KUESIONER PEMANTAUAN

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) DI PUSKESMAS

Tanggal : . . / . . / 2012 Diisi oleh :

Nama Puskesmas : .. Kode Wil/Puskesmas.............................................

Alamat : Jl. ..................... KelKec.

Kab......Prop............................................

Telp. Fax .email...................................

Tipe Puskesmas : non perawatan ..........

Perawatan..................

Hari pelayanan : . . hari/minggu

Penduduk yg dilayani : ..orang

Area yg dilayani : .....km2
Kelurahan / desa yang dilayani : .............. kel/................... desa

I. Sumberdaya Manusia

1. Ketersediaan SDM untuk Menangani PTM

Jenis SDM Ada / Tidak (jikaada, sebutkanjumlahnya)

a.Dokter Spesialis
PenyakitDalam
Paru
Obsgin
Anak

b. Dokter Umum/Keluarga

c. Perawat

d. Bidan

d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh

kesehatan
 e. Petugas lainnya (sebutkan) :

................................................................
.............

2. Apakah SDM telah dilatih untuk menangani PTM ? (jikaya,

sebutkanjenispelatihannya)

Dokter Perawat Bidan Petugas Kesehatan

Lainnya
Jumlah nakes

Ya, dilatih teratur

Ya, dilatih sekali saja

Tidak pernah
dilatih

II. DATA PERALATAN DASAR

1. Ketersediaan peralatan dasar untuk menangani PTM ? (jikatersedia,

sebutkanjumlah yang adasekarang)

Peralatan Tersedia / Jenis Pelayanan Ya / Tidak

Tidak
Pemberian O2 via masker atau slang
a. Pengukur Tekanan darah
Pemberian bronkodilator dengan
b. Tabung Oksigen (isi nebulizer
penuh)
Kegawat Daruratan Jantung
c. Timbangan Badan Resusitasi Jantung Paru / RJP (CPR)

d. Pengukur Lingkar Perut Kegawatdaruratan cedera

e. Termometer Laboratorium :
- Guladarah ................
f. Stetoskop - Albumin/protein urine ................
- Cholesterol darah ................
g. EKG
- Glucose urine ................
- Creatinin ................
h. Nebulizer
- Keton urine ................
i. Peak Flow Meter - Troponin test ................
k. Tabung CO2/NO2
j. Sarana Penerangan
Kesehatan

k. Pulse oxymeter Deteksi Dini Kanker payudara / IVA

l. Defibrilator / Automated
External Defibrillator (AED) Kryoterapi

m. Opthalmoscope Sarana penyuluhan PTM

1.Poster (tersedia/tidak/kurang)
Jikatersediaapasaja?


..
2.Lembar balik (tersedia/tidak/kurang)
Jikatersediaapasaja?
.
.

3.Flashcard (tersedia/tidak/kurang)
4. Atlas (tersedia/tidak/kurang)
5.Banner
(tersedia/tidak/kurang)
Jikatersediaapasaja?
..


.
6. Leaflet(tersedia/tidak/kurang)
Jikatersediaapasaja?
..


.

III. Pengendalian Faktor Risiko PTM

1. Ketersediaan Konsultasi Bagi Pasien dan Keluarganya

a. Klinik / Pojok Pengendalian Faktor Risiko PTM :

- Klinik Berhenti merokok ..............

 - Klinik gizi .............

- Klinik Pelayanan DM

- lain-lain (sebutkan ) : ..................................

b. Konseling dan Penyuluhan PTM

Jumlah penyuluhan per bulan :
Jumlah penyuluhan PTM per bulan :

Konseling Ya / Tidak
- Bahayamerokok
- Gizi yang sehatuntukkesehatan
- Menghindarialkohol
- Kebiasaanberolah raga
- Penangananmandiri diabetes dan
penyakit kronis lainnya
- Pemberian insulin sub-kutan dan
konsultasi pengobatan lainnya
- FaktorrisikokankerPayudaradanleherr
ahimdancaramendeteksinya

2. Keberadaan Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah Kerja Puskesmas

a. Tempat-tempat umum : Ya / Tidak ..............

Sebutkan : .................... Jumlah : .................
.................... Jumlah : ................

b. Tempat Kerja : Ya / Tidak .............. Jumlah : ..............

c. Sekolah : Ya / Tidak .............. Jumlah : ..............

c. Lain-lain, sebutkan :

IV. Pengobatan PTM

1. Kebijakan/ regulasi pemberian obat untuki PTM lebih dari 3 hari

(minimal 2 minggu atau lebih) :

Ya / Tidak ..................

Bentuk kebijakan / regulasi :...........................

V. Ketersediaan Obat PTM di Puskesmas
 6 Kanker AsamMefenamat tab 500mg
Yan Doxyciclin tab 500mg
g Metronidazole tab 500mg
mel
aks
VI. ana Pemanfaat Pelayanan
kan Jumlah kunjumgan
uga PKM per bulan :
No.
s Kegiatan Pengendalian Total per bulan
No Nama NIP Tanda
. PTM tangan
1. 1.Jumlah kunjungan
2. Jumlah penyuluhan PTM
3. Jumlah pelaksanaan Deteksi Dini
2.
PTM
4. Jumlah Rujukan
5. Jumlah Rujukan balik
6. Jumlah Posbindu yang dibina
7. Jumlah pelatihan kader
VII. Penilaian Posbindu PTM

1. Penilaian Tumbuh Kembang Posbindu

No. Kriteria Posbindu Jumlah Posbindu persentase

PTM
1. Pratama
2. Madya

3. Purnama
4. Mandiri
2. Pemanfaat dana BOK :

- Kegiatan Posbindu PTM : Ya / Tidak, bentuk kegiatan (sebutkan) :

...................................................................
..................................................................
..................................................................
- Kegiatan lainnya : Ya / Tidak
Sebutkan : ......................................
......................................