FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Sylvia
NIM : 11.2015.106
Dr. Pembimbing : dr. Lenny Irawati Y, SpKJ

Tanggal Pemeriksaan awal : 31 Januari 2017

No. Rekam Medik : 064674

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 10 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Perdana bulak timur
Kelurahan : Kedaung
Kecamatan : Pamulang
Kabupaten : Tangerang

ANAMNESIS
Autoanamnesa : 31 Januari 2017 pukul 17.00 WIB
Alloanamnesa : 31 Januari 2017 pukul 17.00 dengan kakak pasien.

KELUHAN UTAMA
Pasien sering marah-marah dan mengamuk (agresivitas verbal).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh kakak pasien dengan keluhan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit pasien marah-marah (agresivitas verbal). Selain itu pasien bicara kacau (autistik).
Menurut sang kakak, bila pasien marah, pasien bisa sampai mencakar orang-orang
(agresivitas motorik) sekitar. Sebenarnya pasien sudah mulai bertingkah laku aneh sejak 1
tahun yang lalu, yaitu tepatnya saat pasien ditinggal oleh suaminya. Sejak saat itu, pasien jadi
jarang makan Karena nafsu makan berkurang, jarang mandi, tampak murung dan sering
melamun. Pasien juga sulit tidur (insomnia). Pasien menjadi pendiam dan tidak ingin

1
melakukan apa-apa. Menurut kakaknya, pasien juga sering mengatakan bahwa ia sering
mendengar suara suami yang memanggil-manggil namanya (halusinasi auditorik). Sampai
saat ini tidak ada tindakan usaha untuk bunuh diri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya. Tidak ada riwayat
kejang maupun trauma kepala.

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 20x/menit reguler
Nadi : 84x/menit reguler
Suhu : 36oC
Kepala : tidak terdapat adanya luka maupun fraktur
Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Dada : Jantung : BJ I & BJ II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Ronki (-), wheezing (-)
Perut : Datar (+), simetris, tidak terdapat adanya benjolan.
Ekstemitas : Tidak terdapat luka, varises, normotonus, tidak terdapat adanya atrofi
maupun fraktur.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Kesadaran : Compos mentis
Roman Muka : Marah
Kontak/Rapport : Kontak mata ada
Orientasi : Orang, waktu dan tempat baik
Ingatan : Cukup
Perhatian : Mudah teralihkan
Insight Of Illness : Baik
Persepsi : Tidak ditemukan
Pikiran : Realistik
Emosi : Labil
Bicara : Lambat, tidak spontan
Tingkah laku : Hiperaktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium anjuran :
1. Pemeriksaan darah rutin
Hb, Leukosit, Trombosist, Hematokrit
2. SGOT, SGPT
3. Ureum, Kreatinin

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

2
Aksis 1 : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Aksis 2 : tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis 3 : tidak ada
Aksis 4 : masalah keluarga
Aksis 5 : 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang (31 Januari 2017 pukul 17.00 saat di
IGD)

PENATALAKSANAAN
R/ Fluoxetine caps 20 mg No. X
S 1 dd caps 1 pc
--------------------------------------- (sign)
R/ Alprazolam tab 0,5 mg No. XXI
S. 3 dd tab 1 pc
--------------------------------------- (sign)
R/ Risperidone tab 2 mg no X
S 2 dd tab 1 pc
---------------------------------------(sign)