Nama :

No RM / Umur :
Alamat :

RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT

JAWA TIMUR
Jl. Gayung Kebonsari Timur No 49, Surabaya
Telp : 031 8283509, 031 8283510
Fax : 031 8283508

PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi informasi : .............................................................................................................

Pelaksana tindakan : .............................................................................................................
Penerima informasi / pemberi persetujuan : .............................................................................

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()

1. Diagnosa

2. Rencana tindakan

3. Alasan penundaan
tindakan

4. Alternatif lain / rencana

tindakan selanjutnya

5. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi

menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas serta memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi.

( .. )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
diberi tanda () dan telah memahaminya.

( .. )