak ada serumen,keadaan telinga bersih.

Sistem penciuman : mukosa hidung kering

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,terdapat kelainan pertumbuhan,tidak terdapat kelainan pada
hormon reproduksi.

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem repoduksi/genitalia

Wawancara : keadaan genetalia bersih tidak terdapat hernia inguinalis, tidak ada keluhan dengan
sistem reproduksi dan genetalia.
MK : Tidak ada masalah keperawatan

PersonalHygiene

Mandi di bantu oleh istrinya di seka menggunakan waslapn2x/hari dan di ganti pakaian 1x/hari.

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Psikososiocultural

tidak terkaji

MasalahKeperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

Data penunjang/ Hasil pemeriksaan diagnostik

HASIL LAB :

WBC : 16,2
Lymph : 1,0
Gran : 0,8
Hgb : 11,6
Hct :36,7
Mcv : 78,1
Lgd : 89
Mch : 23,2
Mchc : 33,2
Plt : 451
Pct : 0,321
p.lcc : 10,7
p. lcr : 21.8
lymp : 12,5 %

Hasil foto rontgen

Cat : besar bentuk normal
Pulmo : tampak infiltrat,sudut pherinicocatalis kanan tumpul, kiri tajam hilang timbul
Pemeriksaan GDA : 163 mg/dl
 TerapiMedis

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Mengentikan
perdarahan
Transamin 4X500mg
Mengentikan
Vit-K 4x100mg
perdarahan
Ranitidin 2x50mg
1-1-2017 Anti mual muntah
Xealin 2x250mg
Kecacatan kaki
tangan akibat
Amlodipin 10(1x1)
trauma central
Ns-Filtrat 2:1
Terapi cairan
 Surabaya,.......................................
Mahasiswa

....................................................................
NIM.

PembimbingInstitu PembimbingKlinik
si

...........................................................
...............................................
NIP:
NIP
 ANALISA DATA

Data/faktorresiko Etiologi Masalah

Ds :
Px mengatakannyeri kepala dan
muntah2
Do :
TD : 186/110 mmHg
N: 80x/menit Aliran darah ke otak Ketidakefektifan perfusi
S: 36,4 terhambat jaringan serebral
RR : 20x/menit

Hasil CT SCAN : bacaan belum ada

sekilas tampak perdarahan.

Ds : px mengatakan lemas
Do: skala kekuatan otot
5555 3333
5555 3333
Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
Parese ada pada ekstermitas kiri
Kesadaran delirium
Reflek pupil +

Ds : - Kerusakan komunikasi
Penurunan sirkulasi ke otak
D0 : pasien tampak pelo saat bicara verbal
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

EvaluasiSumatif (nama)
KEPERAWATAN
ditemukan teratasi

Ketidakefektifan perfusi
1 2/1/2017
jaringan

2 Hambatan mobilitas fisik 2/1/2017

Hamabatan komunkasi
3. 2/1/2017
verbal
 RencanaAsuhanKeperawatan

No Masalah Tujuan KriteriaHasil Intervensi Rasional

(Observasi,Mandiri,Edukasi,Kolaborasi)
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1. Nyeri kepala Observasi 1. Untuk mengetahui tanda2 penurunan
jaringan b.d aliran darah tindakan berkurang 1. Monitoring penglihatan kesmistrisan tekanan perfusi jaringan atau
ke otak terhambat keperawatan selama3 sampai reaksi dan bentuk pupil. peningkatan TIK.
x 24 jam diharapkan dengan 2. Monitor tingkat kesadaran pasien. 2. Untuk mengetahui kondisi pasien.
pasien. hilang. 3. Monitor TTV 3. Dengan TTV akan mengetahui keadaan
-TTV dbn 2. Berfungsingy 4. Monitor keluhan nyeri kepala dan pasien
TD: 120/80-140/90 a saraf muntah pasien.
S: 36-37 dengan baik 5. Monitor respon pasien dengan
N:80-100 3. TTVdalam pengobatan.
RR: 18-20 batas normal

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 0
2. Hambatan mobilitas fisik Observasi 1. Dengan melakukan gerak aktif
b.d gangguan neuro Setelah dilakukan 1. Pasien 1. Ajarkan klien untuk latihan tentang mencengah terjadinya kontraksi pada
muskular tindakan mempertahanka geraka aktif pada posisi ekstermitas sisi ektermitas yang sehat.
keperawatan selama n kekuatan otot yang dekat. 2. Dengan melakukan gerak pasif
3x24 jam pasien di 2. Pasien tidak 2. Ajarkan tentang gerak pasif pada melatih saraf dan ekstermitas kembali
harapkan skala otot. memperlihatkan sisi ekstermitas yang parese/plegi berfungsi dengan baik.
adanya dalam toleransi nyeri. 3. Dengan menopang ektermitas bengkat
5555 5555 komplikasi 3. Topang ekstermitas dengan bantal tidak berlebihan.
5555 5555 seperti untuk mencegah atau mengurangi 4. Dengan latihan sendiri untuk melatih
3. Pasien mampu bengkak. otot2.
menggunakan 4. Motivasi klien untuk melakukan 5. Support keluarga dan bantuan
sisi tubuh yang latihan sendiri seperti yang keluarga untuk membantu semangat
sakit dengan disarankan. pasien.
kompensasi 5. Libatkan keluarga untuk membantu
hilangnya klien latihan sendiri.
fungsi pada sisi
parese/plegi.
4. Pasien
berpartisipasi
dalam program
latihan.

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 1
3. Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan 1. Dapat 1. Libatkan keluarga untuk membantu 1. Dengan melibatkan keluarga akan
verbal b.d penurunan tindakan menjawab memahami informasi dokter/ke klien. mendorong pasien memahami kata2
sirkulasi ke otak keperawatan setelah pertanyaan yang 2. Dengarkan setiap ucapan pasien sering di ucapkan.
3x24 jam diharapkan diberikan dengan penuh perhatian. 2. Akan lebih mudah di pahami apabila
pasien mampu untuk perawat. 3. Gunakan kata2 sederhana dan pendek kita lebih diperhatikan.
berkomunikasi lagi. 2. Dapat dalam komunikasi dengan klien. 3. Mengidentifikasi adanya di setiap sesuai
mengekspresika 4. Dorong klien untuk mengulangi harapan motorik dan berbicara seperti
n perasaan kata2. (lidah gerak bibir) kontrol nafas yang
secara verbal 5. Berikan perintah yang sederhana dapat mempengaruhi artikulasi.
maupun non setiap interaksi. 4. Bermanfaat untuk melatih otot2 wajah
verbal. 6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. 5. Ketidakmampunya membaca dengan
3. Dapat benar yang juga merupakan bagian dari
memahami sensorik dan motorik.
pesan2 melalui 6. Pengkajian secara individu kemampuan
gambar. bicara sensorik dan motorik serta
kolaborasi juga berfungsi untuk
mengidentifakasi kekurangan dan
kelebihan terapi.

Hari/Tgl Masalah
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE / Catatan Perkembangan
Keperawatan
Senin Ketidakefektifan Bersihan 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan dahak sulit keluar
/10 2016 Jalan Napas TD : 120/70 RR : 24x/Mnit SpO2 : 93 % N : 82x/mnit O:
- Pasien cukup kooperatif
15.30 - Mengkaji fungsi pernafasan. N : 26x/mnit - Pasien terpasang O2 (3 Lpm)
16.00 - Memberikan posisi semi fowler - Hasil Observasi TTV
16.30 - Memberikan Nebulizer TD: 150/90 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 28 x/mnt,SpO2: 90%
16.45 - Mengajarkan batuk efektif - Terpasang O2 : 3lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
18.00 - Memberikan tindakan kolaborasi I : memberikan nebul ventolin
18.30 - Obs TTV : E : Pasien masih sesak disaran tidak banyak bicara.
TD : 130/90 mmhg
N : 84x/mnit
S : 36,6

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 2
 RR : 26x/mnit
Spo2 : 92 %

Ketidakefektifan pola - Obs TTV S : Pasien mengatakan seak nafas

nafas 15.00 TD : 120/90 RR : 24x/Mnit SpO2 : 92 % N : 84x/mnit O:
- Hasil Observasi TTV
- Mengkaji fungsi pernafasan frekuensi : 26x/mnit TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, , RR: 30 x/mnt, SpO2: 90%
15.30 - Memberikan posisi semi fowler A : Masalah belum teratasi
16.00 - Memberikan edukasi teknik relakasai P : Lanjutkan semua intervensi
17.00 - Memberikan tindakan kolaborasi I : mengkaji TTV, pernafasan dan posisi semi fowler
18.00 E : adanya penggunaan otot bantu nafas.

- Mengajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi: S : Pasien mengatakan nyeri di punggung belakang, karakteristik: hi
distraksi dan relaksasi frekuensi: sering, durasi: lama, skala nyeri: 5
- Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala O:
15.00
nyeri - Pasien dapat melakukan teknik distraksi dan relaksasi dengan bantua
- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon - Hasil Observasi TTV
ketidaknyamanan klien (suhu ruangan, cahaya dan TD: 120/70 mmHg, N: 86 x/mnt, T: 36,3 oC, RR: 24 x/mnt,
18.00
suara) SpO2: 93%
- Mengukur vital sign - Setelah dilakukan pengontrolan lingkungan pasien terlihat lebih nyam
TD : 110/80 mmhg - Pasien masih tampak menyeringai
S : 36,9 C
N : 86 x/mnit A : Masalah belum teratasi
RR : 24x/mnit P : Lanjutkan semua intervensi
SpO2 : 93%
Selasa Ketidakefektifan Bersihan 15.00 - Mengukur vital sign S : Pasien mengatakan sesak napas
/10 2016 Jalan Napas Berhubungan - Mengkaji warna, kekentalan dan jumlah sputum O:
Dengan Obstruksi Jalan - Pasien terpasang O2 (3 Lpm)
Napas (Sputum Kental) 15.30 - Mengkaji suara napas tambahan - Hasil Observasi TTV
- Mengubah posisi pasien menjadi semifowler TD: 120/80 mmHg, N: 83 x/mnt, T: 36,2 oC, RR: 22 x/mnt,

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 3
 - Mengevaluasi teknik clapping dada
- Mengevaluasi teknik batuk efektif
- Menganjurkan minum hangat
18.00 - Mengukur vital sign
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah
Surabaya
SpO2: 97%
- Suara napas tambahan terdapat ronchi (+/-)
- Hasil kajian sputum
Warna: kuning kemerahan (blood streak), konsistensi: kental, jumla
- Pasien mampu melakukan teknik clapping dan batuk efektif
- TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/mnt, T: 36,3 oC, RR: 22 x/mnt,SpO2:
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Page1
4
 EVALUASISUMATIF

Hari/tgl Diagnosa Evaluasisumatif

S: pasien mengatakan masih kemeng
Rabu ,4 januari 2016 Dx 1,2,3 O : GCS 456
Kekuatan otot
5555 5555
4444 4444

TTV :
TD : 180/110
N : 84x/mnit
S : 36
RR : 20x/mnit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

DepKMBGADARSTIKesHangTuahSuraba Page1
ya 2
 SKALAPENGUKURANRESIKODEKUBITUS
(ModifiedNorton)

KOMPONEN INDIKATOR SKORPOIN POINPASIEN

Lebihdari60tahun 1
Kurangdari60tahun 2
Umur
Kurangdari30tahun 3 1
Kurangdari10tahun 4
Kooperatif 1
Kurangkooperatif 2
Motivasi
Cukupkooperatif 3 3
Sangatkooperatif 4
Terdapatluka,alergi,laserasi 1
Basah 2
Kondisikulit
Keringbersisik 3 4
Normal 4
Arterioklusi 1
Penyakit Multiplesklerosis,adiposis 2
menyertai Penyakitkronik/demam/DM 3 4
Tidakada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3 4
Sadarpenuh 4
Stupor 1
Berpindahdikursiroda 2
Aktivitas
Berjalandenganbantuan 3 2
Ambulasibebas 4
Imobilitas 1
Sangatterbatas 2
Mobilitas
Sedikitterbatas 3 4
Bebas 4
Alvidanurin 1
Terkadangurin 2
Inkontinensia
Jarang 3 4
Tidakadainkontinensia 4

Total 26

PENILAIAN
Resikorendah:2445
Resikosedang:1923
Resikotinggi:1418
Resikosangattinggi:9 13
 PengukuranSkalaPasienJatuh(Ada
ptasi,MorseFallScale)

POIN POINP
No INDIKATOR
ASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayatjatuhdalamwaktu 3bulanterakhir 25 0 0
2 Memiliki lebihdari 1diagnosamedis 15 0 15
3 Pergerakan
a. Bedrest total/bantuanperawat 0
30
b. Tongkat/kursiroda/kruk 15 -
Berpeganganbendasekitar 30
4 DipasangIVline/heparinlock 20 0 20
5 Posturtubuhdapatberdiritegak 0
b. Lemah/berdiriagakmembungkuk/menyeret 10 10
-
Sempoyongan/selalumenunduk 20
6 a. Sadarakanketerbatasannya 0
- 0
b. Tidaksadar akanketerbatasannya 15

Total 75

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

024 Tidakberesiko Perawatan kebutuhandasarmanusiabaik
25 50 Resikorendah Implementasistandarpencegahanjatuh
51 Resikotinggi Implemtenasitindakanpencegahanresikotinggijatuh