KUESIONER PEMANTAUAN

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal : . . / . . / 2012 Diisi oleh :

Kab. / Kota : ...... Kode Wilayah.........................................

Alamat : Jl. ....................

Provinsi : ............................................

Telp. Fax .email...................................

1. Kebijakan/Aturan/Regulasi tentang Pengendalian PTM

Ya / Tidak
Perda Kawasan Tanpa Rokok

Struktur / Penanggung jawab /Pemegang Program

PPTM

Pelayanan khusus PTM

Ada tim SPGDT / Public Service Center

(PSC)

Anggaran Khusus PTM

2. Kegiatan Pengendalian PTM

Pelatihan PPTM

Jejaring Kerja PPTM :

- Kegiatan dengan sektor lain
terkait
Ya, Sebutkan : ................................
- Kegiatan dengan program
lain terkait
Ya, Sebutkan :.................................

Pemanfaatan CSR

Pemanfaatan Dana Hasil Cukai Rokok

Perencanaan monitoring evaluasi

3. Monev Kegiatan PPTM di Puskesmas

Kegiatan Jumlah Puskesmas

Jumlah Puskesmas dengan
pengembangan pelayanan PTM
Lain-lain :