LAPORANASUHANKEPERAWATAN

......................................................................................................................
...................................................................................

SURABAYA

Oleh:
................................................

PROGRAM
STUDIPENDIDIKANPROFESIKEPERAWATANSTIKESHANGTU
AHSURABAYA
TA.2016/2017

DepKMBGADARSTIKesHangTuahSuraba Page
ya 1
 FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATANMEDIKALBEDAHSEKOLAHTINGGIILMUKESEHATANHANGTU
PENDEKATANREVIEWOFSISTEM(AdaptasiHenderson&Roy)

TglPengkajian : 12 10 2016Jam : 21.20

TglMRSRuang : 10 10 2016 NoRekamMedik : 00 00 05 xx xx
: PAV IV DiagnosaMedis :TB Milliar + DM

NamaPasien: Ny. SPekerjaan : IRT

Umur: 51 tahunSukuBangsa : Jawa
Agama: IslamJenisKelamin : Perempuan
Pendidikan: SMPStatusperkawinan : Kawin
Alamat: Brigjen Katamso 66 APenanggungbiaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Utama
Pasien sesak

Riwayat penyakit sekarang

Badan terasa lemas mual + nafsu makan menurun, batuk2, dahak tidak dapat dikeluarkan 5bulan, terutama jika suhu
dingin sesak +, kadang2 batuk darah.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien ada riwayat kencing manis

Riwayat penyakir keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita sakit batuk lama, kalau kencing manis ada

Riwayat keluarga
Riwayat alergi tidak ada

Keadaan umum : 110x/menit , kesadaran : CM, N : 110x/mnit, Suhu : 36,4 lokasi axial , RR : 24x/mnit, SpO2 : 91 %.
TD : 120/80 mmhg

B1:Breath/Pernapasan

Pasien mengatakan merasa sesak napas, nyeri punggung

Inspeksi :
GCS : 456

B2Inspeksi :
:Blood/Sirkulasi
Tidak ada nyeri dada, sklera konjungtiva normal
Palpasi :
CRT < 2 detik

Akral HKM (Hangat Kering Merah)

Nadi teraba kuat

N : 86 x/menit

Ictus cordisterabapada intercostal V sinistra.

Auskultasi : Irama reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal dan TD : 120/80 mmHg

MK : Tidak ada masalah keperawatan

B3 :Brain/Persarafan

Inspeksi :
GCS : reflek mata 4 (membuka mata spontan), reflek verbal 5 (orientasi baik), reflek motorik 6
(mematuhiperintahdenganbenar), reflekcahaya +/+, pupil isokor.
Tidak terdapat kejang
Palpasi dan perkusi :
Reflek fisiologis : patella +/+, achilles +/+, trisep +/+, bisep +/+
Reflek patologis : babinsky -/-, brudzinsky -/-,kernig -/-.
N I (Olfaktorius) : pasien tidak dapat mengidentifikasi bau parfum dan minyak kayu putih.
N II (Opticus) :pasien dapat membaca papan nama pasien
N III (Okulomotorius) : px dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah

MK :Tidak ada masalah keperawatan

B4 : Bladder/ Perkemihan

Frekuensi berkemih lancar minum setiap habis makan tidak ada gangguan dalam berkemih.
Inspeksi :kebersihan baik, jumlah normal, warna kuning, bau
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : Perkusi kandung kemih normal

MK : Tidak ada masalah keperawatan

B5 :Bowel/Pencernaan

Wawancara jenis makanan semua suka nafsu makan menurun. Kebiasaab BAB rutin konsistensi
lemah.
Inspeksi : porsi makan piring mukosa bibir basah tidak ada hemostatis dan melena
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites

MK : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

B6 : Bone/ Muskuloskletal
Kemampuan pergerakan sendi baik
Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Tidak ada paralisis, tidak ada atrofi, tidak ada nyeri persendian, tidak ada fraktur, turgor kulit elastis

MK : Tidak ada masalah keperawatan

SistemIntegumen

Turgor kulit normal.

Warna kulit normal
Tidak terdapat luka/lesi
Keadaan kuku bersih
Tidak ada Ikterus

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Pola tidur nyenyak

Jumlah tidur 8 jam
Tidak ada kehitaman pada lingkar mata

MK : Tidak ada masalah keperawatan

SistemPenginderaan

Sistem penglihatan : Baik

Sistem pendengaran : Baik

Sistem penciuman : mukosa hidung kering

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin

Keadaan pasien : Normal

Kadar gula : tidak ada luka gangren, nafas bau normal
Perwatan agak kurus. Pasien ada riwayat

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem repoduksi/genitalia

Wawancara : klien sudah tidak menstruasi

Payudara : ukuran simetris, putting susu menonjol.

MK : Tidak ada masalah keperawatan

PersonalHygiene

Klien mandi : 2x/hari

Ganti pakaian : sehari sekali
Sikat gigi : 2x/hari
Memotong kuku : jika panjang

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Psikososiocultural

Ideal diri : saya sebagai ibu rumah tangga saya mengurusi anak-anak sendiri
Gamabaran diri: Saya bersyukur kepada tuhan diberikan fisik yang sempurna tidak ada cacat fisik.
Perandiri :Meskipun saya tidak bekerja,saya tetap semangat.
Hargadiri :Saya berperilaku sesuai norma yang ada, selalu tegur sapa dan ramah dengan orang.
Identitasdiri : saya selalu diharapkan oleh keluarga disaat sehat .
Citra Tubuh : kekurangan selalu mengingatkan makanan yang boleh dan yang dilarang

MasalahKeperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

Data penunjang/ Hasil pemeriksaan diagnostik

HASIL LAB :

WBC : 6,1 Neutrofil : 78,2 %

Lymph : 0,6 Lymph : 14,3 %
Lymph : 10,2 Ph : 7,505
Gran : 84,0 Pco2 : 32,7 mmhg
Hgb : 12,9 Po2 : 175,8 mmhg
Hct :38,7 Hco3 : 25,0 mmol/l
Mcv : 77,2 Na : 119 mmol/l
Lgd : 92 K : 2,65 mmol/l
Mch : 26,2 Cl : 111mmol/l
Mchc : 31,9
Plt : 463
Pct : 0,382
p.lcc : 10,3
p. lcr : 23,1
lymp : 13,5 %

Hasil foto rontgen

Cat : besar bentuk normal
Pulmo : tampak infiltrat,sudut pherinicocatalis kanan tumpul, kiri tajam hilang timbul
Pemeriksaan GDA : 389 mg/dl
BTA ++
 Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Indikas Kontraindikasi Efek samping

i

Inj dexa 2x 1amp

ventolin 2x 2.5mg

infus Ns 1000ml/24
jam

O2 4lpm
11.10.16
 Surabaya,.......................................
Mahasiswa

....................................................................
NIM.

PembimbingInstitu PembimbingKlinik
si

...........................................................
...............................................
NIP:
NIP
 ANALISA DATA

Data/faktorresiko Etiologi Masalah

Ds :
Px mengatakan sesak nafas
Batuk tidak efektif
Dahak sulit keluar
Kalau keluar dahak warna
kuning,lengket, kadang campur darah
Do :
Suara nafa broncho vesikuler Ketidakefektifan bersihan
Banyaknya Mukus
Pola nafas dyspneu jalan nafas
Irama nafas ireguler
Suara nafas tambahan bronci
Hasil foto thorax cor bersih normal
pulmo tanpa infiltrat.
S : 36,4 oC , N : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2: 91 %

Ds :
Px mengatakan sesak napas
Do :
Dyspneu
Frekuensi 24x/menit
Irama nafas ireguler Hiperventilasi Ketidak Efektifan Pola Nafas
Adanya pernafasan cuping hidung
Adanya gangguan otot bantu nafas,
sternaichidomastoidius.
PH : 7,505

Ds :
Px mengatakan nafsu makan menurun
Do :

BB sebelum : 56 kg
BB sesudah sakit : 47 kg

Hasil lab : Ketidakseimbangan antara

Intoleransi aktivitas
WBC : 6,1 suplei dan kebutuhan oksigen
Lymph : 0,6
Lymph : 10,2
Gran : 84
Hgb : 129

TD : 130/90 MmHg
N : 80x/mnit
 DAFTARMASALAHKEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

EvaluasiSumatif (nama)
KEPERAWATAN
ditemukan Teratasi

Ketidakefektifan
1 12/10 2016 14/10/16
bersihan jalan nafas
2 12/10 2016 14/10/16
Ketidak efektifan pola nafas
 RencanaAsuhanKeperawatan

No Masalah Tujuan KriteriaHasil Intervensi Rasional

(Observasi,Mandiri,Edukasi,Kolaborasi)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pasien dapat
bersihan jalan nafas tindakan bernafas dengan 1.
keperawatan selama3 mudah dan tidak
x 24 jam diharapkan sesak nafas.
pasien mampu 2. Menunjukan jalan 2.
bernafas dengan nafas paten
mudah. 3. Tidak ada suara 3.
nafas tambahan.
4. Mampu 4.
mengidentifikasi
dan mencegah 5.
faktor yang dapat
menghambat jalan
nafas
Observasi
Kaji fungsi pernapasan,bunyi nafas,
kecepatan, kedalaman,penggunaan otot
ansensori.
Catat kemempuan mengeluarkan sekret
atau batuk efektif.
Berikan posisi semi fowler,ajarkan
batuk efektif dan letihan nafas dalam .
Pertahankan intake cairan : 2500ml/hari
kecuali kontraindikasi.
Kolaborasi pemberian obat: mukolifik,
broncodilator, steroid sesuai indikasi.
1. Penurunan bunyi napas menunjukkan
atelektasis. Ronki menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakefekfan pengeluaran sekret
2. Pengeluaran sulit bila hebat sputum
berdarah akibat kerusakan paru.
3. Meningkatkan expansi paru,ventilasi
maksimal mebuka area dan peningkatan
gerakan sekret agar mudah dikeluarkan.
4. Membantu mengencerkan sekret sehingga
mudah dikeluarkan.
5. Menurunkan kekentalan sekret.

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 0
2. Ketidak efektifan pola 1. Respiratory Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui keadaan pasien
nafas status ventilasi tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital px 2. Mengidentifikasi isi nafas pasien
2. Respiratory selama 3x24 jam pasien 2. Kaji fungsi pernafasan,frekuensi,irama untuk menentukan tindakan
airway patent mampu bernafas dengan nafas,pola nafas) selanjutnya.
3. Vital sign status mudah. 3. Informasikan kepada keluarga pasien 3. Untuk mereleksasikan otot-otot
RR :24x/mnit Kriteria hasil : melakukan teknik relaksasi untuk pernafasan.
1. Pasien dapat memperbaiki pola nafas. 4. Pengubahan posisi semi fowler dapat
melakukan batuk 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan memaksimalkan ekspansi
efektif dan bisa ventilasi (semi fowler) paru,ventilasi maksimal, membuka
bernafas dengan 5. Kolaborasikan dengan tim medis lainnya area atelektasis dan lebih mudah
mudah tanpa ada untuk pemberian broncodilator mengeluarkan sekret.
sesak nafas. 6. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Untuk mengurangi tingkat kecemasan
2. Menunjukan jika dan membantu klien dalam
nafas yang paten membentuk mekanisme koping
(klien tidak merasa terhadap rasa nyeri
tercekeik,irama 6. Meningkatkan percabangan
nafas, dan frekuensi trachobracheal sehingga adanya
nafas dalam rentan peningkatan aliran udara
normal) 7. Pemberian O2 dapat menyuplai
3. Tanda2 vital sign jaringan tubuh dan sel mengalami
dalam rentan normal hipoksia.

Masalah
Hari/Tgl Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE / Catatan Perkembangan
Keperawatan
Senin Ketidakefektifan 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan dahak sulit
12/10 2016 Bersihan Jalan Napas TD : 120/70 RR : 26x/Mnit SpO2 : 91 % N : keluar
110x/mnit O:
- Pasien cukup kooperatif
15.30 - Mengkaji fungsi pernafasan. N : 26x/mnit - Pasien terpasang O2 (3 Lpm)
16.00 - Memberikan posisi semi fowler - Hasil Observasi TTV
16.30 - Memberikan Nebulizer TD: 150/90 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 28 x/mnt,SpO 2:
16.45 - Mengajarkan batuk efektif 90%
- Terpasang O2 : 3lpm
A : Masalah belum teratasi
18.00 - Memberikan tindakan kolaborasi P : Lanjutkan intervensi
18.30 - Obs TTV : I : memberikan nebul ventolin
TD : 130/80 mmhg E : Pasien masih sesak disaran tidak banyak bicara.
N : 104x/mnit

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 1
 S : 36,5
RR : 28x/mnit
Spo2 : 90 %

Ketidakefektifan pola 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan seak nafas

nafas TD : 120/70 RR : 26x/Mnit SpO2 : 91 % N : O:
110x/mnit - Hasil Observasi TTV
15.30 TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, , RR: 30 x/mnt, SpO2:
16.00 - Mengkaji fungsi pernafasan frekuensi : 26x/mnit 90%
17.00 - Memberikan posisi semi fowler A : Masalah belum teratasi
18.00 - Memberikan edukasi teknik relakasai P : Lanjutkan semua intervensi
- Memberikan tindakan kolaborasi I : mengkaji TTV, pernafasan dan posisi semi fowler
E : adanya penggunaan otot bantu nafas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah
Hari/Tgl Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE / Catatan Perkembangan
Keperawatan
Senin Ketidakefektifan 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan dahak sulit
13/10 2016 Bersihan Jalan Napas TD : 120/70 RR : 26x/Mnit SpO2 : 91 % N : keluar
110x/mnit O:
- Hasil Observasi TTV
15.30 - Mengkaji fungsi pernafasan. N : 26x/mnit TD: 130/80 mmHg, N: 102 x/mnt, RR: 26 x/mnt,SpO2:
16.00 - Memberikan posisi semi fowler 92%, S : 36,3
16.30 - Memberikan Nebulizer - Terpasang O2 : 3lpm
16.45 - Mengajarkan batuk efektif A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : memberikan nebul ventolin
18.00 - Memberikan tindakan kolaborasi E : Pasien masih sesak disaran tidak banyak bicara dan
18.30 - Obs TTV : selang O2 jangan dilepas.
TD : 130/90 mmhg
N : 100x/mnit
S : 36,7
RR : 26x/mnit

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 2
 Spo2 : 92 %

Ketidakefektifan pola 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan sesak berkurang

nafas TD : 120/70 RR : 24x/Mnit SpO2 : 91 % N : O:
110x/mnit - Hasil Observasi TTV
15.30 TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, , RR: 24 x/mnt, SpO2: 95%
16.00 - Mengkaji fungsi pernafasan frekuensi : 26x/mnit A : Masalah teratasi sebagian
17.00 - Memberikan posisi semi fowler P : Lanjutkan semua intervensi
18.00 - Memberikan edukasi teknik relakasai I : mengkaji TTV, pernafasan dan posisi semi fowler
- Memberikan tindakan kolaborasi E : tidak ada penggunaan bantu otot nafas.

Hari/T Masalah
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE / Catatan Perkembangan
gl Keperawatan
Kamis Ketidakefektifan Bersihan 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan dahak sulit
14/10 Jalan Napas TD : 120/80 RR : 24x/Mnit SpO2 : 93 % N : keluar
2016 104x/mnit O:
- Pasien cukup kooperatif
15.30 - Mengkaji fungsi pernafasan. N : 24x/mnit - Pasien terpasang O2 (3 Lpm)
16.00 - Memberikan posisi semi fowler - Hasil Observasi TTV
16.30 - Memberikan Nebulizer TD: 150/90 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 22 x/mnt,SpO 2:
16.45 - Mengajarkan batuk efektif 95%
- Terpasang O2 : 3lpm
A : Masalah teratasi sebagian
18.00 - Memberikan tindakan kolaborasi P : Lanjutkan intervensi
18.30 - Obs TTV : I : memberikan nebul ventolin
TD : 120/80 mmhg E : Pasien di sarankan banyak istirahat.
N : 104x/mnit
S : 36,5
RR : 28x/mnit
Spo2 : 94 %

Ketidakefektifan pola 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan sesak berkurang

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 3
 nafas TD : 120/70 RR : 24x/Mnit SpO2 : 91 % N : O:
110x/mnit - Hasil Observasi TTV
15.30 TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, , RR: 24 x/mnt, SpO2:
16.00 - Mengkaji fungsi pernafasan frekuensi : 26x/mnit 95%
17.00 - Memberikan posisi semi fowler A : Masalah teratasi sebagian
18.00 - Memberikan edukasi teknik relakasai P : Lanjutkan semua intervensi
- Memberikan tindakan kolaborasi I : mengkaji TTV, pernafasan dan posisi semi fowler
E : tidak ada penggunaan bantu otot nafas.

Hari/tgl Diagnosa Evaluasisumatif

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 4
 S: pasien mengatakan sudah bisa melakukan batuk efektif
Kamis, 14-10-16 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Pasien mengatakan masih sesak dan batuk
b/d banyaknya mukus O: irama nafas teratur ,tidak ada suara nafas tambahan

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan perawat ruangan

I: Memotivasi untuk batuk efektif. Memberikan obat bronkodilator.

Ketidak efektifan pola nafas b.d S: pasien mengatakan masih sesak

hiperventilasi O:
TD: 120/80 mmHg
RR: 24 kali/menit
S: 37 C
N: 90 kali/menit
SPO2: 94%
A: masalah teratasi sebagian
P:intervensi dilanjutkan

SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS

(ModifiedNorton)

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 5
 KOMPONEN INDIKATOR SKORPOIN POINPASIEN
Lebihdari60tahun 1
Kurangdari60tahun 2
Umur
Kurangdari30tahun 3 1
Kurangdari10tahun 4
Kooperatif 1
Kurangkooperatif 2
Motivasi
Cukupkooperatif 3 1
Sangatkooperatif 4
Terdapatluka,alergi,laserasi 1
Basah 2
Kondisikulit
Keringbersisik 3 4
Normal 4
Arterioklusi 1
Penyakit Multiplesklerosis,adiposis 2
menyertai Penyakitkronik/demam/DM 3 3
Tidakada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3 4
Sadarpenuh 4
Stupor 1
Berpindahdikursiroda 2
Aktivitas
Berjalandenganbantuan 3 2
Ambulasibebas 4
Imobilitas 1
Sangatterbatas 2
Mobilitas
Sedikitterbatas 3 4
Bebas 4
Alvidanurin 1
Terkadangurin 2
Inkontinensia
Jarang 3 4
Tidakadainkontinensia 4

Total 26

PENILAIAN
Resikorendah:2445

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 6
Resikosedang:1923
Resikotinggi:1418
Resikosangattinggi:9 13

PengukuranSkalaPasienJatuh(Adaptasi,MorseFallScale)

POIN POINP
No INDIKATOR
ASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayatjatuhdalamwaktu 3bulanterakhir 25 0 0
2 Memiliki lebihdari 1diagnosamedis 15 0 15
3 Pergerakan
Bedrest total/bantuanperawat 0
15
b. Tongkat/kursiroda/kruk 15 -
Berpeganganbendasekitar 30
4 DipasangIVline/heparinlock 20 0 20
5 Posturtubuhdapatberdiritegak 0
b. Lemah/berdiriagakmembungkuk/menyeret 10 0
-
Sempoyongan/selalumenunduk 20
6 a. Sadarakanketerbatasannya 0
- 0
b. Tidaksadar akanketerbatasannya 15

Total 55

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 7
 Penilaian

Skor Interpretasi Saran

024 Tidakberesiko Perawatan kebutuhandasarmanusiabaik
25 50 Resikorendah Implementasistandarpencegahanjatuh
51 Resikotinggi Implemtenasitindakanpencegahanresikotinggijatuh

DepKMB GADAR STIKes Hang Tuah Page1

Surabaya 8