......................................................................................................................
...................................................................................
SURABAYA
Oleh:
................................................
PROGRAM
STUDIPENDIDIKANPROFESIKEPERAWATANSTIKESHANGTU
AHSURABAYA
TA.2016/2017
DepKMBGADARSTIKesHangTuahSuraba Page
ya 1
FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATANMEDIKALBEDAHSEKOLAHTINGGIILMUKESEHATANHANGTU
PENDEKATANREVIEWOFSISTEM(AdaptasiHenderson&Roy)
Keluhan Utama
Pasien sesak
Riwayat keluarga
Riwayat alergi tidak ada
Keadaan umum : 110x/menit , kesadaran : CM, N : 110x/mnit, Suhu : 36,4 lokasi axial , RR : 24x/mnit, SpO2 : 91 %.
TD : 120/80 mmhg
B1:Breath/Pernapasan
B2Inspeksi :
:Blood/Sirkulasi
Tidak ada nyeri dada, sklera konjungtiva normal
Palpasi :
CRT < 2 detik
N : 86 x/menit
Inspeksi :
GCS : reflek mata 4 (membuka mata spontan), reflek verbal 5 (orientasi baik), reflek motorik 6
(mematuhiperintahdenganbenar), reflekcahaya +/+, pupil isokor.
Tidak terdapat kejang
Palpasi dan perkusi :
Reflek fisiologis : patella +/+, achilles +/+, trisep +/+, bisep +/+
Reflek patologis : babinsky -/-, brudzinsky -/-,kernig -/-.
N I (Olfaktorius) : pasien tidak dapat mengidentifikasi bau parfum dan minyak kayu putih.
N II (Opticus) :pasien dapat membaca papan nama pasien
N III (Okulomotorius) : px dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Frekuensi berkemih lancar minum setiap habis makan tidak ada gangguan dalam berkemih.
Inspeksi :kebersihan baik, jumlah normal, warna kuning, bau
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : Perkusi kandung kemih normal
Wawancara jenis makanan semua suka nafsu makan menurun. Kebiasaab BAB rutin konsistensi
lemah.
Inspeksi : porsi makan piring mukosa bibir basah tidak ada hemostatis dan melena
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites
B6 : Bone/ Muskuloskletal
Kemampuan pergerakan sendi baik
Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Tidak ada paralisis, tidak ada atrofi, tidak ada nyeri persendian, tidak ada fraktur, turgor kulit elastis
SistemIntegumen
Endokrin
Sistem repoduksi/genitalia
PersonalHygiene
Ideal diri : saya sebagai ibu rumah tangga saya mengurusi anak-anak sendiri
Gamabaran diri: Saya bersyukur kepada tuhan diberikan fisik yang sempurna tidak ada cacat fisik.
Perandiri :Meskipun saya tidak bekerja,saya tetap semangat.
Hargadiri :Saya berperilaku sesuai norma yang ada, selalu tegur sapa dan ramah dengan orang.
Identitasdiri : saya selalu diharapkan oleh keluarga disaat sehat .
Citra Tubuh : kekurangan selalu mengingatkan makanan yang boleh dan yang dilarang
HASIL LAB :
ventolin 2x 2.5mg
infus Ns 1000ml/24
jam
O2 4lpm
11.10.16
Surabaya,.......................................
Mahasiswa
....................................................................
NIM.
PembimbingInstitu PembimbingKlinik
si
...........................................................
...............................................
NIP:
NIP
ANALISA DATA
Ds :
Px mengatakan sesak napas
Do :
Dyspneu
Frekuensi 24x/menit
Irama nafas ireguler Hiperventilasi Ketidak Efektifan Pola Nafas
Adanya pernafasan cuping hidung
Adanya gangguan otot bantu nafas,
sternaichidomastoidius.
PH : 7,505
Ds :
Px mengatakan nafsu makan menurun
Do :
BB sebelum : 56 kg
BB sesudah sakit : 47 kg
TD : 130/90 MmHg
N : 80x/mnit
DAFTARMASALAHKEPERAWATAN
Ketidakefektifan
1 12/10 2016 14/10/16
bersihan jalan nafas
2 12/10 2016 14/10/16
Ketidak efektifan pola nafas
RencanaAsuhanKeperawatan
Masalah
Hari/Tgl Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE / Catatan Perkembangan
Keperawatan
Senin Ketidakefektifan 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan dahak sulit
13/10 2016 Bersihan Jalan Napas TD : 120/70 RR : 26x/Mnit SpO2 : 91 % N : keluar
110x/mnit O:
- Hasil Observasi TTV
15.30 - Mengkaji fungsi pernafasan. N : 26x/mnit TD: 130/80 mmHg, N: 102 x/mnt, RR: 26 x/mnt,SpO2:
16.00 - Memberikan posisi semi fowler 92%, S : 36,3
16.30 - Memberikan Nebulizer - Terpasang O2 : 3lpm
16.45 - Mengajarkan batuk efektif A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : memberikan nebul ventolin
18.00 - Memberikan tindakan kolaborasi E : Pasien masih sesak disaran tidak banyak bicara dan
18.30 - Obs TTV : selang O2 jangan dilepas.
TD : 130/90 mmhg
N : 100x/mnit
S : 36,7
RR : 26x/mnit
Hari/T Masalah
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE / Catatan Perkembangan
gl Keperawatan
Kamis Ketidakefektifan Bersihan 15.00 - Obs TTV S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan dahak sulit
14/10 Jalan Napas TD : 120/80 RR : 24x/Mnit SpO2 : 93 % N : keluar
2016 104x/mnit O:
- Pasien cukup kooperatif
15.30 - Mengkaji fungsi pernafasan. N : 24x/mnit - Pasien terpasang O2 (3 Lpm)
16.00 - Memberikan posisi semi fowler - Hasil Observasi TTV
16.30 - Memberikan Nebulizer TD: 150/90 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 22 x/mnt,SpO 2:
16.45 - Mengajarkan batuk efektif 95%
- Terpasang O2 : 3lpm
A : Masalah teratasi sebagian
18.00 - Memberikan tindakan kolaborasi P : Lanjutkan intervensi
18.30 - Obs TTV : I : memberikan nebul ventolin
TD : 120/80 mmhg E : Pasien di sarankan banyak istirahat.
N : 104x/mnit
S : 36,5
RR : 28x/mnit
Spo2 : 94 %
Total 26
PENILAIAN
Resikorendah:2445
PengukuranSkalaPasienJatuh(Adaptasi,MorseFallScale)
POIN POINP
No INDIKATOR
ASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayatjatuhdalamwaktu 3bulanterakhir 25 0 0
2 Memiliki lebihdari 1diagnosamedis 15 0 15
3 Pergerakan
Bedrest total/bantuanperawat 0
15
b. Tongkat/kursiroda/kruk 15 -
Berpeganganbendasekitar 30
4 DipasangIVline/heparinlock 20 0 20
5 Posturtubuhdapatberdiritegak 0
b. Lemah/berdiriagakmembungkuk/menyeret 10 0
-
Sempoyongan/selalumenunduk 20
6 a. Sadarakanketerbatasannya 0
- 0
b. Tidaksadar akanketerbatasannya 15
Total 55