SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : ROBIATUL HASANAH, S.SI. Apt

Tempat/Tgl lahir : Sampang / 19 Mei 1976

Pendidikan/Tahun Lulus : APOTEKER / TAHUN 2000

Alamat : JL. MAKAM PENELEH NO 26 SURABAYA

No STRA : 19760519/STRA-UNAIR/2000/29891

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung jawab di sarana/fasilitas

kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung jawab Apotek Terang yang
beralamat di jalan Rungkut Mapan Utara AA 14 Surabaya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, .......................................

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(ROBIATUL HASANAH, S.Si. Apt )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : ROBIATUL HASANAH, S.SI. Apt

Tempat/Tgl lahir : Sampang / 19 Mei 1976

Pendidikan/Tahun Lulus : APOTEKER / TAHUN 2000

Alamat : JL. MAKAM PENELEH NO 26 SURABAYA

No STRA : 19760519/STRA-UNAIR/2000/29891

Menyatakan bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak lagi menjabat sebagai Apoteker
Penanggung Jawab di Balai Kesehatan Mata Masyarakat yang beralamat di jalan Gayung Kebonsari
Timur no 49 Surabaya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, .......................................

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(ROBIATUL HASANAH, S.Si. Apt )