Anda di halaman 1dari 4293

BUKU AJAR

ILMU PENYAKIT DALAM


Edisi Keenam dr. @nab M U S ~ ~
-\NI
Jilid I ttiNA

Editor

Siti Setiati
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Idrus Alwi
Konsultan Kardiologi
Divisi Kardiologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Aru W. Sudoyo
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hernatologi-Onkologi Medik, Departernen lIr*~uPenyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Marcellus Simadibrata K.
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divis~Gastroenterologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Bambang Setiyohadi
Konsultan Reurnatologi
Divisi Reurnatologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Ari Fahrial Syam


Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUVRSUPN-CM, Jakarta

InternaPublisQing
Pusat Penerb~tanllrnu ~ e & a k i t Dalarn
Diponegoro 71 Jakarta Pusat
EDITOR

D e w a n editor
Ketua: Siti Setiati
Anggota: Idrus Alwi, Aru W. Sudoyo, Marcellus Si~adibrata,Bambang Setyohadi, Ari Fahrial Syam,

E d i t o r topik
Arif Mansjoer, Arina Widya Murni, Ceva W. Pitoyo, C. RinaldiLesmana, Esthika Dewiasty, Dante Saksono Harbowono, Dyah
Purnamasari, Erni Juwita Nelwan, Hamzah Shatri, Ika Prasetya Wijaya, [khwan Rinaldi, Imam Effendi, M. Begawan Bestari,
Nafrialdi, Teguh Haryono Karjadi, Parlindungan siregar, Purwita W. Laksmi, Ryan Ranitya, PN. Harijanto, Rudy Hidayat,
Sally Aman Nasution, Teguh Raryono Karjadi, Trijuli Edi Tarigan,

E d i t o r Pelaksana
Gunawan, Hayatun Nufus, Alvina Widhani, Rahma Safitri, 'Yusuf Bahasoan, Aulia Rizka, Iin Anugrahini
Dewi Marthalena, Indra Wijaya

Sekretariat
Nia Kurniasih, Edy Supardi, Hari Sugianto, Zikri Anwar, Sudiariandini Sudarto, Sandi Saputra

210 mm x 275 mm
45 + 1423 halaman

ISBN : 978-602-8907-49-1 (jil.1)

Diterbitkan pertama kali oleh:


InternaPublishing
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
JI. Diponegoro 7 1 Jakarta Pusat 10430
Telp. : 021-3193775 Faks. : 021-31903776
Email : pipfkui@yahoo.com

Cetakan Pertama, Juli 2014


Pembaca yang budirnan, Seperti pada buku sebelumnya, buku ini tetap melibatkan
penulis para ahli ilmu penyakit dalam di Departemen
Ilmu Penyakit Dalarn dari berbagai fakultas kedokteran di
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang selu-uh Indonesia,dan para ahli dari bidang ilmu lain yang
telah memberikan kesehatan dan kesempatan, sehingga terkait seperti ahli Patologi Klinik, Neurologi, Radiologi,
proses revisi Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke VI ini Kebidanan dan lain-lain.
dapat selesai.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ini, kami yakini dapat
Setelah 4 tahun tidak direvisi, dengan bangga kami dijadikan sebagai rujukan oleh para dokter umum, dokter
menghadirkan kembali kehadapan anda Buku Ajar Ilmu spesialis, dan mahasiswa kedokteran baik di institusi
Penyakit Dalam edisi ke V I yang merupakan penyempunaan pendidikan kedokteran maupun di klinik-klinik rawatjalan
dari buku ajar edisi sebelumnya. dan rawat inap di rumah sakit. Dengan adanya revisi yang
memberikan informasi terbaru dan data cukup banyak,
Buku ini telah mengalami perubahan yang cukup signifikan
di dalam ha1 penulisan, pengelompokan tulisan, dan diharapkan akantetap relevan dengan perkembangan di
judul-judul tulisan, yang diharapkan dapat digunakan bidang ilmu penyakit dalam saat ini maupun di bidang
Kedokteran umumnya.
secara mudah dalam praktik sehari-hari.Hal ini kami upaya
terusdalam rangka penyempurnaan dan memberikan Tim editor mengucapkan terimakasih kepada Ketua
kemudahan bagi para pembaca. Pengurus Besar Perhimpunan Dokter SpesialisPenyakit
Pengelompokan tulisan/pembaban dalam buku di mulai Dalam Indonesia (PB.PAPD1) yang tetap percaya
dari filsafat ilmu penyakit dalam, dasar-dasar ilmu penyakit mernberikan tugas terhormat ini kepada kami. Juga
dalam, ilmu diagnostikfisis, pemeriksaan penunjang yang kepadapenulisdari berbagai fakultas kedokteran di seluruh
terdiri atas pemeriksaan laboratorium, elektrokardiografi negeri, Tim editor bidang ilmu, tim editor pelaksana, dan
dan radiodiagnostik Penyakit Dalam, dan seterusnya. tim sekretariat InternaPublishing Pusat Penerbitan Ilmu
Jumlah bab dalam buku ini sebanyak 43 bab terdiri atas Penyakit Dalam Jakarta, dan kepada semua pihak yang
567 judul dengan jumlah artikel baru dan revisi kurang telah meluangkanwaktu disela-sela kesibukannya menulis
lebih sebanyak 195judul. Beberapa naskah barudanupdate dan mengedit buku ini.
adalah Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury, Masukan dan saran positif sangat kami hargai guna
Karsinoma Esofagus, Karsinoma Ovariurn, Anti-Aging, penyempurnaan buku ini dimasa mendatang.
Gangguan Sensorik Khusus pada Lansia, Kesehatan
Terimakasih dan selamat membaca.
Hiperbarik, Kesehatan Wisata, Pengawasan Antenatal,
keganasan pada kehamilan, Kedokteran Nuklir, Dasar-
dasar CT/MSCT,MRI, MRCP dan lain-lain. Buku ajar edisi
Jakarta, Juli 2014
VI ini terdiri atas 4120 halaman isi yang kami bagi menjadi
3 jilid.
prof. Dr. dr. Siti Setiati, MEpid, Sp.PD, KGer
K e t ~ aTim Editor
Assalamu'alaikum wr.wb. pare pengurusnya, karena menunjukkan tidak hanya
kebersamaan tetapi juga suatu tekad besar untuk berjalan
bersama mencerdaskan bangsa.
Sejawat Yang Terhormat.
Para penulis Buku Ajar Penyakit Dalam ini adalah para
Pertama-tama kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan anggota PAPDI dari seluruh Indonesia yang ditunjuk
YME bahwa Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam telah mencapai tim editor dan telah meluangkan waktunya di sela- I*
edisi yang keenam, sehingga buku yang telah banyak sela kesibukan masing-masing. Tidaklah mudah untuk
dibaca ini senantiasa mengikuti perkembangan mutakhir menyusun suatu makalah yang akan digunakan sebagai
di bidang Ilmu Penyakit Dalam. rujukan oleh calon-calon dokter dan spesialis, dan tidak
ringan bagi para editor untuk mengirim kritik serta saran
Ilmu kedokteran termasuk Ilmu Penyakit Dalam dengan
berbagai ruang lingkupnya terus berkembang seiring dalam perjalanan merealisasikan buku ajar ini. Untuk itu
dengan banyaknya penelitian baik penelitian dasar saya sebagai Ketua Umum menyampaikan penghargaan
maupun uji klinis sampai perkembangan teknologi di yang tinggi serta terimakasih yang sebesar-besarnya.
bidang Penyakit Dalam, sehingga kita harus senantiasa Saya yakin buku ini dapat menjadi rujukan yang baik
mengupdate pengetahuan kita berdasarkan evidence bagi para mahasiswa kedokteran, dokter umum, calon
based, agar dapat memberikan penatalaksaaan terbaik Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam maupun dokter
kepada pasien sesuai dengan perkembangan ilmu dan dari keahlian lainnya. Dengan membaca buku ajar ini
teknologi yang ada. diharapkan kemampuan sejawat akan meningkat baik
Ada makna khusus dari keberadaan buku ini yang dalam teori maupun keterampilan sehingga pelayanan
perlu digaris bawahi, yaitu: Ilmu Penyakit Dalam masih pada pasien pun akan meningkat kualitasnya.
tetap utuh dengan semua subdisiplin yang bernaung di Sekali lagi saya mengucapkan selamat atas terbitnya
bawahnya, yaitu Alergi dan Imunologi, Gastroenterologi, buku ajar edisi keenam ini, semoga Allah SWT senantiasa
Geriatri, Ginjal dan Hipertensi, Hematologi dan Onkologi, melimpahkan rahmat dan karuniaNya pada kita semua
Hepatobilier, Kardiologi, Metabolik dan Endokrin, dalam upaya memberikan pelayanan yang terbaik pada
Pulmonologi, Psikosomatik, Reumatologi dan Penyakit masyarakat, bangsa dan negara. Amin.
Tropik dan Infeksi. Pendekatan holistik yang menjadi
falsafah dasar cabang utama dan tertua Ilmu Kedokteran
ini menjadi landasan bagi semua cabang-cabang ilmu Jakarta, Juli 2014
kedokteran lainnya, dan untuk Indonesia ha1 ini menjadi
lebih penting karena luasnya wilayah serta besarnya
populasi yang harus dijangkau.
Selain itu keterlibatan dan partisipasi begitu banyaknya
Ketua
anggotaperhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
(PAPDI) dalam penulisan buku ini, merupakan sesuatu Prof DR. Dr. Idrus Alwi, SpPD-KKV, FINASIM, FACP, FACC,
yang membahagiakan dan membanggakan bagi FESC, FAPSIC
Prof. Dr. dr. A HARRYANTO REKSODIPUTRO, Sp.PD Prof. dr. A.R. NASUTION, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik Konsultan Reumatologi
Divisi Hematologi-OnkologiMedik Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Departemen llmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. dr. ABDULMUTHALIB, Sp.PD
Prof. Dr. dr. ACHMAD RUDIJANTO,Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FK.Universitas Brawijaya, Malang - JawaTimur
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. A. MADJID, Sp.PD


Dr. dr. ABlDlN WIDJANARKO, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular, Bagian Fisiologi,
Konsultan Hematologi Onkologi Medik
FK. USU/RSLIP. Dr. Pringadi Medan
~ i v i sHematologi
i Onkologi Medik,
Departemen llmu Penyakit Dalam,
Prof. Dr. dr. A. GUNTUR HERMAWAN, Sp.PD RS. Kanker Dharmais, Jakarta
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Subbagian Penyakit Tropik Infeksi, Prof. Dr. dr. ABDUL HALlM MUBIN, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
FK Univ. SurakartafRSUD Dr. Moewardi, Solo
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP Dr.Wahidin S, Makassar
dr. A. MUlN RACHMAN, Sp.PD
Konsultan Kardivaskular dr. ADIWIJONO, Sp.PD
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
SMFllmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
dr. A. SANUSI TAMBUNAN, Sp.PD
Konsultan Reumatologi dr. AGUS P. SAMBO, Sp.PD
Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam Bagian Penyakit Dalam,
FKUI/RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK. UNHAS/RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Prof. dr. H. A. AZlZ RANI, Sp.PD


dr. AGUS S.WASPOD0, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi Hepatologi Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi,
Divisi Hepatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam FKUI/
Departemen llmu Penyakit Dalam
RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FKUI/RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. AGUNG PRANOTO, Sp.PD


dr. A. NURMAN, Ph.D, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
~ i v i dGinjal
i Hipertensi
Departemen llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
RSAL Mintoharjo, Jakarta
FK.UNAIWRSUP. Dr. Soetomo, Surabaya
Prof. Dr. H. AHMAD A ASDIE, Sp.PD dr. ALWINSYAH, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Divisi Pulmonologi dan Alergi-lmunologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSU Dr. Sardjito, Yogyakarta FK USUIRSUP H. Adam Malik Medan

dr. AHMAD FAUZI, Sp.PD dr. AMAYLIA OEHADIAN, Sp.PD

Divisi Gastroenterologi, Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


Departemen llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

dr. AMC KARENA-KAPARANG, Sp.PD


dr. AHMAD RASYID, SpPD
Konsultan Reumatologi
Konsultan Pulmonologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang, Manado
FK.LINSRI/RSUP. Muh. Husin, Palembang
dr. AM1 ASHARIATI, Sp.PD
dr. ADE JEANNE D. L. TOBING,Sp.KO Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Program Studi llmu Kedokteran Olahraga Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Fakultas Kedokteran UI, Jakarta. Lab. llmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya
dr. ADlYO SUSILO, Sp.PD
dr. AND1 FACHRUDDIN BENYAMIN,Sp.PD
Divisi Tropik lnfeksi
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit Dalam
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar
dr. AlDA LYDIA, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi dr. ANDRl SANITYOSO SULAIMAN, Sp.PD
Divisi Ginjal Hipertensi Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Hepatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam FKUII
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. H. AKMAL SYA'RONI, Sp.PD Dr. dr. ANDRl M T LUBIS, Sp OT


Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Departemen Orthopaedi dan Traumatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam, FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang Jakarta

dr. ALI DJUMHANA, Sp.PD Dr. ANDREAS ARIE,Sp.PD


Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Divisi Kardiologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung FK UNDIP/RSUD. Dr. Kariadi, Semarang

dr. ANNA UYAINAL Z.N.,Sp.PD


Prof. dr. ALI GHANIE, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular Konsultan Pulmonologi
Divisi Kardiologi Bagian llmu Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi
FK UNSRI/RS Dr. Moh.Hoesin Palembang Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
Prof. dr. H. ALI SULAIMAN, Ph.D, Sp.PD
Konsultan Qastroenterologi-Hepatologi dr. ARI BASKORO, Sp.PD
Divisi Hepatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam FKUII Divisi Alergi lmunologi
RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo Bagian llmu Penyakit Dalarn
Jakarta FK UNAIWRSUD. Dr. Soetomo, Surabaya

dr. ALWl SHIHAB, Sp.PD Dr. dr. ARI FAHRIAL SYAM, Sp.PD, MMB
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Divisi Gastroenterologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. ARlF MANSJOER, Sp.PD, KIC dr. AI,ILIA RIZKA, Sp.PD
Unit Pelayanan Jantung Terpadu Divisi Geriatri
Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKLILIRSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. ARlNA WlDYA MURNI, SpPD Prof. dr. AZHAR TANDJUNG, Sp.PD
Konsultan Psikosomatik Konsultan Alergi Imunologi-Konsultan Pulmonologi Divisi
Subbagian Psikosomatik Pulrr~onologidan Alergi lmunologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FK. Univ. Andalas/ RS. Dr. M. Djamil FK USU/RSUD Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik, Medan
Padang - Sumatra Barat
Prof. dr. 6. FANANI LUBIS, Sp.PD
dr. ARMEN AHMAD, Sp. PD Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit dalam Bagian llmu Penyakit Dalam FK USU/RS Dr. Pringadi,
FK.Univ. Andalas/RSUP. Dr. M. Djamil, Padang Medsn

dr. ARNADI TASLIM, Sp.PD dr. RJ. WALELENG, Sp.PD


RS. Krakatau Steel Cilegon Subbagian Gastroenterologi
Jawa Barat Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado
Dr. dr. ARU W. SUDOYO, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
dr. 6. P. PUTRA SURYANA, Sp.PD
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Reumatologi Seksi Reumatologi
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Lab/SMF llmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RS Dr. Saiful Anwar, Malang
dr. ARYA GOVINDA, Sp.PD
Konsultan Geriatri dr. BAMBANG IRAWAN M, Sp.PD
Divisi Geriatri, Departemen llmu Penyakit Dalam SMF Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK. UGM/RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta

dr. ARYANTO SUWONDO, Sp.PD


dr. BAMBANG KARSONO, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Pulmonologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusum0,Jakarta
D e p ~ t e m e nllmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. dr. ASKANDAR TJOKROPRAWIRO, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes dr. BAMBANG SETIYOHADI, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam
Kon.;ultan Reumatologi
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUURSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. dr. ASMAN MANAF, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes dr. BAMBANG SlGlT RIYANTO, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam
Bag an llmu Penyakit Dalam
FK UNAND/RS Dr. M. Djamil, Padang
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

dr. ASRlL BAHAR, Sp.PD


Dr. BANTAR SUNTOKO, SpPD
Konsultan Pulmonologi-Konsultan Geriatri
Divisi Pulmonologi, Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan reumatologi
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Suboagian Reumatologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK.UNDIP/RSUP. Dr. Kariadi, Semarang
dr. ASRUL HARSAL, Sp.PD
Prof. dr. BOEDHI DARMOJO, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Konsultan Geriatri
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Geriatri, Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Prof. dr. BARWANI HISYAM, Sp.PD Dr. dr. BUDIMAN DARMO WIDJOJO, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi Divisi Metabolik Endokrin
Divisi Pulmonologi, Bagian llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. BENY GHUFRON, Sp.PD dr. BUDIONO, Sp.PD


Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK. Universitas Brawijaya, Malang FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

dr. C. SlNGGlH WAHONO,Sp.PD


dr. BlRRY KARIM, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam
Divisi Kardiologi FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. Dr. dr. CATHARINA SUHARTI, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
dr. BLONDINA MARPAUNG, Sp.PD
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Reumatologi SMF llmu Penyakit Dalam
Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
FK USU/RSLID. Dr. Pringadi-RSUP. H. Adam Malik, Medan
dr. CEVA WICAKSONO PITOYO, Sp.PD
Prof. Dr. dr. ASMAN BOEDISANTOSO R, Sp.PD
Konsultan Pulmonologi
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Divisi Pulmonologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Metabolik Endokrin FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. CHAIRUL BAHRI, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam ,
dr. BOW0 PRAMONO, SpPD FK USU/RS Dr. Pringadi, Medan
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Bagian Penyakit Dalam dr. CHAIRUL EFFENDI, Sp.PD
FK. UGM/ RSUP.Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Alergi lmunologi
Subbagian Alergi Imunologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. BOEDIWARSONO, Sp.PD FK UNAIWRSUD. Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik dr. CHANDRA IRWANADI MOHANI,Sp.PD
Lab. llmu Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal Hipertensi
FK. UNAIR/RS. Dr. Soetomo, Surabaya
Subbagian Ginjal Hipertensi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya
dr. BUD1 DARMAWAN MACHSOOS, Sp.PD
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik dr. CANDRA WIBOWO, Sp.PD
SMF llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang, Manado

dr. BUD1 MULJONO, Sp.PD


dr. CARTA A. GUNAWAN, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Penyakit Tropik dan lnfeksi
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian/SMF llmu Penyakit Dalam
SMF llmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh. Hoesin, Palembang FK UNMLIURSUD A. Wahab Sjahranie, Samarinda

dr. CHARLES LIMANTORO, Sp.PD


dr. BUD1SETIAWAN, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Divisi Kardiologi
Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK. UNDIP/RS. Dr. Kariadi Semarang

dr. CHAlDlR ARIF MOCHTAR, Ph.D, Sp.U


dr. BUD1 WIWEKO, Sp.OG
Divisi Urologi
Konsultan Obseteri Ginekologi
Divisi lmmunoendokrinologi Reproduksi Departemen llmu Bedah
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Dr. dr. CHUDAHMAN MANAN, Sp.PD dr. DEWA PUTU, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Subbagian Geriatri, Bagian llmu Penyakit Dalam
Divisi Gastroenterologi, Departemen llmu Penyaki Dalam FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Dr. dr. DHARMEIZAR, Sp.PD
Dr. dr. CLEOPAS MARTIN RUMENDE, Sp.PD Korsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Pulmonologi Divi:siGinjal Hipertensi,
Divisi Pulmonologi, Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKUl/RSUPN-CM, Jakarta

dr. DHARMIKA DJOJONINGRAT, Sp.PD


dr. COSPHlADl IRAWAN, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik Divisi Gastroenterologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Hematologi-Onkologi Medik FKIJI/RSUPN-CM, Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN-CM, Jakarta
Dr. dr. DIANA AULIA, Sp.PK

Dr. dr. CZERESNA HERIAWAN SOEJONO, Sp.PD, MEpid Departemen Patologi Klinik
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Konsultan Geriatri
Jakarta
Divisi Geriatri, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta Prof. Dr..dr. DlNA JAN1 MAHDI, Sp.PD
Konsultan Alergi lmunologi
Dr. dr. DADANG MAKMUN, Sp.PD
Divisi Alergi lmunologi
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Gastroenterologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta dr. DJOKO WAHONO, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Prof. Dr. dr. DALDIYONO HARDJODISASTRO, Sp.PD Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Divisi Gastroenterologi
Departemen llmu Penyakit Dalam Prof. dr. DJOKO WIDODO, Sp.PD
FKUI/RSUPN-CM. Jakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Dr. DANTE SAKSONO HARBUWONO, PhD, SpPD FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Divisi Metabolik Endokrin
Dr. DJONI DJUNAEDI, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Prof. dr. DASNAN ISMAIL, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular
Dr. dr. DJUMHANA ATMAKUSUMA,Sp.PD
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta Konsultan Hematologi Onkologi Medik
Divisi Hematologi Onkologi Medik
Prof. dr. DAULAT MANURUNG, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Konsultan Kardiovaskular
Jakarta
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
dr. DODY RANUHARDY, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
dr. DEDDY N.W. ACHADIONO, Sp.PD
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Reumatologi Departemen llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalarn FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. DON0 ANTONO, Sp.PD
dr. DEW1 I Divisi Kardiologi,
Bagian llmu Penyakit Dalam Departernen llmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. DON1 PRIAMBODO WITJAKSONO, Sp.PD dr. ELIAS PARDJONO, Sp.PD
Lab/SMF llmu Penyakit Dalam Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam
dr. DJOKO H. HERMANTO, Sp.PD FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Subbagian Hematologi Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam Prof. Dr. dr. ENDANG SUSALIT, Sp.PD
FK. UNBRAW/RSUP. Dr. Saiful Anwar, Malang Konsultan Ginjal Hipertensi
Divisi Ginjal Hipertensi
dr. DYAH PURNAMASARI, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Divisi Metabolik Endokrin
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. dr. ENDAY SUKANDAR, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Dr. dr. DWIANA OCVIYANTI, SpOG Subbagian Ginjal Hipertensi, Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Obstetri Ginekologi FK UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung
I+ Departemen Obstetri Ginekologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. ERN1 JUWITA NELWAN, Sp.PD
Subbagian Tropik lnfeksi
Prof.dr. DWI SUTANEGARA, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK LINUD/RSLIP. Sanglah Denpasar, Bali dr. ERWANTO BUD1 W., Sp.PD
Konsultan Alergi lmmunologi
dr. E.N. KELIAT, Sp.PD
RSUD. Marzuki Mahdi, Bogor
Divisi Pulmonologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam dr. ESTHIKA DEWIASTY, Sp.PD
FK USU/RSUD.Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik,
Divisi Geriatri
I Medan
Departemen llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. EDDY SOEWANDOJO SOEWONDO, Sp.PD FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Konsultan Penyakit Tropik Int'eksi
Lab. llmu Penyakit Dalam Dr. dr. E W YUNIHASTUTI, Sp.PD
FK UNAIR/RSUD Dr.Sutomo, Surabaya Divisi Alergi lmunologi
Departemen llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. EDWARD STEFANUS TEHUPEIORY, Sp.PD FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Subbagian Reumatologi, dr. F. SUMANTO PADMOMARTONO, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
FK UNHAS/RSUP. Dr. Wahidin S. Makassar Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. EDY MART SALIM, Sp.PD FK UNDIP/RSLIP Dr. Kariadi, Semarang
Konsultan Alergi Imunologi,
Subbagian Alergi Imunologi, Dr. FARIDIN, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Reumatologi
FK UNSRI/RSMH, Palembang Subbagian Reumatologi,Bagian llmu Penyakit Dalam
FK Univ. Hasanuddin, Makasar
dr. EKA GINANJAR, Sp.PD
Divisi Kardiologi dr. FREDDY SITORUS,Sp.S
Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen Neurologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. EKO BUDIONO, Sp.PD dr. GATOET ISMANOE, Sp.PD


Divisi Pulmonologi Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta FK UNBRAW/RS Dr. Sjaiful Anwar Malang

xii
dr. GATOT SOEGIANTO, Sp.PD dr. HAD1 YUSUF, Sp.PD
Subbagian Alergi lmunologi Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam Subbagian Tropik Infeksi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo. Surabaya FK UNPAD/RS. Hasan Sadikin, Bandung

dr. GINOVA NAINGGOLAN, Sp.PD dr. HAMZAH SHATRI, Sp.PD, MEpid


Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Psikosomatik
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Psikosomatik,
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSCIPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. GRlSKALlA CHRISTINE, SpPD
Departemen llmu Penyakit Dalam Prof. dr. HANAFI B. TRISNOHADI, Sp.PD
RS. Tarakan, Jakarta Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. H. SOEMARSONO, Sp.PD FKUII/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi


Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalam Prof. dr. HANDONO KALIM, Sp.PD
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Konsultan Reumatologi
Bagian Patologi Klinik, Bagian Penyakit Dalam
Prof. dr. H.A. FUAD BAKRY F, Sp.PD FK Univ. BrawaijayafRS, Syaiful Anwar, Malang
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi, Bagian llmu Penyakit Dalam dr. HANS SALONDER, Sp.PD
FK UNSRIIRSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang Hematologi-Onkologi Medik
Bagian llmu Penyakit Dalam
Prof. Dr. H.A.M.Akil, Sp.PD FK Univ. Sam RatulangiIRSU Malalayang, Manado
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi Prof. dr. HARIONO ACHMAD, Sp.PD
Bagian llmu PenSimonyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
FK UNHASIRSUP Dr. Wahidin S. Makassar Subbagian Gastroenterologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. H.E. MUDJADDID, Sp.PD FK UNBRAWIRSUD. Dr. Sjaiful Anwar, Malang
Konsultan Psikosomatik
Divisi Psikosomatik, Departemen llmu Penyakit Dalam dr. HARAKATIWANGI, Sp.PD
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta LabISMF llmu Penyakit Dalam
FK.UGM1RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. dr. H. HANUM NASUTION, Sp.PD
Kansultan Psikosomatik dr. HARLINDA HAROEN, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
FK USUIRSU Dr. Pringadi, Medan Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. H.M.S. MARKUM, Sp.PD FK UNSRATIRSUP Malalayang, Manado
Konsultan Ginjal Hipertensi
Divisi Ginial Hipertensi dr. HARRINA E. RAHARDJO, Ph.D, Sp.U
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Urologi
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Departemen IlmuBedah
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. HAD1 HALIM, Sp.PD
Konsultan Pulmonolog~ dr. HARl HENDARTO, Ph.D, Sp.PD
SMF llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan llmu Kesehatan
FK UNSRIIRS Dr. Moh. Hoesin, Palembang Universitas Islam Negeri, Syarif Hidayatullah, Jakarta

dr. HAD1 MARTONO, Sp.PD Prof. Dr. dr. HARRY ISBAGIO, Sp.PD
Konsultan Geriatri Konsultan Reumatologi-Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian llmu Penyakit Dalam Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UNDIPIRSUP Dr. Kariadi Semarang FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. HEMI SINORITA, SpPD dr. HIRLAN, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Penyakit Dalam Subbagian Gastroenterologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK. UGM/ RSUP.Dr. Sardjito, Yogyakarta FK UNDIP/RSUD Dr. Kariadi, Semarang

Prof. dr. HARUN RASYID LUBIS, Sp.PD dr. IDA AYU RATlH WULANSARI MANUABA, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Reumatologi
Divisi Ginjal Hipertensi Bagian Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FK.UDAYANA1 RSUP. Sanglah, Denpasar - Bali
FK USU/RSU Dr. Pringadi, Medan
dr. IGDE RAKA WIDIANA, Sp.PD
Prof. Dr. dr. HENDROMARTONO, Sp.PD Divisi Ginjal Hipertensi
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Bagian/SMF llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah, Bali
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
dr. I DEWA PUTU PRAMANTARA, Sp.PD
dr. HEN1 RETNOWULAN, Sp.PD Konsultan Geriatri
Bagian/ SMF llmu Penyakit Dalam Bagian Penyakit Dalam
FK UGMI RSUP Dr Sardjito, FK. UGM/ RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta
Yogyakarta
dr. IGP SUKA ARYANA, Sp.PD
Prof. dr. HERDIMAN T. POHAN, Sp.PD Divisi Geriatri
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Bagian/SMF IlmuPenyakitDalam
Divisi Tropik lnfeksi FK.UNUD/RSUP. Sanglah, Denpasar - Bali
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. I KETUT AGUS SOMIA, Sp.PD
Divisi Penyakit Tropik dan lnfeksi
dr. HER1 FADJARI, Sp.PD Bagian/SMF llmu Penyakit Dalam
Konsultan Hematologi Onkologi Medik FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar - Bali
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Hasan Sadikin, Bandung dr. I KETUT SUEGA, Sp.PD
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
dr. HERMASYAH, Sp.PD Bagian/SMF Penyakit Dalam
Konsultan Reumatologi FK UdayanaIRS Sanglah Denpasar, Bali
Divisi Reumatologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam Prof. Dr. dt. I MADE BAKTA, Sp.PD
FK UNSRI/RSU Dr. Moh. Hoesin, Palembang Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. HERNOMO KUSUMOBROTO, Sp.PD FK CINUD/RSLIP Sanglah Denpasar, Bali
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi dr. I NYOMAN SUARJANA,Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Reumatologi
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya Bagian llmu Penyakit Dalarn
FK. Univ. LambungMangkuratI RSUD Ulin Banjarmasin -
Prof. Dr. dr. HERU SUNDARU, Sp.PD Kalimantan Selatan
Konsultan Alergi lmunologi
Divisi Alergi Imunologi, dr. IWAYAN MURNA Y., SpRad
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Radiologi
FKLII/RSLIPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Departemen Radiologi
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. HILMAN TADJOEDIN, Sp.PD
dr. IAN EFFENDI N. Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Konsultan Ginjal Hipertensi
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UNSRI/RS. Moh. Hoesin, Palembang

xiv
dr. lBNU PURWANTO, Sp.PD dr. I N M N AlRLlNA FEBILIAWATI
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Departemen llmu Penyakit Dalam
SMF llmu Penyakit Dalam, FK UGMIRSUP Dr. Sardjito, FKIJI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Yogyakarta
Dr. dr. IRIS RENGGANIS, Sp.PD
Prof. Dr. dr. IDRUS ALWI, Sp.PD Konsultan Alergi lmunologi
Konsultan Kardiovaskular Divisi Alergi lmunologi
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Departemen llmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. IRSAN HASAN, Sp.PD
dr. INDAH SUCl WIDYAHENING, M.Epid Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen llmu Kedokteran Komunitas Divisi Hepatologi,
FK. Universitas Indonesia, Jakarta Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Dr. IKA PRASETYA WIJAYA, Sp.PD
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam dr. IRZA WAHID,Sp.PD
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Subag'ian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. IKA TRISNAWATI, Sp.PD FK. UNANDIRS Dr. M. Djamil, Padang
Departemen llmu Penyakit Dalam
FK. UGMiRSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta Prof. dr. ISKANDAR ZULKARNAEN, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Dr. IKHWAN RINALDI, Sp.PD Divisi Tropik Infeksi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. Jr. ISWAN A. NUSI, Sp.PD
Dr. dr. IMAM EFFENDI, Sp.PD Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal Hipertensi
FK. IJNAIRIRSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. ISWARl SETYANINGSIH, PhD, Sp.A (K)
Lembaga Eijkman
Dr. dr. IMAM SUBEKTI, Sp.PD FK.Universitas Indonesia, Jakarta
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin, dr. IWANG GUMIWANG, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta RSU. Persahabatan, Jakarta

Prof. dr. IMAN SUPANDIMAN, Sp.PD Dr. dr. JAN S. PURBA, PhD
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik Konsulltan Neurologi
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Departemen Neurologi
Bagian llmu Penyakit Dalam , FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK UNPADIRS. Hasan Sadikin, Bandung
dr. JEFFREY A.ONGKOWIJAYA,Sp.PD
dr. IMAM PARSUDI, SpPD Divisi Reumatologi
Konsultan Ginjal Hipertensi SMF13ag llmu Penyakit Dalam
Departemen llmu PenyakitDalam FK. Univ.Sam RatulangiIRSUP Prof. dr RD Kandou,
FK.Diponegoro/ RSUP. Dr. Kariadi, Semarang Manado

Dr. dr. INA S. TIMAN,Sp.PD dr. JObl SIDHARTA LOEKMAN, Sp.PD


Konsultan Patologi Klinik Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen Patologi Klinik Departemen llmu Penyakit Dalam
RSLIPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK. UNUDIRSUP Sanglah, Denpasar-Bali
Dr. dr. JOHAN KURNIANDA, Sp.PD Prof. Dr. dr. KARMEL L. TAMBUNAN, Sp.PD
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik Divisi Hernatologi-Onkologi Medik
SMF llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK. UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

Prof. Dr. dr. JOHAN S. MASJHUR, Sp.PD Prof. Dr. dr. KARNEN G. BRATAWIJAYA, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Alergi lmunologi
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Divisi Alergi Irnunologi,
FK. UNPAD/RS Hasan Sadikin, Bandung Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
dr. JOHANES PURWOTO,Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik Diabetes Dr. KARTIKA WlDAYATl TAROENO-HARIADI, Sp.PD
RS. Gading Pluit, Jakarta Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
SMF llrnu Penyakit Dalarn
Prof. dr. JOHN M.F. ADAM, Sp.PD FK UGM/RSLIP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Endokrin dan Metabolik, Bagian Penyakit Dalan dr. KASlM RASJIDI, Sp.PD
FK Univ. Hasanuddin/RS or. Wahidin S, Makasar Konsultan Kardiologi
Divisi Kardiologi
Dr. dr. JOEWONO SOEROSO, MSc, Sp.PD Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Konsultan Reurnatologi
Divisi Reurnatologi, Lab. UPF Penyakit Dalarn
FK. UNAIR/RSUD Dr. Sutorno, Surabaya Dr. KETUT SUEGA, Sp.PD
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Prof. dr. JOSE ROESMA, PhD, Sp.PD SMF llrnu Penyakit Dalarn
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali
Konsultan Ginjal Hipertensi
Divisi Ginjal Hipertensi, Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Prof. Dr. dr. Ketut Suastika,Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Dr. dr. YULIASIH, Sp.PD Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Konsultan Reurnatologi, FK. UNAND/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali
Subbagian Reurnatologi, Bagian llrnu Penyakit Dalarr~
FK UNAIR/RSLID Dr. Soetomo, Surabaya Prof. Dr. dr. KETUT SUWITRA, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Prof. dr. JULIUS, Sp.PD Divisi Ginjal Hipertensi Bagian
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi SMF llrnu Penyakit Dalarn
Subbagian Gastroenterologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali
Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djarnil, Padang dr. KHlE CHEN, Sp.PD
Konsultan Tropik lnfeksi
dr. JULIUS DANIEL TANASALE,Sp.PD Divisi Tropik Infeksi,
Divisi Penyakit Tropik lnfeksi Departernen llrnu Penyakit Dalarn
Bagian llrnu Penyakit Dalarn FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
FK. UNUD/RSUP. Sanglah Denpasar - Bali
dr. KRlS PRANARKA, Sp.PD
Dr. KAHAR KUSUMAWIDJAJA,Sp.Rad Konsultan Geriatri
Konsultan Radiologi Nuklir Divisi Geriatri, Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Departernen Radiologi, Subbagian Radiologi Nuklir FK UNDIP/RSUP. Dr. Kariadi, Sernarang
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Dr. dr. KUNTJORO HARIMURTI, Sp.PD
Prof. Dr. dr. KAREL PANDELAKI, Sp.PD Konsultan Geriatri
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Divisi Geriatri,
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK UNSRAT/RSUP, Manado FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

xvi
Dr. dr. KUSWORlNl HANDONO, Sp.PK Dr. dr. LUGYANTI SUKRISMAN, Sp.PD
Konsultan Patologi Klinik Divisi Hernatologi-Onkologi Medik
Bagian Patologi Klinik FK Univ. Brawijaya, Malang Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta
Prof. dr. LAURENTIUS A. LESMANA, PhD, Sp.PD
Prof, dr. LUKMAN HAKlM MAKMUN, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departernen llrnu Penyakit Dalam FKLIII Konsultan Kardiovaskular-
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Divisi Kardiologi, Departemen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkurno, Jakarta
Dr. dr. LAILA NURANA. SpOG
dr. LUKMAN HAKlM ZAIN, Sp.PD
Konsultan Obstetri Ginekologi
Departernen Obstetri Ginekologi Konsultan ~astroenterolo~i-~epatolo~i
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Subbagian Gastroenterologi
Bagian llmu Penyakit Dalarn
Dr. LANlYATl HAMIJOYO, Sp.PD FK USUIRSUP H. Adam Malik, Medan
Konsultan Reumatologi
Divisi Reurnatologi, Departement llrnu Penyakit Dalarn dr. M. AD1 FIRMANSYAH,Sp.PD
FK. UNPADIRS Hasan Sadikin, Bandung Divisi Gastroenterologi
Departemen llmu Penyakit Dalarn
Dr. dr. LEONARD NAINGGOLAN, Sp.PD FKUVRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Konsultan Tropik lnfeksi
Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalarn dr. M. TANTORO HARMONO, Sp.PD
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Konsultan Ginjal Hipertensi
SMF llmu Penyakit Dalam
dr. LENY PUSPITASARI, Sp.PD FK UNSRATIRSUD Dr. Muwardi, Surakarta
Divisi Tropik lnfeksi
Lab/SMF llmu Penyakit Dalam dr. M. DARWIN PRENGGONO, Sp.PD
FK. Universitas BrawijayafRS. Saiful Anwar, Malang Bagian llmu Penyakit Dalarn
FK. UNLAMIRSUD. Ulin, Banjarrnasin
dr. LESTARININGSIH, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi dr. MUHAMMAD DIAH, Sp.PD
Subbagian Ginjal Hipertensi Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam
BagianISMF llrnu Penyakit Dalarn FK. UNSRIIRSUP Dr. Moh. Hoesin, Palernbang
FK UNDIPIRSUP Dr. Kariadi, Semarang
Prof. dr. M.YUSUF NASUTION, Sp.PD
dr. LINDA K. WIJAYA, Sp.PD Korsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Reumatologi lnstalasi Hernodialisa SMF Penyakit Dalam
RS. Pantai lndah Kapuk - Jakarta FK. USU/RSUP H. Adam Malik, Medan

Prof. dr. LINDA W.A. ROTTY, Sp.PD dr. MADE PUTRA SEDANA, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Subbagian Hernatologi-Onkologi
Bagian llmu Penyakit Dalarn Medik Lab. llrnu Penyakit Dalam
FK UNSRATIRSUP Malalayang, Manado FK. UNAIR/RSU Dr. Soetorno, Surabaya

Dr. dr. LUCKY AZlZA BAWAZIER, Sp.PD Prof. dr. MARCELLUS SIMADIBRATA K, Ph.D, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Ginjal Hipertensi, Divisi Gastroenterologi
Departernen llrnu Penyakit Dalam Departernen llrnu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkurno, Jakarta

dr. LUTHFAN BUD1 PURNOMO, SpPD dr. MARSELINO RICHARDO, Sp.PD


Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Divisi Reurnatologi
Bagian Penyakit Dalarn SMF llrnu Penyakit Dalarn
FK. UGMI RSUP.Dr. Sardjito, Yogyakarta FK UGMIRSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. MARULAM M. PANGGABEAN, Sp.PD Dr. dr. MURDANI ABDULLAH, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Gastroenterologi,
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta Departemen llmu Penyakit Dalam
"I FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. MARUHUM B. MARBUN, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi dr. H. MURNIZAL DAHLAN, Sp.B
Divisi Ginjal Hipertensi, Konsultan Bedah Vaskular,
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Bedah Vaskular
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta Departemen Bedah
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof.dr. MARZUKI SURYAATMADJA, Sp.PK
dr. NAFRIALDI, Ph.D,Sp.PD
Departemen Patologi Klinik
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta Departemen Farmakologi
FKLII/RSLIPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. MEDDY SETIAWAN, Sp.PD
I dr. NAJIRMAN, Sp.PD
Bagian Penyakit Dalam
FK. Univ. Brawijaya, Malang Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
dr. MEDIARTY SYAHRIR, Sp.PD
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam Dr. NANANG SUKMANA, Sp.PD
FK. UNSRI/RS Dr. Moh. Hoesin, Palembang Konsultan Alergi lmunologi
Divisi Alergi lmunologi
Prof. dr. MOCHAMMAD SJA'BANI, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal Hipertensi, FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Divisi Ginjal Hipertensi,
Bagian llmu Penyakit Dalam Dr. NANNY NM. SOETEDJO,Sp.PD
FK. UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Divisi Endokrinologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
dr. MOEFRODI WIRJOATMODJO, Sp.PD FK.UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Lab. llmu Penyakit Dalam Prof. Dr. dr. NASRONUDIN,Sp.PD
FK. UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Subbagian Tropik lnfeksi Bagian Penyakit Dalam
Prof. Dr. dr. MOHAMMAD YOGIANTORO, Sp.PD FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Ginjal Hipertensi, dr. NASRUL JUBIR, Sp.PD
Divisi Ginjal Hipertensi,
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
I FK. AirlanggaIRS Dr. Sutomo Surabaya Bagian llmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang
Dr. dr. MUHAMAD YAMIN, Sp.JP Prof. Dr. dr. NELLY TENDEAN WENAS, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Kardiologi, Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado

dr. MUHAMMAD A. SUNGKAR, Sp.PD dr. NlKO ADHl HUSNI, SpPD


Divisi Kardiologi, Bagian/ SMF llmu Penyakit Dalam
Departemen Penyakit Dalam FK UGM/ RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
FK. UNDIP/RS. dr. Kariadi Semarang
dr. NOT0 DWIMARTUTI, Sp.PD
dr. MUHADI, Sp.PD Divisi Geriatri,
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Dr. dr. NINA KEMALA SARI, Sp.PD Dr. dr. NYOMAN KERTIA, Sp.PD
Konsultan Geriatri Konsultan Reumatologi
Divisi Geriatri, Departemen llmu Penyakit Dalam FKUII Divisi Reumatologi,
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UGMIRS Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. NlNlEK BUDlARTl BURHAN, Sp.PD Prof. dr. OK MOEHAD SYAH, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Konsultan Reumatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
Divisi Reumatologi,
FK UNBRAWIRSUD Dr. Saiful Anwar, Malang Bagian llmu Penyakit Dalam
FK USUIRSUP H. Adam Malik, Medan
Prof. dr. NlZAM OESMAN, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Prof. dr. PANGARAPEN TARIGAN, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
FK UNAIRIRSUP Dr. Soetomo, Surabaya Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
DR. Dr. NOORWATI SUTANDYO, Sp.PD
FK USUIRSUP H. Adam Malik, Medan
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik dr. PANGESTU ADI, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. NUGROHO PRAYOGo, Sp.PD FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik dr. PANJl IRAN1 FIANZA, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Bagian Penyakit Dalam
FK Univ. PadjadjaranIRS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Dr. dr. NOROYONO WIBOWO, SpOG
Dr. dr. PARLINDUNGANSIREGAR, Sp.PD
Konsultan Obstetri Ginekologi
Departemen Obstetri Ginekologi Konsultan Ginjal Hipertensi,
Divisi Ginjal Hipertensi
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusum0,Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN-CM, Jakarta
Prof. dr. NURHAY ABDURACHMAN, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular Prof. dr. PASIYAN RAHMATULLAH, Sp.PD
Divisi Kardiologi Konsultan Pulmonologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Pulmonologi Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UNDIPIRSUP Dr. Kariadi, Semarang

Prof. dr. NURllL AKBAR, Sp.PD Prof. Dr. dr. PAULUS WIYONO, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Hepatologi Departemen llmu Penyakit Dalam Bagiap llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UGMIRSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

Prof. dr. NUZIRWAN ACANG, Sp.PD dr. PERNODJO DAHLAN, Sp.PD


Konsultan Hematologi-Onkologi Medik Bagian llmu Penyakit Dalam
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik FK UGMIRSU Dr. Sardjito, Yogyakarta
SMF llmu Penyakit Dalam
FK Univ. AndalasIRSUP Dr. M. Djamil, Padang
Prof. Dr. dr. PG KONTHEN, Sp.PD
dr. MYOMAN ASTIKA, Sp.PD Konsultan Alergi lmunologi
lnstalasi Geriatri, Subbagian Alergi lmunologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UNUDIRS Sanglah Denpasar - Bali FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo,Surabaya

Drs. NYOMAN GDE SURYADHANA dr. PN. HARRYANTO, Sp.PD


Bagian Gigi Mulut, Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
FKG Univ. Indonesia, Jakarta RSU Bethesda, Tomohon, Sulawesi Utara
dr. POERNOMO BUD1 SETIAWAN, Sp.PD Prof. Dr. dr. RR. DJOKOMOELJANTO, Sp.PD
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Bagian llrnu Penyakit Dalarn SMF llrnu Penyakit Dalarn
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetorno, Surabaya FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Sernarang

Prof. Dr. dr. PRADANA SOEWONDO, Sp.PD Prof. dr. R.H.H. NELWAN, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Divisi Metabolik Endokrin Divisi Tropik lnfeksi
Departemen llmu Penyakit Dalarn Departernen llmu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

dr. PRANAWA, Sp.PD dr. RAHMAT HAMONANGAN, Sp.PD


Konsultan Ginjal Hipertensi Divisi Kardiologi
Divisi Ginjal Hipertensi Departernen llrnu Penyakit Dalam
Lab/SMF llrnu Penyakit Dalarn FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetorno, Surabaya
Prof. Dr. dr. RACHMAT SOELAEMAN, Sp.PD
dr. PROBOSUSENO, Sp.PD Konsultan Ginjal Hipertensi
Subbagian Geriatri Unit Penelitian Kesehatan
Bagian llrnu Penyakit Dalarn FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. H. RAHMAT SUMANTRI, Sp.PD
dr. F.X. PRIDADY, Sp.PD Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Unit Penyakit Dalarn Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
RSAB. Harapan Kita, Jakarta Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
dr. PRINGGODIGDO NUGROHO,Sp.PD
dr. RAWAN BROTO, Sp.PD
Divisi Ginjal Hipertensi
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Konsultan Reurnatologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Divisi Reurnatologi
Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. PRIMAL SUDJANA, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
dr. REJEKI ANDAYANI RAHAYU, Sp.PD
Subbagian lnfeksi Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
dr. PUDJl RUSMONO Adi, Sp.PD
Konsultan Kardiologi
Dr. RENNY ANGGIA JULIANTI, SpOG
Subbagian Kardiologi, Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Departernen Obstetri Ginekologi
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

dr. PURWITA W. LAKSMI, Sp.PD


dr. REST1 MULYA SARI, Sp.PD
Divisi Geriatri,
Divisi Hernatologi Onkologi Medik
Departemen llrnu Penyakit Dalarn
RS Kanker Dharrnais, Jakarta
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

dr. RESTU PASARIBU, Sp.PD


Dr. PUTUT BANYUPURNAMA, Sp-PD
Divisi Ginjal Hipertansi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Departernen llrnu Penyakit Dalarn
Bagian/SMF llrnu Penyakit Dalarn
FK UNSRI/RS Moh. Hoesin, Palernbang
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

dr. RIA BANDIARA, Sp.PD


Dr. dr. R.A. TUTY KUSWARDHANI, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Geriatri
Departernen ilrnu Penyakit Dalarn
lnstalasi Geriatri, Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK. UNPAD/RS. Hasan Sadikin, Bandung
FK UNUD/RS. Sanglah Denpasar - Bali
dr. RIARDY PRAMUDYO, Sp.PD dr. RUDl PUTRANTO, Sp.PD
Konsulatan Reumatologi Divisi Psikosomatik
Sub Unit Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Lab/LIPF llmu Penyakit Dalam FKUI,'RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
dr. RUDl WISAKSANA, Sp.PD
Prof. Dr. dr. RlFAl AMIRLIDIN, Sp.PD Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi LabISMF llmu Penyakit Dalam
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi FK . UNPAD/RS Hasan Sadikin, Bandung
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHASIRSUP Dr. Wahidin S, Makasar Prof. Dr. dr. RULLY M.A. ROESLI, PhD, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Dr. dr. RlNO A.GANI, Sp.PD Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi FK U\IPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Divisi Hepatologi
Departemen llmu Penyakit Dalam dr. ROSE DINDA, SpPD
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Subbagian Geriatri
SMF ilmu Penyakit Dalam,
dr. RlRlN H, Sp.Gk FK U i v . Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Pandang
lnstalasi Gizi
RS. Kanker Dharmais, Jakarta dr. RYAN RANITYA, Sp.PD
Konsultan Kardiologi
dr. RIZASYAH DAUD, Sp.PD Divisi Kardiologi
Konsultan Reumatologi, RS. Azra, Bogor Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI.%SUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. RlZKA HUMARDEWAYANTI ASDIE, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Prof. dr. S.A. ABDURACHMAN, Sp.PD
Lab/SMF llmu Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
FK UGMIRS Dr. Sardjito, Yogyakarta Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. R.M. SURYOANGGORO, Sp.PD F K UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Divisi Reumatologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam dr. S. BUDIHALIM, Sp.PD
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Divisi Psikosomatik
Departemen llmu Penyakit Dalam
dr. RONALD A. HUKOM, Sp.PD FKUI!RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik, Prof. dr. SAHARMAN LEMAN, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular
FKUIIRSUPN-CM Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta SMF llmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Pandang
Dr. RONALD IRWANTO, Sp.PD
Konsultan Tropik lnfeksi dr. SIMON SALIM,Sp.PD
Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Kardiologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI,'RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. RUBIN G. SURACHNO,Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi dr. SYAIFUL AZMI, Sp.PD
Departemen ilmu Penyakit Dalam Bagian Ginjal Hipertensi
FK. UNPADIRS. Hasan Sadikin, Bandung FK. Lniv. Andalas/RSLIP. Syaiful Jamil, Padang

dr. RUDl HIDAYAT, Sp.PD dr. SALLY AMAN NASUTION, Sp.PD


Divisi Reumatologi, Divisi Kardiologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusum0,Jakarta FKUI,'RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

xxi
Prof. Dr. dr. SAMSURIDJAL DJAUZI, Sp.PD Prof.dr. SJAHARUDDIN HARUN, Sp.PD
Konsultan Alergi Irnunologi, Konsultan Kardiovaskular
Divisi Alergi lrnunologi ,Departernen llrnu Penyakit Dalarn Divisi Kardiologi,
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno,Jakarta Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
dr. SANDRA SINTHYA LANGOW.
- , So.PD
,~
Prof. dr. SLAMET SUYONO, Sp.PD
Divisi Reumatologi, Departernen llrnu Penyakit Dalarr
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin
Prof. Dr. dr. SARWONO WASPADJI, Sp.PD Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Dr. SOEBAGYO LOEHOERI, Sp.PD
FKCII/RSCIPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
LabISMF llrnu Penyakit Dalarn
Dr. SAWlTRl DARMIATI, Sp.Rad (K) FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Departernen Radiologi
Prof. Dr. SOEBANDIRI, Sp.PD
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusurno - JaKarta Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Bagian llrnu Penyakit Dalarn
dr. SHINTA 0. WARDHANI, Sp.PD
FK UNAIWRSU Dr. Soetorno, Surabaya
Subbagian Hernatologi Onkologi Medik
SMF llrnu Penyakit Dalarn Prof. Dr. dr. SOEHARYO HADISAPUTRO, Sp.PD
FK. UNBRAW/RSUP. Dr. Saiful Anwar, Malang
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Dr. SHOFA CHASANI, Sp.PD Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK CINDIP/RS Dr. Kariadi, Semarang
Konsultan Ginjal Hipertensi
Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Prof. dr. SOENARTO, Sp.PD
FK UNDIP/RS Dr. Kariadi, Sernarang
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
dr. SHUFRIE EFFENDY, Sp.PD Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik SMF llrnu Penyakit Dalarn
Divisi Hernatologi-Onkologi Medik FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Sernarang
Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Prof. Dr. dr. SOEWIGNJO SOEMOHARDJO, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Prof. Dr. dr. SIDARTAWAN SOEGONDO, Sp.PD
Bagian llrnu Penyakit Dalarn, RSU. Matararn
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin dr. STEPHANUS GUNAWAN, Sp.PD
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta RSU. Matararn
Prof. dr. SIT1 NURDJANAH, Sp.PD, M.Kes.
dr. SRI MURTIWI, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi-Hepatologi Divisi Endokrinologi dan Metabolisrne
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta FK.UNAIR/RSU Dr.Soetorno, Surabaya

Prof. Dr. dr. SIT1 SETIATI, MEpid, Sp.PD dr. SRI AGUSTINI, Sp.PD
Konsultan Geriatri Divisi Hernatologi Onkologi Medik
Divisi Geriatri, Departernen llrnu Penyakit Dalarn RS Kanker Dharrnais, Jakarta
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
dr. SUBAGIJO ADI, Sp.PD
dr. SIT1 ANNISA NUHONNI, SpRM Konsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Rehabilitasi Medik Divisi Ginjal Hipertensi,
Pusat Rehabilitasi Medik Bagian llrnu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta FK.UNAIR/RSUP. Dr. Soetorno, Surabaya

xxii
dr. SUDIRMAN KATU, Sp.PD dr. SUKAMTO KOESNO, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Divisi Alergi lmunologi
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK. UNHAS/RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

dr. SUDARTO, Sp.PD dr. WMARDI, Sp.PD


Bagian llrnu Penyakit Dalarn Divisi Pulrnonologi
FK. UNSRI/RSUP. Muh. Husin, Palernbang Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. SUGIANTO, Sp.PD
dr. WMARMONO, Sp.PD
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik Konsultan Reurnatologi
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Divisi Reurnatologi, Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK UNAIR/RSU Dr. Soetorno, Surabaya FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

dr. SUGIYONO SOMOASTRO, Sp.PD Prof. dr. SUPARTONDO, Sp.PD


Divisi Hernatologi-Onkologi Medik Konspltan Endokrinologi Metabolik Diabetes
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Konsultan Geriatri, Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSCIPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta FKU IRSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta

dr. SWRADI MARYONO, Sp.PD


dr. SUMARTlNl DEWI, Sp.PD
Konsultan reurnatologi Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Divisi Reurnatologi, Departernen llrnu Penyakit Dalarn SMF llrnu Penyakit Dalarn
FK.Univ. Padjadjaran/RSUP Dr.Hasan Sadikin, Bandung FK LlNSRAT/RSUD Dr. Muwardi, Surakarta

Dr. dr. SUYANTO SIDIK, Sp.PD


dr. D. SUKATMAN,Sp.PD
Divisi Psikosornatik RSAL. Mintohardjo, Jakarta
Departernen llrnu Penyakit Dalarn
dr. SUYONO, Sp.PD
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
dr. SUHARDI DARMO A. Sp.PD SMF llrnu Penyakit Dalarn
Konsultan Ginjal Hipertensi FK UNDIPIRS. Dr. Kariadi, Semarang
Subbagian Ginjal Hipertensi
Bagian llrnu Penyakit Dalarn dr. SUSYANA TAMIN, Sp.THT
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta Divisi Endoskopi Bronkoesofagologi
Departemen THT
dr. SOEHARYO HADISAPUTRO, SpPD FKUVRSUPN Dr.Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Sub Departernen lnfeksi Tropik
Departernen Penyakit Dalarn dr. SUZANNA IMANUEI,Sp.PK
FK. UNDIP/RSUP Dr Kariadi Sernarang Deperternen Patologi Klinik
FKUIhRSUPN. Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Prof. DR. Dr. SUHARDJONO, Sp.PD
dr. SYADRA BARDIMAN RASYAD, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi,
Divisi Ginjal Hipertensi Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Subkggian Gastroenterologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palernbang
DR. Dr. SUHENDRO, Sp.PD
dr. SYAFll PILIANG, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Tropik Infeksi, Departernen llrnu Penyakit Dalarn
Bagiah/SMF llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr, Cipto Mangunkusurno, Jakarta
FK USUIRS Dr. Pringadi, Medan

Prof. DR. Dr. SUJONO HADI, Sp.PD Prof. dr. SYAFRIL SYAHBUDDIN, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung FK UflAND/RSUP Dr. M. Djarnil, Padang
Dr. dr. SYAKIB BAKRI, Sp.PD dr. TRIWIBOWO, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSU Dr. Wahidin S, Makasar FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

dr. TlTlES INDRA, Sp.PD Dr. dr. TUTl PARWATI MERATi, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
RS. Tarakan, Jakarta Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali
Prof. Dr. dr. T. SANTOSO, Sp.PD, FACC, FESC
Konsultan Kardiovaskular, dr. ANNA UJAINAH ZAlNl NASIR.. SD.PD
.
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Konsultan Pulmonologi
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Divisi Pulmonologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
dr. TARMlZl HAKIM, SpB, SpBTKV(K) FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK. Universitas lndonesia
RS. Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakerta dr. UMAR ZAIN, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Dr. dr. TAUFlK INDRAJAYA, Sp.PD
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Sub Divisi Kardiologi FK USU/RSU H.Adam Malik, Medan
Baqian llmu Penvakit Dalam
FK~UNSRI/RSUPDr. Moh. Hoesin, Palembang
dr. UNGGUL BUDIHUSODO, Sp.PD
dr. TEGUH H. KARJADI, Sp.PD Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi,
Konsultan Alergi lmunologi
Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Alergi lmunologi Dept. llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,Jakarta
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. USMAN HADI, Sp.PD


Prof.Dr. dr. TEGUH A.S RANAKUSUMA,Sp.S
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Konsultan Neurologi,
Subbagian Penyakit Tropik dan lnfeksi
Departemen Neurologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN. Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya.
dr. TOMMY DHARMAWAN
.
dr VlNA YANTl SUSANTI., SD.PD
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia
RS. Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta Sub. Bagian Reumatologi,
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. TJOKORDA GDE DHARMAYUDA, Sp.PD FK. UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam Prof. dr. WASllAH ROCHMAH, Sp.PD
FK. UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali Konsultan Geriatri
Subbagian Geriatri,
dr. TJOKORDA RAKAPUTRA, Sp.PD Bagian-llmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Reumatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK. UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali dr. WlDAYAT DJOKO S., Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
dr. TRlJULl ED1 TARIGAN, Sp.PD Divisi Tropik Infeksi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Metabolik Endokrin
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. dr. WIGUNO PRODJOSUDJADI, PhD, Sp.PD
dr. TRINUGROHO HER1 FADJARI, Sp.PD Konsultan Ginjal Hipertensi
Divisi Ginjal Hipertensi
Sub Bagian Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,Jakarta
FK. LINPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

xxiv
dr. WID1 ATMOKO Prof. Dr. dr. ZULJASRI ALBAR, Sp.PD
Divisi Urologi Konsultan Reumatologi
Departemen llmu Bedah Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. YALDERA UTAMl dr. ZULKARNAIN ARSYAD, Sp.PD


Divisi Metabolik Endokrin Konsultan Pulmonologi
Departemen llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo,Jakarta FK Univ. Andalas/RSUP. Dr. M. Djamil, Padang

dr. YENNY DlAN ANDAYANI, Sp.PD Dr. dr. ZULKlFLl AMIN, Sp.PD
Konsultan Hematologi Onkologi Medik Konsultan Pulmonologi
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Divisi Pulmonologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK. UNSRI/RSLI Dr. Moh.Hoesien Palembang

dr. YOGA I. KASJMIR, Sp.PD


Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta

dr. YOSlA GINTING, Sp.PD


Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian/SMF llmu Penyakit Dalam
FK. USU/RSU H.Adam Malik, Medan

dr. ZAKIFMAN JACK, Sp.PD


Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

dr. ZAINAL SAFRI, Sp.PD


Divisi Kardiologi
Departemen llmu Penyakit Dalam
FK. USU/RSUP H.Adam Malik. Medan

Prof. dr. ZUBAlRl DJOERBAN, Sp.PD


Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Dr. dr. ZUL DAHLAN, Sp.PD


Konsultan Pulmonologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK. UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

dr. ZULKHAIR ALI, Sp.PD


Divisi Ginjal Hipertensi
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK. UNSRI/RS. Moh.Hoesin, Palembang
...
KATA PENGANTAR TIM EDITOR Ill

SAMBUTAN KETUA PB PAPDI v


KONTRIBUTOR vii
DAFTAR IS1 xxvii

BAB 2. DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

10, GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 33


BAB 1. FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM Bambang Setiyohadi, Nyoman Gde Suryadhana

1. PENGEMBANGAN ILMU DAN PROFESI PENYAKIT 11. DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KLINIK 56


DALAM 1 Nafr~aldi
Samsuridjal Djauzi
12. NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER 66
2. PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAM Jan S. Purba
SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU 4
Nurhay Abdurrahman
13. PSIKONEUROIMUNOENDOKRINOLOGI 80
E. Mudjaddid, Hamzah Shatri, R. Putranto
3. MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN
14. IMUNOLOGI DASAR 83
SPESIALIS PENYAKIT DALAM 7
Karnen Garna Baratawidjaja, Iris Rengganis
Wiguno Prodjosudjadi

4. PENDEKATAN HOLISTIKDI BIDANG 15. INFLAMASI 93


ILMU PENYAKIT DALAM 13 Soenarto
H.M.S. Markum, E. Mudjaddid
16. APOPTOSIS 109
5. EMPATI DALAM KOMUNlKASI DOKTER-PASIEN 16 Kusworini Handono, Beny Ghufron
Samsuridjal Djauzi, Supartondo
17. KEDOKTERANREGENERATIF:
6. TATA HUBUNGAN DOKTERDENGAN PASIEN 18 PENGENALAN DAN KONSEP DASAR 120
Achmad Rudijanto Ketut Suastika

7. PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM :


RANTAI KOKOH COST- EFFECTIVENESS 22
Supartondo
BAB 3. :ILMU DIAGNOSTIK FISIS I*

8. PRAKTIK KEDOKTERANBERBASIS BUKTI 18. ANAMNESIS 125


DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM 25
Supartondo, Bambang Setiyohadi
Indah S. Widyahening, Esthika Dewiasty,
Kuntjoro Harimurti 19. PEMERIKSAAN FISIS UMUM DAN KULIT 129
Bambang Setiyohadi, Imam Subekt~
9. CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH
(CMBM=POMR) 29 2 0. PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 154
Parlindungan Siregar Cleopas Martin Rumende

xxvi i
2 1. PEMERIKSAAN JANTUNG 166 ELEKTROKARDIOGRAFI
Simon Salirn, Lukman H. Makrnun

2 2. PEMERIKSAAN ABDOMEN 191 3 5. ELEKTROKARDIOGRAFI 295


Marcellus Sirnadibrata K ~ u n o t oPratanu, M. Yarnin, Sjaharuddin Harun

2 3. PEMERIKSAAN FISIS INGUINAL, ANOREKTAL DAN 3 6. ELEKTROKARDIOGRAFI PADA UJI LATIH


GENITALIA 197 JANTUNG 312
Rudi Hidayat Ika Prasetya Wijaya

2 4. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS 3 7.PEMANTAUAN IRAMA JANTUNG (HOLTER


PENYAKIT MUSKULOSKELETAL 201 MONITORING) 317
Harry Isbagio, Barnbang Setiyohadi M. Yarnin, Daulat Manurung

RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM


BAB 4. PEMERIKSAAN PENUNJANC D I
BIDANC ILMU PENYAKIT DALAM 3 8. RADIOLOGI JANTUNG 321
Idrus Alwi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 3 9. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN POLOS,


OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM 326
IWayan Murna Y.
2 5. BIOKIMIA GLUKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN.
ENZIM DAN NON-PROTEIN NITROGEN 213 40. UROFLOWMETRIDAN PIELOGRAFI INTRAVENA 334
Suzanna Irnanuel Chaidir Arif Mochtar, Harrina E. Rahardjo,
Widi Atmoko
26. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
KELAINAN PANKREAS 227 41. DASAR-DASAR CTIMSCT, MRI, DAN MRCP 343
Ina S. Timan Sawitri Darrniati

2 7.URINALISIS 231 42. KEDOKTERAN NUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN


Diana Aulia, Aida Lydia PET-CT 347
Kahar Kusurnawidjaja337
2 8. PEMERIKSAAN TINJA
Diana Aulia 43. RADIOGRAFI MUSKULOSKELETAL 356
Zuljasri Albar
2 9. TES FUNGSI GINJAL 250
Aida Lydia, Pringgodigdo Nugroho 44. PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULAIVG 363
Barnbang Setiyohadi
3 0. - ~ E SPENANDA DIAGNOSTIK JANTUNG 255
Marzuki Suryaatrnadja

3 1. TES FUNGSI PENYAKIT HIPOFISIS 263


BAB 5. ENDOSKOPI
John MF. Adam

3 2. TES FUNGSI PENYAKIT KELENJAR ADRENAL 266 4 5. ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI 371


John MF Adam Ari Fahrial Syam

3 3. ANALISIS CAIRAN 46. PEMERIKSAAN ENDOSKOPISALURAN CERNA 374


Ina S. Timan Marcellus Simadibrata K

34. PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 282 47. EKOKARDIOGRAFITRANSESOFAGEAL (ETE) 380
Ketut Suega Lukman H. Makmun

xxviii
48. BRONKOSKOPI 383 64. ASMA AKIBAT KERJA 489
Barnbang Sigit Riyanto, Ika Trisnawati M Teguh H. Karjadi

49. FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF 65. URTIKARIA DAN ANGIOEDEMA 495


SWALLOWING (FEES) 391 Ari Baskoro, Gatot Soegiarto, Chairul Effendi,
Susyana Tarnin PG.Konthen

5 0. ARTROSKOPI 66. RINOSINUSITIS ALERGI 504


Andri M T Lubis Heru Sundaru, Erwanto Budi Winulyo

5 1. ULTRASONOGRAFIENDOSKOPIK 402 67. ALERGI MAKANAN 508


Marcellus Sirnadibrata K Iris Rengganis, Evy Yunihastuti

68. ALERGI OBAT 513


Samsuridjal Djauzi, Heru Sundaru,
BAB 6. NU'rRIS:[ KLIN:[K Dina Mahdi, Nanang Sukmana

5 2. DASAR-DASARNUTRISI KLINIK PADA PROSES


69. VASKULITIS 519
Nanang Sukrnana
PENYEMBUHAN PENYAKIT 405
Daldiyono, Ari Fahrial Syarn 70. PENYAKIT KOMPLEKSIMUN 525
5 3. METABOLISME NUTRISI Eddy Mart Salirn, Nanang Sukrnana
Nanny NM Soetedjo

54. PENILAIAN STATUS GIZI 420


Tri Juli Edi Tarigan, Yaldiera Utarni BAB 8. PENYAKIT TROPIK D A N INFEKSI

5 5. NUTRISI ENTERAL 427 71. DEMAM : TIPE DAN PENDEKATAN 533


Marcellus sirnadibrata K R.H.H. Nelwan
5 6. NUTRISI PARENTERAL:CARA PEMILIHAN, 72. DEMAM BERDARAHDENGUE 539
KAPAN, DAN BAGAIMANA 432
Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen,
Imam Subekti Herdiman T. Pohan
57. GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT 441
73. DEMAM TIFOID
Nina Kernala Sari
Djoko Widodo

74. DEMAM KUNING (YELLOW FEVER) 559


Arif Mansjoer
Primal Sudjana
59. TERAPI NUTRISI PADA PASIEN KANKER 455
7 5. AM EBIASIS
Noorwati Sutandyo
Eddy Soewandojo Soewondo

Ari Fahrial Syarn


Erni Juwita Nelwan
6 1. MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT 77. DISENTRI BASILER 574
Siti Setiati, Rose Dinda
Rizka Humardewayanti Asdie Nugroho,
Harakati Wangi, Soebagjo Loehoeri

BAB 7. ALERGI & IMUNOLOGI KLINIK 78. ROTAVIRUS 581


Niniek Budiarti Burhan, Dewi I

62. PROSEDURDIAGNOSTIK PENYAKIT ALERGI 473 79. KOLERA 588


Azhar Tanjung, Evy Yunihastuti H. Soernarsono

63. ASMA BRONKIAL 478 80. MALARIA 595


Heru Sundaru, Sukarnto Paul N. Harijanto
8 1. MALARIA BERAT 613 97. INFLUENZA DAN PENCEGAHANNYA 725
Iskandar Zulkarnain, Budi Setiawan, R.H.H. Nelwan
Paul N. Harijanto
98, SEVEREACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS) 728
82. TOKSOPLASMOSIS 624 Khie Chen, Cleopas Martin Rumende
Herdiman T. Pohan
99. MUMPS
83. LEPTOSPIROSIS 633 Carta A. Gunawan
Umar Zein
100.HERPES SIMPLEKS
84. TETANUS 639 Soeharyo Hadisaputro
Gatoet Ismanoe
1 0 1 . ~ ~ ~ 1 ~ s
85. DIFTERI IKetut Agus Somia
Armen Ahmad

86. PENYAKIT CACING YANG DITULARKAN


MELALUI TANAH 651 BAB 10. HELMINTIASIS, MIKOSIS, DAN
Herdiman T. Pohan PARASITOSIS EKSTERNAL

Hadi Jusuf 102. KANDIDIASIS


Erni Juwita Nelwan
88. BRUSELOSIS 660
Akmal Sya'roni 103.INFEKSI PNEUMOCYSTIS 763
Rudi Wisaksana
---
89. PENYAKIT PRION 665
A. Nugroho, Paul N. Harijanto 104.FILARIASIS 769
Herdiman T. Pohan
90. TRYPANOSOMIASIS 672
N ~ n i e kBurhan 105.SOIL TRANSMITTED HELMINTHS 776
Carta A. Gunawan 766
9 1. INFEKSI NOSOKOMIAL 682
Djoko Widodo, Ronald Irwanto
IMade Bakta
92. SEPSIS 692
A. Guntur Hermawan 107,SISTOSOMIASIS (BILHARZIASIS) 789
,'
A. Halim Mubin
93. PEMAKAIAN ANTIMIKROBA SECARA
RASIONAL DI KLINIK 700 108.CACING HAT1 796
R.H.H. Nelwan Yosia Ginting

94. RESISTENSI ANTIBIOTIK 705


Usman Hadi
BAB 11. PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN
95. INFEKSI JAMUR 711
SEKSUAL
Nasronudin

109.SFILISI 803
Rudi Wisaksana
BAB 9. VIROLOGI
110.GONORE 812
Gatoet Ismanoe
96. INFLUENZA BURUNG (AVIAN INFLUENZA) 721
Leonad Nainggolan, Cleopas Martin Rumende, 111.ULKUS MOLE (CHANCROID) 819
Herdiman T. Pohan Usman Hadi -.
-

XXX
112.T R ~ K O M O N ~ A S ~ S 822 127. RESPONSIMUN INFEKSI HIV 924
IKetut Agus Sornia Tuti Parwati Merati, Sarnsuridjal Djauzi

113.GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS) 828


Rizka Humardewayanti Asdie Nugroho,
Harakati Wangi BAB 14. IMUNISASI
114.HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) 834
Carta A. Gunawan 128.DASAR-DASARIMUNISASI 933
Sukarnto Koesnoe, Sarnsuridjal Djauzi
-
115. URETRITIS NON-GONOKOKAL
Gatoet Isrnanoe 129.PROSEDURIMUNISASI 939
Sukamto Koesnoe, Teguh H. Karyadi, Iris
116.VULVOVAGINITIS 844 Rengganis
Doni Priarnbodo WlJisaksono
1 30.IMUNISASI DEWASA 951
117.PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) 855 Erwanto Budi Winulyo
Niniek Budiarti Burhan, Leny Puspitasari
13 ~.VAKSINASI PADA KELOMPOKKHUSUS 958
Evy Vunihastuti

BAB 12. TUBERKULOSIS


BAB 1 5 . TRAUMATOLOGI MEDIK
118.TUBERKULOSIS PARU
Zulkifli Arnin, Asril Bahar
1 32.HEAT STROKE
119.PENGOBATAN TUBERKULOSIS MUTAKHIR 873 Budirnan Darrno Widjojo
Zulkifli Arnin, Asril Bahar
1 33. HIPERTERMIA 968
120.TUBERKULOSIS PERITONEAL 882 Budirnan Darrno Widjojo
Lukrnan Hakirn Zain
1 34.HIPOTERMIA 973
Budirnan Darrno Widjojo

1 35. SINDROM TERMAL DAN SENGATAN LISTRIK 979


BAB 13. INFEKSI HIV DAN AIDS Budirnan Darmo Widjojo

12 1.HIV/AIDS DI INDONESIA 887


Zubairi Djoerban, Sarnsuridjal Djauzi
BAB 16. TOKSIKOLOGI
122.VIROLOGI HIV 898
Nasronudin
.
-
1 36. DASAR-DASARPENATALAKSANAAN
KERACUNAN 985
123.~MUNOPATOGENES~S
INFEKSI HIV 902
Djoko Widodo, Sudirrnan Katu
Tuti Parwati Merati

124.GEJALA DAN DIAGNOSIS HIV 910


1 37 .KERACUNAN INSEKTISIDA 1016
Widayat Djoko, Sudirrnan Katu
Erni J Nelwan, Rudi Wisaksana

1 2 5. KEWASPADAAN UNIVERSAL PADA PETUGAS 138.KERACUNANJENGKOL


Rudi Wisaksana
KESEHATAN HIV/AIDS 916
Julius Daniel Tanasale 139.KERACUNAN ALKOHOL
IKetut Agus Sornia
126. KOINFEKSI HIV DAN VIRUS HEPATITIS B (VHB) 920
Agus K. Somia, Erni J. Nelwan, Rudi 140.KERACUNAN OBAT
Wisaksana A. Guntur Herrnawan
141.INTOKSIKASI NARKOTIKA (OPIAT) 1054 155.GAGAL JANTUNG KRONIK
Nanang Sukmana Ali Ghanie
-- --

142.KERACUNANLOGAM BERAT 1060 156.EDEMAPARU AKUT


Usman Hadi Zainal Safri

143.KERACUNANKARBON MONOKSIDA 1065 157.DEMAM REUMATIK DAN PENYAKIT


Nasronudin JANTUNG REUMATIK 1162
Saharman Leman
144.MEROKOK DAN KETERGANTUNGAN NIKOTIN 1071
Budiman Darmo Widjojo 158.STENOSIS MITRAL 1171
Taufik Indrajaya, Ali Ghanie
145.KERACUNAN BAHAN KIMIA, OBAT DAN
MAKANAN 1078 159.REGURGITASI MITRAL 1180
Widayat Djoko, Djoko widodo Birry Karim, Daulat Manurung

160.STENOSISAORTA 1188
Marulam M . Panggabean, Birry Karim
BAB 17. TOKSINOLOGI
161.REGURGITASI AORTA 1192
Saharman Leman, Birry Karim
146.PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR BERBISA 1085
Djoni Djunaedi 162.PENYAKIT KATUP PULMONAL 1198
Muhammad A Sungkar, Andreas Arie
147.SENGATAN SERANGGA 1091
Budiman Darmo Widjojo 163.PENYAKIT KATUP TRIKUSPID 1204
Ali Ghanie
148.SENGATAN DAN GIGITAN HEWAN AIR BERACUN 1094
Adityo Susilo, Erni J Nelwan 164.ENDOKARDITIS
Idrus Alwi
149.PENATALAKSANAANKERACUNAN BISA
KALAJENGKING 1100 165.MIOKARDITIS 1222
Djoni Djunaedi Idrus Alwi, Lukman H. Makmun

166.KARDIOMIOPATI
Sally Aman Nasution

BAB 18. KARDIOLOGI 167.PERIKARDITIS 1238


Marulam M Panggabean
-- - - - - - -- . . . . . - --- -
150.PENGANTAR DIAGNOSIS EKOKARDIOGRAFI 1107
Ali Ghanie 168.HIPERTENSI PULMONAR PRIMER 1241
Muhammad D~ah,All Ghan~e
151.PEMERIKSAAN KARDIOLOGI NUKLLR 1118
Ika Prasetya Wijaya 169.KOR PCILMONALKRONIK 1251
--
Sjaharuddin Harun, Ika Prasetya Wijaya
152.PENYADAPAN JANTUNG (CARDIAC -- - ..

CATHETERIZATION) 1121 170. PENYAKDJANTUNG KONGENlTAL PADA DEWASA 1254


Hanafi B. Trisnohadi Ali Ghanie
-

153.GAGAL JANTUNG 1132 171.PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI 1265


Marulam M. Panggabean Marulam M. Panqgabean

154.GAGAL JANTUNG AKUT 172.PENYAKIT JANTUNG TIROID 1268


Daulat Manurung, Muhadi Charles Limantoro

xxxii
173. PENYAKIT JANTUNG PADA USIA LANJUT 1277
Lukman H. Makmun

174.MANIFESTASI KLINIS JANT~ING


PADA PENYAKIT SISTEMIK 1279 BAB 20. PENYAKIT JANTUNG KORONER
Idrus Alwi
188.PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN
175 . PENYAKIT JANTUNG PADA PENYAKIT ATEROSKLEROSIS 1425
JARINGAN IKAT 1285 Pudji Rusmono Adi
Idrus Alwi
-

189.ANGINA PEKTORIS STABIL (APS) 1436


176.PENYAKIT JANTUNG DAN O P E R A S ~NON Eka Ginanjar, A. Muin Rachman
JANTUNG 1299 ---
... -
Sjaharuddin Harun, Abdul Madjid
-
190.ANGINA PEKTORIS TAK STABILIINFARK
MIOKARD AKUT TANPA ELEVASI ST 1449
1 7 7 . ~ 1 ~ ~ 0 ~ 1315 Hanafi B. Trisnohadi, Muhadi
Kasim Rasjidi, Sally Aman Nasution
191.INFARK MIOKARD AKUT DENGAN
ELEVASI ST 1457
Idrus Alwi
BAB 19. ELEKTROFISIOLOGI DAN ARITMIA
192. ANTITROMBOTIK, ANTIKOAGtlLAN DAN
TROMBOLITIK PADA PENYAKIT JANTUNG
178. ELEKTROFISIOLOGI 1325
KORONER 1475
M . Yamin, Sjaharuddin Harun, Lukman H.
I w a n g Gumiwang, Ika Prasetya W,
Makmun
Dasnan Ismail
179.MEKANISME DAN KLASIFIKASI ARITMIA 1334
193~INTERVENSI KORONER PERKUTAN 1480
A. Muin Rachman
T. Santoso
180. GANGGUAN IRAMA JANTUNG YANG SPESIFIK 1357
194.OPERASI PINTAS KORONER 1491
Hanafi B. Trisnohadi
Tarmizi Hakim, Tommy Dharmawan
-- ----
181.FIBRILASI ATRIAL 1365
Sally Aman Nasution, Ryan Ranitya,
Eka Ginanjar
BAB 21. PENYAKIT VASKULAR
182.ARITMIA SUPRA VENTRIKULAR 1380
Lukman H. Makmun
195 . DIAGNOSIS PENYAKIT VASKULAR 1501
183. ARITMIA VENTRIKEL 1385 Dono Antono, Rachmat Hamonangan
M. Yamin, Sjaharuddin Harun
~ ~ ~ . A N E U R I S AORTA
MA
184.BRADIKARDIA 1395 Refli Hasan
M. Yamin, A. Muin Rachman
197.PENYAKIT ARTERI PERIFER 1516
Dono Antono, Dasnan Ismail
M. Yamin, A. Muin Rachman
198.PENYAKIT VASKULAR SPLANGNIK 1527
186, PACU JANTUNG SEMENTARA 1402 Syadra Bardiman Rasyad
A. Muin Rachman, Eka Ginanjar
199.ISKEMIA MESENTERIKA 1543
Murdani Abdullah, Charles Limantoro,
Intan Airlina Febiliawanti

xxxiii
2 00. PENYAKIT SEREBROVASKULAR SERANGAN 2 14.FIBROSIS KISTIK (CYSTIC FB IROSS
I) 1677
OTAK-BRAIN ATTACK : TRANSIENT ISCHEMIC Alwinsyah A, E.N. Keliat, Azhar Tanjung
ATTACKS (T1A)- REVERSIBLE ISCHEMIC
NEUROLOGIC DEFlSlT (RIND)-STROKE 1555 2 15. BRONKIEKTASIS
Freddy Sitorus dan Teguh A.S Ranakusurna Pasiyan Rahrnatullah
- .
-

2 0 1.VASKULITIS RENAL 1567


2 ~ ~ . T R O M B O E M B O LPARU
I
Pasiyan Rahmatullah
Aida Lydia
.-- --- --
2 02. PENYAKIT PEMBULUH GETAH BENING 1574
2 17.SLEEPAPNEA (GANGGUAN BERNAPAS
SAAT TIDLIR) 1700
Rachrnat Harnonangan, Simon Salirn
Sumardi, Barmawi Hisjam, Bambang
Sigit Riyanto, Eko Budiono

2 18.PNEUMONITIS DAN PENYAKIT PARU


BAB 22. RESPIROLOGI LINGKUNGAN 1705
Pasiyan Rahrnatullah
2 03. MANIFESTASI KLINIK DAN PENDEKATAN
2 19.TRANSPLANTASI PARU
PADA PASIEN DENGAN KELAINAN SISTEM
Zulkifli Amin
PERNAPASAN 1583
Zulkifli Arnin

2 ~ ~ . O B S T R U K SSALURAN
I PERNAPASAN
BAB 23. GASTROENTEROLOGI
AKUT 1590
Bambang Sigit Riyanto, Heni Retno
Wulan, Barmawi Hisyarn 2 2 0. PENDEKATAN KLINIS PENYAKIT
GASTROINTESTINAL 1729
205. PNEUMONIA 1608 Dharrnika Djojoningrat
Zul Dahlan - -

22 1.PENYAKIT MULUT
206. PNEUMONIA BENTUK KHUSUS 1620 Marcellus Sirnadibrata
Zul Dahlan
2 2 2. AKALASIA
2 07. PENYAKIT MEDIASTINUM 1625 H.A. Fuad Bakry F
Zulkifli Arnin
2 2 3. PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL 1748
2 08. PENYAKIT-PENYAKIT PLEURA 1630 Dadang Makrnun
- -- -.-
Hadi Halirn
224. STRIKTUR ESOFAGUS 1757
2 09. PNEUMOTORAKS 1640 Marcellus Sirnadibrata
Barrnawi Hisyarn, Eko Budiono
2 2 5. PENYAKIT TROPIK INFEKSI
2 10.ABSES PARU GASTROINTESTINAL 1762
Ahrnad Rasyid Marcellus Sirnadibrata, Achrnad Fauzi

2 11.PENYAKIT PARU KARENA JAMUR 1658 2 2 6. GASTRITIS


Azhar Tanjung, E.N. Keliat Hirlan

2 12. PENYAKIT PARU INTERSTISIAL 1665 2 2 7. INFEKSI HELICOBACTER PYLORI DAN


Ceva Wicaksono Pitoyo PENYAKIT GASTRODUODENAL 1772
--
A. Aziz Rani, Achrnad Fauzi
2 13. PENYAKIT PARU KARENA
MIKOBAKTERIUM ATIPIK 1673 2 2 8. TUKAK GASTER 1781
Azhar Tanjung, E.N Keliat Penqarapen Tarigan
. -- -

xxxiv
~ ~ ~ . T U KDUODENUM
A K 1792 247. PENDEKATAN DIAGNOSTIK DIARE KRONIK 1909
H.A.M. Akil Marcellus Sirnadibrata K
- --- -
.-. -. - --..
- -

2 3 0.DISMOTILITAS GASTROINTESTINAL 1798 248. ILEUS PARALITIK 1924


Marcellus Sirnadibrata Ali Djurnhana, Ari Fahrial Syarn

2 3 1.DISPEPSIA FUNGSIONAL 1805


Dharrnika Djojoningrat
. .
BAB 24. HEPATOLOGI
2 3 2. MALABSORPSI 1811
Ari Fahrial Syarn 249. FISIOLOGI DAN BIOKIMIA HATI 1927
Rifai Arnirudin
2 3 3. INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 1814 -- - .-

Dharrnika Djojoningrat 2 50. PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN


IKTERUS 1935
2 IRRITABLE BOWEL SYNDROME 1823
Ali Sulairnan
Chudahrnan Manan, Ari Fahrial Syarn
2 5 1.KELAINAN ENZIM PADA PENYAKIT HAT1 1941
Nurul Akbar
Nizarn Oesrnan -
----
- ---

2 5 2. HEPATITIS
~ ~~ ~

VIRAL AKUT 1945


2 3 6. KOLITIS RADIASI 1836
Andri Sanityoso, Griskalia Christine
Dadang Makrnun
.

2 3 7.PENDEKATANTERKINI POLIP KOLON 1838


2 5 3. HEPATITIS B KRONIK 1963
Soewignjo Soemohardjo, Stephanus
Murdani Abdullah, M . Adi Firrnansyah
-- pp ----- - Gunawan
2 3 8. PANKREATITIS AKUT 1852
2 54. HEPATITIS C 1972
A. Nurrnan
- ... -. Rino A. Gani
2 3 9. PANKREATITIS KRONIK 1861
2 5 5. SIROSIS HAT1
Marcellus Sirnadibrata K
--- Siti Nurdjanah
240. PENYAKIT DIVERTIKULAR 1864
25 6 . ~ ~ 1 ~ ~ s
H.A.M. Akil
~ ----.--P--------- Hirlan
241. HEMOROID 1868
Marcellus Sirnadibrata
~.. ~ -- Nasrul Zubir
242. PENGELOLAANPERDARAHANSALURAN 2 ~ ~ . A B S EHAT1
S AMLIBA
CERNA BAGIAN ATAS 1873
lswan A.Nusi
Pangestu Adi
2 59. ABSES HAT1 PIOGENIK
~

1996
243. PERDARAHANSALURAN CERNA BAGIAN B.J. Waleleng, N.T. Wenas, L. Rotty
BAWAH (HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN
SAMAR (OCCULn 1881 2 60. PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK 2000
Murdani Abdullah Irsan Hasan
~

244. GANGGUAN MOTILITAS SALURAN CERNA 2 6 1.HEPATOTOKSISITAS IMBAS OBAT 2007


BAGIAN BAWAH 1888 Putut Bayupurnarna
Marcellus Sirnadibrata
--
2 62. H~PERBILIRUB~NEMIANONHEMOLITIK
245. NYERI ABDOMENAKUT 1896 FAMILIAL 2013
Daldiyono, Ari Fahrial Syarn A. Fuad Bakry

246. DIARE AKUT 1899


Marcellus Sirnadibrata K, Daldiyono F.X. Pridady
-
2 8 1.HIPERTROFI PROSTAT BENIGNA (HPB) 2137
Laurentius A. Lesmana Shofa Chasani

2 6 ~ . T I N D A K A N INTERVENSI PADA PENYAKIT 2 82. GANGGUAN GINJAL AKUT (ACUTE KIDNEY


HAT1 2026 INJURY) 2147
Agus Sudiro Waspodo Rubin G Surachno, Ria Bandiara
-.-PA....-------.--

2 83. PENYAKIT GINJAL KRONIK 2159


Agus Sudiro Waspodo Ketut Suwitra

2 84.GANGGUAN GINJAL AKUT 2166


Andri Sanityoso Sulaiman, Tities Indra H.M.S. Markum

2 8 5. SINDROM HEPATORENAL 2176


Ian Effendi N, Zulkhair Ali

BAB 25. NEFROUROLOGI 2 86. SINDROM KARDIORENAL


Dharmeizar
-

268. PEMERIKSAAN PENUNJANGPADA 2 87. HEMODIALISIS; PRINSIP DASAR DAN


PENYAKIT GINJAL 2047 PEMAKAIAN KLINIKNYA 2192
Imam Effendi, H.M.S. Markurn Suhardjono

2 69. EDEMA PATOFISIOLOG[ DAN PENANGANAN 2059 288. DIALISIS PERITONEAL 2197
Ian Effendi, Restu Pasaribu Imam Parsudi, Parlindungan Siregar,
Rully M.A. Roesli

Shofa Chasani
--
Ginova Nainggolan
~~~.GLOMERULONEFRITIS 2072 - .
. --

--
Wiguno Prodjosudjadi 290. FEOKROMOSITOMA 2206
Imam Effendi
2 72. SINDROM NEFROTIK 2080
Aida Lydia, Maruhum B. Marbun ~ ~ ~ . T E R APENGGANTI
P I GINJAL AKUT
(ACUTE RENAL REPLACEMENT THERAPY) 2210
2 7 3. NEFROPATI IGA Rullv M.A. Roesli
Lestariningsih
292. TRANSPLANTASI GINJAL 2227
2 74. NEFRITIS HEREDITER Endang Susalit
Jodi Sidharta Loekrnan - --

293. GANGGUAN KESEIMBANGAN AIR DAN


2 75 .AMILOIDOSIS GINJAL 2098 ELEKTROLIT 2241
M. Rachmat Soelaeman Parlindungan Siregar

2 76. PENYAKIT GINJAL DIABETIK 2102


Harun Rasyid Lubis

2 77. GANGGUAN GINJAL IMBAS OBAT 2106 BAB 26. HIPERTENSI


Syaiful Azmi

2 78. PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL 2112 Moharnrnad Yogiantoro


IGde Raka Widiana
295. HIPERTENSI PRIMER 2284
2 79. BATU SALURAN KEMIH 2121 Chandra Irwanadi Mohani
.-
..
Mocharnmad Sja'bani
296. HIPERTENSI PADA P E N Y A GINJAL
~
2 8 0 . 1 ~ SALURAN
~ ~ ~ ~KEMIH
1 PASIEN DEWASA 2129 MENAHUN 2294
Enday Sukandar M. Rachrnat Soelaeman
_ - -

xxxvi
297. KRISIS HIPERTENSI 3 12.NEUROPATI DIABETIK
Jose Roesma Imam Subekti
- -

298. HEMATURIA 3 13.RETINOPATI DIABETIK 2400


Lestariningsih Karel Pandelaki

2 99. PROTEINLIRIA 3 14.KARDIOMIOPATI DIABETIK 2408


Lucky Aziza Bawazier Alwi Shahab

3 15.KOMPLIKASI KRONIK DM: PENYAKIT


JANTUNG KORONER 2414
Alwi Shahab
BAB 27. DIABETES MELITUS
3 16.DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT 2420
Wasilah Rochmah
3 00.DIABETES MELITUS DI INDONESIA 2315
Slamet Suyono 3 17.DIABETES MELITUS GESTASIONAL 2426
John M.F. Adam, Dyah Purnamasari
3 0 1.DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI DIABETES
MELITUS 2323 3 18.DIABETES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN 2432
Dyah Purnamasari Supartondo
-

3 02. FARMAKOTERAPI PADA PENGENDALIAN


GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2 2328
Sidartawan Soegondo
BAB 28: ENDOKRINOLOGI
3 0 3.TERAPI NONFARMAKOLOGI PADA
DIABETES MELITUS 2336 3 19.DIABETES INSIPIDUS 2437
Askandar Tjokroprawiro, Sri Murtiwi Asman Boedi Santoso Ranakusuma,
I m a m Subekti
3 04.INSULINOMA 2347
Asman Manaf 3 2 O.TUMORHIPOFISIS 2442
Pradana Soewondo
3 0 5.INSULIN : MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK
METABOLISME 3 2 1.HIPOTIROID
Asman Manaf Achmad Rudijanto

3 0 6.HIPOGLIKEMI: PENDEKATAIV KLINIS DAN 3 2 2. NODUL TIRO~D 2455


PENATALAKSANAAN 2355 Johan S. Masjhur
Asman Manaf
3 2 3.GONDOK ENDEMIK 2464
3 0 7. KOMPLIKASI KRONIK DIABETES: MEKANISME Bowo Pramono, Luthfan Budi Purnomo,
TERJADINYA, DIAGNOSIS, DAN STRATEGI H e m i Sinorita
PENGELOLAAN 2359
Sarwono Waspadji 3 24. KARSINOMA TIROID
Imam Subekti
3 0 8. KAKI DIABETES
Sarwono Waspadji 32 5. SINDROM CUSHING DAN PENYAKIT CUSHING 2478
Tri Juli Edi Tarigan
3 09. KETOASIDOSIS DIABETIK
Tri Juli Edi Tarigan 3 2 6.GANGGUAN KORTEKS ADRENAL 2484
Soebagijo Adi, Agung Pranoto
3 10.KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK
NONKETOTIK 2381 32 ~ . G A N G G U A NPERTUMBUHAN 2514
Pradana Soewondo Syafril Syahbuddin

3 11.NEFROPATI DIABETIK 3 2 8.NEOPLASMAENDOKRIN MULTIPEL 2518


Hendromartono Ketut Suastika

xxxvi i
342.THALASSEMIA: MANIFESTASI KLINIS,
Budi Wiweko PENDEKATAN DIAGNOSIS, DAN
THALASSEMIA INTERMEDIA 2623
Djurnhana Atrnakusurna

BAB 29. SINDROM METABOLIK, 343. PAROXYSMAL NOCTURNAL


DISLIPIDEMIA, OBESITAS HEMOGLOBINURIA (PNH) 2639
Made Putra Sedana

3 3 0. SINDROM METABOLIK 2535 ANEMIA PADA PENYAKIT KRONIS 2642


Sidartawan Soegondo, Dyah Purnarnasari Irnan Supandirnan, Heri Fadjari

3 3 1.PRE DIABETES 2544 34 5. ANEMIA APLASTIK 2646


Dante Saksono Harbuwono Abidin Widjanarko, Aru W. Sudoyo,

3 3 2. DISLIPIDEMIA Hans Salonder

John MF. Adam 346. HIPER~PLENI~ME


3 3 3. OBESITAS Mediarty Syahrir

Sidartawan Sugondo
347. POLISITEMIA VERA 2663
M . Darwin Prenggono
-- -- - .

348. LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT 2671


BAB 30. HEMATOLOGI Johan Kurnianda

349. LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK 2678


3 34. HEMOPOESIS Heri Fadjari, Lugyanti Sukrisrnan
Soebandiri .
. .. -
3 50. LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT 2683
3 3 5. PENDEKATAN TERHADAP PASIEN ANEMIA 2575
Panji Irani Fianza
-- --- ---
IMade Bakta --pp-p---pp-

3 5 1.LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK 2693


3 3 6. PERAN FLOW CYTOMETRIC IMMUNO- Linda W.A. Rotty
PHENOTYPING DI BIDANG KEGANASAN
HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI 2583 3 5 2. MIELOMA MULTIPEL DAN PENYAKIT
Cosphiadi Irawan, Zubairi Djoerban GAMOPATI LAIN 2700
--
Mediarty Syahrir
3 3 ~ . A N E M I A DEFISIENSI BESI 2589 --

IMade Bakta, Ketut Suega, Tjokorda Gde 3 5 3. SINDROM DISMIELOPOETIK 2711


Dharmayuda Arni Ashariati
-

3 3 8. ANEMIA MEGALOBLASTIK 2600 3 54. MIELOFIBROSIS 2715


Shufrie Effendy Suradi Maryono

ANEMIA HEMOLITIK IMUN 2607 3 55. TRANSPLANTASI SEL PUNCA/


Kartika Widayati Taroeno-Hariadi, INDUK DARAH 2728
Elias Pardjono A. Harryanto Reksodiputro
---

ANEMIA HEMOLITIK NON IMUN 2614 3 56. ~ E PUNCA


L (STEM CELL) DAN POTENSI
Ikhwan Rinaldi, Aru W. Sudoyo KLINISNYA 2735
Cosphiadi Irawan 2687
-
34 1.DASAR-DASARTHALASSEMIA: SALAH
SATU .IENIS HEMOGLOBINOPATI 2623 ~ ~ ~ . H E M O F I AU DAN
A B 2742
Djurnhana Atrnakusurna, Iswari Setyaningsih Linda W.A. Rotty

xxxvi ii
3 58. DASAR-DASAR HEMOSTASIS 2751
C. Suharti
BAB 3 2 . I M U N O H E M A T O L O G I D A N
PATOGENESIS TROM BOSIS
TRANSFUSI DARAH
Karmel L. Tambunan

3 ~ ~ . T R O M B O S I T O S I SESENSIAL 3 72. DASAR-DASARTRANSFUSI DARAH 2839


Irza Wahid Zubairi Djoerban

3 6 1.PENYAKIT VON WILLEBRAND 3 7 3. DARAH DAN KOMPONEN: KOMPOSISI,


Sugianto INDIKASI DAN CARA PEMBERIAN 2 844
Harlinda Haroen

Ibnu Purwanto
----
3 74. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH 2852
363 .KOAGULASI INTRAVASKULAR M. Tamtoro Harmono
DISEMINATA 2789
Catharina Suharti 3 7 5.AFERESIS DONOR DAN TERAPEUTIK 2859
Ronald A. Hukom
3 64. FIBRINOLISIS PRIMER 2796
Boediwarsono

3 65. GANGGUAN HEMOSTASIS PADA SIROSIS


HAT1 2800 BAB 33. ONKOLOGI MEDIK U M U M
Karmel L. Tambunan

3 66. GANGGUAN HEMOSTASIS PADA 3 76. DASAR-DASARBIOLOGIS


LIMFOPROLIFERATIF 2863
DIABETES MELITUS 2807
Amaylia Oehadian, Trinugroho Heri Fadjari
Andi Fachruddin Benyamin

3 67. KOMDISI HIPERKOAGULABILITAS 2809


3 77. PENDEKATAN DIAGNOSTIK TUMOR
PADAT 2870
Hilman Tadjoedin
Budi D Machsoos, Djoko H Hermanto,
3 68. TROMBOSIS VENA DALAM DAN EMBOLI Shinta 0 Wardhani
PARU 2818
Lugyanti Sukrisman
378. SITOGENETIKA
Aru W. Sudoyo
3 6 9 . ~ ~ 0 PADA ~ ~ KANKER
0 ~ 1 ~ 2823
Cosphiadi Irawan
3 79. PRINSIP DASAR TERAPI SISTEMIK PADA
KANKER 2882
3 70. PENGGUNAAN OBAT-OBATAN Abdulmuthalib
ANTIKOAGULAN ANTITROMBOLITIK,
TROMBOLITIK DAN FIBRINOLITIK 2828
380.TEKNIK-TEKNIK PEMBERIAN KEMOTERAPI 2890
Adiwijono
Soenarto --
-

3 7 1.PEMAKAIAN DAN PEMANTAUAN OBAT- 3 8 1.TERAPI HORMONAL PADA KANKER 2907


Noorwati Sutandyo
OBATAN ANTITROMBOSIS 2834
Nusirwan Acang 3 8$. TERAPI BIOLOGI PADA KANKER 2916 I*

Johan Kurnianda

KANKER 2921
A. Harryanto Reksodiputro

xxxix
3 84. PENANGGULANGAN NYERI PADA KANKER 2938 400. KARSINOMA HATI 3040
Asrul Harsal Unggul Budihusodo
- --- -- -- -

3 85. NETROPENIA FEBRIL PADA KANKER 2942 40 1.KARSINOMA OVARIUM 3047


Dody Ranuhardy, Resti Mulya Sari Dody Ranuhardy, Resti Mulya Sari
-- ---PA --.- -

3 86. SINDROM PARANEOPLASTIK 2951 402. KARSINOMA SERVIKS 3052


Sugiyono Sornoastro, Abdulrnuthalib Hilrnan Tadjoedin, Sri Agustini
-
3 87. PENATALAKSANAANMETASTASIS KANKER
KE TLILANG 2954
Nugroho Prayogo
BAB 35. REUMATOLOGI
3 88. PENATALAKSANAANPASIEN KANKER
TERMINAL DAN PERAWATAN D l RUMAH 403. INTRODUKSI REUMATOLOGI
HOSPIS 2960 A.R. Nasution, Surnariyono
Asrul Harsal
404. PENERAPAN EVIDENCE-BASED MEDICINE
3 8 9 , ~ SELULAR
s ~ ~DAN~ MOLEKULAR KANKER 2964 DALAM BIDANG REUMATOLOGI 3070
Barnbang Karsono Joewono Soeroso
-

3 90. TEKNIK-TEKNIK BIOLOGI MOLEKULAR DAN


405. METROLOGI DALAM BIDANG REUMATOLOGI 3075
SELULAR PADA KANKER 2968
Rizasyah Daud
Barnbang Karsono -

406. STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN


ENDOTEL VASKULAR 3080
Surnariyono, Linda K. Wijaya
- -- -- -
BAB 34. ONKOLOGI MEDIK KHUSUS
~O~.IMUNOGENETIKA
PENYAKIT REUMATIK 3093
Joewono Soeroso
39 1.LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH)
A. Harryanto Reksodiputro, Cosphiadi ~O~.ARTROSENTESIS
DAN ANALISIS CAIRAN
Irawan SEND1 3099
Surnariyono
3 92. PENYAKIT HODGKIN

----
Rachrnat Surnantri
-
409. PEMERIKSAAN C-REACTIVE PROTEIN,
3 93. KARSINOMA NASOFARING 2992
FAKTOR REUMATOID, AUTOANT[BODI
DAN KOMPLEMEN 3105
Zakifman Jack
Arnadi, NG Suryadhana, Yoga IKasjrnir
.
-
394. KANKER PARU 2998
Zulkifl~A m ~ n 410. NYERI 3115
Bambang Setiyohadi, Surnariyono, Yoga I.
39 TUMOR JANTUNG 3008 Kasjmir, Harry Isbagio, Handono Kalirn
Idrus Alwi
411. NYERI TULANG 3127
3 96. KARSINOMA ESOFAGUS 3012 Barnbang Setiyohadi
Zakifrnan Jack, Resti Mulya Sari
- 4 12.ARTRITIS REUMATOID 3130
3 9 7 . ~ GASTER
~~0~ I
3018 INyoman Suarjana
- --- --
Julius
4 13. ARTRITIS REUMATOID JUVENIL (ARTRITIS
3 98. TUMOR KOLOREKTAL 3023 IDIOPATIK JUVENIL/ ARTRITIS KRONIS JUVENIL) 3151
Murdani Abdullah Yuliasih
~

3 99. KANKER PANKREAS 3032 414. SINDROM SJOGREN 3160


Yenny Dian Andayani Yuliasih
4 15 .SPONDILITIS ANKILOSA 3167 ~ ~ ~ . T E R KORTIKOS'rEROID
A P I DI BIDANG
Jeffrey A.Ongkowijaya REUMATOLOGI 3315
Jeffrey A.Ongkowijaya, AMC Karema-K
4 16.ARTRITIS PSORIATIK 3173
Zuljasri Albar 43 5 .DISEASE MODIFYING ANTI RHEUMATIC
DRUGS (DMARD) 3319
4 17.REACTIVE ARTHRITIS 3176 Hermansyah
-

Rudi Hidayat
43 6. AGEN BIOLOGIK DALAM TERAPI PENYAKIT
418. HIPERURISEMIA 3179 REUMATIK 3325
Tjokorda Raka Putra B.P. Putra Suryana
-
4 19.ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT) 3185
Edward Stefanus Tehupeiory

42 0 .KRISTAL ARTROPATI NON GOUT 3190 BAB 36. LUPUS ERITEMATOSUS D A N


Faridin HP SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID

4 2 1.OSTEOARTRITIS 3197 43 7. [MUNOPATOGENESIS LUPUS


Joewono Soeroso, Harry lsbagio, Handono
ERITEMATOSUS SISTEMIK 3331
Kalim, Rawan Broto, Riardi Pramudiyo
INyoman Suarjana
42 2. REUMATIK EKSTRAARTIKULAR 3210 438. AUTOANTIBODI PADA LUPUSEFUTEMATOSUS 3346
Blondina Marpaung Laniyati Hamijoyo
42 3. NYERI SPINAL 3217 43 9. GAMBARAN KLINIK DAN DIAGNOSIS
Yoga I.Kasjmir LUPUS ERITEMATOSIS SISTEMIK 3351
424. FIBROMIALGIA DAN NYERI MIOFASIAL 3227 Bantar Suntoko
O.K. Moehad Sjah 440. DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS
ERITEMATOSUS SISTEMIK 3360
42 5 .ARTRITIS SEPTIK 3233
Yoga IKasjmir, Kusworini Handono, Linda
Najirman
-- - Kurniaty Wijaya, Laniyati Hamijoyo, Zuljasri
42 6. OSTEOMIELITIS 3243 Albar, Handono Kalim, Hermansyah* Nyoman
Deddy N.W. Achadiono, Marselino Richardo Kertia, Deddy Nur Wachid Achadiono, Ida Ayu
Ratih Wulansari Manuaba, Sumartini Dewi,
427. SINDROM VASKUUTIS Jeffrey Arthur Ongkowijaya,Harry '[sbagio,
Laniyati Hamijoyo Bambang Setyohadi, Nyoman Suarjana
42 8. SKLEROSIS SISTEMIK
Laniyati Hamijoyo NEFRITIS LUPUS 3378
429. NEOPLASMA TULANG DAN SENDI 3287 Dharmeizar, Lucky Aziza Bawazier
Edward Stefanus Tehupeiory
'442. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANNEURO-
43 0.OPIOID, ANTI DEPRESAN DAN ANTI PSIKIATRI SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS 3384
KONVULSAN PADA TERAPI NYERI 3291 Linda Kurniaty Wijaya I.
Riardi Pramudiyo
. - 443. KELAINAN HEMATOLOGI PADA LUPUS
43 1.GANGGUAN MUSKULOSKELETAL AKIBAT ERITEMATOSUS SISTEMIK 3392
KERJA 3296 Zubairi Djoerban
Zuljasri Albar
444. SINDROM ANTIFOSFOLIPID ANTIBODI 3398
4 3 2 . ~ 1 FIBROSIS
~ ~ ~ 0 ~ 3300 Sumartini Dewi
Sumartini Dewi
PA---
44 5 . SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID:
43 3. OBAT ANTI [NFLAMASI NONSTEROID 3308 ASPEK HEMATOLOGIK DAN PENATALAKSANAAN 3410
Najirman Shufrie Effendy

xli
446. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN BAB 38. PENYAKIT OTOT DAN SARAF
SINDROM ANTIFOSFOLIPID KATASTROFI 3419
Laniyati Hamijoyo
-- 461. STRUKTUR DAN FUNGSI OTOT 3523
Sandra Sinthya Langow
-- .-
.-- -- .
- -- -.--

462. MIOPATI INFLAMATIF 3529


BAB 37. PENYAKIT SKELETAL Bambang Setiyohadi

463. MIOPATI METABOLIK


447. STRUKTUR DAN METABOLISME Bambang Setiyohadi
TULANG 3423
Bambang Setiyohadi 464. MIOPATI LAIN
Bambang Setiyohadi
448. PERAN ESTROGENPADA PATOGENESIS
OSTEOPOROSIS 3440 465. NYERI NEUROPATIK 3541
Bambang Setiyohadi Joewono Soeroso, Nyoman Kertia,
Vina Yanti Susanti
449. FRAGILITAS SKELETAL DAN
OSTEOPOROSIS 466. NEUROPATIKOMPRESI
Bambang Setiyohadi Bambang Setyohadi

450. PENDEKATANDIAGNOSIS OSTEOPOROSIS 3454 467. COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME 3553
Bambang Setyohadi Yoga IKasjmir

4 5 1.PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS 3458 468. RHABDOMYOLISIS


Bambang Setyohadi RM Suryo Anggoro KW

4 52. OSTEOPOROSISAKIBAT
GLUKOKORTIKOID
B.P. Putra Suryana BAB 39. PSIKOSOMATIK
45 3 OSTEOPOROSIS PADA LAKI-LAKI 3471
469. KEDOKTERANPSIKOSOMATIK: PANDANGAN
B.P. Putra Suryana
-- - .- DARI SUDUT ILMU PENYAKIT DALAM 3565
454. OSTEOPOROSIS AKIBAT INFLAMASI 3476 S.Budihalim, E. Mudjaddid
Bambang Setiyohadi
47 0.GANGGUAN PSIKOSOMATIK: GAMBARAN
455. PERAN LATIHAN DALAM TERAPI UMUM DAN PATOFISIOLOGINYA 3569
OSTEOPOROSIS 3485 E. Mudjaddid, Hamzah Shatri
Siti Annisa Nuhonni
47 1.KETIDAKSEIMBANGAN VEGETATIF 3574
456, PENYAKIT TULANG METABOLIK NON S. Budihalim, D. Sukatman, E. Mudjaddid
-- -- -.-- -- --- --

OSTEOPOROSIS 3488
Bambanq Setiyohadi
47 2. PSIKOFARMAKA DAN PSIKOSOMATIK 3578
E. Mudjaddid, S. Budi Halim, D. Sukatman
4 57.OSTEOMALASIA 473. PEMAHAMAN DAN PENANGANAN
Nyoman Kertia
PSIKOSOMATIK GANGGUAN ANSIETAS DAN
DEPRESI DI BIDANG ILMLl PENYAKIT DALAM 3581
Nyoman Kertia E. Mudjaddid
- -- .
. - . -.--- ----

459. PENYAKIT JARINGAN IKAT HEREDITER 3510 474. GANGGUAN PSIKOSOMATIK SALURAN CERNA 3585
Faridin HP Arina Widya Murni

47 5. DISPEPSIA FUNGSIONAL
Nyoman Kertia E. Mudjaddid

xlii
476. SINDROM KOLONIRITABEL 3595 493. GANGGUAN PSIKOSOMATIK SALURAN
E. Mudjaddid KEMIH 3660
S. Budi Halirn, D. Sukatman, Hamzah Shatri
477. ASPEK PSIKOSOMATIK HIPERTENSI 3599

-.
S. Budi Halim, D. Sukatrnan, Hamzah Shatri
---
494. ASPEK PSIKOSOSIAL AIDS 3662
Samsuridjal Djauzi, Rudi Putranto,
~ ~ ~ . G A N G G UJANTUNG
A N FUNGSIONAL 3602 E. Mudjaddid
Hamzah Shatri
49 5 . MASALAH PSIKOSOMATIK PASIEN KANKER 3664
479. ASPEK PSIKOSOMATIK PADA GANGGUAN Zubairi Djoerban, Hamzah Shatri
IRAMA JANTUNG 3607
S. Budi Halim, D. Sukatman, Hamzah Shatri

480. SINDROM HIPERVENTILASI 3610


E. Mudjaddid, Rudi Putranto, Hamzah Shatri
BAB 40. GERIATRI DAN GERONTOLOGI

481. ASPEK PSIKOSOMATIK PADA ASMA BRONKIAL 3613 496. PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLIN~KNYA 3669
E. Mudjaddid
- Siti Setiati, Kuntjoro Harimurti,
Arya Govinda R
482. GANGGUAN PSIKOSOMATIK PADA PENYAKIT
REUMATIK DAN SISTEM MUSKULOSKLETAL 3616
~~~.IMUNOSENESENS 3680
D. Sukatman, S. Budi Halim, Rudi Putranto,
Siti Setiati, Aulia Rizka
Hamzah Shatri

48 3. FIBROMIALGIA 3620
498. REGULASI SUHU PADA USIA LANJUT 3686
Siti Setiati, Nina Kemala Sari
E. Mudiaddid

484. NYERI PSIKOGENIK 3623


499. GANGGUAN SENSORIS KHUSUS PADA
USIA LANJUT 3694
Hamzah Shatri, Bambang Setiyohadi
IGP Suka Aryana
48 5. SINDROM LELAH KRONIK 3628
500.~~~1-AGING 3700
Hamzah Shatri, E. Mudjaddid
Siti Setiati, Aulia Rizka
486. MIGREN DAN SAKIT KEPALA 3632
Ahmad H. Asdie, Pernodio Dahlan
5 0 1.PENGKAJIAN PARIPURNA PADA PASIEN
GE RIATRI 3705
487. PSIKOSOMATIK PADA KELAINAN TIROID 3636 Czeresna H Soejono
R. Djokomoeljanto
502. PEDOMAN MEMBER1OBAT PADA PASIEN
488. ASPEK PSIKOSOMATIK PASIEN DIABETES GERINRI SERTA MENGATASI MASALAH
MELITUS 3639 POLIFARMASI 3714
E. Mudjaddid, Rudi Putranto Supartondo, Arya Govinda Roosheroe
- ~ - ~ ~ - -

489. GANGGUAN PSIKOSOMATIK OBESITAS 3643


Hamzah Shatri, Rudi Putranto, Z. Arsyad, Siti Setiati, Noto Dwimartutie
S. Syahbuddin
5 04. KERAPUHAN DAN SINDROM GAGAL PULIH 3725
490. GANGGUAN MAKAN PASIEN PSIKOSOMATIK 3647 Siti Setiati, Aulia Rizka
Hamzah Shatri, Hanum Nasution
5 0 5 . DIZZINESS PADA LANJUT USIA 3731
49 1.GANGGUAN SEKSUAL PSIKOSOMATIK 3651 Probosuseno, hliko Adhi Husni,
R. Sutadi, Rudi Putranto, Hamzah Shatri, Wasilah Rochmah
E. Mudjaddid
506. GANGGUAN KESEIMBANGAN, JATUH, DAN
492. GANGGUAN TIDUR PASIEN PSIKOSOMATIK 3657 FRAKTUR 3743
Hanum Nasution Siti Setiati, Purwita W. Laksmi

xliii
507. IMOBILISASI PADA USIA LANJUT 3758 5 24. SISTEM PELAYANAN PARIPURNA GERIATRI 3879
Siti Setiati, Arya Govinda Roosheroe RA. Tuty Kuswardhani
--

5 08. ULKUS DEKUBITUS 3764 525. GERONTOLOGIDAN GERIATRI:DI INDONESIA 3885


Rose Dinda Martini R. Boedhi Darrnojo
--

509. INKONTINENSIA URIN DAN KANDUNG


KEMIH HIPERAKTIF 3771
Siti Setiati, IDewa Putu Prarnantara BAB 41. KESEHATAN POPULAST KHUSUS
5 10.KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI 3782
Kris Pranarka, Rejeki Andayani R 52 6. KESEHATAN KELUARGA
Barnbang Setiyohadi
5 11.IATROGENESIS
R.A. Tuty Kuswardhani 5 2 7. KESEHATAN REMAJA
Barnbang Setiyohadi
5 12. SINDROM DELIRIUM (ACUTE
CONFUSIONAL STATE) 3795 528. KESEHATAN PEREMPUAN 3929
Czeresna H.Soejono Siti setiati, Purwita W. Laksrni
- -

513. DEMENSIA 3801 5 2 9. DASAR-DASAR PENYAKIT AKIBAT KERJA 3942


Wasilah Rochrnah, Kuntjoro Harirnurti Teguh H. Karjadi, Sarnsuridjal Djauzi
- - -- -- .- -. --

5 14. DEPRESI PADA PASIEN USIA LANJUT 3810 5 3 0. KESEHATAN OLAHRAGA 3945
Czeresna H. Soejono, Probosuseno, Ade Jeanne D.L.Tobing
Nina Kemala Sari
5 3 1.KESEHATAN WISATA
5 15.DEHIDRASI DAN GANGGUAN ELEKTROLIT 3817 Ketut Suastika
R.A. Tuty Kuswardhani, Nina Kernala Sari
- 5 3 2 .OKSIGEN HIPERBARIK 3959
5 16.GANGGUAN TIDUR PADA USIA LANJUT 3823 Suyanto Sidik
Rejeki Andayani Rahayu
5 3 3. KESEHATAN HAJI 3969
5 17.PENYAKIT PARKINSON Ari Fahrial Syarn
Rejeki Andayani Rahayu 5 34. PELAYANAN KESEHATAN MEDIS PADA
5 18. PENATALAKSANAANSTROKE OLEHINTERNIS KEADAAN BENCANA 3973
BERDASARKAN BUKTI MEDIS (EBM) 3847 Murdani Abdullah, Moharnrnad Adi Firrnansyah
H. Hadi Martono 5 3 5. PUASA DAN IMPLIKASI BAG1 KESEHATAN 3982
5 19. HIPERTENSI PADA USIA LANJUT 3855 Murdani Abdullah, Aida Lydia, Trijuli
Suhardjono Edi Tarigan, Muhadi, Noroyono, M. Adi
Firrnansyah
5 2 0. PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA USIA
LANJUT SECARA MENYELURUH 3859
Rejeki Andayani Rahayu, Asril Bahar
BAB42. PENYAKIT SISTEMIKPADA KEHAMILAN
5 2 1.KEGAWATDARURATANPADA PASIEN
GERIA-rRI 3867
Lukrnan H. Makrnun
5 3 6. PENGAWASANANTENATAL 3989
Dwiana Ocviyanti
------
5 2 2. ASUHAN PADA KONDISI TERMINAL 3871
Supartondo 5 3 7. FARMAKOTERAPIPADA KEHAMILAN 3997
Nafrialdi
52 3. ELDERLY MISTREATMENTI SALAH
PERLAKUAN TERHADAP ORANG TUA 3874 53 8. HIPERTENSI PADA KEHAMILAN 400s
Supartondo, Nina Kemala Sari Suhardiono
- - -
5 3 9.KEHAM~LANPADA PENYAKIT JANTUNG 4009 5 5 5 .SYOK HIPOVOLEMIK
Sally Aman Nasution, Ryan Ranitya Ika Prasetya Wijaya

540. PENYAKIT GINJAL DAN KEHAMILAN 4018 5 56. PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK 4125
Jose Roesma Khie Chen, Herdiman T. Pohan

5 57. RENJATAN ANAFILAKTIK 4130


Hariono Achmad Iris Rengganis, Heru Sundaru, Nanang
Sukmana, Dina Mahdi
542.TROMBOSITOPENIA PADA WANITA HAMIL 4026
Yenny Dian Andayani 5 5 $. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
SINDROM LISIS TUMOR 4135
543. KEHAM~LANPADA LUPUS ER'ITEMATOSUS Zakifman Jack
SISTEMIK 4031
Yuliasih 5 59. KEGAWATANONKOLOGI DAN SINDROM
PARAN EOPLASTIK 4137
544. KEGANASAN PADA KEHAMILAN 4038 Aru W. Sudoyo, Sugiyono Somoastro
Laila Nuranna, Renny Anggia Julianti
560. HEMOPTISIS
Ceva W. Pitoyo

BAB 43. KEGAWATDARURATAN MEDIK 5 6 1.PENATALAKSANAANPERDARAHANVARISES


ESOFAGUS 4147
Hernomo Kusumobroto
545, PENGKAJIAN AWAL KEGAWATDARURATAN
MEDIS 4049 562.TROMBOSIS ARTERIAL TUNGKAI AKUT 4157
Arif Mansjoer Murnizal Dahlan

546. REHIDRASI 4052 563. PENATALAKSANAANUMUM KOMA 4159


Rizka Humardewayanti Asdie, Doni Budiman
Priambodo Witjaksono, Soebagjo Loehoeri
5 64. ASIDOSIS LAKTAT 4164
547.TERAPI OKSIGEN 4061 Pradana Soewondo, Hari Hendarto
Anna Uyainah Z.N.
-

548. BANTUAN HIDUP DASAR 4066


Arif Mansjoer

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME


(ARDS) 4072
Zulkifli Amin, Johanes Purwoto

5 5 0. DUKUNGAN VENTILATOR MEKANIK 4080


Ceva W. Pitoyo, Zulkifli Amin

5 5 1.GAGAL NAPAS AKUT 4089


Zulkifli Amin, Johanes Purwoto

5 52. KEGAGALAN MULTI ORGAN (DISFUNGSI


ORGAN MULTIPEL) 4099
Aryanto Suwondo

SEPSIS
A. Guntur H

5 54. SYOK KARDIOGENIK 4115


Idrus Alwi, Sally Aman Nasution
FILSAFAT ILMU PENYWKIT DALAM
ima-C!I -&I. 2

aktik llmu Penyakit


alum : Rantai Kokoh
ost-Effectiveness 22

is BukH di Bidang
Penyakit Dalam 25

sarkan Masalah

i
PENGEMBANGAN ILMU DAN
PROFESI PENYAKIT DALAM
Samsuridjal Djauzi

PENDAHULUAN ILMU PENYAKIT DALAM

I l m u kedokteran terus berkembang. Salah satu Sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran, ilmu penyakit
perkembangan yang terjadi adalah terbentuknya dalam mempunyai nilai dan ciri yang merupakanjati dirinya.
percabangan ilmu kedokteran. Jika ilmu kedokteran Suda7 tentu ilmu penyakit dalam memiliki nilai bersama
semula merupakan seni menyembuhkan penyakit (the art yang merupakan nilai inti ilmu kedokteran yang sarat
of healing) yang dilaksanakan oleh dokter yang mampu dengan nilai-nilai kemanusiaan, bebas dari diskriminasi
melayani pasien yang menderita berbagai penyakit, maka serta melaksanakan praktik kedokteran dengan penuh
kemudian sesuai dengan kebutuhan, ilmu kedokteran rasa tanggung jawab. Nilai tersebut diamalkan dalam
bercabang menjadi cabang bedah dan medis. Percabangan melaksanakan profesi penyakit dalam. Namun karena ilmu
ini sudah terjadi cukup lama yaitu sejak abad kedelapan penyakit dalam mendukung layanan spesialis penyakit
sebelum masehi. Percabangan bedah memungkinkan dalam yang menyediakan layanan spesialis untuk orang
pendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah dewesa secara berkesinambungan, maka salah satu
sedangkan medis melayani ilmu yang mendukung nilai penting yang dijunjung dalam layanan spesialis
layanan non-bedah. Selanjutnya terjadi percabangan penyakit dalam adalah nilai yang mewarnai layanan yang
lagi, medis bercabang menjadi ilmu penyakit dalam dan komprehensif berupa penyuluhan, pencegahan, diagnosis,
ilmu kesehatan anak. Istilah penyakit dalam pertama kali terapi dan rehabilitasi. Layanan yang komprehensif ini
digunakan oleh Paracelsus pada tahun 1528. Percabangan memungkinkan seorang dokter spesialis penyakit dalam
ilmu kedokteran ternyata tidak hanya sampai disitu, untuk: menatalaksana baik penyakit akut maupun penyakit
namun terus terjadi percabangan baru sesuai dengan kronik. Selain itu pendekatan dalam penatalaksanaan
kebutuhan pelayanan di masyarakat. Percabangan ilmu penyakit adalah pendekatan holistik yang berarti
memungkinkan terjadinya pendalaman yang amat memandang pasien secara utuh dari segi fisik, psikologis
bermanfaat untuk pengembangan ilmu dan keterampilan dan sosial. Pendekatan ini memungkinkan dokter untuk
yang pada akhirnya dapat digunakan untuk meningkatkan memandang pasien sebagai manusia dengan berbagai
mutu pelayanan. Namun selain manfaat yang dipetik dari persoalan tidak hanya terbatas pada,persoalan biologik
percabangan ilmu kedokteran, kita juga menghadapi semata. Nilai lain yang dimiliki oleh ilmu penyakit dalam
tantangan bahwa percabangan ilmu dapat memecah ilmu adalah keinginan untuk mengikuti perkembangan
kedokteran menjadi kotak-kotak yang kurang mendukung ilmu Aan kebutuhan masyarakat. Keterampilan kognitif
ilmu kedokteran sebagai kesatuan. Untuk itu, perlu merupakan kemampuanyang penting dalam ilmu penyakit
disadari bahwa percabangan ilmu kedokteran haruslah dalam. Berbagai penemuan baru dalam ilmu kedokteran
mendukung kesatuan ilmu kedokteran sendiri. Selain itu, merupakan masukan yang berharga dalam mengamalkan
juga harus disadari bahwa layanan yang terkotak akan keterampilan kognitif ini. Selain itu, ilmu penyakit dalam
meningkatkan biaya kesehatan dan menjadikan pasien tangcap pada masalah kesehatan baik masalah kesehatan
kurang diperlakukan sebagai manusia yang utuh. individu maupun masyarakat. Meningkatnya populasi
FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

usia tua misalnya merupakan contoh yang memerlukan Pemahaman mengenai latar belakang sosial pasien
tanggapan ilmu penyakit dalam. Dalam pelayanan memungkinkan seorang dokter spesialis penyakit dalam
spesialis penyakit dalam diperlukan kemampuan untuk untuk memilih tindakan diagnostik dan terapi yang
mengkoordinasi agar pasien dapat dilayani secara tepat sesuai dengan kemampuan pasien dan keluarga. Dalam
guna dan berhasil guna. Keterampilan ini mengh~ndaki berbagai kesempatan kuliah Prof. Dr. Supartondo, salah
kemampuan memimpin (leadership). Dengan demikian, seorang spesialis penyakit dalam senior di Jakarta,
nilai-nilai yang diamalkan oleh dokter spesialis peiyakit mengungkapkan layanan kesehatan yang diberikan
dalam adalah nilai untuk mendukung layanan yang tanpa mempertimbangkan cost effectiveness merupakan
komprehensif dan berkesinambungan dengan pendekatan layanan yang kurang etis.
holistik, nilai untuk tanggap terhadap persoalan kesehatan
masyarakat serta nilai kepemimpinan dan profesionalisme.
Nilai-nilai ini bukanlah nilai yang baru, namun perlu MASA DEPAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM
dimiliki oleh dokter spesialis penyakit dalam agar dapat
melaksanakan perannya sebagai dokter spesialis penyakit Di tingkat global dewasa ini tumbuh kesadaran untuk
dalam yang baik. menggalakkan kembali layanan yang komprehensif dan
pendekatan holistik. Pengalaman Amerika Serikat yang
menghabiskan dana amat banyak dalam memberikan
PROFESI SPESIALIS PENYAKIT D A L A M D I layanan kesehatannya, ternyata menghasilkan indikator
INDONESIA kesehatan masyarakat yang lebih buruk daripada Jepang
dan Swedia, sehingga menyadarkan para pakar kesehatan
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia di sana bahwa layanan terkotak harus dikembalikan pada
(PAPDI) merupakan salah satu perhimpunan profesi layanan komprehensif. Spesialisasi penyakit dalam yang
yang tertua di Indonesia. Perhimpunan ini lahir pada semula dianggap berada pada masa redup sekarang
1 6 Nopember 1957 di Jakarta. Dalam perkembangan menjadi bersinar kembali karena nilai yang dianut oleh
keprofesian, PAPDI berusaha secara aktif untuk spesialis penyakit dalam jika diamalkan dengan baik akan
mengembangkan layanan kesehatan yang dibut~hkan mendukung layanan yang lebih manusiawi, lebih hemat,
oleh masyarakat Indonesia. Sumbangan tersebut dapat dan lebih tepat guna.
berupa pendidikan dokter spesialis penyakit dalam serta Slamet Sujono mengemukakan perlunya reorientasi
pemikiran-pemikiran untuk dapat mewujudkan layanan layanan kesehatan di Indonesia agar Indonesia tidak
kesehatan yang diperlukan oleh masyarakat. DAPDI mengulangi kembali pengalaman Amerika Serikat.
bersama perhimpunan profesi lain berusaha juga untuk
meningkatkan mutu layanan kesehatan di Indcnesia.
Dalam mewujudkan layanan kesehatan yang dapat PERSYARATAN M E N J A D I DOKTER SPESIALIS
meningkatkan taraf kesehatan masyarakat Indonesia, PENYAKIT DALAM
PAPDI menerapkan nilai-nilai yang dianut dan berlaku
dalam pengembangan ilmu penyakit dalam. Ini berarti Indonesia membutuhkan banyak dokter spesialis
PAPDI menerapkan layanan yang bersifat komprehensif penyakit dalam. Dokter spesialis penyakit dalam
dengan pendekatan holistik serta merupakan layanan berperan penting dalam meningkatkan taraf kesehatan
yang berkesinambungan. Adakalanya seorang dokter masyarakat. Mahasiswa kedokteran yang senang
spesialis penyakit dalam melayani pasiennya sejak mengikuti perkembangan ilmu kedokteran, yang
pasien masih berusia muda sampai pasien tersebut menonjol dalam keterampilan kognitif, bersedia menjadi
berusia lanjut, layanan yang lamanya puluhan tahun sahabat pasien, yang mau menyediakan waktu untuk
dan berkesinambungan. Dalam mengamati masalah penyuluhan serta bersedia melakukan layanan yang
kesehatan di Indonesia, PAPDI rnemandang perlunya komprehensif, bersifat holistik dan berkesinambungan,
ditumbuhkan perilaku sehat dalam kehidupan sehari- serta mampu mengkoordinasikan layanan kesehatan
hari, Upaya pencegahan penyakit menular akan lebib untuk pasiennya, merupakan calon spesialis penyakit
murah dan lebih mudah dilaksanakan daripada terapi. dalam yang baik. Bersarna dengan profesi lain, dokter
Karena itu, meski sebagian besar waktu dokter spesialis spesialis penyakit dalam mudah-mudahan akan dapat
penyakit dalam digunakan dalam penatalaksanaan pasien mewujudkan masyarakat Indonesia yang berperilaku
secara individu, namun dokter spesialis penyakit dalam sehat dan mencapai taraf kesehatan yang baik. Untuk itu
perlu menyediakan waktu cukup untuk penyuluhan Indonesia memerlukan banyak dokter spesialis penyakit
penyakit, baik untuk individu maupun masyarakat luas. dalam.
PERKEMBANGAN I L M U D A N PROFESI PENYAKIT DALAM 3

REFERENSI

Abdurrachman N. Jati diri dokter spesialis penyakit dalam


Indonesia. 2000 (tidak dipublikasikan).
Bryan CS. Association of professors of medicine: general internal
medicine as a 21" century specialty:perspective of community-
based chairs of medicine. Am J Med. 1995;99:1-3.
Kucharz JE. Internal medicine: yesterday, today, and tomorrow
Part I. origin and development: the lustorical perspective. E u
J Intern Med. 2003;14:205-8.
Lindgren S, Kjellstrom. Future development of general internal
medicine: a Swedish perspective. Eur J Intern Med.
2001;12:464-9.
Myerburg RJ. Departments on medical specialties: a solution for
the divergent mission of internal medicine? N Engl J Med.
1994;330:1453-6.
SGIM task force. The future of general internal medicine. J Gen
Intern Med. 2004;19(1):69-77.
Suyono S. Pidato wisuda guru besar: Quo vadis penyakit dalam
suatu renungan di awal abad ke 21.2003.
PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAM
SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU
Nllrhay Abdurrahman

PENDAHULUAN fisiologi manusia adalah ilmu yang memelajari fungsi


organ-organ manusia. Kedua macam ilmu itu mempunyai
llmu adalah kumpulan pengetahuan, namun tidak objek materi yang sama, akan tetapi berbeda dalam objek
semua kumpulan pengetahuan adalah ilmu. Kumpulan formanya. Jadi sebuah disiplin ilmu harus memiliki objek
pengetahuan untuk dapat dinarnakan ilmu dengan disiplin forma dan objek materi sehingga dapat dipelajari dengan
tersendiri harus memenuhi syarat atau kriteria tertentu. seksama.
Syarat yang dimaksud adalah harus adanya objek rhateri Objek materi bersama dengan objek forma menjadi
dan objek forma dari kumpulan pengetahuan itu yang bagian mutlak dari keberadaan atau dikenal sebagai "raison
tersusun secara sistematis. d'etre" dari suatu ilmu pengetahuan. Dapatjuga dikatakan
Objek materi adalah sesuatu ha1 yang dijadikan dalam bahasa yang lebih sederhana: bahwa sesuatu yang
sasaran pemikiran, yaitu sesuatu yang dipelajari, dianalisis secara ontologis dapat diakui keberadaannya karena
dan diselidiki menurut metode yang berlaku dan disepakati dikenal eksistensinya secara substantif atas pengetahuan
dalam keilmuan, sehingga dapat tersusun secara sistematis dan pengalaman; bersamaan dengan esensinya sebagai
dengan arah dan tujuan tertentu secara khusus memenuhi ciri-ciri yang bersifat unik (unique) dan universal yang
persyaratan epistemiologi. dapat disebut sebagai jati diri disiplin keilmuannya. Jadi
Objek materi mencakup segala sesuatu baik hal-ha1 dapat dipahami bahwa secara fenomonologis keberadaan
yang kongkrit (misalnya manusia, hewan, tanaman atau ilmu pengetahuan seperti uraian di atas adalah suatu
benda-benda lain di alam raya sekitar kita), ataupun hal- kenyataan.
ha1 yang abstrak (misalnya: ide-ide, nilai-nilai, atau ha1 Dari segi keilmuan, ilmu penyakit dalam mempunyai
kerohanian atau fenomena-fenomena yang substantif dasar metodologi yang khusus, dengan paradigma yang
lainnya). bersifat holistik, integratif, dan komprehensif, sedemikian
Objek forma dibentuk oleh cara dan sudut pandang rupa mampu untuk menjamin dalam memberikan
atau peninjauan yang dilakukan oleh seseorang yang penyelesaian yang lebih tuntas mengenai pelayanan medis
memelajari atau peneliti terhadap objek rnateri dengan pada kasus pasien dewasa seutuhnya.
prinsip-prinsip ilmiah yang digunakan untuk mendapatkan Pada kenyataannya semua sistem organ tubuh
esensi dari penelitiannya, secara sistematis seh~ngga (menjadi objek ilmu penyakit dalam), karena fungsinya
mendekati hakikat sesuatu kebenaran mengenai objek terkait, saling berpengaruh satu sama lain, dan pandangan
materinya. ini adalah tumpuan pokok profesi ilmu penyakit dalam
Objek forma dari sesuatu ilmu, tidak hanya memberi untuk memberikan pelayanan medis yang optimal pada
keutuhan tertentu yang substantif dan sistematis pasien dewasa.
(body of knowledge), tetapi pada saat yang sama juga Profesi dalam pelayanan ilmu penyakit dalam bermula
membedakannya dari berbagai ilmu dalam bidang-bidang dari pelayanan klinis yang paling sederhana secara
lain. Sebagai contoh: anatomi rnanusia adalah ~ l m byang holistik, lambat laun pelayanan medis klinis tersebut
memelajari struktur organ-organ manusia, sedangkan berkembang secara intregratif dengan tetap berdasar pada
PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAM SEBAGAl SUATU DISIPUN ILMU 5

keterkaitannya secara holistik dalam penanggulangan menggambarkan bahwa IPD adalah induk atau pokok
pasien dewasa. batang (science tree) dari semua cabang subspesialisasinya
Adapun pengelolaan tiap sistem organ, masing- yang mencakup: pulmonologi, kardiologi, endokrinologi,
masing menjadi pendukung pada pelayanan yang holistik hematologi, nefrologi, alergi-imunologi, reumatologi,
yang harus dikuasai oleh seorang ahli ilmu penyakit hepato-gastroenterologi, ilmu penyakit tropik, geriatri,
dalam, agar pelayanan medisnya tetap komprehensif dan ilmu psikosomatik. Pada dasarnya setiap cabang
dan optimal. subspesialisasi tersebut lahir dari pelayanan internistis,
sehirgga wajar seorang internis tidak dapat melepaskan
salah satu cabang dari keilmuannya secara integral.
INTERNAL MEDICINE Di samping kemampuan seperti tersebut di atas IPD
merupakan perpaduan yang harmonis antara science
lnternal Medicine is a scientific discipline encompassing the and ort dalam bidang kedokteran, sehingga senantiasa
study of diagnosis and treatment of non-surgical diseases of berrranfaat bagi kesejahteraan manusia seutuhnya.
adolescent and adult patients. Intrinsic to the discipline are Kedudukan manusia dalam ikatan dengan ilmu
the tenets of profesionalism and humanistic values. pengetahuan adalah sebagai subjek, yaitu manusia
Mastery of internal medicine requires n o t o n l y dengan segenap akal-budi dan nalurinya menjadi
comprehensive knowledge of the pathophysiology, pengolah atau peneliti dalam bidang ilmu pengetahuan,
epidemiology, and natural history of disease processes but sedaqgkan objek ilmu pengetahuan harus tetap terbuka,
also acquisition of skills in medical interviewing, physical baik objek materi maupun objek formanya, sehingga
examination, humanistic relation w i t h patients a n d ilmu pengetahuan tetap berkembang secara wajar dan
procedural competency (William N Kelly andJoel D.Howel1. diolah secara sistematis dan metodologis dalam mencapai
in Kelly's Text Book of lnternal Medicine). sasarannya yang bermanfaat bagi kemanusiaan.
The core paradigm of lnternal Medicine are the Sewajarnya bagi suatu ilmu pengetahuan selalu
presenting symptoms and signs then proceeds in a logical menuntut perkembangan yang berkesinambungan dan
fashion usingpathophysiology as the basis for the developing pendalaman ilmunya serta teknologinya yang terkait yang
symptoms and signs complex holistically, supported by menghasilkan diversifikasi ilmu pengetahuan tersebut
apropriate competencies of diagnostic and therapeutical secara wajar. Akan tetapi dalam perkembangannya
procedures into a known disease entity, which, after all as senantiasa harus tetap dicegah terjadinya fragmentasi dari
way of clinical thinking is the very basis of lnternal Medicine. IPD tersebut, agar misi keilmuannya tidak hilang-lenyap.
(Harrison's: Principles of lnternal Medicine). Hal i-i sangat penting bagi ilmu kedokteran, khususnya
Ilmu penyakit dalam (IPD) keberadaannya sebagai IPD karena berkenaan dengan kemaslahatan manusia
disiplin ilmu yang unik memelajari ilmu kedokteran secara keseluruhan.
dengan sudut pandang klinis (clinical thinking) dan Selain itu, ahli IPD tetap diperlukan untuk kelangsungan
holistik yang bersifat humanistis sebagai objek forma, pendidikan dokter umum ( S l ) , sedang pendidikan ilmu
sedangkan objek materinya adalah manusia dewasa secara penyakit dalam ( S p l ) tetap memerlukan ahli-ahli ilmu
utuh dengan keterkaitan seluruh sistem organ tubuh penyakit dalam yang telah memperdalam keahliannya
yang mengalami gangguan. Atas dasar pandangan ini secara khusus dalam bidang subspesialisasi dari ilmu
dapatlah dikatakan bahwa keunikan atas dasar klinis dan penyakit dalam (Sp2).
humanistis merupakan karakteristik IPD. Ilmu penyakit Kejelasan tentang objek forma dan objek materi dari
dalam mempunyai sasaran sebagai objek materi yaitu kumpulan pengetahuan mengenai penyakit dalam (internal
"si pasien dewasa" dan bertujuan untuk penyembuhan diseases) sebagaimana uraian di atas, membuktikan suatu
yang optimal penyakit secara utuh. Hal ini menjadi salah kenyataan bahwa eksistensi ilmu penyakit dalam adalah
satu dasar profesionalisme bagi para penyandang ahli suatu disiplin ilmu yang memenuhi kriteria keberadaan
penyakit dalam sebagai misi IPD, terhadap pasien dewasa ilmu pengetahuan itu dengan objek materi dan objek
seutuhnya. formanya tersendiri. Selain ha1 tersebut ini, baik secara
Yang dibutuhkan dari seseorang yang profesional empiris maupun teoritis telah memperkuat pandangan
dalam bidang pekerjaannya adalah pertama-tama bahwa IPD telah benar-benar senantiasa membuktikan
kemampuan (kompetensi) untuk melihat masalah secara kem~nfaatannyabagi kemaslahatan manusia atas dasar
utuh, kemudian dapat merinci masalahnya secara terkait misi dan visi yang harus dipelihara pengernbangannya.
untuk dapat diatasi secara optimal. Dari tinjauan ini [PD, Dalam memelihara keberadaan serta integritas dan
nyata atas dasar jati dirinya telah memenuhi kriteria pengembangandisiplin ilmu penyakit dalam ([PD)terutama
keilmuannya dalam bidang kedokteran. visi dan misi harus dijaga dan dipelihara keutuhannya.
Sejarah i l m u kedokteran klinik, sejak awal Semua subspesialitas dari IPD menjadi komponen atau
6 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

unsur cabang ilmu penyakit dalam, yang satu sama lain


terkait dan tidak dapat dipisahkan baik dalam disipl~n
keilmuan, pendidikan maupun dalam praktik pelayanan
medis/klinis pada orang dewasa dengan penekanan
pada pandangan holistik dan sikap humanistis (termasuk
medical ethics) yang juga menjadi esensi dari IPD.
Untuk ha1 ini dapat diambil contoh dari ketentuaq dan
Iangka h American Board of Internal Medicine yang berlaku
hingga kini di Amerika. Demikianlahjati diri dari IPD yang
senantiasa harus dipertahankan keutuhannya dengan misi
dan visi seperti uraian di atas.
Menjadi tanggung jawab dan tantangan di masa
datang bagi para ahli ilmu penyakit dalam untuk
memertahankan integritas ilmu penyakit dalam se3agai
suatu disiplin Ilmu yang utuh untuk selamanya.
Para ahli ilmu penyakit dalam harus tetap berusaha
mengembangkan secara wajar ilmu kedokteran dengan
bertitik tolak pada science tree ilmu kedokteran dengan
percabangannya dari ilmu kedokteran, yaitu bahwa semua
kemajuan setiap subspesialitasnya dari ilmu penyakit dalam
adalah continuum dari llmu Penyakit Dalam, dengan kata
lain adalah kelanjutan dari perkembangan ilmu pepyakit
dalam. Dari perkembangan ini dapat dipahami bahwa
pendidikan kelanjutan dari IPD adalah tingkat konsulen
dari salah satu subspesialitas ~ l m upenyakit dalam 1:Sp2),
yang dalam pelayanan atau profesinya di bidang medis
tetap memelihara integritas ilmu penyakit dalam.
MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN
SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Wiguno Prodjosudjadi

Perkembangan ilmu penyakit dalam tidak terlepas d i t u j ~ k a nuntuk rneningkatkan dan memperbaiki
dari pengaruh perubahan yang terjadi di berbagai negara pelayanan. Keadaan ini sejalan dengan pesan Francis
maju. Seperempat akhir abad ke-20, kesemrawutan Peabody bahwa "The secret of the care of the patient is in
dan disfungsi pelayanan kedokteran yang terjadi di caring for the patient". Dengan rnemperbaiki pelayanan
Amerika berdampak menurunnya keinginan mengikuti akan dapat mengarahkan perkembangan ilrnu penyakit
pendidikan ilmu penyakit dalam. Pada periode yang sama dalarn dan menuntun upaya terbaik untuk kepentingan
perkembangan spesialisasi pendukung misalnya anestesi, pasien dan rnasyarakat.
radiologi dan patologi serta kecenderungan pendidikan Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam, sub-
sub-spesialisasi semakin meningkat. Perkembangan spesialisasi, tantangan kedokteran yang berkelanjutan
tersebut akan berpengaruh pada pelayanan, pendidikan dan ~elayananpasien berpengaruh pada perkernbangan
dan penelitian ilmu penyakit dalam. ilmu penyakit dalam dan spesialis penyakit dalarn. Kualitas
Disfungsi pelayanan dapat dilihat sebagai tantangan pelayanan spesialis penyakit dalam juga mencerminkan
dan pemacu untuk mengadakan inovasi ilrnu penyakit tingkat perkembangan ilmu penyakit dalam.
dalam. Diskusi masa depan ilmu penyakit dalam
mempunyai rentang waktu yang relatif pendek hanya Pendidikan Spesialisasi Penyakit Dalam
dalam beberapa tahun. Perubahan jangka panjang yang Pend dikan spesialisasi penyakit dalam menghasilkan
terkait dengan demografi, teknologi dan lingkungan dokter spesialis penyakit dalarn atau internis yang
sosial ikut menentukan perkembangan dan pelayanan rnempunyai kemampuan dalam pemeliharaan kesehatan
kedokteran. orang dewasa (doctors for adults). Membedakan internis
Berbagai ha1 yang terkait dengan masa depan ilmu dengan spesialis lain dapat dilihat dari nilai inti (core
penyakit dalam mulai dipertanyakan. Praktisi ilmu penyakit value) yang dikuasainya. Nilai inti terdiri atas kompetensi
dalarn sepakat untuk memberikan pelayanan dengan untuk mendapatkan dan membagi pengetahuan
kualitas tinggi dalam hubungannya dengan pasien. (acquiring and sharing knowledge), serta kepernimpinan
Masalah yang membuat ketidakpuasan dokter dan pasien dan profesionalisrne. Nilai inti merupakan kekuatan dari
merupakan beban yang tidak pernah ada akhirnya. ilmu penyakit dalam yang diuraikan dalam berbagai
kompetensi.
Perubahan waktu rawat inap, peningkatan pelayanan
MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM unit intensif, pelayanan diagnostik di luar rumah sakit
dan pergeseran populasi pasien akan memengaruhi
Di Arnerika, Society of General Internal Medicine (SIGM) pend~dikanspesialisasi ilmu penyakit dalarn. Keterlibatan
bertanggung jawab memperbaiki pelayanan, pendidikan residen penyakit dalam pada kegiatan diagnostik dan
dan penelitian ilmu penyakit dalam. Perbaikan pelayanan pengobatan akan berkurang dengan pemendekan
dilakukan dengan mempertegas ranah dan mengubah waktu rawat inap akibat pembatasan pihak asuransi atau
paradigma ilmu penyakit dalam. Perubahan paradigma pihak ketiga sebagai pembayar. Keadaan ini juga dapat
8 FILSAFAT I L M U PENYAKIT DALAM

Tabel 1. Nilai-nilai Utama Dalam Ilmu Penyakit Palam Umum


Nilai-nilai utama Nilai Utama Terkait dab Kompetensi
Keahlian tinggi dalam
merawat pasien dewasa*
Mencari don membagi Menyediakan perawatah longitudinal, komprehensif don Mempraktekkan kedokteran
pengetahuan berpusat pada pasien ; (pengetahuan) berbasis bukti
Mengobati penyakit kodpleks don kronik Tantangan intelektual

i.
Melakukan koordinasi p rawatan dalam system kesehatan Manajemen informasi
Berkomitmen terhadap x i 1 yang berkualitas Edukasi
Berkomitmen untuk me1 kukan perawatan preventif Komitmen terhadap pembelajaran
Keahlian tinggi dalam k , okteran geriatri sepanjang hidup
Praktek pencegahan pknyakit yang berbasis bukti dan Memberikan edukasi kepada
melakukan promosi ke' ohatan pasien, kaum professional lain
T-
Menggunakan keahlian ~omun~kasl
. .
yang baik dun anak magang (trainee).
Membina hubungan doFter-pasien yang bersifat personal Kemampuan adaptasi
dan berkelanjutan i Pengetahuan baru, penyakit baru,
Kepekaan dan kompetebsi budaya pengobatan, teknologi, teknologi
Pengetahuan yang luas ban dalam informasi, keragaman budaya
dun komunikasi
Kepemimpinan Memahami konteks
Komitmen terhadap kbalitas, perbaikan kualitas dan
kebaikan untuk masyardkat
Profesionalisme Altruisme Tugas dan layanan
I
Akuntabilitas Kemuliaan dan Integritas
Aksesbilitas I Menghargai orang lain
Kornitmen terhadap kesLmpurnaan Kesetaraan
*Huruf yang dicetak miring menandakan nilai utama dan kompetensi yang secara khusus membedakan ilmu penyakit dalam umum

menghalangi kesempatan peserta didik untuk mengenal dapat dicapai sebagai tambahan untuk kepentingan
pasien, kebiasaan dan keluarganya dengan lebih baik. pelayanan. Latihan pengelolaan praktik dan kepemimpinan
Pergeseran populasi pasien usia lapjut menlgubah kurang didapat selama pendidikan sehingga keterampilan
sarana pendidikan. Residen penyakit dalam akan lebih berkembang tidak sesuai harapan. Pelayanan berorientasi
sering mengelola kasus geriatri disertai penyakit kronis, komunitas (community-oriented) dan berdasar rumah
melibatkan multi organ dan kondisi kecacatan. Pengetahuan sakit (hospital-based) juga berpengaruh pada pendidikan
patofisiologi dan perubahan siklus kehidupan dswasa spesialisasi ilmu penyakit dalam. Keberhasilan pendidikan
harus dikuasai di samping keterampilan pengelolaan spesialisasi ilmu penyakit dalam bergantung pada
pasien. Penyebaran human immunodeficiency viru: (HIV) penguasaan keterampilan rawatjalan. Untuk mendapatkan
yang mulai marak juga berpengaruh pada komposisi pengalaman yang nyata dan luas diperlukan latihan di
pasien sebagai sarana pendidikan. Pengetahuan infeksi berbagai rumah sakit. Perawatan di rumah sakit akan
HIV serta keterampilan diagnostik dan pengobatan memberikan kesempatan residen penyakit dalam terpajan
merupakan kompetensi yang diperlukan. dengan kemajuan teknologi, sumber pengelolaan dan
Ilmu penyakit dalam yang luas dan mendalam pengalaman konsultasi medik.
dibutuhkan bagi internis umum yang akan melakukan
pelayanan primer. Keterampilan dasar sub-spesialis ilmu Sub-spesialisasi Penyakit Dalam
penyakit dalam dan keterampilan umum lainnya perlu Persepsi dan sikap masyarakat serta pandangan profesi ikut
juga untuk dikuasai. Internis umum diharapkan dapat menentukan perkembangan ilmu pengetahuan. Keahlian
memberikan pelayanan bernilai tinggi, menyeluruh, satu area bidang kedokteran secara mendalam, misalnya
jangka panjang dan mengkoordinasi pengobatar yang hematologi atau onkologi-medik mendapat perhatian
kompleks. Keterampilan melakukan pelayanan rawatjalan dan pengakuan lebih dibanding keahlian yang bersifat
dan rawat inap kedua-duanya harus dikuasai selama dalam umum. Keadaan ini dapat merupakan pemicu muncul dan
pendidikan. berkembangnya pendidikan sub-spesialiasi ilmu penyakit
Pencapaian ilmu penyakit dalam secara luhs dan dalam. Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam Indonesia
mendalam sulit dilaksanakan apalagi bersifat penguasaan mulai berkembang tahun 1970-an, diawali pendidikan
(mastery) Penguasaan satu bidang ilmu dengan mendalam hematologi pada 1963. Kurikulum sub-spesialisasi ilmu
M A S A DEPAN I L M U PENYAKIT D A L A M D A N SPESIAUS PENYAKIT D A L A M 9

penyakit dalam disusun oleh PAPDI (Perhimpunan Dokter Tantangan Berkelanjutan


Spesialis Penyakit Dalam Indonesia) pada tahun 2002 dan Pengobatan pasien keadaan terminal, penghentian
direvisi 2005. Sub-spesialisasi di lingkungan Kolegium resusitasi, transplantasi organ, terapi gen, penelitian
I.lmu Penyakit Dalam (KIPD) meliputi alergi-imunologi, sel punca (stem cells), perkembangan human genome
gastro-enterologi, geriatri, ginjal-hipertensi, hepatologi, dan teknologi cloning rnasih rnerupakan rnasalah yang
hematologi-onkologi rnedik, kardiovaskular, rnetabolik- belum terselesaikan. Masalah tersebut akan merupakan
endokrin, psikosornatik, pulmunologi, rematologi dan tantangan berkelanjutan dan akan berpengaruh terhadap
tropik-infeksi. perkembangan ilmu penyakit dalam.
Munculnya spesialisasi dan sub-spesialisasi didorong Internis umum memiliki kisaran pelayanan yang luas
oleh perkembangan ilrnu atau dari berbagai penernuan pada populasi dewasa dan beberapa isu belum dapat
dan penelitian biomedik. Pandangan praktik klinik yang dipraktikkan. Pelayanan menggunakan teknologi canggih
menggantungkan pada keahlian sub-spesialistikjuga akan dapat rnemperluas kisaran pelayanan dan rnernunculkan
berpengaruh. Kapasitas internis umum dalam pengelolaan masalah baru, misalnya etika.
penyakit serius dan kornpleks yang berkurang akibat Keahlian rnenghadapi masalah kesehatan dan sosial,
pengetahuan dasar klinik yang semakin berkernbang,juga misalnya penyalahgunaan obat, kesehatan kerja dan
berpengaruh pada perkernbangan sub-spesialisasi. lingkungan kesehatan, dan penyebaran HIV dibutuhkan
Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam rnenyebabkan oleh internis umum. Kerjasama dengan berbagai sumber
kecenderungan fragmentasi pelayanan dan difusi kornunitas diperlukan untuk meyakinkan bahwa pasien
tanggung jawab pasien. Penggunaan alat dan teknologi akan mendapat pelayanan dan dimonitor dengan baik.
canggih pada diagnosis dan pengobatan rnembuat
pelayanan rnahal, sulit terjangkau bagi yang kurang Pelayanan Penyakit Dalam
beruntung, mernbosankan dan kurang manusiawi. Pelayanan internis urnum dapat rnecerminkan tingkat
Ketergantungan kemajuan teknologi akan rnendorong perkernbangan ilrnu penyakit dalarn dan spesialis penyakit
terjadinya rujukan tambahan ke sub-spesialis lain sehingga dalarn. Faktor yang terkait dengan surnber daya, kompetisi
biaya semakin rnelonjak. Hubungan dokter pasien menjadi dalarn pelayanan, pembiayaan dan pernbayaran kernbali
renggang dan keterampilan anamnesis, pemeriksaan fisik pelayanan serta pengaturan praktik akan berpengaruh
dan pernikiran analitis secara bertahap makin terasa tidak pada kualitas pelayanan.
akurat, tidak efisien dan rnenyita banyak waktu.
Kebutuhan pelayanan bergeser ke populasi usia lanjut Sumber Daya Pelayanan
dengan penyakit kronik, yang melibatkan multi organ Sumber daya atau tenaga berhubungan erat dengan
atau kombinasi berbagai penyakit. Untuk rnelakukan jurnlah waktu yang dirnanfaatkan pada pelayanan. Spesialis
pendekatan menyeluruh, dibutuhkan pengetahuan dan penyakit dalam perempuan cenderung menggunakan
keterampilan yang luas dan rnendalam, tidak terbatas waktu yang terbatas untuk praktik dan merawat pasien.
pada sub-spesialisasi tertentu. Internis umum telah Keadaan ini berakibat keterlaksanaan dan kualitas
dididik dan dilatih keterampilan dasar sub-spesialisasi dan pelayanan menjadi berkurang terutama pada. daerah
terbiasa menghadapi pasien dengan masalah kompleks. dengan keterbatasan tenaga. Data Kolegiurn Ilrnu
Pelayanan internis sub-spesialis faktanya belum terbukti Penyakit Dalam (KTPD) menunjukkan bahwa peserta
secara meyakinkan selalu rnenghasilkan luaran lebih baik Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) perempuan
dibanding pelayanan internis umum. dari tahun ke tahun sernakin meningkat jurnlahnya.
Peran dan tanggung jawab internis umurn pada Dengan dernikian prediksi ketersediaan spesialis penyakit
pelayanan dipertanyakan di era perkembangan sub- dalarn perernpuan akan sernakin bertarnbah. Mengingat
spesialis. Internis umum diharapkan berperan sebagai kebutuhan pelayanan spesialis penyakit dalarn masih akan
pengelola surnber daya yang terbiasa dengan epidemiologi terus berlanjut dan distribusi yang belurn merata masalah
klinik dan membuat keputusan serta evaluasi dan ketenagaaan ini perlu menjadi pertimbangan.
pengelolaan yang bijaksana. Sebagai pengelola informasi
klinik, internis diharapkan dapat memanfaatkan data Kompetisi Pelayanan
elektronik dan berkornunikasi dengan teknik modern. Internis umum yang rnelakukan pelayanan primer akan
Di sisi lain, internis sub-spesialis diperlukan untuk berkornpetisi dengan sesama internis dan dokter keluarga
memberikan nasehat formal dan informal, konsultasi medik yang saat ini belurn banyak tersedia. Internis umurn yang
dan menerima pelirnpahan tanggung jawab perawatan rnelakukan pelayanan di perkotaan akan berkompetensi
atau pelayanan. Selain sebagai praktisi klinis, internis sub- dengan internis sub-spesialis. Jurnlah internis sub-
spesialis diharapkan berperan sebagai ilrnuwan kedokteran spesialis tidak lebih dari 25% seluruh internis umum
dasar dan peneliti untuk rnengembangkan ilmu. dan sebagian melakukan praktik penyakit dalam urnum.
FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

Kompetisi tersebut dapat mendorong internis umum wajib diperbaharui kembali setiap 5 tahun sekali oleh KKI.
untuk mempersempit keahliannya dengan menyediakan Pendidikan sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam belum
pelayanan khusus dan terbatas. Kenyataan menunj~kkan disahkan secara institusional. Konsil Kedokteran Indonesia
sebagian besar masyarakat masih m e m b u t ~ h k a n belum memberikan STR sesuai kualifikasi internis sub-
pelayanan internis umum. Pengembangan internis sub- spesialis. Keadaan ini menguntungkan bagi internis sub-
spesialis masa depan perlu diatur dan disesuaikan dengan spesialis karena dapat melakukan praktik penyakit dalam
kebutuhan pelayanan agar tidak terjadi tumpang tindih umum dan sebaliknya dirasakan meningkatkan kompetisi
tanggung jawab dengan internis umum. pelayanan internis umum.

Pembiayaan dun Pembayaran Kembali


Pembiayaan dan pembayaran kembali akan terkait dengan MASA DEPAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM
masalah pada pelayanan spesialis penyakit dalam. Mavaged
care mengontrol pembiayaan dengan menggunakan Perkembangan ilmu penyakit dalam dan perubahan
manajer kasus (case manager) yang dapat menilai dengan pendidikan spesialisasi berpengaruh pada spesialis
tepat kebutuhan dan akses pelayanan rumah sakit. Dsngan penyakit dalam. Pendidikan spesialisasi penyakit dalam
keterampilan diagnostik dan konsultan, internis umum diarahkan untuk mengikuti perkembangan ilmu penyakit
cocok bertindak sebagai manajer kasus. dalam. Pergeseran lingkungan kedokteran akan mengubah
Pembayaran kembali pelayanan menggunakan alat komposisi pasien sebagai sarana pendidikan sehingga
akan mendapat penghargaan lebih, dibanding pelajtanan memengaruhi mutu lulusannya. Pelayanan internis umum
non-prosedural seperti yang dilakukan internis umum. harus disesuaikan dengan harapan masyarakat, baikjenis
Pelayanan internis sub-spesialis pada umumnya dengan maupun kualitasnya.
menggunakan alat sehingga mendapat penghargaan Internis umum yang melakukan pelayanan primer
lebih tinggi. Keadaan ini sesuai dengan survei yang perlu mendapat apresiasi karena mempunyai kemampuan
dilakukan pada 100 internis umum dan 89% meny~takan menganalisis dan mengatasi masalah sulit dan komplek
berminat melanjutkan pendidikan sub-spesialisasi. yang melibatkan berbagai organ. Kebutuhan pelayanan
Pembayaran kembali pelayanan prosedural yang penyakit dalam meningkat dan bergeser kejangka panjang
lebih tinggi menimbulkan keinginan internis umum dan rawatjalan. Pelayanan akan didominasi penyakit kronik
untuk menguasai keterampilan tindakan sub-spesialistik termasukjantung, diabetes, artritis, paru, gangguan neuro-
tertentu. Hal ini mengakibatkan kecenderungan untuk degeneratif dan pengobatan farmakologik. Kompetensi
mempersempit kisaran pelayanan penyakit dalam. Jntuk pengelolaan geriatri menjadi relevan dan penting dikuasai
mencukupi pelayanan pada sebagian besar masyarakat untuk memenuhi sebagian besar kebutuhan pelayanan.
masih dibutuhkan internis umum. Perlu dipikirkan bahwa Pengelolaan pasien telah bergeser ke pelayanan yang
pembayaran kembali dapat diberikan lebih tinggi kepada dapat memonitor perkembangan dan meningkatkan luaran
internis yang bersedia melakukan pelayanan peiyakit (outcomes). Pelayanan internis umum ditujukan untuk
dalam umum. meningkatkan pencapaian luaran, selain kontribusinya
Perlindungan kesehatan yang dilakukan oleh .IPKM, pada kesehatan masyarakat. Pelayanan diharapkan dapat
ASKES dan ASTEK menggunakan managed care walaupun menyeluruhdan efisien dengan luaran yang dapat dimonitor
masih dalam jumlah kecil. Sebagai payung jaminan secara rutin dan teratur. Keterampilan komunikasi harus
kesehatan masyarakat diperlukan pengembangan Sistem dikuasai internis umum selain penguasaan ilmu penyakit
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang sampai sekarang dalam yang luas dan mendalam. Pada pengelolaan
masih bermasalah. pasien dengan penyakit yang kompleks, kemampuan
berkomunikasi dengan internis sub-spesialis atau spesialis
Pengaturan Praktik lain diperlukan. Keterampilan mengintegrasikan berbagai
Pengaturan praktik dilakukan oleh Konsil Kedokteran rekomendasi ke dalam rencana pelayanan dan kemampuan
Indonesia (KKI) untukdapat memberikan kepastian hukum berperan sebagai barometer kualitas (qualityaccountable
bagi pasien dan dokter. Surat Tanda Registrasi (STR) harus physician) perlu pula dikuasai.
dimiliki setiap dokter yang melakukan praktik kedokteran. Internis umum diharapkan mempunyai sifat seperti
Surat Tanda Registrasi mengatur kewenangan sesuai internis sub-spesialis yang berkeinginan mengelola
kompetensi yang dimiliki seperti tercantum pada Sertifikat pasien dengan masalah sulit dan praktik berdasar ilmiah.
Kompetensi (SK). Keahlian pengelolaan pasien baik di praktik maupun
Spesialis penyakit dalam dapat melakukan praktik rumah sakit harus sama efektifnya dikuasai termasuk
sesuai dengan kompetensi internis umum. Resertifikasi keadaan emergensi, kronik dan tahap pemulihan. Internis
kompetensi penyakit dalam dilakukan KIPD dan STR umum perlu menguasai keterampilan konsultasi medik
MASA DEPAN I L M U PENYAKIT DALAM DAN SPESIAUS P E N Y A W DALAM 11

dan merujuk untuk meningkatkan kualitas pelayanan. internis umum karena diagnosis dan pengobatan menjadi 41

Sistem rujukan antara internis umum dan internis sub- kurany invasif.
spesialis dapat terjadi secara timbal balik. Internis umum
dapat diminta mengelola pasien dengan masalah yang Pendidikan Spesialisasi
melibatkan berbagai organ atau konsultan pasien dengan Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam bertujuan
diagnosis yang belum jelas. memproduksi internis umum yang berpotensi majemuk
dan siap melakukan pelayanan dimanapun. Kemampuan
internis umum merupakan gabungan pengetahuan dasar
IMPLIKASI PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT kedokteran dan aspek humanisme disamping keterampilan
DALAM pengelolaan pasien. Pengetahuan dasar seperti biologi,
epidemiologi, farmakologi klinik dan teknologi kedokteran
Perkembangan ilmu penyakit dalam berpengaruh pada harus selalu diperbaharui karena perkembangannya begitu
pelayanan, pendidikan dan penelitian ilmu penyakit dalam. cepat.
Standar pendidikan dan kompetensi harus secara
Pengaruh pada Pelayanan konsisten dan sistematik dievaluasi. Program residensi
Pelayanan di negara maju telah bergeser dari autonomi perlu diperbaharui dan disusun kembali agar dimungkinkan
menjadi pelayanan dalam tim. Di kota besar dan perawatan pencepaian penguasaan ilmu pengetahuan yang luas dan
rumah sakit pada pasien dengan penyakit sulit dan mendalam. Keterampilan tambahan misalnya informasi,
kompleks dibutuhkan pelayanan tim. Keadaan ini didorong tata kelola dan kepemimpinan t i m juga diperlukan.
oleh harapan pasien terhadap pelayanan sub-spesialistik Dalam melakukan inovasi perlu dipertimbangkan
dan tersedianya tenaga sub-spesialis dan spesialis lain. trans si epidemiologi, munculnya emerging dan re-
Pendapat yang menyatakan bahwa internis umum dapat emerging diseases serta terjadinya peru ba han ling kungan
melakukan pelayanan semua pasien tanpa atau sedikit kedokteran.
sekali merujuk agaknya mulai bergeser. Pelayanan sulit Latihan keterampilan pelayanan jangka panjang
dilakukan dengan sempurna pada semua pasien karena dan rawat jalan harus diutamakan dalam rancangan
spektrum penyakit yang semakin luas. Untuk mendapatkan pengajaran. Rancangan pengajaran harus memerlihatkan
pelayanan terbaik diperlukan kerjasama antara internis kompetensi diagnostik dan pengobatan yang berkembang
umum, internis sub-spesialis dan spesialis lain. secara dramatis dan perubahan organisasi dan pelayanan
Kebutuhan pelayanan sebagian besar masyarakat kesehatan yang harus dikuasai.Area kompetensi ditentukan
ditujukan untuk pencegahan dan pengobatan serta sesuai peran dan tanggungjawab internis umum di tempat
mengurangi penderitaan jasmani dan rohani. Agar tugasnya. Kompetensi umum yang harus dikuasai meliputi
pelayanan dapat berkualitas, menyeluruh, jangka pelayanan pasien, pengetahuan kedokteran, pembelajaran
panjang dan mengkoordinasi pengobatan yang berdzsar praktik, keterampilan komunikasi efektif dan
kompleks dibutuhkan internis umum dengan penguasaan interpersonal, profesionalisme dan praktik berdasarkan
keterampilan teknik, ilmu pengetahuan yang luas sistem. Kompetensi yang belum dikuasai dapat dilatihkan
dan mendalam. Kemampuan aplikasi ilmu kedokteran pada 3erkembangan profesional berkelanjutan (continuing
berdasar bukti (evidence-based medicine) mutlak bagi professional development).
internis umum. Keterampilan dalam bidang informasi,
tata kelola dan kepemimpinan juga dibutuhkan. Internis Penelitian Ilmu Penyakit Dalam
umum harus bersikap pro-aktif dan terbuka terhadap Penelitian nasional perlu ditinjau kembali sehingga hasilnya
keterlibatan pasien pada pelayanan kesehatan dirinya agar bermanfaat untuk memperbaiki sebagian besar kesehatan
Iebih bertanggung jawab. Keterampilan interpersonal dan masyarakat. Penelitian biologi molekular yang semakin
komunikasi efektif kepada pasien dan tenaga kesehatan berkembang belum dapat memberikan keuntungan
lain sangat dibutuhkan dan dihargai. langsung dalam meningkatkan kesehatan. Penelitian
Kemajuan teknologi genetika dan biologi molekular diarahkan untuk membantu mengaplikasikan kemajuan
dapat mempermudah dan memperkuat diagnosis dan teknologi demi keuntungan pelayanan. Pertimbangan ini
pengobatan. Genetic mapping dan computer-assisted didasarkan pada kebutuhan pelayanan yang didominasi
imaging mendiagnosis secara lebih rinci dan akurat. oleh penyakit kronik yang melibatkan berbagai organ.
Penyakit yang semula dengan pengobatan paliatif Penelitian harus dikembangkan dengan topik yang
memungkinkan untuk disembuhkan dengan transplantasi meliputi pelayanan praktik, tata kelola, transparansi
gen, imunoterapi target tepat (precisely targeted catatan medik dan meningkatkan hubungan dokter pasien.
immunotherapy) atau obat yang terancang (tailored Metode penelitian harus lebih bervariasi termasuk trial
drugs). Perkembangan teknologi lanjut menguntungkan randomisasi dan non-randomisasi, quasi-experimental
12 FILSAFAT I L M U PENYAWT DALAM

dan studi deskriptif masing-masing disesuaikan dengan


masalahnya. Penelitian harusjuga mengikuti perkembangan
ilmu penyakit dalam misalnya model pelayanan terbaru
atau meningkatkan perbaikan praktik penyakit dalam.
Penelitian untuk dapat memperbaiki citra internis umum,
memberikan pelayanan menyeluruh dan berkelanjutan
harus terus dilakukan.

REFERENSI

Fletcher RH, Fletcher SW. Editorials. What is the future of internal


medicine? Ann Intern Med. 1993; 119: 1144-45
Hemmer PA, Costa ST, DeMarco DM, Linas SL, Glazier DC, Schus-
ter BL. APM perspective. Predicting, preparing for c:eating
the future: what will happen to internal medicine? Am J Med.
2007; 120(12):1091-96
Kalra SP, Anand AC, Shahi BN. The relevance of general medicine
today: role of super-specialist vis-A-vis internist. JIACM.
2003; 4(1): 14-7
Langdon LO, Toskes PP, Kimball HR and the American Board
of Internal Medicine Task Force on Subspecialty Internal
medicine. Position Paper. Future role and training of intenal
medicine subspecialist. Ann Intern Med. 1996; 124: 686-91
Larson EB, Fihn SD, Kirk LM, et al. Health policy. The future of
general internal medicine. Report and recommendations from
the Society of General Internal Medicine (SGIM) Task Force
on the domain of general internal medicine. J Gen Intern
Med. 2004; 19: 69-77
Meyers FJ, Weinberger SE, Fitzgibbons JP, Glassroth J, Duffy FD,
Clayton CP and the Alliance for Academic Internal Medicine
Education Redesign Task Force. Redesigning residency train-
ing in internal medicine: The consensus report of the Alliance
for Academic Internal Medicine Education Redesign Tak
Force. Acad Med. 2007; 82:1211-19
Rudijanto A. Special Article. The competency of internists in ho-
listic global care to support healthy Indonesia 2010. Acta Med
Indones-Indones J Intern Med 2006; 328: 226-30
Sox HC, Jr., Scott HD, Ginsburg JA. Position Paper. The role of
the future general internist defined. American College of
Physicxians. Ann Intern Med. 1994; 121: 616-22
Stone RS, Bateman KA, Clementi AJ, et al. Council Report. The
Future of general internal medicine. Council on long range
planning and development in cooperation with the Ameri-
can College Physicians, the American Society of Internal
Medicine and Society of General Internal Medicine. IAMA.
1989; 262: 2119-24
Sudoyo AW. Perhmpunan Dokter SpesialisPenyalut Dalam. Halo
Internis. Internis Umum vs Subspesialis. Highlight Juni 2011.
www.wbpapdi.org
Undane Undane
U " Revublik Indonesia No. 29 Tahun 2004, ten-
tang Praktik Kedokteran. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
PENDEKATAN HOLISTIK
DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM
H.M.S. Markum, E. Mudjaddid

PENDAHULUAN the human body, it is necessary to have a knowledge of the


whole of things".
Pendekatan holistik dalam menangani berbagai penyakit Calam perkembangan, konsep kedokteran dasar
di bidang kedokteran konsep dasarnya sudah diterapkan tersebut mengalami pasang-surut sesuai dengan
sejak perkembangan ilmu kedokteran itu sendiri. pengaruh alam pikiran para ahli pada zamannya. Pada
Konsep dasar ini bertumpu pada anggapan bahwa abad pertengahan konsep dan cara berpikir para ahli
manusia adalah suatu kesatuan yang utuh, terdiri atas kedokteran banyak dipengaruhi oleh alam pikiran fisika
badan dan jiwa, yang satu sama lainnya tidak bisa dan biologi semata. Pendekatan pada orang sakit semata-
dipisahkan. Selain itu, manusia adalah makhluk sosial mata adalah pendekatan somatis saja.
yang setiap saat berinteraksi dengan manusia lain dan Pada saat itu, pengetahuan tentang sel menonjol dan
lingkungannya di mana dia berada. mengalami perkembangan pesat, karenanya pandangan
Adanya dikotomi antara badan dan jiwa dalam para 3hli hanya ditujukan pada bidang selular sernata
menangani pasien agaknya lebih merupakan akibat dari tanpz mengindahkan faktor-faktor lain seperti faktor
perkembangan ilmu kedokteran yang tidak seimbang psikis, sehingga pada zaman ini seolah-olah dokter
antara kemajuan yang dicapai di bidang fisik seperti bertir~daksebagai "mekanik yang memerbaiki bagian-
patologi-anatomi, biokimiawi, biologi dan sebagainya bagian "kendaraan" yang rusak.
dibandingkan dengan kemajuan di bidang non-fisik. Pada masa ini kita mengenal sarjana Virchow (1812-
Oleh karena itu, kita harus mundur dulu jauh ke belakang 1902) seorang ahli patologi anatomi yang memperkenalkan
mengingat kembali beberapa ratus tahun sebelum masehi teori patologi selular dengan dogmanya omnis cellula et
pada saat Sokrates dan Hipokrates meletakkan dasar cellula. Dengan sendirinya pada masa ini yang menonjol
pendekatan holistik yang menyatakan bahwa selain faktor adalal anggapan bahwa manusia sakit disebabkan oleh
fisik, faktor psikis sangat penting pada kejadian dan karena selnya yang sakit. Manusia hanya dipandang
perjalanan penyakit seorang pasien. sebacai kumpulan sel belaka.
Ucapan Socrates (400BC) yang sangat populer adalah: K2majuan di bidang patologi-anatomi serta pato-
"As i t is not proper to cure the eyes without the head; nor fisiolcgi berikutnya, mendorong para ahli untuk berpikir
the head without the body; so neither it is the proper to cure menurut organ tubuh dan sistem. Masa inipun agaknya
the body without the soul". belum memandang manusia secara utuh. Timbulnya
Tidaklah etis seorang dokter mengobati mata tanpa beberapa macam cabang ilmu spesialistis menurut sistem
melihat kepala dan tidak etis bila mengobati kepala tanpa yang ada dalam tubuh seperti kardiovaskular, paru-paru,
mengindahkan badannya, lebih-lebih sangatlah tidak urogenital, gastrointestinal dan sebagainya, walaupun
etis bila mengobati badannya tanpa mempertimbangkan memang pada gilirannya nanti pendekatan secara sistem
jiwanya. di atas bermanfaat pada peningkatan mutu pelayanan.
Sedangkan Hipocrates menekankan pentingnya Pendekatan menurut organ dan sistem kenyataannya
pendekatan holistik dengan mengatakan: "in order to cure tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan. Banyak
FllSAFAT I L M U PENYAWT DALAM

pasien yang tidak rnerasakan adanya kesembuhan setelah oleh oknurn tenaga kesehatan atau dokter yang tidak
rnendatangi beberapa ahli sesuai dengan organ tubuh bertanggung jawab.
yang dideritanya. Keluhan-keluhan fisik tetap saja tidak Disinilah dalarn kaitannya dengan pendekatan holistik
berkurang. Sejalan dengan kenyataan tersebut para tadi perlunya diperhatikan rnasalah "etika", moral dan
ahli kedokteran mulai menengok kembali sisi lain, yaitu agama. Kernampuan rnenggunakan alat canggih serta
sernua aspek yang rnernengaruhi segi kehidupan rnanusia kepandaian pernanfaatan laboratoriurn yang memadai
termasuk aspek psikis. sebagai modal dasar untuk rnelakukan terapi, belurnlah
Di pihak lain, dalarn perkembangan ilrnu kedokteran cukup untuk rnenjadi dokter yang baik. Kombinasi
para ahli psikoanalisis rnenernukan dan menekankan antara pengetahuan rnedik, intuisi dan pertirnbangan-
kernbali pentingnya peranan faktor-faktor psikis dan pertimbangan yang rnatang adalah "seni" dalarn bidang
lingkungan dalam kejadian dan perjalanan suatu penyakit. kedokteran yang diperlukan sebagai modal dalarn praktik.
Bahkan kernudian para ahli yakin bahwa patologi suatu Memang benar sekali bahwa medicine science and art.
penyakit tidak hanya terletak pada sel atau jaringan saja Dalarn kaitannya dengan masalah etika kedokteran,
tetapi terletak pada organisme yang hidup, dan kehidupan rnaka yang harus diperhatikan adalah hak dan kewajiban
tidak ditentukan oleh faktor biologis sernata, tetapi erat dokter di satu sisi, dan di sisi lain adalah hak dan kewajiban
sekali hubungannya dengan faktor-faktor lingkungan pasien. Hak-hak pasien dalarn hukurn kedokteran
yaitu bio-sosio-kultural dan bahkan agarna. Inilah konsep berturnpu dan berdasarkan atas dua hak azasi rnanusia,
yang rnernandang manusia/orang sakit secara utuh dan yaitu: 1).Hak atas perneliharaan kesehatan (The right to
paripurna (holistik). health care); 2). Hak untuk rnenentukan nasib sendiri (The
Faktor-faktor fisik, psikis dan lingkungan masing- right to self determination)
masing rnernpunyai inter-relasi dan interaksi yang Pasien berhak untuk rnenerirna atau rnenolak tindakan
dinamis dan terus-rnenerus, yang dalarn keadaan normal pengobatan sesudah ia rnernperoleh keterangan yang
atau sehat ketiganya dalam keadaan seimbang. Jika ada jelas. Informed consent adalah persetujuan pasien atas
gangguan dalarn satu segi maka akan mernengaruki pula tindakan setelah sebelurnnya diinforrnasikan terlebih
segi yang lain dan sebaliknya. Jadi jelaslah bahwa setiap dahulu secara jelas dan bukan hanya sekedar mernperoleh
penyakit rnemiliki aspek fisik, psikis dan lingkungan bio- tanda tangan pasien. Inilah hak untuk menentukan nasib
sosio-kultural dan agama. Dengan dernikian, konsep sendiri.
monokausal suatu penyakit sudah tidak dianut lagi. Bagairnanakah pendekatan holistik yang rnen-
Pendekatan yang dernikian sernakin dirasa ~ e r l u , junjung tinggi etik ini di masa yang akan datang dengan
karena pendekatan sernata-rnata hanya dari sudut fisik kernajuan ilrnu kedokteran yang sernakin pesat dan juga
saja baik secara teknis, rnekanis, biokimia dan fisiologis sernakin merebaknya arus globalisasi ? Jawabannya tentu
ternyata dirasakan sernakin tidak banyak rnenolong pasien rnerupakan tantangan besar yang harus dihadapi secara
dengan rnemuaskan, terutama pada pasien-pasien dengan arif dan bijaksana oleh para praktisi di bidang medik.
penyakit yang tergolong gangguan fungsional. Sebagai ilustrasi, terdapat beberapa pertanyaan yang
Dengan perkataan lain, seorang dokter sebagai belurn terjawab, yang rnerupakan tantangan di masa yang
rnanusia yang sarat dengan segala pengetahuan yang akan datang:
dirnilikinya secara tirnbal balik mengobati pasien, pasien Apa yang akan dilakukan terhadap kelebihan frozen
juga sebagai manusia dengan segala aspeknya yang harus embryo yang belakangan dilaporkan tersimpan di
dipertirnbangkan, dan tidaklah sernata hanya mernandang laboratoriurn ?
pasien sebagai "sosok tubuh" yang tidak berdaya, tergolek Bagairnana rnenyikapi keabadian benda-benda
di ternpat tidur, atau melulu hanya rnelihat "penyakit"nya biologis seperti sperrna, yang saat ini sudah bisa
saja. dilakukan ?
Kernajuan yang pesat di bidang ilmu kedok.teran Bagairnana segi-segi hukurn yang mengatur tentang
terrnasuk pengetahuan tentang biornolekular, rekayasa inserninasi buatan, serta bagairnana akibat yang
genetik, dan kernajuan di bidang teknologi kedokteran rnungkin terjadi di rnasa datang ?
(baik untuk diagnostik maupun terapeutik) yang semakin Bagairnana pendekatan kepada sejurnlah pasien
canggih di satu pihak membawa dunia kedokteran ke hepatitis B karier yang rnasih harus rnelakukan aktivitas
dalam era baru yang semakin rnaju. Di pihak lain, seiring kerjanya dan bagaimana anggapan lingkungan
dengan rnerebaknya globalisasi, kernajuan-kemajuan sekelilingnya ?
yang dicapai tadi sering pula rnenirnbulkan rnalap.taka, Bagairnana perlakuan terhadap pasien dengan HIV
rnisalnya dengan pernanfaatan teknologi kesehatar yang positif ?
tidak pada ternpatnya atau makin banyaknya praktik- Narnpaknya pada masa yang akan datang rnasih
praktik yang tergolong "rnal praktik" yang dilakukan diperlukan produk hukurn dan perundang-undangan
PENDEKATAN HOUSTlK D l BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM

dengan tetap bersurnber dan rnengindahkan segi-segi perlu juga akan berkurang Untuk kelainan yang bersifat
hukurn dan sendi agarna. fungs~onalrnlsalnya dengan pende@d~hblistikctj4a~agi
Perkernbangan di bidang biologi rnolekular telah harus rnenjalani perneriksaan penunjang yang berlebihan
rnernbawa dunia kedokteran rnaju dengan pesat, baik Pernataian obat-obat yang bersifat "rnulti farrnasi" yang
dalarn segi diagnostik rnaupun terapi. Belakangan biasanya didapatkan pasien dari beberapa spes~alisasi
rnisalnya telah dikernbangkan terapi gen. Pada bulan yang terkait dengan penyakitnya akan bisa dikurangi
September 1990 yang lalu Michael Bleese dan kawan- sedikit rnungkin.
kawan, telah rnernulai rnelakukan terapi gen terhadap
Dalam bidang pendidikan jelas pendekatan holist~k
pasien Ashanti berusia 4 tahun, yang rnenderita Several
harus sudah ditekankan sejak awal sebagai bekal, baik
Combined Immunodeficiency (SCID) dan berhasil rnernbuat
selarna rnenernpuh pendidikan rnaupun pada saat: sang
pasien lebih kebal dari serangan infeksi hingga pasien
dokter terjun ke rnasyarakat. Dengan bekal pendekatan
berurnur 9 tahun saat dilaporkan oleh ScientificAmerican.
holistik bagi dokter yang sedang rnenernpuh pendidlkan
Beberapa penyakit lain yang rnungkin dapat diperbaiki
rnaka jalan pikirannya tidak rnenjadi terkotak-kotak,
oleh terapi gen ini rnisalnya leukemia, lirnforna rnalignurn,
rnisalqya hanya berpikir rnenurut cabang ilrnu yang sedang
fibrosis kistik, artritis reurnatoid, AIDS, dan sebagainya. Ini
ditekuni.
rnerupakan harapan baru, narnun yang harus tetap diingat
adalah bahwa yang dihadapi dalarn ha1 ini bukanlah sel,
tetapi rnanusia sebagai kurnpulan sel yang segi-segi
REFWENS1
lainnya tetap harus dipertirnbangkan.
Anderson WP. Gene therapy. Scientihc American.1995;September.
p. 96-9.
MANFAAT PENDEKATAN HOLISTIK Hortoa R. What to do with spare embryos. Lancet. 1996;3471-2.
Isselbacher KJ, Braunwald E. The practice of medicine. In:
Isselbacher KJ, editor. Harrison's principles of internal
Sudah tidak dapat disangkal lagi bahwa pendekatan secara medicine. 13th ed. New York: McGraw-Hill Inc; 1995. p.
holistik dalarn penanganan berbagai kasus harus senantiasa 1-6.
Jonser AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 2nd ed. New
dilakukan. Pendekatan holistik yang dirnaksud sekali lagi
York: Macmillan Publishmg ;1996.
ditekankan ialah, pendekatan yang rnernerhatikan sernua Kaplan HI. History of psychosomatic medicine. In: Kaplan HI, ed.
aspek yang rnernengaruhi segi kehidupan pasien. Tidak Cbmprehensive textbook of psychiatry. 5th ed.Baltimore:
hanya rnernandang segi fisik-biologi saja, tetapi juga Williap and Wilkins; 1989. p. 1155-60.
Lo B. Ethcal issues in clinical medicine. In:Isselbacher KJ, editor.
rnernpertirnbangkan segi-segi psikis, sosial, ekonorni, Earrison's principles of internal medicine. 13th edition. New
budaya dan lingkungan yang rnernengaruhi pasien serta York: McGraw-Hill Inc; 1995. p. 6-8.
rnenjunjung tinggi norma-norma, etika dan agarna. M a r a h t o G. E m b r y o o v e r p o p u l a t i o n . Scientific
American.1996.p.12-6.
Dengan berdasarkan pengertian seperti di atas, rnaka
Oken D. Current theoretical concepts in psychosomatic medicine.
pendekatan holistik akan rnernberikan banyak rnanfaat, Jni KaplanHI, editor. Comprehensive textbook of psychiatry.
antara lain: 5th ed. Baltimore: William and Wilkins; 1989. p.1160-9.
Samil $3. Hak serta kewajiban dokter dan pasien. Ln:Tjokronegoro
Pendekatan hubungan antara dokter dengan pasien. A( ed. Etika kedokteraan Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit
Dengan dernikian, persoalan penyakit atau pasien rnenjadi FXUI; 1994. p. 42-9.
transparan. Hal ini berarti rnenjunjung tinggi hak dan
kewajiban pasien. Akibat yang rnenguntungkan adalah
rnernperrnudah rencana tindakan atau penanganan
selanjutnya. Hubungan yang baik antara dokter dengan
pasien akan rnengurangi ketidakpuasan pasien. Selanjutnya
tentu akan rnengurangi tuntutan-tuntutan hukurn pada
seorang dokter.
Pendekatan holistik yang menjunjung tinggi norma,
etika dan agarna rnernbuahkan pelayanan yang lebih
rnanusiawi serta rnenernpatkan hak pasien pada porsi
yang lebih baik.

Dari segi pembiayaan akan tercapai cost-effectiveness,


hernat dan rnencapai sasaran. Dalarn kaitan ini, rnaka
konsultasi yang tidak dianggap perlu akan berkernbang.
Pernakaian alat canggih yang berlebihan dan tidak
EMPATI DALAM KOMUNIKASI
DOKTER-PASIEN
Samsuridjal Djauzi, Supartondo

PENDAHULUAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI DAN EMPATI

Komunikasi dokter pasien merupakan landasan utarna Manusia sudah berlatih berkomunikasi sejak lahir bahkan
dalam prosesdiagnosis, terapi, rehabilitasi, dan pencegahan sekarang ini banyak pendapat yang mengernukakanjanin
penyakit. Agar komunikasi dapat berjalan baik, maka kedua dalam kandungan juga sudah mampu berkomunikasi.
belah pihak baik dokter maupun pasien perlu mernelihara Dengan demikian, mahasiswa kedokteran diharapkan
agar saluran komunikasi dapat terbuka lebar. Dari pihak sudah rnampu berkomunikasi dengan baik. Keterarnpilan
dokter saluran komunikasi akan terbuka jika cokter yang sudah dipunyai mahasiswa kedokteran tersebut
bersedia mendengarkan secara aktif dan mern~unyai akan merupakan modal utarna dalam meningkatkan
empati, sedangkan dari segi pasien, saluran komunikasi keterampilan berkomunikasi dengan pasien. Namun
akan terbuka lebarjika pasien mempunyai motivasi untuk setiap individu mengalami perjalanan hidup yang berbeda
sembuh (atau diringankan penderitaannya) serta percaya mulai masa kecil, masa sekolah dan pergaulan di luar
kepada dokternya. Unsur kepercayaan pasien terhadap sekolah. Pengalaman hidup tersebut akan memengaruhi
dokter tidak hanya akan terpelihara jika pasien yakin atas keterampilan komunikasi seseorang. Jadi keterampilan
kernampuan dokter dalarn mengobatinya, namLn tak kornunikasi rnahasiswa kedokteran dapat berbeda-beda.
kalah pentingnya pasien juga perlu yakin dokter akan Padahal dalam melaksanakan pekerjaannya sebagai
mernegang rahasia yang diungkapkannya kepada dokter. dokter kelak, keterampilan komunikasi merupakan salah
Rahasia pribadi pasien diungkapkan kepada dokter d ~ n g a n satu syarat yang penting untuk dikuasai. Karena itulah
harapan akan membantu dokter rnencapai diagnosis dalam pendidikan kedokteran, keterampilan komunikasi
penyakit secara tepat atau rnernilih tindakan terap yang perlu dilatih. Keterarnpilan ini dapat dilatih dalam bentuk
sesuai. Begitu besar kepercayaan pasien kepada cokter, kegiatan kurikuler. Namun peningkatan keterarnpilan
rahasia pribadinya itu hanya diungkapkan kepada dokter ini dapat didukung rnelalui kegiatan mahasiswa di luar
saja, bahkan seringkali tidak diungkapkan kepada ke uarga kampus. Pengalaman dalam rnengikuti kegiatan organisasi
dekat atau sahabat sekalipun. Karena itulah dokter perlu mahasiswa, organisasi sosial di rnasyarakat secara
menjaga kepercayaan pasien dengan menyimpan rahasia berkesinambungan dapat mempercepat penurnbuhan
tersebut dengan baik. Kewajiban dokter untuk menjaga ernpati pada mahasiswa kedokteran.
rahasia telah dilaksanakan sejak zaman Hipocrates dan Di negeri Timur, termasuk Indonesia, keterampilan
sampai sekarang masih terpelihara baik. Namun ,dalam komunikasi nonverbal amat penting. Bahkan sering lebih
era informasi dewasa ini, sering kali dokter didesak penting daripada kornunikasi verbal. Dokter di Indonesia
oleh berbagai pihak untuk membuka rahasia dokter perlu rnelatih diri untuk dapat membaca bahasa tubuh
dengan alasan untuk kepentingan urnum. Hendaknya pasiennya agar dapat memahami pesan yang disarnpaikan
dokter dapat berpegang teguh pada sumpahnya untuk pasien melalui bahasa tubuh tersebut. Dalam masyarakat
menjaga kerahasiaan pasien agar kepercayaan pasien majernuk di Indonesia, terdapat berbagai suku yang
tetap terjaga. rnernpunyai aneka ragam budaya. Keanekaragaman
EMPATI DALAM KOMUNIKASI DOKTER - PASIEN 17

budaya suku di Indonesia ini perlu dipaharni terutarna dalarn, diharapkan dapat rnenurunkan tuntutan terhadap
bagi dokter yang akan bertugas di daerah. dokter.
Perkernbangan teknologi dapat rnernperrnudah Dalarn era berlakunya Undang-Undang Praktik
kornunikasi. Narnun dalarn konteks dokter-pasien, Kedokteran di Indonesia (2004) yang mernungkinkan
hubungan tatap rnuka tak dapat digantikan begitu saja dokter dituntut baik secara perdata rnaupun pidana oleh
dengan teknologi canggih yang ada. Hubungan dokter- pasien, rnaka keterarnpilan kornunikasi serta rasa ernpati
pasien secara pribadi rnasih tetap cara terbaik untuk dihardpkan akan dapat rneningkatkan rnutu hubungan
kornunikasi pasien-dokter. dokter-pasien di Indonesia. Hubungan dokter-pasien yang
baik akan rnenirnbulkan suasana saling rnernbantu dan
bersahabat rnenuju keberhasilan pengobatan. Kita harus
rnenghndari hubungan dokter-pasien rnenjadi hubungan
produsen dan konsurnen. Profesi kedokteran perlu
Seperti juga keterarnpilan kornunikasi, rnaka kemarnpuan rnengernbangkan terus kemarnpuan anggotanya untuk
ernpati seseorang turnbuh sejak kecil. Beruntunglah berkopunikasi dan rnernpunyai ernpati. Dengan demikian
rnereka yang turnbuh dalarn keluarga yang rnenurnbuhkan kita tak akan terperangkap pada praktik kedokteran
ernpati pada anak-anak. Narnun tidak sernua orang defens~fyang amat rnahal dan tak akan dapat dijangkau
rnernperoleh pendidikan untuk berernpati pada orang oleh debagian besar rnasyarakat kita.
lain. Ernpati diperlukan untuk rneningkatkan kornunikasi
dengan pasien. Dokter yang rnarnpu rnerasakan perasaan
pasiennya serta rnarnpu pula rnenanggapinya akan lebih
berhasil berkornunikasidengan baik dengan pasien. Ernpati
juga dapat dilatih dan ditingkatkan. Masyarakat tidak hanya Mc Manus IC. Teaching communication sills to clinical students.
rnengharapkandokter rnarnpu rnengobati pasien dengan BMJ. 1993;306:1322-7.
G u w ~ dJ.i Tindakan medik dan tanggung jawab produk medik.
cara rnutakhir, teliti, dan terarnpil, tapi juga berharap
Jqkarta: Balai Penerbit FKUI; 1993.
dokter rnarnpu rnendengarkan, rnenghorrnati pendapat SamilRS. Etika kedokteran Indonesia, edisi kedua. Jakarta:
pasien, berlaku santun dan penuh pertimbangan. Dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharja; 2001.
dernikian, dokter diharapkan rnarnpu berkornunikasi S u p a ~ ~ t o n dPidato
o. Ilmiah. Dokter Indonesia menghadapi
dengan baik serta rnernberi nasehat tanpa rnenggurui. V t u t a n pasca 2000. Disampaikan pada peringatan ulang
Mhun ke-70 Prof Supartondo. Ruang Kuliah Bagian Ilmu
Kesediaan untuk rnenghargai pendapat orang
Penyakit Dalam FKUI, 22 Mei 2000.
lain dan rnenghorrnati nilai-nilai yang dianut pasien Supartondo. Menghadapi milenium ketiga, siapkan dokter
perlu diturnbuhkan. Kesediaan ini arnat penting dalarn Indonesia? Acta Med Indones. 2000;32:200.
rnasyarakat Indonesia yang rnernpunyai banyak suku Szasc T, Hollender M. The basic models of the doctor-patients
dan beraneka ragarn budaya. Dokter hendaknya tidak relationship. Arch Intern Med. 1956;97:585-92.
rnernaksakan nilai yang dianutnya kepada pasien. Meski
dokter berkewajiban rnenurnbuhkan perilaku sehat, narnun
kewajiban tersebut disertai dengan rnenghargai pendapat
orang lain dan penuh pertirnbangan.
Penggunaanteknologi canggih berdarnpak pada biaya
kesehatan yang rneningkat tajarn. Padahal sebagian besar
rnasyarakat Indonesia belurn rnarnpu untuk rnernbiayai
biaya kesehatan yang rnahal tersebut. Rasa ernpati dokter
akan rnenyebabkan dia berhati-hati rnernilih perneriksaan
diagnostik rnaupun terapi yang dapat dipikul oleh pasien
atau keluarganya.

KOMUNIKASI, EMPATI, DAN ETIKA KEDOKTERAN

Sebagian besar pelanggaran etika yang terjadi adalah


akibat dokter tidak terarnpil berkornunikasi dan kurang
rnernpunyai ernpati. Bahkan di Amerika Serikat, latihan
keterarnpilan kornunikasi yang diadakan secara rutin
pada perternuan tahunan dokter spesialis ilrnu penyakit
TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN
Achmad Rudijanto

PENDAHULUAN yang bukan hanya mengalami masalah fisiologis semata,


tetapi sekaligus juga mempunyai keyakinan, kehendak
Profesi kedokteran memiliki tempat yang khusus di dan kemauan untuk memilih bagi dirinya sendiri (aspek
masyarakat. Kepercayaan terhadap kemampuan dokter kualitatif) dan sangat terkait dengan humanisme, etik dan
dalam pemecahan masalah kesehatan telah diterima ilmu pengetahuan sosial.
dengan baik. Meskipun demikian, seiring dengan Masyarakat umum dan kelompok profesi kedokteran
pengetahuan dan kemampuan ekonomi pasien serta pada umumnya menghendaki penerapan profesionalisme
akses informasi yang semakin baik, seringkali pasieh atau dan etika kedokteran dengan standar tinggi, yang
keluarga berupaya mendapatkan opini kedua bagi masalah merupakan dasar tata hubungan dokter dengan pasien.
kesehatan yang terjadi. Tata hubungan dokter dengan pasien, termasuk
Ilmu kedokteran merupakan salah satu cabang ilmu keluarga dan lingkungan yang lebih luas telah mengalami
pengetahuan tersendiri. Ilmu pengetahuan sangat terkait perubahan yang cukup besar. Disamping keharusan setiap
dengan data hasil pengamatan dan berbagai pengukuran dokter untuk selalu meningkatkan profesionalisme pada
yang dilakukan. Berdasarkanilmu pengetahuan kedokteran dirinya, sekaligusjuga tetap menghormati otonomi pasien
yang dimiliknya, seorang dokter yang kompeten, untuk menetapkan pilihannya dalam program diagnosis
memahami betul tentang tanda dan gejala penyakit, dan terapi yang akan dilaksanakan. Dokter dituntut
menyimpulkan masalah kesehatan atau diagnosis penyakit untuk menghormati setiap kehidupan manusia mulai dari
yang terjadi, serta menangani masalah atau penyakit konsepsi sampai akhir hayatnya.
dengan tuntas. Data tentang tanda dan gejala, diperoleh Pasien telah memercayakan pemecahan masalah
dari hasil pengamatan dan pengukuran. Ilmu kedokteran kesehatan yang dihadapinya kepada dokter. Sebagai
meskipun merupakan salah satu cabang ilmu pengetahuan jawabannya dokter harus selalu berupaya menyelesaikan
yang menerapkan metode ilmiah dalam penyelesaian masalah kesehatan pasien yang ditanganinya dengan
masalah pasien yang dihadapi, tetap saja memiliki sepenuh hati dan dengan segala kemampuan yang
keterbatasan. Khususnya dalam menangani pasien yang dimilikinya dengan dilandasi etika yang baik sehingga
mempunyai keinginan pribadi, budaya, kepercallaan, kepercayaan pada dokter akan muncul dengan
kebebasan memilih, dan rasa tanggung jawab, termasuk sendirinya.
tanggung jawab terhadap dirinya sendiri, yang lebih
merupakan masalah kualitatif, dan terkadang sangat
subjektif. Dengan demikian, dalam upaya penanganan DEFINISI TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN
masalah kesehatan atau penyakit yang ada, berbagai PASIEN
aspek temuan pada pasien harus mendapatkan perhatian
yang baik, tidak hanya pada aspek kuantitatif namun juga Tata hubungan dokter-pasien merupakan suatu hubungan
aspek kualitatif. Penerapan ilmu kedokteran meru~akan yang spesifik antara dokter dengan pasien terkait masalah
gabungan antara penerapan ilmu pengetahuan sekaligus kesehatanyang ada pada pasien dan memerlukan bantuan
seni (art), yang berarti penerapan ~ l m udan teknolgi dokter guna memecahkan dan menyelesaikan masalah
kedokteran (aspek kuantitatif) pada subjek manusia tersebut.
TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN

Hubungan dokter dengan pasien yang baik, dan yang terbaik bagi dirinya sendiri. Komunikasi dilakukan
didasari oleh etika kedokteran merupakan landasan dengan cara yang baik, sopan, terbuka, dalam suasana
utama dari praktik kedokteran. Deklarasi Genewa yang menyenangkan, menghargai pendapat pasien
mengatakan bahwa kesehatan pasien merupakan sehingga menciptakan rasa percaya, nyaman dan aman
pertimbangan utama bagi seorang dokter, sedangkan bagi pasien. Hal ini merupakan kewajiban etik penting
di dalam etik kedokteran internasional dikatakan bahwa yang perlu dipahami seorang dokter.
seorang dokter harus memerhatikan penuh kepentingan Femberian otonomi kepada pasien untuk memilih
pasien dengan menerapkan seluruh kemampuan yang program pengobatan sudah menjadi ha1 yang seharus-
dimiliknya. nya cilaku kan. American Medical Association menyatakan
Dokter harus selalu sadar bahwa pasien merupakan bahv~adasar utama tata hubungan dokter dengan
seorang manusia utuh, meskipun masalah kesehatan pasien adalah pemberian kebebasan kepada pasien
yang ada dapat saja muncul sebagai kelainan fisik. Pasien untuc rnenentukan pilihan terkait program kesehatan
bukanlah kasus mati atau hanya merupakan penyakit yang direkomendasikan oleh dokter. Mungkin pasien
yang perlu ditangani. Seorang pasien merupakan akan rnenerima atau bahkan menolak anjuran program
seorang manusia yang memerlukan perhatian dan pengobatan yang ditawarkan. Pasien merupakan orang
mernpunyai kehendak. Tata hubungan pasien-dokter dewasa yang telah mampu menetapkan pilihan atau
yang ideal didasari pada pernahaman terhadap pasien, keputusan secara mandiri. Mempunyai kebebasan untuk
saling percaya dan berkomunikasi dengan cara yang menentukan prioritas yang perlu didahulukan untuk
baik dirinya dan mungkin saja prioritas utamanya bukan
pemecahan masalah medis yang sedang dihadapi.
Di sisi lain, seorang dokter harus memahami tentang
PRINSIP DASAR TATA HUBUNGAN DOKTER rahasia kedokteran, tentang hal-ha1yang diketahuinya dari
DENGAN PASIEN seorang pasien dan merupakan rahasia yang tidak dapat
dibuka untuk setiap orang. Hanya orang yang berhak
Inti pelayanan kesehatan terdapat pada tata hubugan secara hukum yang boleh mengetahui rahasia kedokteran
yang baik dan sehat antara dokter dengan pasien seorang pasien.
dengan tetap menjaga martabat pasien. Tata hubungan
ini termasuk saling mernberi, jujur, menjaga rahasia dan
saling percaya. Kepentingan pasien untuk mendapat PERUBAHAN PARADIGMA TATA HUBUNGAN
pelayanan yang prima seharusnya merupakan tanggung DOKrER DENGAN PASIEN
jawab utama seorang dokter, dengan memberikan
perawatan, membantu mengurangi gejala, rnembantu Meskipun telah terjadi berbagai kemajuan dan perubahan,
rnendapatkan kesembuhan dan menghindari kecacatan hubungan yang sangat khusus antara dokter dengan
sebaik mungkin. pasien sebagian masih tetap berlangsung seperti semula,
suatu hubungan dari atasan kepada bawahan dan dokter
dianggap selalu tahu tentang segalanya. Dalam ha1 ini
OTONOMI DAN RAHASIA KEDOKTERAN PASIEN dokter mengambil suatu keputusan dan pasien harus
mengikuti apa yang telah ditetapkan. Dokter seolah
Pada sebagian besar pertemuan antara seorang dokter hanya bertanggung jawab kepada dirinya sendiri, kolega
dengan pasien untuk kepentingan konsultasi atau seprofesi dan Tuhan. Pola hubungan yang demikian
memeriksakan diri, pada umumnya pasien datang dengan semakin lama semakin berubah.
kesadaran yang baik dan tanpa paksaan. Namun demikian, Pada masa kini, dengan semakin bertambah luasnya
dokter harus menyadari bahwa pasien mempunyai hak pengetahuan pasien, serta adanya tuntutan etik dan
otonomi dalam mengambil keputusan untuk program peraturan yang berlaku, model tata hubungan dokter-
penatalaksanaan bagi dirinya. pasien yang paternalistik tersebut semakin banyak
Konsultasi yang efektif didasari oleh komunikasi dipermasalahkan. Tuntutan tanggung jawab bukan hanya
yang baik untuk memberikan informasi terkait dengan datang dari diri dokter sendiri dan kolega, akan tetapi
kesehatan pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti. juga dari pasien, pihak ketiga seperti rumah sakit atau
Informasi yang diberikan sesuai status kesehatan pasien organisasi yang terlibat dalam penanganan kesehatan
termasuk perjalanan serta keadaan penyakit yang pasien seperti asuransi. Tuntutan tanggung jawab juga
diderita, pilihan rencana pemeriksaan dan terapi yang terhadap hukurn atau peraturan yang berlaku. Dengan
akan dilakukan serta untung rugi masing-masing pilihan. banyaknya tanggung jawab tersebut, sering menjadi
Dengan demikian, pasien mampu mengambil keputusan permasalahan yang kompleks.
FILSAFAT I L M U PENYAKIT DALAM

Sesungguhnya, tidak ada pemisahan yang mutlak KONFLIK KEPENTINGAN


antara paternalisme dan otonomi terkait tata hubungan
dokter dengan pasien. Vang terpenting adalah motivasi Pada saat tertentu, seorang dokter yang harus ber-
untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien sesuai tanggungjawab kepada pasien, sekaligusjuga bertangung
kompetensi yang dimiliki. jawab kepada pihak ketiga (rumah sakit dan instansi
Pemahaman otonomi pasien didasari kesadaran kesehatan, asuransi, pejabat kepolisian, pejabat lembaga
bahwa pasien sendirilah yang bertanggung jawab atas permasyarakatan maupun keluarga). Pada saat tersebut,
pilihan bagi kehidupan pribadinya. Apabila seorang sering dokter berada pada situasi ganda dan menimbulkan
dokter telah menetapkan program penatalaksanaan konflik kepentingan.
masalah kesehatan bagi seorang pasien, selanjutnya Keadaan lain yang sering menimbulkan konflik
perlu menjelaskan secara terperinci tentang berbagai kepentingan yakni bila terdapat benturan antara
alternatif penanganan termasuk untung dan rugi kepentingan organisasi komersial (perusahaan farmasi)
masing-masing pendekatan serta besar biaya yang pada satu sisi dengan kepentingan pasien dan/atau
harus ditanggung. Pendekatan yang mengedepankan masyarakat pada sisi yang lainnya.
pernberian pelayanan terbaik bagi pasien dengan Kode Etik Kedokteran Internasional menyatakan
memberikan penjelasan yang lengkap tentang program bahwa seorang dokter terutama harus mengutamakan
yang akan dijalankan bagi kepentingan pasien akan kepentingan dan rahasia pasiennya. Tantangan terutama
memberikan keuntungan dalam menerapkan otonomi, terkait dengan cara melindungi kepentingan pasien dari
memberi kesempatan kepada pasien untuk memilih yang tekanan pihak ketiga.
terbaik bagi dirinya sesuai keadaan atau kemampuan
pasien
Pendekatan yang lebih etis dan efektif yakni dengan PEMUTUSAN H U B U N G A N DOKTER D E N G A N
meningkatkan kemampuan pasien untuk memilih yang PASIEN
tepat bagi dirinya dengan memerhatikan pandangan dan
keyakinan pasien. Terkadang rasa saling percaya yang seharusnya terjadi
antara dokter dengan pasien mengalami masalah sehingga
hubungan profesional antara dokter dengan pasien tidak
KONSULTASI MEDIK DAN RUJUKAN dapat diteruskan. Menurunnya kualitas hubungan dapat
terjadi secara bertahap atau terjadi mendadak dengan
Seringkali d o k t e r menghadapi kesulitan dalam berbagai alasan. Alasan dapat berupa diskriminasi,
memecahkan masalah kesehatan pasien yang kompleks. hubungan emosional yang kurang harmonis, terkait
Dalam ha1 ini dokter tidak perlu ragu untuk melakukan tindakan kriminal seperti permintaan narkoba, dan lain-
konsultasi atau merujuk pasien kepada kolega lain yang lain. Namun demikian, terdapat beberapa masalah yang
lebih berkompeten demi kepentingan pasien. Konsultasi tidak boleh dipergunakan sebagai alasan untuk pemutusan
kepada sejawat yang tidak kompeten akan merugikan hubungan. Masalah-masalah tersebut antara lain keluhan
bahkan membahayakan pasien. Dalam keadaan terlentu pasien terhadap pelayanan kesehatan atau pengobatan
konsultasi perlu dilakukan kepada beberapa kolega lain yang sebelumnya telah disetujui bersama kemudian pasien
dari bidang yang berbeda. Konsultasi merupakan tincakan menolak untuk dilanjutkan.
untuk meminta kolega lain memberikan pendapat tentang Pemutusan hubungan sebaiknya dihindari, dan hanya
identifikasi serta penanganan masalah kesehatan bagi dilakukan apabila setelah diberikan penjelasan yang
kepentingan pasien. memadai, tetap tidak dapat dipertahankan. Diperlukan
Rujukan berarti menyerahkan penatalaksanaan pasien pengetahuan yang baik dari dokter tentang cara dan kapan
kepada kolega lain secara penuh. Penanganan selanjutnya waktu yang tepat untuk pemutusan hubungan, sehingga
bagi pasien menjadi tangung jawab kolega yang diserahi pemutusan hubungan dapat berlangsung dengan baik
dan dokter yang merujuk melepaskan diri dari penanganan dan tidak saling merugikan.
pasien selanjutnya. Sebelum menghentikan hubungan dengan pasien,
Baik dalam ha1 berkonsultasi maupun melakukan dokter harus yakin bahwa apa yang dilakukan adalah ha1
rujukan dokter harus tahu benar tentang keterbatasan yang terbaik bagi kedua belah pihak dengan alasan yang
kompetensi yang dimilikiya, dan melakukan konsultasi benar, dilakukan secara adil, terbuka serta dipersiapkan
atau rujukan pada waktu yang tepat. Sebelum melakukan dengan baik. Perlu memberikan penjelasan yang cukup
konsultasi atau rujukan, perlu berkomunikasi dengan tentang keputusan yang diambil serta alasan pemutusan
pasien dan meminta persetujuannya untuk tindakan -ujuk hubungan profesional tersebut. Satu ha1 yang sangat
atau konsultasi tersebut. penting dan perlu dijaga adalah penanganan masalah
TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN

kesehatan pasien tidak boleh terputus sehingga merugikan apabila terlihat adanya kemungkinan timbul
pasien. Pastikan sebelurn pernutusan hubungan, pasien risiko
tersebut telah rnendapatkan penanganan yang mernadai - Jangan melakukan diskrirninasi baik terhadap
dari dokter lainnya. Sertakan catatan rnedik yang telah pasien maupun kolega
dibuat, selengkap rnungkin kepada dokter baru yang - Jangan abaikan kepercayaan pasien atau
melanjutkan penanganan pasien. masyarakat pada profesi dokter

KESIMPULAN REFERENSI

Tata hubungan dokter dengan pasien merupakan ha1 yang Chin JJ. Doctor-patient relationship: from medical paternalism
t s enhanced autonomy. Singapore Med.J 2002 Vol 43(3) :
sangat penting dalam mencapai pemecahan masalah 152-155
kesehatan pasien. Tata hubungan yang berjalan dengan Council on ethical and judicial affairs (CEJA). Current opinions.
baik akan menirnbulkan kepercayaan yang tinggi dari Chcago: American Medical Association, 1990.
seorang pasien kepada dokter yang rnerawatnya, serta Devettere RJ. Practical decision making in health care ethics:
cases and concepts. 2nd Ed. Washington DC: Georgetown
sangat rnembantu dalam pemecahan rnasalah kesehatan University Press, 2000.
pasien. Dalarn ha1 ini dokter dituntut untuk mampu: Gross RJ, Kamrnere WS. General medical consultation service:
* Menjadikan penanganan pasien rnenjadi perhatian the role of the internist. In: Medical Consultation - Role of
Internist on Surgical, Obstetric, and Psychiatric Services.
utarna Williah and Wlkins - London, 1985.p.: 1-5
* Selalu berupaya melindungi dan meningkatkan status General Medical Council. Good Medical Practice, 2009
kesehatan pasien dan masyarakat Hin CC. Medical Ethics and Doctor-Patient Relationship. SMA
PJews 2002, Vol34: 6-8
Memberikan pelayanan praktik kedokteran dengan
Koh D. Good medical practice for occupational physician. Occup
standar yang tinggi, melalui: Environ Med. 2003: 60:l-2
- Peningkatan keilrnuan dan keterarnpilan secara The Editors. The practice of medicine. In: The Harrison Principles
berkelanjutan of Internal Medicine, 18th ed, New York;Mc Graw Hill. 2012.
- p.2-9
Mengenal secara baik keterbatasan kernarnpuan Tor PZ.New challenges facing the doctor-patient relationship in
yang dirniliki dan bekerja dalarn batas kernarnpuan the next millennium. Singapore Med J.2001; 42(12) : 572-5.
terbaiknya World Medical Association (WMA). Medical Ethic Manual, 2nd
- Edition, 2009
Bekerjasarna dengan kolega dengan kernarnpuan
yang terbaik untuk kepentingan pasien
Menangani pasien sebagai manusia seutuhnya serta
menghorrnati keputusan pasien
- Menangani pasien dengan sopan dan penuh
perhatian
- Menghormati hak pasien dan rnenjaga rahasia
pasien
Selalu berupaya bekerjasarna dengan pasien
- Dengarkan pendapat pasien dan tanggapilah apa
yang menjadi perhatian dan pilihan pasien secara
proporsional
- Berikan inforrnasi yang cukup kepada pasien
tentang sesuatu yang ditanyakan dengan
menggunakan bahasa yang rnudah dirnengerti
oleh pasien
- Horrnati hak pasien untuk mernilih keputusan
yang akan diarnbil setelah dokter rnernberikan
penjelasan yang cukup tentang berbagai pilihan
untuk pengobatan
- Bantulah pasien dalam rnenjalani program
pengobatan, selalu rnenjaga dan rnernperbaiki
tingkat kesehatan pasien.
Jujur, terbuka dan bekerja sepenuh hati
- Menangani tepat waktu dengan cara yang benar
PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM :
RANTAI KOKO H COST-EFFECTIVENESS
Supartondo

PENDAHULUAN Pemilihan jenis pemeriksaan penunjang perlu


dilakukan dengan cermat, supaya tidak ada tindakan
Umur harapan hidup di berbagai kawasan dunia bertambah, yang berlebihan atau membahayakan, juga pada tahap
karena turunnya angka kematian anak dan ibu. pengobatan kemudian.
Penduduk makin berubah, artinya jumlah goloigan Inilah yang disebut cost-effectiveness, yaitu:
usia lanjut bertambah, juga karena jumlah golongar usia menetapkan pilihan cerdas (segi teknik diagnosis dan
muda berkurang akibat turunnya angka kelahiran. Ini terapi) yang paling tepat untuk pasien dan keadaan klinik
terjadi di Barat. tertentu.
Meskipun kondisi lingkungan hidup berbeda, di Perkembangan teknologi medik sangat pesat sehingga
Indonesia jumlah penduduk usia lanjut juga bertambah. dokter memang dituntut memilih sesuatu yang berguna
Sekarang jumlah penduduk yang berumur 60 tahun, lebih dalam penetapan masalah pasien yang dihadapi. Berbagai
dari 19 juta orang. panduan telah dikembangkan oleh perhimpunan profesi
Mereka ini, daya cadangan tubuhnya memang dan institusi pelayanan kesehatan untuk memberikan
berkurang, rawan sakit dan mungkin menggunakan pengarahan.
biaya kesehatan yang sangat besar. Biaya ini, yang harus Panduan seperti ini merupakan kerangka untuk: 1).
digunakan secara adil dan merata untuk semua goloigan mengelola pasien dengan masalah kesehatan (termasuk
umur masyarakat, harus dipertimbangkan oleh petugas diagnosis dan gejala) tertentu, 2). melindungi pasien,
kesehatan (terutama dokter) bila mereka melayani pisien. khususnya mereka yang tidak dapat memanfaatkan
Gagasan ini sama dengan pendapat Kwik Kian Gie tentang kemudahan pelayanan kesehatan, supaya tidak mendapat
PDB (produk domestik bruto). pelayanan di bawah tingkat baku, 3). membela pemberi
layanan yang teliti terhadap tuntutan hukum yang tak
berdasar, 4). mencegah penggunaan fasilitas kesehatan
PEMERIKSAAN, PENETAPAN M A S A L A H secara berlebihan sehingga merugikan masyarakat.
KESEHATAN DAN PENGELOLAANNYA Pengelolaan masalah kesehatan kemudian harus
dinilai hasilnya. Tentu saja keberhasilan dipastikan secara
Pada seorang pasien, cara pemeriksaan baku berpangkal objektif.
dari keluhan yang ditelusuri, penyebabnya sesuai Demam tifoid, hipertensi, diabetes dapat ditegaskan
dengan hipotesis yang dipikirkan. Tanya jawab mungkin tanda-tanda kesembuhan atau pengendaliannya. Tetapi
menghasilkan perubahan hipotesis sehingga akh rnya kita tidak boleh lupa bahwa pasien merupakan kesatuan
ditemukan penyebab yang tepat. bio (logi) - psiko (logi) - sosial sehingga segi subjektif
Dalam proses ini akan terungkap perjalanan penyakit yang menyertai kelainan di atas juga perlu diperhatikan.
sejak awal. Biasanya pemeriksaan laboratorium atau Inilah cara pendekatan terpadu yang didambakan
pencitraan (radiologi, MRI, dan sebagainya) diperlukan seorang pasien. Cara pendekatan ini digunakan oleh setiap
untuk mendukung hipotesis ini. dokter, supaya pasien mendapat layanan yang bermutu.
PRAKTIK ILMU PENYAWT DALAM: RANTAl KOKOH COST-EFFECTIVENESS 23

Pada masalah kesehatan yang tidak sederhana (keganasan sistern pelayanan kesehatan diperlukan untuk mencapai
misalnya) suatu tim dokter akan bekerja sama, setidaknya taraf kesehatan yang direncanakan.
untuk mernberikan asuhan yang mengutamakan kualitas
hidup.
DOKtrER DAN TARAF KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN Bahwa dokter dengan kemampuannya dan nalurlnya


tetapmerupakan unsur dari suatu kesatuan, tarnpak dari
Dokter yang dibekali dengan panduan yang telah dibahas Laporan Pembangunan Manusia 2003 yang dikeluarkan
tadi, tentu saja bekerja dalarn suatu sistern yang biasanya oleh Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-
terdiri dari sistem pelayanan primer (puskesmas, praktik Bangsa.
mandiri)-sekunder (rumah sakit pemerintah, swasta)-tersier Sangat mencemaskan bahwa Indeks Pernbangunan
(rumah sakit khusus, rnenggunakan teknologi tinggi). Manusia Indonesia turun dari 0,684 ke 0,682 dan peringkat
Sistern pelayanan ini tentu berjalan baik dengan turun dari urutan 110 ke 112 dari 175 negara. Walaupun
tersedianya sumber daya manusia dan dana cukup. Indonesia mencapai kemajuan dalam upaya mengurangi
Komunikasi di abad 2 1 rnenarnbah pengetahuan kita jumlah orang miskin sejak 13 tahun lalu, indikator
tentang berbagai cara pengobatan baru. lain seperti kekurangan gizi, kematian ibu melahirkan,
Dianjurkan menjawab tiga pertanyaan lebih dahulu pelayanan imunisasi, persalinan, sanitasi belum banyak
untuk menanggapi cara pengobatan baru: 1). Apakah cara beru bah.
baru ini lebih unggul secara bermakna dibanding cara Ketidakberdayaan dokter tergarnbar dari komentar
yang dipakai sekarang; 2). Berapa biayanya dan apakah Kwik Kian Gie: "Pertumbuhan ekonorni tinggi tidak
ekonomis; 3). Berapajurnlah pasien yang rnemerlukannya beratiti jika tidak dinikmati secara merata" dan Chatib
serta siapa yang menanggung biaya. Basri: " Manusia miskin, kelaparan dan sakit bukan karena
Dokter di klinik harus memerhatikan pertanyaan tidak ada makanan, tetapi karena tidak ada akses (hak
pertama, namun sebaiknya tidak terlibat d i segi perolehan) untuk mendapat makanan. Dan ini tugas
ekonominya. negara (daerah)".
Jika hasil cara pengobatan baru lebih baik, tetapi Sejak 1 Maret 2005 pemerintah RI menetapkan
biayanya lebih tinggi, diperlukan cost-effectiveness analysis, kenaikan harga BBM yang diperkirakan menghasilkan Rp
yang menghitung jumlah dana untuk rnendapatkan 20 triliun untuk alokasi program pendidikan dan kesehatan
manfaat lebih, dibanding cara lama. Manfaat ini dapat 36 juta orang rniskin.
berupa penambahan jumlah pasien yang terselamatkan Inforrnasi non medik lain seperti pencapaian
dengan cara diagnosis baru atau peningkatan jumlah pendidlkan dasar, pelestarian lingkungan dan sebagainya
tahun umur dengan cara pengobatan baru. Hasil analisis mungkin menambah pernberdayaan dokter.
ini dapat mendukung usul dari dokter di klinik. Pertanyaan
ketiga perlu dijawab oleh penyangga dana dan ahli
analisis kebijakan kesehatan.

Berangkat dari hirnbauan menggunakan konsep cost-


ETIK PROFESI D A N KURIKULUM PENDIDIKAN effectiveness dalam tugas dokter, rantai berikut bertarnbah
DOKTER panjang dan sangat berguna dalam pengembangan diri
dokter sebagai intelektual : kurikulum (pelatihan intensif
Pembahasan tentang pemeriksaan pasien, penetapan dan bermutu) - etik profesi (pemantauan bermakna) -
masalah kesehatan, pilihan pemeriksaan penunjang dan layanan medik (penataran berkala dan penyuluhan sesuai
pengobatan ternyata rnernbentuk rantai kokoh, sehingga masalah di lapangan seperti DBD) - informasi non medik
penerapan konsep cost-effectiveness berkaitan dengan nasional (gambaran utuh tentang warga).
penerapan etik profesi, bukan semata-mata keterampilan
teknik.
Kedua butir ini jelas harus ada dalarn kurikulum REFERENSI
pendidikan dokter kita. Kalau memang sudah ada,
pelatihannya harus ditingkatkan. Tetapi bila belum Indeks Pembangunan Manusia memburuk. Kompas, 10 Juli
2003.
tercantum, diperlukan reformasi kurikulum.
Kadatisman (2003) Interaksi gaya hidup sehat dan perlindungan
Akan semakin nyata, bahwa keterpaduan antara tiga ekonomi. (tidak diterbitkan)
unsur: perhimpunan profesi-institusi pendidikan dokter- Kwik Kian Gie. Apakah resep IMF mesti baik ? Kompas, 12 Juli
,
24 FILSAFAT ILMU BENYAKIT DALAM

2003.
Mark, DB Economic issues in clinical medicine. In: E.Braunwald
et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed.
New York: Mc Graw-Hi11.2001.P.17-18.
Mulyani S (Kepala Bappenas), Kompas, 4 Maret 2005.
Supartondo. Pendekatan klinik pasien geriatri di rawat jalan dan
di rawat inap. In Prosiding T.I. Geriatri. Supartondo dkk
(eds). Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagiar, Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.2002.P.18-21.
Supartondo (1997).Cost-effectivesness dalam tindak medik. Kuliah
I, dalarn acara Orientasi Tatalaksana RS Pendidikan / FKLU oleh
Diklat RS Dr Cipto Mangunkusumo 18-20JUN1997.
The practice of medicine. In: E. Braunwald et al, eds. Harrison's
Principles of Internal Medicine.15thed.New York: Mc Graw-
Hi11.2001.p.2-4.
Vergrijzing dalam Inleiding Gerontologie en Geriatrie, ed. F.
Eulderink dkk. hal. 7, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten /
Zaventem 1993.
PRAKTIK KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
DI BIDANG ILMU PENWAKIT DALAM
Indah S. Widvahening, Esthika Dewiasty. Kuntjoro Harimurti

PENDAHULUAN prakt'k kedokteran berbasis bukti dan pelatihan praktik


kedocteran berbasis bukti sudah dirnasukkan dalarn
Tuntutan agar profesi kesehatan rnengarnbil keputusan k u r i k ~ l u r npendidikan seorang ahli penyakit dalarn
klinis berdasarkan bukti terbaik saat ini sernakin rnaupun kurikulurn pendidikan kedokteran di seluruh
rneningkat. Praktik kedokteran berbasis bukti (evidence
basedpractice)didefinisikan sebagai penyelesaian rnasalah
klinis dengan rnenggabungkan antara hasil penelitian
(evidence) terbaik yang tersedia dan pengalarnan klinis LANGKAH-LANGKAH PRAKTIK KEDOKTERAN
seorang dokter dengan tetap rnernpertirnbangkan nilai- BEREASIS BUKTI
nilai pasien.l Melalui pendekatan ini, upaya seorang dokter
untuk rnenyelesaikan rnasalah pasiennya rnenirnbulkan Terdapat lirna langkah dalarn praktik kedokteran berbasis
kebutuhan akan inforrnasi terkait rnasalah klinis rnaupun bukti,l yaitu:
kesehatan lainnya. Hal ini akhirnya akan rnendorong
pernbelajaran rnandiri sepanjang hayat. Langkah Pertama: Menyusun Pertanyaan Klinis
Penelitian di bidang kedokteran berkernbang dengan Saat berhadapan dengan pasien dengan kondisi klinis
sangat cepat. Hal yang saat ini dianggap sebagai tindakan tertentu, bisa saja tirnbul beberapa pertanyaan terkait
terbaik dalarn praktik bisa saja berubah satu tahun bahkan rnasalah yang dihadapi oleh pasien saat ini. Pertanyaan
satu bulan kernudian. Pendekatan kedokteran berbasis klini: rnerupakan forrnulasi rnasalah dalarn bentuk
bukti rnernudahkan seorang dokter untuk rnelakukan pertanyaan yang terstruktur yang bisa dicari jawabannya.
praktiknya sesuai dengan perkernbangan terkini di bidang Hal ini rnerupakan langkah pertarna yang sangat penting
kedokteran' untuk dikuasai dalarn praktik kedokteran berbasis bukti.
Dalarn berhubungan dengan pasien rnaupun Pertanyaan klinis yang baik harus terforrnulasi secara
keluarganya, seorang ahli penyakit dalarn seringkali jelas, fokus pada rnasalah dan bisa dicari jawabannya
dihadapkan pada pertanyaan terkait rnasalah diagnosis, dengan penelusuran literatur. Pertanyaan klinis yang baik
prognosis rnaupun terapi. Agar bisa rnernberikan harus terdiri atas ernpat (atau setidaknya tiga) kornponen
penatalaksanaan yang optimal bagi pasien, praktik penting di bawah ini:4
kedokteran berbasis bukti rnengharuskan agar keputusan a. Fasien atau problem yang dihadapi;
klinis yang diarnbil tidak hanya didasarkan pada b. Intervensi atau pajanan yang dipikirkan;
bukti yang diperoleh dari hasil penelitian narnun juga c. Fernbanding atas intervensi rnaupun pajanan (jika
pengalarnan klinis yang dirniliki oleh seorang dokter ada);
dengan rnernpertirnbangkan nilai-nilai rnaupun pilihan d. Outcome atau hasil yang diharapkan atau ingin di-
pasien. Pengalarnan klinis yang rnencakup keterarnpilan capai.
dalarn rnelakukan anarnnesis dan perneriksaan fisiS
Keernpat kornponen tersebut dikenal sebagai PIC0
rnernegang peranan yang penting dalarn penatalaksanan
(pasien atau problem, intervensi atau pajanan, comparison/
pasien. Narnun dernikian, saat ini seorang ahli penyakit
pernbanding dan outcome) atau PI0 (pasien atau problem,
dalarnjuga dituntut terarnpil rnelakukan langkah-langkah
intervensi atau pajanan, dan outcome).
26 ILMU PENYAKIT DALAM
~LSAFAT

Ilustrasi kasus di bawah ini disajikan sebagai c ~ n t o h yang sangat luas, pencarian literatur melalui internet
agar dapat lebih mudah memahami pengunaan keempat merupakan upaya yang lebih praktis untuk mengikuti
komponen tersebut. perkembangan informasi dibanding mengikuti pertemuan
Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan ilmiah yang membutuhkan waktu dan biaya yang tidak
diabetes melitus. Pasien juga mengalami hipertensi, sedikit. Namun demikian diperlukan keterampilan agar
sehingga bila ditambah dengan faktor usiany; saat dapat memperoleh artikel yang berguna untuk menjawab
ini, anda menganggap pasien tersebut memiliki pertanyaan dalam waktu singkat. Keterampilan ini bisa
risiko yang tinggi terhadap penyakit kardiovaskular. didapat melalui pelatihan.
Anda mempertimbangkan untuk meresepkan aspirin Berdasarkan ilustrasi kasus di atas, dihasilkan beberapa
sebagai upaya pencegahan primer terhadap penyakit kata kunci yaitu:
kardiovaskular. Diabetes, aspirin, pencegahan primer, penyakit
Berdasarkan ~lustrasikasus di atas, komponen utama kardiovaskular (beserta sinonimnya seperti penyakit
pertanyaan klinis adalah sebagai berikut, jantung koroner atau stroke).
a. Pasien atau problem: pasien laki-laki berusia 55 tahun Penting diingat bahwa sebagian besar informasi
dengan diabetes melitus dan hipertensi. yang tersedia di internet menggunakan bahasa Inggris
b. Intervensi: aspirin. sehingga untuk melakukan pencarian literatur kata kunci
c. Pembanding: tanpa aspirin. di atas perlu diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris
d. Outcome: pencegahan primer terhadap kejadian sebagai berikut:
penyakit kardiovaskular. Diabetes, aspirin, primary prevention, cardiovascular
Dengan demikian, pertanyaan klinis yang timbul diseases (sinonim: coronary diseases, coronary arterial
adalah sebagai berikut: diseases, stroke)
"Pada pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular Langkah selanjutnya dalam pencarian literatur
yang tinggi, apakah pemberian aspirin dapat mencegah adalah memilih database online yang tepat. Walaupun
timbulnya penyakit kardiovaskular?" cukup banyak database yang tersedia, namun sebagai
langkah awal Cochrane library dan MEDLINE sudah
Langkah Kedua: Mencari Bukti yang Relevan cukup memadai untukdigunakan. Cochrane library (www.
Setelah pertanyaan klinis diformulasikan, langkah thecochranelibrary.com) adalah database yang dikelola
selanjutnya adalah mencari bukti pada literatur yang oleh Cochrane collaboration dan terdiri atas database
dapat menjawab pertanyaan tersebut. Bukti tersebut review sistematis (Cochrane Database of Systematic Review
dapat diperoleh dari berbagai sumber informasi. Buku - CDSR), database abstrak review mengenai efektivitas
teks yang biasa digunakan sebagai sumber informasi suatu intervensi (Database of abstracts of reviews of
seringkali tidak memuat informasi yang terbaru sedangkan effectiveness - DARE) dan database register uji klinis
jurnal kedokteran tradisional (dalam bentuk cetak: juga (Cochrane controlled trials register). Cochrane collaboration
tidak disusun secara teratur sehingga memudahkan adalah suatu lembaga internasional yang berupaya untuk
pencarian i n f o r m a ~ i Strategi
.~ lain dalam memperoleh menyusun, memelihara dan menyebarluaskan review
informasi adalah bertanya pada sejawat maupur ahli. sistematis mengenai intervensi kedokteran maupun
Namun jawaban yang kita peroleh dari mereka seringkali kesehatan. Walaupun tidak seluruh artikel penuh (full
bervariasi. paper) pada Cochrane library bisa diakses secara gratis,
Database literatur yang tersedia secara online saat in1 namun seringkali abstrak yang tersedia sudah cukup
merupakan sumber informasi yang sangat penting dalam memadai untuk menjawab pertanyaan klinis.
praktik kedokteran berbasis bukti karena memungkinkan MEDLINE merupakan database yang dikelola oleh
pencarian terhadap ribuan artikel dalam banyak -urnal National Library of Medicine Amerika Serikat dan saat
secara cepat. Keterampilan untuk melakukan pencarian ini merupakan database yang paling sering digunakan
literatur secara efektif melalui database tersebut sangat di seluruh dunia untuk melakukan pencarian literatur.
penting dalam praktik kedokteran berbasis bukti. Saat NlEDLIlVE dapat diakses secara gratis melalui PUBMED
ini, dapat dipastikan bahwa hampir semua ahli penyakit (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) walaupun tidak seluruh
dalam di Indonesia memiliki akses internet. Walaupun artikel penuh (full paper) bisa diperoleh secara gratis.
ketersediaan akses terhadap literatur melalui internet Untuk bisa melakukan pencarian literatur pada Cochrane
masih dianggap sebagai kendala dalam praktik kedokteran library maupun MEDLINE, perlu pemahaman mengenai
berbasis bukti di Indonesia dan negara berkembang prinsip penggabungan kata kunci. Penggabungan kata
l a i n n ~ a sesungguhnya
,~ saat ini sudah cukup banyak kunci dilakukan dengan menggunakan "AND" dan "OR"
tersedia database literatur kedokteran yang bisa diakses sebagai perintah penggabungan. Dalam penggabungan
tanpa biaya. Mengingat negara Indonesia memiliki w layah dua kata kunci, AND digunakan untuk memperoleh
EVIDENCE BASED MEDICINE

artikel yang mengandung kedua kata kunci tersebut, nilai yang dirniliki seorang pasien. Agar bisa mengambil
sedangkan OR digunakan untuk mernperoleh artikel yang keputusan dengan tepat, informasi mengenai efektivitas
mengandung salah satu kata kunci tersebut. dan risiko suatu tindakan perlu didiskusikan dengan pasien
Contoh sederhana penggabungan kata kunci untuk maupun keluarganya. Dengan demikian penatalaksanaan
rnelakukan pencarian literatur terhadap pertanyaan klinis b e n a r - b e n a r mencerrninkan p e n g g a b u n g a n k e t i g a
di atas adalah sebagai berikut: komponen praktik kedokteran berbasis bukti. Selain itu,
(1). diabetes pengarnbilan keputusan klinisjuga harus memperhatikan
(2). aspirin faktor biaya dan ketersediaan intervensi yang direncanakan
(3). primary prevention d i rurnah sakit atau tempat praktik.
(4). cardiovascular OR coronary OR coronary-arterial OR
stroke Langkah 5: Evaluasi kinerja dalam penerapan
(5). (1) AND (2) A N D (3) AND (4). praktik kedokteran berbasis bukti
Masing-masing langkah dalam praktik kedokteran
Pencarian melalui PUBMED pada 27 N o v e m b e r
berbasis bukti (menyusun pertanyaan yang bisa dicari
2012 menghasilkan sitasi cukup banyak (690 sitasi).
jawabannya, mencari bukti yang relevan secara cepat,
Hasil pencarian pada PUBMED tesebut dapat dikurangi
menilai b u k t i secara kritis, menerapkan b u k t i y a n g
dengan menggunakan pembatasan (limit). Contohnya
d i p e r ~ l e hdengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien)
adalah mernbatasi agar hanya artikel berbentuk review
yang sudah dijalankan perlu dievaluasi secara teratur agar
sisternatis yang diperoleh, mengingat review sisternatis
dapar dicapai efektivitas yang optimal. Upaya ini perlu
saat ini dianggap sebagai artikel yang rnerniliki tingkat
d~rencanakandengan baik sehingga peningkatan kualitas
kebenaran tertinggi. Contoh yang lain adalah membatasi
penatalaksanaan pasien dapat tercapai.
agar hanya artikel yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir
yang diperoleh.

Langkah Ketiga: Menilai Bukti Secara Kritis KESlMPULAN


Setelah bukti/literatur yang relevan diperoleh, langkah
Praktik kedokteran berbasis bukti merupakan tuntutan
selanjutnya adalah melakukan penilaian terhadap validitas
yang tidak bisa dihindari oleh seorang ahli penyakit dalam
(tingkat kebenaran) dan manfaat klinis literatur tersebut.
saat ini. Keterampilan untuk rnenerapkan ha1 tersebut
Walaupun artikel penelitian sangat banyak dihasilkan,
perlu diperoleh melalui pelatihan baik pada masa residensi
namun kualitasnya bervariasi. Penggunaan bukti yang
maupun dengan mengikuti pendidikan kedokteran
tidak benar dalarn praktik tidak saja dapat membahayakan
berkelanjutan.
pasien namun juga menyia-nyiakan sumber daya yang
terbatas. Tingkat validitas, besarnya manfaat dan sejauh
mana dapat diterapkan rnerupakan tiga ha1 penting yang
harus dinilai dari suatu artikel penelitian. Tingkat validitas
REFERENSI
menunjukkan seberapa besar penelitian tersebut bebas 1. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A,
dari bias.6 Martin J, Hopayian K, et al. Sicily statement of evidence-
Keterarnpilan u n t u k melakukan penilaian kritis t,ased practice. BMC Medical Education. 2005;5(1). Epub 5
January 2005.
terhadap artikel penelitian juga perlu dipelajari secara
2. Holmboe ES, Bowen JL, Green ML, Gregg J, DiFrancesco L,
khusus melalui pelatihan. Penilaian kritis bisa dilakukan Reynolds E, et al. Reforming Internal Medicine Residency
dengan menggunakan berbagai alat yang mudah Training; A Report from the Society of General Internal
diperoleh rnelalui internet, salah satu contohnya adalah b4edicine's Task Force for Residency Reform. J Gen Intern
b4ed 2005;20:1165-72.
yang dikembangkan oleh Oxford Center f o r Evidence 3. Crilly M, Glasziou P, Heneghan C, Meats E, Burls A. Does the
Based Medicine.' Penilaian kritis terhadap artikel penelitian current version of 'Tomorrow's Doctors' adequately support
m e n g e n a i diagnosis, prognosis, t e r a p i atau review the role of evidence-based medicine in the undergraduate
curriculum? Medical Teacher. 2009;31:938-44.
sistematis rnemerlukan alat yang berbeda.
4. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS. Evidence-Based
Medicine: How to Practice and Teach It. 4 ed. Oxford: Elsevier
Langkah 4: Menerapkan bukti Limited; 2010.
Setelah kita meyakini bahwa bukti yang kita miliki valid 5. Zaidi Z, Iqbal M, Hashim J, Quadri M. Making Evidence-
based Medicine (EBM) doable in developing countries: A
dan berrnanfaat, langkah berikutnya adalah menggunakan locally-tailored workshop for EBM in a Pakistani institution.
bukti tersebut dalarn penatalaksanaan pasien. Penerapan Education for Health. 2009;22(1).
bukti harus disertai dengan keterarnpilan klinis yang 6. Health information research unit McMaster University. The
Hedges Project 2004 [updated September 9,2005; cited 2011
mernadai d a n memperhatikan kondisi rnaupun nilai- May 31, 20111; Available from: http://hiru.mcrnaster.ca/
28 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

him/ hedges/indexHIRU.htm.
7. University of Oxford Centre for Evidence Based Medicine.
Critical Appraisal. [updated 29 March 2012; cited 2011 6
May 20121; Available from: http://www.cebm.net/index.
aspx?o=1157.
CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH

Parlindungan Siregar

Catatan Medik (Medical Record), sesuai dengan nama-


nya, merupakan catatan tertulis semua data pasien yang
diperoleh dari wawancara (anamnesis), pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan penunjang beserta data yang
diperoleh selama pemantauan (progress notes) dalam
harian, mingguan, atau bulanan. Dalam dunia kedokteran,
catatan medik rnenyangkut beberapa kepentingan seperti: Re~cana
a) Fungsi komunikasi bagi dokternya sendiri; b) Fungsi Diagnosis
komunikasi bagi petugas kesehatan lainnya; c) Kepentingan pengobatan
kualitas pelayanan (quality assurance); d) Kepentingan
penelitian; e) Kepentingan bagi pasien; f ) Kepentingan Tindak Lanjut
hukum. Berdasarkan kepentingan-kepentingan ini, maka
catatan rnedik yang baik adalah catatan yang dilakukan Gambar 1. Langkah-langkah penyusuran CMBM berdasarkan
sebaik dan selengkap mungkin. the four boxes of Dr. Weed

masuk ke kotak keempat Dr. Weed, dituliskan simpulan


PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) dan kemudian prognosis kasus yang dihadapi. Kotak
keempat Dr. Weed ini adalah mernbuat catatan tertulis
POMR atau CMBM (Catatan Medik Berdasarkan Masalah), (Progress Notes) selama masa tindak lanjut (follow up) yang
merupakan sistem catatan medik yang dipelopori oleh Dr. dituliskan dalam bentuk laporan SOAP (subjectivesymptom,
Larry Weed yang terkenal dengan The Four Boxes of Dr. objective symptom, assesment, planning).
Weed seperti terlihat pada gambar 1.
CMBM atau POMR ini merupakan catatan medik
yang dilakukan dokter terhadap seorang pasien baru.
Berdasarkan empat kotak Dr. Weed di atas, CMBM
dimulai dengan pengumpulan data dasar yang diperoleh Anamnesis
dari wawancara (anamnesis), pemeriksaan fisis, dan
Keluhan utama : keluhan yang membuat pasien merasa
pemeriksaan penunjang serta kemudian dirangkum
perlu untuk meminta pertolongan.
dalarn resume singkat. Data dasar tersebut kemudian
didefinisikan dalam bentuk Daftar Masalah (Problem Riwayat penyakit sekarang : riwayat penyakit yang
List). Daftar masalah rnemiliki satu atau lebih masalah, dimulai dari akhir masa sehat hingga saat datang meminta
yang kemudian pada tiap masalah dilakukan pengkajian. pertolongan. Pada keadaan penyakit-penyakit kronik
Berdasarkan pengkajian ini kemudian ditetapkan rencana (misalnya diabetes rnelitus/DM, hipertensi, sirosis hati),
(Plan) berupa rencana diagnostik, rencana pengobatan, riwayat penyakit dimulai dari episode terakhir masa
dan rencana edukasi setiap daftar masalah. Sebelum merasa sehat.
30 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

Hal ha1 lain yang dituliskan setelah alinea 'akhir masa Dalam menuliskan sintesis tidak dibutuhkan seluruh
sehat' di atas, adalah : gejala dan tanda yang lengkap sempurna, akan tetapi
1. Episode-episode yang terjadi sebelum episode ter- cukup dengan gejala dan tanda utama yang khas pada
akhir. penyakit atau sindroma tersebut.
2. Riwayat penyakit kronik lain yang juga diderita Pada dasarnya dalam membentuk daftar masalah
pasien, namun tidak berkaitan dengan keluhan utama. langkah pertama yang dianjurkan adalah mencoba
Misalnya selain keluhan utama berkaitan dengan menuliskan hasil sintesis terlebih dahulu, baru pada
DM, pasien juga mengidap penyakit asma bronkial langkah selanjutnya menuliskan gejala atau tanda yang
kronik. tidak dapat disintesis lagi, menjadi masuk di dalam daftar
masalah.
Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit yang pernah
Bila ada satu gejala atau tanda yang bersifat darurat
diderita pasien, akan tetapi saat ini sudah sembuh.
atau memerlukan perhatian khusus untuk dievaluasi lebih
Contoh: hepatitis akut, malaria, gastroenteritis dan lain- lanjut, gejala dan tanda tersebut dapat kita keluarkan dari
lain. penyakit atau sindroma yang bersangkutan untuk menjadi
nomor masalah tersendiri. Misalnya daftar masalah no. 1
Riwayat penyakit dalam keluarga : Riwayat penyakit
adalah Hematemesis-Melena dan no.2 adalah Sirosis Hati.
yang pernah atau masih ada di dalam keluarga baik segaris
Hematemesis melena merupakan bagian dari sirosis hati,
maupun di luar garis turunan.
akan tetapi karena bersifat darurat serta membutuhkan
perhatian khusus, maka dapat menjadi daftar masalah
Pemeriksaan Fisis
tersendiri.
Tanda klinis yang diperoleh setelah dilakukan pemeriksaan
Penting diketahui bahwa tidak boleh satupun gejala
jasmani.
atau tanda yang ada, tidak dimasukkan dalam daftar
masalah. Seluruh gejala dan tanda harus masuk di dalam
Pemeriksaan Penunjang
daftar masalah, apakah itu masuk dalam nama penyakit
Hasil pemeriksaan yang ada, pada saat CMBM dibuat.
atau nama sindroma atau berdiri sendiri di dalam daftar
masalah.
Resume
Perlu juga menjadi perhatian bahwa sebaiknya tidak
Ringkasan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
menuliskan penyebab (et causa) dari masalah di dalam
penunjang yang dituliskan dalam bentuk berita singkat
daftar masalah karena ha1 ini akan dibahas di dalam
dengan jumlah baris kurang dari 6 baris.
pengkajian.

Daftar Masalah
Bagaimana membentuk daftar masalah? PENGKAJIAN (ASSESMENT)
Daftar masalah dapat bersifat: Setiap nomor dalam daftar masalah harus kita kaji
Biologik dengan baik dan sempurna. Tujuan kita untuk menuliskan
Psikologik pengkajian yang baik dan sempurna adalah agar kita
Sosial mampu menuliskan rencana (diagnostik, pengobatan,
Demografik edukasi) yang baik dan sempurna pula.
Dari hasil pengkajian inilah kita dapat menilai,
Daftar masalah dibentuk dari atau dapat terdiri atas:
apakah dokter yang membuatnya mumpuni, baik dalam
Gejala (anamnesis)
pengetahuan maupun pengalaman ilmu kedokteran yang
Tanda (pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
dimiliki.
penunjang)
Seorang dokter seharusnya berpikir sebagaimana
Sintesis gejala dan tanda sehingga membentuk
seorang Grand Master Catur melakukan pengkajian dalam
diagnosis berupa penyakit atau sindroma.
permainan caturnya. Seorang Grand Master Catur dituntut
Daftar masalah yang dibentuk seorang dokter sangat untuk memikirkan baik langkah-langkah catur lawan
dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan ilmu kedokteran maupun dirinya sendiri 10,20,30 langkah ke depan bahkan
dan pengalaman dalam dunia kedokteran. Pada tingkat lebih, agar ia dapat mengalahkan lawannya.
yang rendah mungkin hanya mampu menuliskan Langkah yang dapat kita lakukan dalam menuliskan
gejala atau tanda saja. Pada tingkat yang tinggi sudah pengkajian antara lain :
mampu menuliskan sintesis dalam bentuk penyakit atau Tuliskan alasan-alasan mengapa kita menetapkan
sindroma. masalah yang tertulis dalam daftar masalah tersebut.
CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM = POMR)

Tuliskan etiologi masalah yang ditetapkan beserta kpakah indikasi pemeriksaan kuat atau tidak
alasan ilmiah mengapa etiologi tersebut dipikirkan, (berdasarkan urutan dari 10 rencana kita).
dari yang paling mungkin sampai kepada yang paling kpakah fasilitas pemeriksaan ada atau tidak
sedikit kemungkinannya. kpakah dana yang dimiliki pasien mencukupi atau
Tuliskan diagnosis banding dari masalah yang tidak.
ditetapkan beserta alasan ilmiah mengapa diagnosis
banding tersebut dipikirkan, dari yang paling
mungkin sampai kepada yang paling sedikit RENCANA PENGOBATAN
kemungkinannya.
- Tuliskan komplikasi-komplikasi dari masalah yang Sama halnya dengan rencana diagnostik, dalam rencana
ditetapkan yang kita ketahui dari literatur atau buku pengobatan kita menuliskan urutan rencana pengobatan
teks. yang akan kita laksanakan berkaitan dengan kajian
Hal-ha1lain yang dianggap perlu untuk menyempurna- kita, mulai dari yang paling penting sampai kepada
kan pengkajian. yang kurang penting. Dalam pelaksanaannya kita juga
harus memerhatikan faktor-faktor kekuatan indikasi,
keterdesakan, fasilitas pengobatan dan kemampuan dana
RENCANA DIAGNOSTIK yang dimiliki pasien.

Bila kita telah menuliskan pengkajian dengan sebaik-


baiknya, pastilah kita juga mampu menuliskan rencana RENCANA EDUKASI
diagnostik yang baik. Salah satu cara untuk menilai
apakah pengkajian kita sudah baik atau tidak adalah Tujuan edukasi adalah :
dengan melihat apakah dalam rencana diagnostik kita Agar pasien dan keluarga mengetahui gambaran
tertulis rencana yang tidak memiliki kaitan dengan apa penyakit yang diderita.
yang kita tuliskan dalam kajian kita. Bila ada, sudah dapat Agar pasien dan keluarga mengerti tindakan diagnostik
dipastikan bahwa pengkajian yang kita lakukan belum yang kita lakukan dan risiko serta keuntungan yang
begitu baik. Sebagai contoh, misalnya daftar masalah yang diperoleh bila pemeriksaan dilakukan.
kita tetapkan adalah : Agar pasien dan keluarga mengerti tindakan
Melena pengobatan serta risiko atau keuntungan pengobatan
Sirosis hati yang dilakukan.
Dalam pengkajian yang kita lakukan kita hanya Agar pasien dan keluarga mengetahui komplikasi dan
menuliskan bahwa penyebab melena adalah pecahnya prognosis penyakit yang diderita.
varises esofagus atau disebabkan oleh gastropati
hipertensi portal. Kemudian dalam rencana diagnostik
tertulis : KESIMPLILAN
Endoskopi
Hemostasis lengkap Menjrimpulkan secara singkat permasalahan kasus yang
dihadapi. Misalnya: pria, 45 tahun dengan permasalahan
Dalam pengkajian kita tidak menyinggung soal
sirosis hati dan komplikasi hematemesis melena.
kelainan hemostasis sebagai penyebab, sedang dalam
rencana diagnostik kita meminta pemeriksaan untuk
kelainan hemostasis. Ini yang dimaksudkan bahwa
pengkajian yang kita lakukan belum begitu baik.
PROGNOSIS
Dalam rencana diagnostik kita tuliskan seluruh rencana
Akhi-dari catatan ini kita harus menuliskan prognosis dari
pemeriksaan yang ada kaitannya dengan kajian masalah
kasus baru yang kita periksa.
mulai dari yang paling kuat indikasinya sampai dengan
Prognosis dipengaruhi oleh :
yang paling lemah indikasinya. Dalam pelaksanaannya
Berat ringan kasus
kita harus mempertimbangkan beberapa hal. Misalnya
Sosial ekonomi pasien
untuk satu masalah kita telah rencanakan 10 macam
pemeriksaan. Apakah kesepuluh rencana tersebut kita Prognosis dapat dibagi lagi atas :
kerjakan? Jawabannya bisa ya, bisa tidak. Ad Vitam
Dalam melaksanakan pemeriksaan tersebut ada tiga Ad Sanationam
ha1 yang harus kita perhatikan : Ad Functionam
32 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM

TINDAK LANJUT (PROGRESS NOTES) Selain itu, perlu dilakukan pengkajian terhadap tanda
klinik baru tidak berkaitan dengan daftar masalah yang
Soap telah ditetapkan, apakah kemungkinan-kemungkinan
Sesuai dengan kotak keempat Dr. Weed, dibuat tindak masalah baru yang akan ditetapkan, apakah kemungkinan-
lanjut secara tertulis yang dilakukan selama pasien dalam kemungkinan penyebabnya, dan apakah kemungkinan-
pengawasan, baik rawat inap maupun rawat jalan. Setiap kemungkinan komplikasi yang akan ditimbulkan oleh
butir dari daftar masalah, dibuat tindak lanjut secara masalah baru ini.
tertulis misalnya:
Planning :
Daftar masalah no. 1: Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, maka ditetapkan
5: urutan rencana pemeriksaan yang perlu dilakukan lagi
0: dalam rangka pembuktian kebenaran ilmiah dari butir
A: daftar masalah yang ditetapkan, serta pengobatan yang
P: belum dan perlu dilaksanakan.
Menetapkan rencana diagnostik dan rencana
Daftar masalah no. 2:
pengobatan bagi masalah baru, etiologi dan komplikasi
S:
yang mungkin timbul.
0:
A:
P:
RESUME DAFTAR MASALAH
Daftar masalah no. 3 dan seterusnya.
S: Bagian ini merupakan tabel yang berisikan semua masalah,
0: baik aktif maupun inaktif. Masalah aktif adalah masalah
A: yang diagnostiknya belum selesai dan masih dalam
P: pengawasan/pengobatan baik saat ini maupun pada
saat yang akan datang. Masalah inaktif adalah masalah
Subjective symptom :
yang diagnostiknya sudah terselesaikan dan tidak perlu
Temuan klinik (dari anamnesis) yang ada pada ~asien
pengawasan atau pengobatan lagi saat ini. Contoh tabel
berkaitan dengan butir daftar masalah yang telah
seperti di bawah ini:
ditetapkan serta berkaitan dengan hal-ha1 yang
telah dibahas dalam pengkajian (etiologi, diagnosis
banding, komplikasi). No DaftarMasabh A,Wf i I$@if
Temuan klinik baru yang timbul tetapi tidak berkaitan
dengan butir-butir daftar masalah yang telah
,Taoggel I Td s ~ a l
1 Asma Bronkial 2005
ditetapkan.
2 Diabetes Melitus 2000
Objective symptom : 3 Ulkus Pedis Sinistra 1Nopember 2011
Temuan klinik (dari pemeriksaan fisik dan penurjang)
yang ditemukan berkaitan dengan tiap butir dari
daftar masalah yang ditetapkan serta berkaitan
dengan ha1 ha1 yang telah dibahas dalam pengkajian REFERENSI
setiap butir dari daftar masalah (etiologi, diagnosis
Bowen JL. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic
banding, komplikasi). Reasoning. N Engl J Med. 2006; 355:2217-25.
Temuan klinik baru yang ditemukan tetapi tidak Salmon P, Rappaport A, Bainbridge M, Hayes G, Williams
berkaitan dengan butir-butir daftar masalah yang J. Primary Health Care Specialist Group of the British
Computer Society. Taking the problem oriented medical
telah ditetapkan. record forward. Proc AMIA Annu Fall Symp. 1996:463-7.
Weed LL. The Importance of Medical Records. Canadian Fam
Assesment : Physician. 1969; 15 (12):23-25
Pengkajian terhadap data yang ada pada subjectiva dan Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Med
objective symptom yang diperoleh pada saat itu, kem~dian 1968; 278:593-600.
menyimpulkannya apakah ads perbaikan atau perburukan, Weed LL. Medical Records hat ~ u i d and
e ~ e a c hN. ~ nJ ~ ~e dl .
1968; 278:652-657
apakah masalah yang ditetapkan sudah dapat dibuktikan
kebenaran ilmiahnya, atau butir masalah tersebut sudah
dapat diselesaikan atau tidak.
DASAR-DASAR ILMU

KIT DALAM Edisi VI 2014


GENETIKA MEDIK DAN
BIOLOGI MOLEKULAR
Bambang Setiyohadi, Nyoman Gde Suryadhana

Genetika adalah i l m u yang mempelajari sebab, sedangkan ale1 reses~fd~tandaioleh huruf kecil; 5). Pada
perkembangan dan pewarisan perbedaan sifat individu; waktu gametogenesls, pasangan gen yang mengendalikan
sedangkan genetika medik adalah cabang genetika yang suatu sifat tertentu akan berpisah, sehingga setiap gamet
mempelajari pewarisan dan efek gen pada berbagai hanya mengandung hanya mengandung salah satu gen
penyakit. Di dalam genetika, susunan gen pada individu dari pasangan ale1 ter-sebut. Pada proses fertilisasi, faktor-
disebut genotip sedangkan apa yang tampak pada individu faktor tersebut akan berpasangan secara acak.
disebut fenotip. Fenotip merupakan interaksi antara Pada penelitian selanjutnya Morgan mendapatkan
genotip dan lingkungan. Prinsip pewarisan sifat mahluk bahwa gen-gen menempati lokus tertentu yang khas
hidup pertama kali diterangkan oleh Gregor Mendel didalam kromosom. Kromosom adalah benang-benang
pada tahun 1865. Dengan latar belakang matematika dan pembawa sifat keturunan yang terdapat di dalam inti sel
biologi yang dimilikinya, Mendel melakukan percobaan- yang pertama kali diidentifikasi oleh Flemming pada tahun
percobaan yang sangat berbeda dengan yang dilakukan 1877. Pada tahun 1956, Tjio dan Levan mendapatkan bahwa
oleh orang lain sebelumnya. Mendel berusaha menyelidiki manusia memiliki 46 kromosom, 23 kromosom berasal
semua sifat menurun secara serentak tetapi hanya dari ayah dan 23 berasal dari ibu. Sepasang kromosom
dibatasi oleh satu sifat saja. Mendel juga melakukan merupakan homolog sesamanya, yaitu mengandung lokus
penelitian dengan sampel yang besar sehingga ia mampu gen-gen yang bersesuaian yang disebut alel. Bila pada
menafsirkan hasil penelitiannya secara matematika. lokus yang sama terdapat lebih dari satu alel, maka disebut
Berdasarkan hasil penelitiannya, Mendel membuat alel ganda, misalnya golongan darah manusia sistem ABO.
beberapa postulat sebagai berikut: 1). Setiap sifat Gen merupakan satuan informasi genetik yang berfungsi
organisme dikendalikan oleh sepasang faktor keturunan mengatur perkembangan dan metabolisme pada individu
yang disebut gen, satu berasal dari induk jantan dan satu serta menyampaikan informasi genetik kepada generasi
berasal dari induk betina. Setiap pasang gen mungkin berikutnya.
terdiri dari 2 gen yang sama yang disebut homozigot atau Pada tahun 1903, Sutton mendapatkan kesesuaian
2 gen yang berbeda yang disebut heterozigot; 2). Tiap antara perilaku kromosom pada proses mitosis dan
pasangan gen menunjukkan bentuk alternatif sesamanya, meiosis dengan hipotesis Mendel. Mitosis adalah
misalnya bulat dengan kisut, tinggi dengan pendek, botak pembelahan sel somatik (sel badan) yang berlangsung
dan berambut dan sebagainya. Kedua bentuk alternatif dalam 4 tahap, yaitu profase, metafase, anapase
tersebut disebut alel; 3). Bila ale1 yang mengendalikan dan telofase. Fase antara 2 mitosis disebut interfase.
suatu sifat tertentu pada individu terdiri dari gen-gen Sedangkan meiosis adalah pembelahan sel yang terjadi
yang berbeda, maka pengaruh 1gen akan terlihat lebih pada gametogenesis. Beberapa hasil pemikiran Sutton
menonjol (dominan) sedangkan pengaruh gen yang adalah:l). Pada akhir meiosis, jumlah kromosom yang
lain akan tersembunyi (resesif); 4). Individu murni akan masuk kedalam sel sperma maupun ovum tepat separuh
memiliki 2 ale1 yang sama, dominan semua atau resesif dari jumlah kromosom yang ada didalam sel-sel tubuh;
semua. Alel dominan akan ditandai oleh huruf besar, 2). Pada fertilisasi, sel sperma dan ovum yang masing-
34 DASAR-DASAR lLMU PENYAWT DALAM

masing merniliki seperangkat krornosorn (haploid) akan dituangkan dalam bentuk pedigre (silsilah) sehingga dapat
mengernbalikan jurnlah kromosom dalam individu baru diketahui interaksi suatu gen dalam keluarga; 2). Studi
rnenjadi dua perangkat (diploid); 3). Setiap kromosom pada anak kembar; 3). Percobaan pada binatang dan
tetap memiliki bentuk dan identitas yang sarna walaupun proses pengembangbiakan (breeding). Model hewan coba
telah melalui berbagai proses mitosis dan meiosis yang sangat penting untuk rnenunjukkan model pewarisan dan
tak terhingga banyaknya; 4). Selama meiosis, tiap pasang kadang-kadang dapat rnenerangkan patogenesis penyakit
krornosorn mernisah secara bebas terhadap kromosom yang sedang diteliti.
pasangannya.
Pada tahun 1944, Oswald Avery, Colin McLeod dan
Mc Lyn McCarty rnenunjukkan bahwa asam nukleat POLA PENURUNAN SIFAT DALAM KELUARGA
merupakan agen pembawa informasi hered~terdan pada
tahun 1953 James Watson, ahli Biokirnia Amerika Serikat, Ciri Bawaan yang Menurun pada Anak
dan Francis Crick, ahli biofisika Inggris, rnendapatkan
Karakter dorninan, yaitu ciri yang diturunkan dari salah
bentuk tangga terpilin (double helix) dari asarn deoksiribo-
satu orang tua secara utuh.
nukleat (DNA).
Selain inti sel, ternyata mitokondria juga rnernlllki Karakter semi-dorninan (carnpuran), yaitu ciri bentuk
krornosorn sendiri yang diturunkan dari ibu ke anak- tengah yang diwariskan dari kedua orang tuanya. Misalnya
anaknya. Struktur DNA mitokondria yang terdiri dari rambut ikal pada anak berasal dari rambut lurus dan
untai ganda berbentuk lingkaran tertutup dengan keriting kedua orang tuanya.
urutan nekleotidanya secara lengkap telah didskripsikan
Karakter kodorninan (rnozaik), yaitu clri yang tarnpil utuh
oleh Anderson pada tahun 1981. Mutasi krornosom
sendiri-sendiri (dominan) berupa gabungan kedua sifat
mitokondria pertama kali dilaporkan pada tahun
orang tuanya, misalnya rnewarisi gigi besar dari pihak ibu
1988 pada neuropati optik Leber (maternally type of
dan rahang kecil dari pihak ayah, sehingga menghasilkan
blindness).
bentuk gigi berjejal. Bila kualitas karakter yang diwariskan
Pada tahun 1989, penelitian besar-besaran rnengenai
persis sama dengan kedua orang tuanya, maka disebut
genom manusia dilaksanakan melalui Human Genom
karakter parental.
Project (HUGO project) dipimpin oleh James Watson,
penerima hadiah Nobel dan salah satu penemu struktur Perkernbangan berlebihan, yaitu bila sifat yang di-
DNA. Melalui proyek ini, diharapkan rnanusia dapat turunkan jauh lebih buruk atau jauh lebih baik daripada
memaharni dirinya, melalui pemetaan urutan pasengan karakter yang dirniliki kedua orang tuanya. Keadaan ini
basa pembawa sifat yang terdapat didalam 46 kromosorn biasanya berhubungan dengan potensi faktor lingkungan
manusia. Hal ini sangat penting untuk rnengetahui dan biasanya bersifat poligen.
keterlibatan gen sebagai faktor predisposisi yang Mutasi spontan, yaitu perubahan sifat yang sama
menentukan kerentanan atau ketahanan terhadaplsuatu sekali tidak diternukan pada orang tuanya atau nenek
penyakit. moyangnya dan tidak secara langsung dipengaruhi oleh
Dalarn menyikapi kelainan herediter, beberapa ha1 faktor lingkungan. Biasanya rnutasi disebabkan oleh faktor
sering disalahartikan, misalnya: 1). Tidak ditemukannya yang langsung mempengaruhi gen, rnisalnya radiasi
kelainan bawaan pada anggota keluarga yang lain sinar-X, radioaktif atau infeksi virus.
dianggap bahwa kelainan bawaan tersebut bukan
kelainan genetik, atau sebaliknya; 2). Setiap keadaan yang
Ciri yang Tidak Selalu Menurun pada Anak
terdapat pada bayi baru lahir selalu dianggap kelainan
bawaan; 3). Keadaan fisik dan mental ibu hamil akan Karakter resesif, yaitu ciri yang hanya muncul bila
menyebabkan malformasi janin yang dikandungnya; 4). kedua orang tuanya rnemiliki gen resesif tersebut.
Penyakit genetik tidak dapat diobati; 5). Bila hanya laki- Sifat ini akan tetap laten dari generasi ke generasi
laki atau perernpuan saja yang terkena suatu penyakit, berikutny a.
maka penyakit tersebut dianggap terpaut-seks (sex- Karakter yang didapat, merupakan ciri yang ber-
linked); 6). Pada risiko 1:4, dianggap 3 anak berikutnya
kernbang pada anak akibat pengaruh lingkungan dan
akan terbebas dari kelainan. tidak melibatkan faktor gen, sehingga tidak diwariskan
Studi Genet~kaKedokteran, dlkembangkan melalui ke generasi berikutnya.
berbagai pendekatan, yaitu: 1). Studi ginealogik, yaitu
studi kejadian (prevalensi) suatu keadaan variasi dari Gen terpaut (linkage), yaitu sifat tertentu yang
situasi normal (rata-rata) pada suatu keluarga yang berhubungan dekat satu sama lain akan diwariskan
dibandingkan dengan populasi umumnya yang kemudian sebagai satu kesatuan.
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 35

Variasi Ekspresi Gen kopi kromosom, yaitu 1kopi dari ayah dan 1kopi dari ibu,
maka setiap individu hanya memiliki 2 ale1 pada satu lokus,
Penetrasi, yaitu bila ekspresi suatu gen tidak sepenuhnya
walau~undi dalam populasi dapat ditemukan bermacam-
muncul pada seorang individu seperti yang diharapkan.
macam ale1 untuk lokus tersebut. Misalnya terdapat 3 ale1
Ekspresifitas,yaitu perbedaan fenotip yang muncul pada untuk apolipoprotein E (Apo-E), yaitu APOE2, APOE3 dan
setiap individu dari suatu gen tunggal tertentu. APOE4, sehingga seorang individu hanya akan memiliki
genotip APOE3/4 atau APOE4/4 atau varian lainnya. Alel
yang normal atau umum didapatkan di dalam populasi
GENOTIP DAN FENOTIP disebut wild type. Bila ale1 pada 1lokus bersifat identik,
maka disebut homozigot, sedangkan bila berbeda disebut
Genotip adalah informasi genetik yang dimiliki oleh heterozigot. Laki-laki yang mengalami mutasi gen pada
individu, sedangkan fenotip adalah bentuk struktural atau kromosom X atau perempuan yang kehilangan salah satu
biokimia atau fisiologik yang terlihat yang dipengaruhi lokus gen pada kromosom X disebut hemizigot. Kelornpok
oleh genotip dan faktor lingkungan. Hirnpunan gen ale1 yang terangkai bersama pada 1 lokus gen disebut
yang lengkap pada suatu individu yang berperan haplotip, rnisalnya bermacam-macarn ale1 pada lokus
mengendalikan seluruh metabolisme sehingga individu antigen HLA. Beberapa mutasi yang berbeda pada 1lokus
tersebut dapat hidup dengan sempurna disebut genom. gen dapat rnenghasilkanfenotip yang sama; ha1 ini disebut
Genom manusia terdiri dari 38.000 gen yang tersusun heterogenitas alelik, misalnya beberapa mutasi yang
dalam lokus-lokus gen di kromosom. Gen merupakan berbeda pada lokus gen b-globin akan menyebabkan 1
unit hereditas individu yang sangat berperan pada proses kelainan yang sama, yaitu talasemia-b. Sedangkan mutasi
penurunan sifat. Sel sornatik (badan) merniliki 2 kopi gen pada ale1 yang menghasilkan lebih dari 1macam fenotip,
yang lengkap (2N) yang disebut diploid, yang berasal dari disebut heterogenitas fenotipik, misalnya rnutasi pada gen
ayah dan ibu, sedangkan sel germinal (spermatozoa dan miosin VIIIA, akan menghasilkan 4 kelainan yang berbeda,
ovum) hanya merniliki 1kopi gen yang kornplit (N) dan yaitu autosomal recessive deafness DFNB2, autosomal
disebut haploid. Bentuk pasangan alternatif dari gen yang dominant nonsyndromic deafness DFNA 11, Usher 1B
rnenernpati satu lokus pada kromosom disebut alel. Alel syndome (congenital deafness, retinitis pigmentosa), dan
dapat bersifat polirnorfik. Karena individu hanya rnerniliki 2 an atypical variant of Usher's syndrome. Contoh lain adalah

Perkawinan

Perkawinan keluarga dekat


Jenis Kelamin?

Petunjuk ProposituslProbandi m:-o Perkawinan tidak sah

Penderita Lakilperernpuan Perkawinan tanpa anak

Abortus

Pengidap sehat & Keluarga monozigot

Keharnilan

Anak angkat
d'h Kernbar Dizigot

2 lelaki dan 3 perempuan Zigositas tak jelas

66 Nornor urut kelahiran

Gambar 1. Sirnbol dalarn pedigre


36 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

mutasi pada gen FGFR2 yang akan menghasilkan fenotip merupakan unit struktural dan fisiologik semua mahluk
sindrom Crouzon (sinostosis kraniofasial) atau sindrom hidup; 3). Sifat-sifat organisme tergantung pada sifat
Pfeiffer (akrosefalopolisindaktili). Keadaan lain adalah individual selnya; 4). Sel berasal dari sel pula (omniscellula
bila mutasi pada beberapa lokus genetik menghasilkan e cellula) dan kesinambungan sifatnya diturunkan melalui
fenotip yang sama, yang disebut heterogeneitaslokus atau materi genetik yang dikandungnya.
heterogeneitas nonalelik, misalnya osteogenesis imperfekta Dalam garis besarnya, sel dapat dibagi kedalam
yang dapat dihasilkan oleh mutasi 2 gen prokolagen yang 2 kelompok, yaitu sel prokariotik dan eukariotik. Sel
berbeda yaitu COLlAl dan COLlA2 yang juga terletak prokaryotik tidak memiliki membran inti, sehingga material
pada 2 kromosom yang berbeda. inti termasuk DNA menempati ruang di dalam sitoplasma
yang disebut nukleoid. Mahluk hidup yang bersifat
prokariotik adalah bakteri, ganggang biru dan mikoplasma.
PEDIGRE Sedangkan mahluk hidup lain, seperti protozoa, ganggang
lain, metafita maupun metozoa memiliki sel yang bersifat
Pedigre adalah diagram silsilah keluarga dan hubungan eukariotik, yaitu memiliki membran inti yang jelas.
antar anggota keluarga yang menggambarkan anggota- Sel eukariotik memiliki struktur yang lebih kompleks
anggota keluarga yang terserang penyakit atau kondisi dibandingkan dengan sel prokariotik. Sel eukariotik
medik tertentu. Untuk mengevaluasi individu dengan memiliki pembungkus yang disebut membran sel yang
kelainan genetik, maka harus dibuat pedigre m nimal tersusun atas 2 lapisan lipid dengan protein pada beberapa
dari 3 generasi. Individu yang pertama kali diketahui tempat dan berfungsi untuk menyaring keluar masuknya
menderita kelainan genetik disebut propositus @roband). zat-zat keluar dan ke dalam sel. Di dalam membran
Anggota keluarga yang memiliki setengah dari material plasma, terdapat sitoplasma, yaitu cairan sel yang berperan
genetik yang dimilki oleh proband dan disebut first degree sebagi media semua aktivitas fisiologis dan biokimia sel.
relatives, misalnya saudara laki-laki atau perempuan, anak- Di dalam sel terdapat struktur penguat yang disebut
anak dan orang tua. Sedangkan anggota keluarg; yang mikrotubulus yang tersusun atas protein tubulin, aktin
memiliki seperempat material genetik yang dimilki oleh dan miosin yang berperan pada perubahan bentuk sel,
proband, disebut second degree relatives, misalnya kakek, pemisahan kromosom ke kutub sel pada waktu mitosis dan
nenek, cucu, paman, bibi, kemenakan. kontraksi otot. Selain itu di dalam seljuga terdapat struktur
Dalam pedigre, laki-laki selalu diletakkan di kiri endomembran yang terdiri dari membran inti, retikulum
perempuan dan anggota keluarga yang satu generasi endoplasma dan kompleks Golgi. Struktur ini berperan
diletakkan pada tingkat horizontal yang sama. Masing- pada sintesis, transportasi dan ekskresi berbagai substansi
masing generasi akan diberikan nomor Romawi mulai dari didalam sel. Organel sel yang lain adalah mitokondria dan
generasi yang tertua yang tertera dalam pedigre tersebut, kloroplas yang berfungsi pada produksi energi intrasel;
sedangkan anggota keluarga dalam satu generasi diberi serta lisosom yang berfungsi pada pencernaan intrasel.
nomor Arab dengan penomoran mulai dari anggota Organel sel yang berperan pada biosintesis protein
keluarga yang tertera paling kiri. Pada waktu membuat adalah ribosom. Ribosom tersusun atas sejumlah besar
pedigre, dianjurkan mulai dari generasi yang terakhir protein dan molekul panjang RNA yang disebut RNA
kemudian diurut ke generasi sebelumnya. ribosomal (rRNA). Ribosom eukariotik memiliki koefisien
sedimentasi 80 Svedberg (80 S) dan terdiri dari 2 sub unit
yang masing-masing rnemiliki koefisien sedimentasi 40 S
dan 60 S. Subunit 40 S yang lebih kecil tersusun atas 18
S-rRNA dan 30-40 molekul protein, sedangkan subunit 60
S terdiri dari 5 S-rRNA, 5,8 S-rRNA, 28 S-rRNA dan 40-50
molekul protein. Di dalam sel yang menjalankan biosintesis
protein secara intensif, ribosom-ribosom tersusun saling
berderetan membentuk polisom.

Gambar 2. Contoh pedigre keluarga PEMBELAHAN SEL

TEORI SEL Mahluk hidup multiselular berkembang dari pembelahan


sel telur yang telah dibuahi spermatozoa yang disebut
Dalam biologi moderen,teori selterdiri pernyataan, zigot Semua sel memiliki siklus hidup yang terdiri dari
yaitu: 1). Sel merupakan unit terkecil kehidupan; 2). Sel fase pembelahan (mitosis) dan fase diantara 2 mitosis
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR

yang disebut interfuse. Pada interfase, terdapat fase karena gagal bergerak cepat ke salah satu kutub sel pada
sintesis DNA yang disebut fase S. Pada fase ini, struktur anafase, sehingga akan menghasil 1sel anak dengan 1
inti sel akan terlihat jelas yang terdiri dari membran inti, kopi kromosom dan 1sel anak tanpa kopi kromosom.
plasma inti (nukleoplasma, karyoplasma), kromatin dan
anak inti (nukleolus), sedangkan kromosorn tidak terlihat
strukturnya. Duplikasi krornosorn terjadi juga pada fase S, ASAM NUKLEAT
sehingga pada waktu mitosis, masing-masing kromosom
anak akan terbagi sama rata pada kedua sel anak, sehingga Bahar dasar inti sel adalah nuleoprotein yang dibangun
jurnlah krornosom sel anak hasil mitosis akan sarna dengan oleh senyawa protein dan asarn nukleat. Ada 2 macam
jumlah kromosom sel induk sebelum mitosis. Mitosis asarn nukleat yang berperan pada hereditas yaitu Asam
terbagi atas beberapa fase, yaiti profase, metafase, anafase deoksiribonuleat (DIVA) dan Asam ribo-nukleat (RIVA).
dan telofase. Pada profase, kromosorn akan terpilin seperti Keducnya bertanggung jawab terhadap biosintesis protein
spiral dan rnulai tampak secara rnikroskopik, sedangkan dan mengontrol sifat-sifat keturunan.
membran inti dan nukleolus rnenghilang. Pada rnetafase, Struktur molekular DNA pertarna kali ditemukan oleh
struktur krornosorn rnulai tampak jelas bentuknya dan Watson dan rick yang digarnbarkan sebagai tangga yang
tersusun pada bidang ekuatorial sel. Sentrorner krornosorn, berpilin (double helix) yang sangat panjang dirnana dua
akan melekat pada mikrotubulus yang akan menarik tiang tangganya merupakan gugusan gula ribosa dan
benang-krornatid ke kutub sel pada fase berikutnya. Pada fosfat sedangkan anak tangganya merupakan pasangan
anafase, krornosom akan mem-belah secara longitudinal basa nitrogen yaitu purin dan pirimidin. Basa purin yang
pada aksisnya rnernbentuk 2 benang kromatid, kemudian mernbentuk DNA adalah adenin (A) dan guanin (G),
masing-masing kromatid akan tertarik ke kutub sel. Pada sedargkan basa pirimidin yang mernbentuk DNA adalah
telofase, mernbran inti dan nukleolus akan terbentuk sitosin (C) dan timin (T). Pasangan basa nitrogen pada
kembali mengelilingi kromatid yang telah terpisah di kutub molekul DNA selalu sama, yaitu A melekat pada T atau
sel, dilanjutkan dengan duplikasi sentriol dan pembagian
sitoplasrna, sehingga terbentuk 2 sel anak dengan jumlah
kromosom sama dengan jumlah kromosom induknya
(diploid, 2N).
Pada gametogenesis, terjadi pembelahan sel yang Profase G4Y
disebut meiosis. Pada meiosis akan terjadi 2 pembelahan JY
Metafase
sel yang berturutan dan hasil akhir dari meiosis adalah e z+ -- - ,

4 sel anak dengan jurnlah krornosom setengah dari


jumlah kromosom sel induk sebelurn meiosis. Pada
<>
<> ($&J
I , > [ )
/
spermatogenesis, hasil dari meiosis adalah 4 spermatozoa e2- , ' .-_-,/
haploid, sedangkan pada oogenesis akan dihasilkan 1 Anafase Telofase
ovum haploid dan 3 polar body yang haploid. Pada meiosis Gambar 3. Mitosis
terjadi peristiwa penting, yaitu pindah silang (crossing

11 11 11
over) antar pasangan kromosom homolog sehingga akan
rnenghasilkan kombinasi gen yang baru pada krornosom
tersebut. Pada peristiwa pindah silang, 2 kromatid yang D D
homolog akan saling bersilangan, membentuk kiasmata,
Homologous Chromatids
kernudian akan terjadi pernisahan longitudinal kedua
kromatid tersebut pada titik kias rnatanya dan terbentuk I chromosomes
I
kromatid baru dengan susunan gen yang baru. Seringkali,
gen-gen yang letak lokusnya berdekatan dalam 1
krornosorn, cenderung selalu mernisah bersarna-sarna
pada waktu meiosis, keadaan ini disebutpautan (linkage).
Ada 2 kelainan yang berhubungan dengan meiosis, yaitu
I cross-over
Cross-over Double Cross-over

gagal berpisah (nondisjunciion) dan anaphase lag. Non-


disjunction adalah kegagalan berpisah dari krornosorn
- - -
pada anafase, sehingga kedua kromatid hanya ber- N O recombination recombination recombination 1
gerak ke 1 kutub dan menghasilkan 1sel anak dengan 1 in aametes in aametes in aametes 1
2 kopi kromosom dan 1sel anak tanpa kopi kromosom. Gambar 4. Pindah silang (crossing over) dan rekornbinasi
Sedangkan anaphase lag adalah hilangnya 1 kromatid genefik
DASAR-DASAR I L M U PENYAWT DALAM

G melekat pada C. Basa nitrogen dari satu rantai akan Ribosomal RNA (rRNA) disintesis di dalam nukleolus
berpasangan dengan basa nitrogen dari ratai yang lain kemudian dilepas kedalam sitoplasma dan menetap di
dengan ikatan hidrogen. Urutan dan pengulangan basa- ribosom, berfungsi membantu biosintesis protein.
basa yang berpasangan itu tidak tetap dan sangat spesifik Heterogenous RNA (hnRNA) merupakan prekursor
bagi setiap gen. Struktur yang dibangun oleh gula dan basa mRNA yang memiliki berat molekul tinggi.
nitrogen yang terikat pada gulanya disebut nukleosida, Small nuklear RNA (smRNA) terdapat d i dalam
sedangkan penambahan gugus fosfat pada gula dari nukleus, terdiri dari 6 tipe yaitu U, - U, dan berperan
nukleosida tersebut akan membentuk nukleotida. pada pemutusan intron dari hnRhlP dan penyatuan ekson
Struktur molekular RNA hampir sama dengan DNA, sehingga terbentuk RNAyang matang.
tetapi hanya terdiri dari 1rantai yang tidak panjang, Selain
itu gula pada RNA adalah ribosa dan basa T digantikan
oleh basa Urasil (U). Ada 5 macam RNA, yaitu messenger REPLIKASI DNA, TRANSKRIPSI DAN TRANSLASI
RNA (mRNA), transfer RNA (tRNA), ribosomal RNA (rRIVA),
heterogenous RNA (hnRNA) dan small nuclear RNA Fase antara 2 mitosis disebut fase istirahat (interfuse).
(snRNA). Pada fase ini, sel melakukan aktivitas fisiologik normalnya,
Messenger RNA (mRNA) disintesis di dalam n ~ k l e u s termasuk mempesiapkan mitosis berikut-nya. Interfase
dan merupakan duplikat dari salah satu rantai DNA dan dapat dibagi atas fase-fase Go, G,, S dan G,. Pada fase
berfungsi membawa informasi genetik dari DNA pada Go, sel melakukan fungsi-fungsi yang tidak berhubungan
proses biosintesis protein. Pada mRNA, tersusun basa dengan mitosis. Persiapan mitosis dilakukan pada fase S,
nitrogen yang merupakan duplikasi dari basa nitrogen di mana terjadi duplikasi kromosom, replikasi DNA dan
pada rantai DNA. Tiap 3 basa nitrogen merupakan kode
genetik yang menentukan jenis asam amino tertentu yang label 1. Kode Gen#ik dengan Kodon p4da ~ $ N A
harus disusun untuk membentuk suatu protein. <etiga
Basa Basa Kedua Basa
basa nitrogen tersebut disebut kodon.
Pwtama U c A G Ketiga
Transfer RNA (tRNA) juga disintesis secara langsung
UUU Phe UCU Ser UAU Tyr UGUCys U
dengan cetakan DNA. Pada tiap tRNA melekat asam amino
U UUC Phe UCC Ser UAC Tyr UGCCys C
tertentu. Pada sisi lain dari tRNA tersusun 3 basa nitrogen UUA Leu UCA Ser UAAStop UGAStop A
tertentu sesuai dengan jenis asam amino yang diengkut UUG Leu UCG Ser UAG Stop UGG Trp G
oleh tRNA tersebut yang disebut antikodon. CUU Leu CCU Pro CAU His CGUArg U
C CUC Leu CCC Pro CAC His CGCArg C
CUA Leu CCA Pro CAA Gln CGAArg A
nukleus CUG Leu CCG Pro CAG Gln CGGArg G
AUU Ile ACUThre AAU Asn AGU Ser U
A AUC Ile ACC Thr AAA Asn AGC Ser C
AUA Ile ACA Thr AAA Lys AGAArg A
AUGMeP ACG Thr AAG Lys AGG Arg G
Persiapan krornosorn GUU Val GCU Ala GAU Asp GGU Gly U
mitosis terlihat G GUC Val GCC Ala GAC Asp GGC Gly C
GUA Val GCA Ala GAA Glu GGA Gly A
GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G

Keterangan :
Ala Alanin (A) Leu Leusin (L)
Arg Arginin (R) Lys Lisin (K)
Asn Arparagin (N) Met Metionin (M)
Asp Asam Aspartat (D) Phe Fenilalanin (F)
Cys Sistein (C) Pro Prolin (P)
Gln Glutamin ( Q ) Ser Serin (S)
Glu Asam Glutamat (E) Thr Treonin (T)
Gly Glisin (G) Trp riptofan (W)
His Histidin (H) Tyr Tirosin (Y)
n&lrantai 'ij Hl~ton Ile Isoleusin (I) Val Valin (V)
&p,ganda Stop : kodon pengakhir (stop codon) untuk sintesis protein pada
$?
rantai DNA/mRNA
* : kodon awal (star codont) untuk sintesis protein pada
Gambar 5. Struktur kromatin, kromosom dan rantai ganda
rantai DNA/mRNA
DNA
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR

sintesis protein histon. Histon merupakan protein inti sel di atas berulang kembali. Nukleotida DNA tersebut saling
tempat perlekatan gulungan rantai DNA yang membentuk bersambung sehingga terbentuk rantai DNA yang baru
kromosom. yang sama dengan rantai DNA yang lama. Dari mekanisme
Replikasi DNA terjadi menjelang mitosis dan meiosis, di atas jelas bahwa DNA cetakan dibaca dari arah 3' -- 5'.
tujuannya adalah membuat salinan informasi genetik Setelah replikasi DNA selesai, maka sel memasuki fase G,
didalam inti sel sehingga hasil dari mitosis dan meiosis dan siap melaksanakan mitosis atau meiosis.
adalah sel-sel yang memiliki informasi genetik yang sama Proses transkripsi adalah proses sintesis mRNA yang
dengan sel induknya. merupakan transfer informasi genetik dari DNA ke mRNA.
Untuk replikasi DNA, dibutuhkan 4 macam nukleotida, Proses ini dikatalisis enzim polimerase RNA yang bekerja
yaitu : 1). Deoksiadenosin trifosfat (gula deoksiribosa serupa dengan polimerase DNA pada replikasi DIVA.
+ adenin + trifosfat); 2). Deoksiguanosin trifosfat (gula Berbeda dengan replikasi DNA, pada proses transkripsi,
deoksiribosa + guanin + trifosfat); 3). Deoksisitidin trifosfat nukleotidanya merupakan ribo-nukleotida, bukan
(dula deoksiribosa + sitosin + trifosfat); 4). Deoksitimidin deoksiribonukleotida. Selain itu basa Timin (T) digantikan
trifosfat (gula deoksiribosa + timin + trifosfat). oleh Urasil (U). Saat ini diketahui ada 3 macam enzim
Selain itu juga dibutuhkan berbagai enzim, yaitu : 1). polimerase RNA, yaitu Polimerase RNA I,yang berfungsi
Helikase, berfungsi membuka rantai ganda DNA menjadi mensintesis RNA dengan koefisien sedimentasi sebesar45
rantai tunggal DIVA; 2). Single strand binding-protein S yang berperan sebagai prekursor 3 RNA ribosom (rRNA);
(SSB), berfungsi mencegah terurainya rantai tunggal Polimerase RNA 11, yang berfungsi mensintesis hnRNA
DNA yang akan berfungsi sebagai cetakan DNA baru; yang berubah menjadi mRNA dan juga sebagai prekursor
3). Topoisomerase, berfungsi mengendorkan tegangan snRNA; dan Polimerase RNA 111, yang mentranskripsikan
yang ada pada lilitan rantai ganda DNA; 4). Polimerase gen yang mengandung kode genetik untuk tRNA, 5s-RNA
DNA, berfungsi untuk mengikat dan menggabungkan dan snRNA tertentu. Dari prekursor RNA ini, akan terbentuk
nukleotida; 5). Ligase DNA, berfungsi menutup bagian- RNA yang berfungsi setelah melalui pematangan RNA.
bagian rantai tunggal DNA yang baru terbentuk. Setiap rantai DNA terdiri dari beribu-ribu gen yang
Replikasi DNA dimulai dengan lepasnya ikatan tergulung padat dan terikat pada protein histon untuk
hidrogen lemah antara pasagan basa nitrogen pada mencegah aktifasinya. Sebelum gen tersebut teraktifasi,
masing-masing rantai DNA, sehingga kedua rantai DNA maka gulungannya harus dilepas dari histon dan ikatan
tersebut terpisah. Kemudian molekul polimerase DNA hidrogen diantara basa nitrogennya juga harus dilepas.
melekat pada basa nitrogen yang terlepas dan memulai Kemudian enzim polimerasi RNA akan melekat pada
pengikatan basa nitrogen tersebut dengan nukleotida segmen awal dari gen tersebut yang merupakan daerah
DNA yang larut didalam nukleoplasma sesuai dengan basa promotor (elemen kontrol) yang disebut kotak TATA,
nitrogen pada rantai tunggal DNA lama yang berfungsi yaitu suatu potongan rangakaian basa pendek yang kaya
sebagai cetakan, yaitu A akan melekat pada T, G pada akan basa A dan T. Pada daerah tersebut melekat faktor
C, T pada A dan C pada G. Kemudian gugus 3'-OH dari transkripsi yang dapat mengatur proses transkripsi, antara
nukleotida dari DNA yang baru terbentuk bereaksi secara lain protein-protein yang disebut faktor transkripsi basal
nukleofilik dengan residu a-fosfat dari nukleotida baru yang akan melekat pada elemen kontrol bersama enzim
yang ditambahkan membentuk ikatan diester fosfat. poli-merase RNA. Setelah proses inisiasi maka polimerase
Setelah itu enzim polimerase DNA akan bergeser ke RNA akan bergerak dengan arah 5'83' dan dimulai proses
bagian berikutnya dari DNA cetakan dan proses seperti transkripsi. Enzim polimerase RNA akan memisahkan
bagian pendek rantai ganda menjadi rantai tunggal DNA
kemudian memulai ikatan hidrogen antar basa nitrogen
pada rantai DNA dengan nukleotida komplemen didalam
nukleoplasma, yaitu A dengan U, C dengan G, U dengan
A dan G dengan C. Nukleotida yang dilekatkan oleh
polimerase RNA adalah nukleotida yang spesifik untuk
7b - uT D N A Polirnenra
rantai RNA, sehingga terhadap Adenin (A) pada rantai DNA,
polimerase RNA tidak akan melekatkan Timin (T) tetapi
DNA Nukleotida melekatkan Urasil (U). Proses pembentukan rantai RNA
akan berhenti pada segmen stop command pada rantai
DNA, dimana baik enzim polimerase RNA maupun rantai
mRNA yang telah terbentuk akan terlepas dari rantai DNA
dan proses transkripsi berakhir. Kemudian kedua rantai DNA
Gambar 6. Replikasi DNA yang semula berpisah akan menyatu kembali.
40 DASAR-DASARILMU PENYAKIT DALAM

Gambar 7. Transkripsi

RNA yang disintesis masih besifat imatur (d sebut UAC yang membawa asam amino metionin. Metionin ini
hnRNA), karena juga mengandung segmen noncoding kemudian akan dilepas setelah protein yang utuh terbentuk.
yang tidak dibutuhkan untuk biosintesis protein, oleh Setelah ikatan ini terbentuk, maka subuni terbesar ribosom
sebab itu harus dilakukan editing dulu sehingga menjadi akan bergabung sehingga rantai mRNA akan terletak pada
mRNA yang siap untuk sintesis suatu protein. Segmen celah antara subunit besar dan kecil dari ribosom.
noncoding yang disebut intron akan diputus, kerrtudian Pada fase elongasi, tRNA kedua dengan antikodon
sisanya yaitu segmen yang diperlukan untuk sintesis dan asam amino yang sesuai dengan kodon pada mRNA
protein yang disebut ekson akan disatukan k e m b ~ ldan
i di sebelah kodon awal akan melekat dilanjutkan dengan
keluar dari inti sel masuk kedalam sitoplasma. Proses penglepasan tRNA dengan asam amino yang dibawanya
pemutusan intron dan penyatuan kembali ekson disebut oleh enzim yang dikeluarkan oleh subunit besar ribosom
splicing RNA yang dikatalisis oleh kompleks RNA-protein dan pengikatan asam amino tersebut dengan asam
small nuclear ribonucleoprotein particles (snRNP1. Ada amino yang dibawa oleh tRNA sebelumnya dengan ikatan
5 macam snRNP, yaitu U1, U2, U4, US dan U6, yang peptida. Kemudian ribosom akan bergerak ke kodon
masing-masing terdiri dari 1molekul snRNA dan beberapa berikutnya untuk melanjutkan proses elongasi. Asam
protein. amino yang dibawa oleh tRNA berikutnyajuga akan saling
Proses translasi adalah biosintesis protein melalui berikatan sehingga membentuk polipeptida yang utuh.
konstruksi berbagai asam amino menjadi polipeptida Pada fase terminasi dimana ribosom mencapai
fungsional sesuai dengann informasi genetik yang cibawa kodon stop (UAA, UAG atau UGA), yaitu pada akhir rantai
oleh mRNA. Pada biosintesis protein, terlibat mRNAI, tRNA, mRNA, maka ribosom akan terlepas dari rantai mRNA dan
rRNA dan ribosom. TRNA adalah molekul RNA kecil yang meninggalkan polipeptida yang telah sempurna disintesis,
mampu mengenali kodon mRNA tertentu melalui basa sedangkan mRNA akan dipecah menjadi nukleotida yang
komplementernya yang disebut antikodon. Pada ujung akan mengalami daur ulang.
3' tRNA terikat asam amino tertentu yang sesuai dengan Dari penjelasan pada gambar 8, jelas bahwa gen
kodon mRNA yang merupakan kode genetik untuk sangat penting untuk menentukan jenis protein yang
biosintesis protein tertentu. Proses translasi terdiri dari harus disintesis. Bila terjadi mutasi (perubahan gen)
beberapa fase, yaitu inisiasi, elongasi dan terminasi. sehingga terjadi perubahan basa nitrogen pada rantai
Fase inisiasi dimulai ketika rantai mRNA melekat pada DNA maka protein yang disintesis juga dapat salah
subunit kecil ribosom. Kodon awal (startcodon) pada mRNA sehingga akan terjadi kelainan metabolisme, karena
selalu AUG yang akan mengikat tRNA dengan antikodon protein yang disintesis pada umumnya adalah enzim
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 41

Garnbar 8. Biosintesis protein

yang sangat penting untuk proses metabolisme. Substansi terjadi perubahan susunan basa yang bersifat permanen.
yang dapat menyebabkan mutasi disebut mutagen. Mutasi Untuk mengatasi kerusakan DNA akibat mutasi,
merupakan salah satu faktor yang menentukan proses maka sel memiliki mekanisme reparasi. Salah satu
evolusi biologik. Bila tingkat mutasi suatu sel sangat tinggi, mekanisme itu adalah dengan melakukan eksisi pada
seringkali menyebabkan kematian sel tersebut, sehingga kedu~sisibagian DNA yang berubah oleh enzim nuklease,
sel memiliki mekanisme reparasi yang dapat memperbaiki kemudian dengan bantuan urutan basa pada untai DNA
perubahan-perubahan DNA akibat mutasi. yang oerlawanan, bagian yang dipotong tadi akan diisi
Mutasi dapat terjadi secara spontan atau akibat kembali oleh polimerase DNA kemudian celah potongan
mutagen eksternal, yaitu mutagen fisik dan mutagen pada kedua sisi tersebut akan ditutup oleh ligase DNA.
kimia. Yang termasuk mutagen fisik adalah radiasi, baik Mekanisme lain adalah melalui reaktifasi cahaya, di mana
radiasi oleh sinar pengion maupun sinar ultra violet. dimertimin sebagai hasil mutasi oleh sinar ultraviolet akan
Sedangkan yang termasuk mutagen kimia adalah asam diikat oleh fotoliase yang dapat memecah dimer timin
nitrit, metilnitrosamin, zat karsinogenik (penyebab kanker), menjzdi timin tunggal bila terkena cahaya. Mekanisme
dan sebagainya. Asam nitrit akan menyebabkan deaminasi reparasi yang lain adalah melalui rekombinasi, dimana
basa sehingga mengubah sitosin menjadi urasil dan adenin DNA yang berubah tidak direplikasikan dan diisi oleh
menjadi inosin, akibatnya pada replikasi selanjutnya akan untaian DNA yang direplikasikan secara tepat.
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM

KROMOSOM dari 2 lengan pendek atau 2 lengan panjang, sehingga


kedua lengannya memiliki gen-gen yang sama.
Kromosom adalah benang-benang pembawa sifat Untuk identifikasi kromosom, dapat dilakukan
keturunan yang berada didalam inti sel. Kromosom pewarnaan Giemsa (G-banding) sehingga kromosom akan
pertama kali ditemukan oleh Flemming pada tahun 1877. menunjukkan gambaran pita-pita horizontal spesifik yang
Gen yang merupakan materi pembawa sifat kethrunan menetap, sehingga dapat ditetapkan nomenklaturnya.
terletak di dalam lokus-lokus didalam krom3som. Selain itu, kromosom pada metafase dapat disusun dalam
Kromosom tersusun atas rantai DNA yang penjang format baku mulai dari kromosom yang terpanjang sampai
yang terpilin rapat pada protein inti yan disebut histon. yang terpendek dan diakhiri dengan kromosom seks.
Bagian rantai DNA yang mengelilingi histon membentuk Format ini disebut karyotip.
kompleks bersama histon yang disebut nuk1eosom.Histon Pada tahun 1956, Tjio dan Levan mendapatkan bahwa
merupakan protein kecil yang bersifat alkalisyang banyak jumlah kromosom manusia adalah 46 buah (23 pasang)
mengandung arginin dan lisin. Karena bersifat alkalis, yang terbagi atas 2 tipe kromosom, yaitu : a). Autosom,
histon akan terikat erat pada DNA yang bersifat asam. berjumlah 44 kromosom (22 pasang); b). Kromosom seks,
Ada 5 macam protein histon, yaitu H I , H2A, H2B, H3 dan berjumlah 2 kromosom ( 1 pasang) yang menentukan jenis
H4. Histon H2A, H2B, H3 dan H4 merupakan histon utama kelamin seseorang. Kromosom seks pada laki-laki adalah
yang dibalut 200 pasangan basa DNA dalam 1% pJtaran XY, sedangkan pada perempuan adalah XX.
membentuk kompleks nukleosom; sedangkan histon HI, Penulisan jumlah kromosom menggunakan sistem
terletak di atas nukleosom dan berfungsi mencjikat 1 tertentu yang dimulai dengan jumlah kromosom,
nukleosom dengan nukleosom lain. Di dalam nukleosom, karakteristik kromosom seks, diikuti dengan kode
histon H2A, H2B, H3 dan H4 membentuk oktamer, yang kelainan kromosom bila ada. Lengan pendek kromosom
terdiri dari tetramer H3 dan H4 di intinya dan 2 dimer diberi kode p, sedangkan lengan panjang diberi kode
H2A-H2B pada kedua permukaannya. q. Kode +/- dimuka nomor kromosom menunjukkan
Selain histon, didalam inti sel juga terdapat protein bertambah/berkurangnya kromosom pada nomor yang
inti yang l a ~ nyang disebut protein nonhiston, misalnya bersangkutan, sedangkan kode +/- setelah nomor
protein struktural, enzim dan faktor transkripsi. kromosom menunjukkan bertambah/berkurangnya
Kromosom terdiri dari 2 bagian yang sama dan paralel bagian kromosom nomor tersebut. Kromosom pada laki-
satu sama lain yang disebut kromatid. Di dalam kromatid laki normal ditulis 46,XY; sedangkan pada perempuan
terdapat 2 pita berbentuk spiral yang disebut kromcnema. normal menjadi 46,XX. Bila karena satu dan lain ha1 terjadi
Bagian ujung-ujung dari kromosom disebut telomer kelebihan atau kekurangan kromosom seks maka dapat
yang berfungsi menjaga agar ujung-ujung kromosom dituliskan seperti 45,XO; 47,XXX; 47, XXY; 47,XYY. Pada
tidak saling melekat. Kedua kromatid dihubungkdn satu Penderita sindrom down didapatkan jumlah 3 kromosom
sama l a ~ noleh sentromer. Menurut letak sentromernya,
kromosom dapat dibagi atas: a). Metasentris, yaitu bila
letak sentromer tepat ditengah-tengah kromoscm; 6).
Submetasentris, bila letak sentromer kearah salai satu
ujung kromosom, sehingga kromosom terbagi 2 tidak
sama panjang; c). Akrosenris, bila letak sentromer hampir
C
Nucleosome
-
Nucleosome

1110~
dl salah satu ujung kromosom; d). Telosentris, bila letak
160A
kromosom di salah satu ujung kromosom.
Adanya perbedaan letak sentromer, akan membagi
kromosom menjadi 2 lengan, yaitu lengan pende'k yang I I+----+ w
Elementary fibre 110 A Chromat~nf~bre360 A
disebut lengan p dan lengan panjang yang d sebut
scaffold 7ILaemIi loop
rAcidic protein
lengan q. Pada waktu proses mitosis dan meiosis, maka
sentromer akan membelah seh~nggamasing-masing (200.000 bp)
kromatid dapat ditarik ke kutub sel pada anafase.
Dalam keadaan normal, sentromer akan merrbelah
secara longitudinal, sehingga tiap anak krorr~osom
akan terdiri dari kromatid yang memiliki gen yang sama
dengan kromosom induknya. Tetapi pada sel-sel yang
mengalami radiasi, pembelahan sentromer dapat terjadi
secara transversal, sehingga akan dihasilkan bentuk
isokromosom, yaitu kromosom anak yang hanya terdiri Gambar 9. Nukleosom
GENETIKA MEDIK D A N BIOLOGI MOLEKULAR

no 21 (trisomi), ditulis 47,XX,+21, sedangkan pasien tampak pada sediaan hapus darah tepi.
dengan 1kromosom no 21 (monosomi) ditulis 45,XX,-21. Kromatin Y merupakan bagian dari lengan panjang
Individu dengan karyotip 46,XY,18q- menunjukkan laki- kromc,sm Y yang tampak lebih terang berfluoresensi
laki dengan kromosom no 18 yang kehilangan lengan dibandingkan bagian lain dari kromosom Y atau kromosom
panjangnya. yang lain. Pemeriksaan kromatin Y dapat dilakukan pada
semua sel, tetapi biasanya diambil dari sediaan hapus pipi
atau sedian hapus darah tepi.
DETERMINASI SEKS Determinasi seks, kadang-kadang tidak sempurna,
seperti pada keadaan lnterseks atau Hermafroditisme
Ada beberapa beberapa ha1 yang harus diperhatikan (Yunani: Hermes: dewa pencipta atletik; Aphroditus: dewi
pada determinasi seks (penentuan jenis kelamin), yaitu percintaan). Ada 2 macam hermafrodit, yaitu:
kromosom seks, gonad, morfologi genitalia eksterna, Hermafroditisme sejati, yaitu bila individu tersebut
morfologi genitalia interna, hormon seks, asuhan seks m2miliki baik jaringan testes maupun ovum. Pada
(peran orang tua yang akan menentukan perilaku keadaan ini, sulit menentukan jenis kelamin secara
seseorang tergantung pada jenis kelaminnya) dan anatomis, sehingga harus dilakukan pemeriksaan
perilaku sesuai dengan jenis kelaminnya. Kromosom seks kr2mosom seks dan kromatin seks.
menentukan jenis kelamin secara genetis dan sampai saat Pseudohermafroditisme, yaitu bila individu tersebut
ini dikenal beberapa tipe penentuanjenis kelamin menurut hanya memiliki testes atau ovum saja, tetapi
kromosom seks, yaitu tipe XY XO, ZW, ZO dan ploidi. rudimenter. Ada 2 macam:
TipeXY, didapatkan pada manusia dan lalat Drosophila - Pseudohermafroditisme laki-laki, genotip 46 XY,
melanogaster. Pada tipe XY, individu betina akan memiliki memiliki testes, tetapi genitalia eksternal tidak
kromosom seks XX, sedangkan individu jantan memiliki berkembang.Contoh: mosaikisme sindrom Turner
kromosom sex XY. (45,XO/46,XY)
Tipe XO, ditemukan pada banyak serangga, dimana - Pseudohermafroditisme perempuan, genotip
serangga betina akan memiliki kromosom XX, sedangkan 46,XX, memiliki ovarium, genitalia eksternal
serangga jantan memiliki kromosom XO. mengalami virilisasi. Contoh: hiperplasia adrenal
Tipe ZW ditemukan pada beberapa burung, kupu- kongenital (defsiensi 11-hidroksilase atau
kupu dan beberapa jenis ikan. Disini, individu jantan 21-hidroksilase), androgen atau progesteron
akan bersifat homozigot, yaitu memiliki kromosom maternal, kelainan lokal.
ZZ, sedangkan individu betina memiliki kromosom
heterozigot, yaitu ZW.
Tipe ZO dimiliki oleh unggas, yaitu ayam dan itik, KELAINAN MONOGEN
dimana unggas betina akan memiliki kromosom ZO,
sedangkan unggas jantan memiliki kromosom ZW. Kelainan monogen adalah kelainan pada 1gen sehingga
Tipe ploidi dimiliki oleh serangga yang dapat melakukan menimbulkan perubahn pada hanya 1fenotip. Kelainan ini
partenogenesis, yaitu sel telur yang dapat membentuk relatif lebih mudah dikenali dibandingkan kelainan poligen.
makhluk hidup baru tanpa dibuahi spermatozoa. Pada Ada beberapa kelainan monogen, yaitu kelainan yang
keadaan ini, individu haploid akan berjenis kelaminjantan, diturunkan secara autosom dominan, autosom resesif;
sedangkan individu diploid akan berjenis kelamin betina. rangkci-X dominan, rangkai-X resesif dan rangkai-).:
Selain dengan menentukan kromosom seks, Peda kelainan monogen yang diturunkan secara
determinasi seksjuga dapat dilakukan dengan memeriksa autosom dominan, kelainan akan bermanifestasi baik
kromatin seks. Ada 2 macam kromatin seks, yaitu kromatin dalam keadaan gen tersebut dominan homozigot maupun
X dan kromatin Y. heterozigot, sedangkan individu yang memiliki gen resesif
KromatinX, merupakan pemunculan kromosom X yang homozigot akan normal. Contoh kelainan yang diturunkan
tidak aktif. Pada perempuan yang memiliki 2 kromosom secara autosom dominan adalah akondroplasia, yang
X, akan memiliki 1kromatin X yang menunjukkan bahwa bersifzt letal bila dalam keadaan homozigot; otosklerosis
1kromosom X adalah kromosom yang aktif, sedangkan 1 dominan, hiperkolesterolemia familial, penyakit ginjal
kromosom X yang lain tidak aktif. Bila seseorang memiliki polikiztik pada dewasa, penyakit Huntington, neuro-
2 kromatin X, maka berarti individu tersebut memiliki 3 fibromatosis tipe I, distrofi miotonik, poliposis koli dan
kromosom X yang terdiri dari 1kromosom X yang aktif dan sebagainya.
2 kromosom X yang tidak aktif. Kromatin X akan tampak Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara autosom
sebagai badan Barr pada sediaan hapus mukosa pipi atau dominan: a). Kelainan terlihat pada setiap generasi dan
pemukul genderang pada lekosit polimorfonuklear yang diturunkan secara vertikal; b). Pada 1 generasi, jumlah
DASAR-DASAR I L M U P E N Y A W DALAM

normal heterozigot menikah, maka 25% anaknya akan


menjadi pasien homozigot, 25% homozigot normal dan
50% heterozigot normal.
Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkai-X
dominan, jarang ditemukan dan disebabkan oleh gen
dominan yang terletak di kromosom-X. Kelainan ini memiliki
ciri-ciri sebagai berikut: a). Perempuan akan terserang
lebih banyak 2 kali dibandingkan laki-laki; b). Perempuan
heterozigot akan menurunkan gen tersebut pada kedua
jenis kelarnin anak-anaknya dengan perbandingan 1:l; c).
Laki-laki hemizigot hanya akan menurunkan gen tersebut
ke anak perempuannya dan tidak ke anak laki-lakinya; d).
Gambar 10. Karyotipe laki-laki normal Ekspresi klinisnya bervariasi, biasanya laki-laki hemizigot
akan menunjukkan gambaran klinis yang lebih berat
dibandingkan perempuan heterozigot.
Contoh kelainan yang diturunkan secara rangkai-X
dominan adalah vitamin D-resistantrickets. Pada beberapa
keadaan, kelainan yang diturunkan secara rangkai-X
dominan dapat menyebabkan letal pada laki-laki
hemizigot, sehingga tidak ada pasiennya yang laki-laki.
Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkai-X
resesif, disebabkan oleh gen resesif yang terletak di
kromosom-X. Pada perempuan, bila didapatkan gen
resesif pada salah satu kromosom-X nya, maka secara
klinis dapat dalam keadaan normal, karena ekspresi gen
tersebut tertutup oleh gen dominan pada kromosom-X
yang satunya lagi, tetapi bila gen resesif ini terdapat
Gambar 11. Karyotip perempuan normal
pada kromosom-X pada laki-laki, maka ekspresinya
akan muncul. Contoh kelainan yang di-turunkan secara
pasien dan jumlah individu yang normal samajumlahnya; rangkai-X resesif adalah butawarna merah-hgau, hemofilia,
c). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuai sama defisiensi G6PD dan distrofi muskular Duchene.
jumlahnya. Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara rangkai-X
Pada kelainan monogen yang diturunkan secara resesif adalah: a). Kelainan ini akan diekspresikan secara
autosom resesif, manifestasinya hanya akan tampak bila penuh pada laki-laki hemizigot; b).Perempuanheterozigot
gen tersebut dalam keadaan homozigot. Dalam keadaan biasanya normal, kadang-kadang dapat menunjukkan
heterozigot, kelainan ini tidak akan tampak karena tertutup kelainan yang ringan; c). Perempuan heterozigot akan
oleh gen yang dominan. Oleh sebab itu kelainan ini dapat menurunkan gen tersebut ke separuh anak laki-lakinya,
tersembunyi sampai beberapa generasi sampai terjadi sedangkan separuh anak laki-lakinya yang lain normal; d).
perkawinan dengan sesama pengemban gen resesif Anak perempuan dari perempuan heterozigot, separuhnya
tersebut. Ekspresi gen ini akan dipercepat bild terjadi bersifat pembawa heterozigot, sedangkan separuhnya
perkawinan sepupu. Contoh helainan yang dit~runkan bersifat normal; e). Seluruh anak perempuan dari pasien
secara autosom resesif adalah albinisme, hemokrornatosis, laki-laki yang menikah dengan perempuan normal adalah
fibrosis kistik, fenilketonuria dan lain sebagainya. pembawa, sedangkan anak laki-lakinya normal (no father-
Girl-ciri kelainan yang diturunkan secara autosom to-son transmission); f). Pernikahan antara pasien laki-laki
resesif: a). Kelainan tidak terlihat pada setiap generasi; b). dan perempuan heterozigot akan memberikan separuh
Orang tua secara klinik normal; c). Pasien dapat aki-laki pasien perempuan homozigot, separuh anak perempuan
atau perempuan; d). Bila pasien menikah dengan orang pembawa heterozigot, separuh pasien laki-laki dan
normal homozigot, maka semua anaknya akan menjadi separuh anak laki-laki normal.
pembawa heterozigot, tetapi secara klinis normal: e). Bila Kelainan monogen yang diturunkan secara rangkai-):
pasien menikah dengan orang normal heterozigct, maka akan diturunkan dari ayah kepada semua anak laki-lakinya,
separuh anak-anaknya akan menjadi pasien, dan separuh sedangkan anak perempuannya dalam keadaan normal.
lagi normal; f). Bila 2 pasien homozigot menikah, maka Contoh kelainan ini adalah hipertrikosis, yaitu tumbuhnya
semua anaknya akan menjadi pasien; g). Bila 2 orang rambut yang panjang pada daun telinga.
GENETlKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 45

Distrofi otot
Hemofilia 1 anker kolon turunan I herediter
Neurofibromatosis tipe 2

Sklerosis lateral amiotrofik (AL

Defisiensi ADA
ip kolon turunan I hereditel

Hiperkolesterolernia Familia

Ataksia spinoserebelar
Distrofi miotonik

Kanker Payudara '


Melanoma maligna
Penyakit Ginjal Polikistik '

Penyakit Tay-Sach

penyakit Alzheimer

\ ~ n e m i asel sabit
Retinoblastoma PKU

Gambar 12. Peta krornosorn rnanusia

Gambar 13. (a) Pedigre autosornal-dominan; (b) Pedigre autosomal-resssif; (c) Pedigre X-linked-dorninan; (d) Pedigre X-linked-resesif
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT DALAM

KELAINAN POLIGEN (MULTIFAKTORIAL) Aberasi numerik kromosom adalah penyimpangan


jumlah kromosom sehingga jumlah kromosom seseorang
Pada umunya beberapa kelainan kongenital (seperti defek tidak 46. Aberasi numerik kromosom dapat merupakan
neural tube, labioskiziz, palatoskizis, labiopalatoskizis,defek kelipatan dari keadaan haploid (N), disebut euploidi
dinding jantung) dan beberapa kelainan pada orangdewasa sedangkan yang bukan merupakan kelipatan haploid
(diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung kxoner, (N) disebut aneuploidi. Euploidi yang pernah ditemukan
skizofrenia) diturunkan melalui banyak gen maupu'nfaktor pada jaringan abortus adalah triploidi, contoh 69, XXX;
lingkungan. Kelainan ini disebut kelainan poligen. Faktor 69, XXY. Pada aneuploidi, jumlah kromosom pada salah
predisposisigenetik kelainan ini sangat luas dan hebrogen satu nomor dapat hanya 1, disebut monosomi, atau
dan sebagian besar belum diketahui. Sebagai contoh, pada lebih dari 2, disebut polisomi. Polisomi dapat dibagi atas
DM tipe2, diketahui melibatkan banyak gen yang berperan, trisomi (jumlah kromosom pada salah satu nomor ada 3),
seperti gen-gen yang mempengaruhi perkembangan tetrasomi atau pentasomi. Sampai saat ini, hanya dikenal 1
atau fungsi pulau Langerhans pankreas; gen-gel yang macam monosomi, yaitu monosomi kromosom X (Sindrom
berperan pada glucose sensing; gen-gen yang b~rperan Turner; 45, XO). Polisomi yang banyak dikenal adalah
pada sensitivitas insulin dan sebagainya. trisomi, misalnya trisomi 21 (Sindrom Down; 47, XX+21
Ciri-ciri kelainan poligen: 1). Terdapat kesamaan angka atau 47, XY, +21), trisomi 18 (Sindrom Edwards; 47, XX,
kejadian (sekitar 3-5%) diantara first degree rl!atives. + 18 atau 47, XY, + 18), trisomi 13 (Sindrom Patau; 47, XX,
Walaupun demikian tidak didapatkan peningkatdn risiko +13 atau 47, XY, +13), Sindrom Klinefelter (47, XXY atau
pada anggota keluarga yang lebih dari second degree 47, XYY), Sindrom triplo-X (47, XXX).
relatives; 2). Risiko kejadian tergantung pada ir~sidens
Aberasi bentuk kromosom, adalah perubahan pada
penyakit; 3). Beberapa penyakit memiliki kecenderungan
bentuk kromosom sehingga salah satu atau kedua lengan
predileksijenis kelamin tertentu, misalnya artritis reumatoid
kromosom memendek atau memanjang. Ada beberapa
lebih banyak ditemukan pada perempuan, pknyakit
macam aberasi bentuk kromosom, yaitu: 1). Delesi (del),
Hirschsprung lebih banyak pada laki-laki, ulkus peptikum
yaitu pemendekan lengan kromosom, misalnya 46, XY, del
lebih banyak pada laki-laki, stenosis pilorus banyak pada
(5) (p25) (cri du chat syndrome), artinya pada kromosom
laki-laki, sedangkan dislokasi sendi panggung kongenital
nomor 5 telah terjadi kehilangan bagian pada lokasi
juga banyak ditemukan pada perempuan. Risiko anak-
pita p25; del (13) (q14), yaitu delesi kromosom 13 pada
laki-laki yang ibunya menderita stenosis pilorus infantil
lokasi pita q14 yang menyebabkan retinoblastoma; 2).
adalah 18%, sedangkan bila hanya ayahnya yang menderita
Adisi, yaitu bertambah panjangnya lengan kromosom,
kelainan yang sama, risiko anak laki-lakinya hanya 5 %;
baik karena pemindahan materi genetik dari kromosom
4). Risiko saudara kembar identik untuk mendapatkan
lain (translokasi), atau duplikasi materi genetik yang
kelainan yang sama adalah kurang dari loo%, tetapi jauh
ada pada kromosom tersebut. 3). Kromosom cincin (ring
lebih banyak dibandingkan risiko yang dimilki oleh raudara
chromosome, r), yaitu adanya delesi pada ujung lengan
kembar non-identik atau saudara lainnya;5). Risiko kejadian
pendek dan lengan panjang kromosom, kemudian
akan makin meningkat bila didapatkan kejadian yang
kedua ujung tersebut bersatu. Contoh: 46, XY, r(3)
menyerang lebih banyak anggota keluarga. Misalnya risiko
(p268q29); 4). Isokromosom(i), yaitu kromosom yang
kejadian labioskizis maupun palatoskizis hanya 4% untuk
kedua lengannya sama-sama panjang atau sama-sama
pasangan yang mem~liki1anak yang terserang labioskizis
pendek. Contoh : 46, XX, i(Xq); 5). Duplikasi (dup), yaitu
atau palatoskizis; tetapi risiko tersebut akan menjadi 9%
bagian dari kromosom memiliki gen-gen yang berulang.
bila ada 2 anak yang terserang; 6). Risiko kejadian akan
Kromosom yang mengalami duplikasi akan berakibat
makin tinggi bila kelainan semakin berat. Seorang anak letal pada manusia, walaupun berada dalam keadaan
yang menderita penyakit Hirschsprung yang panjang akan heterozigot. Duplikasi pada bagian kecil dari kromosom
memiliki saudara yang berisiko lebih tinggi dibandingkan disebut mikroduplikasi, yang dalam keadaan heterozigot
dengan anak yang menderita penyakit ~ i s r c h s ~ r lebih
ur~ dapat menyebabkan kelainan tertentu, misalnya Sindrom
pendek. Beckwith-Wiedermann yang terjadi akibat duplikasi
kromosom 11 pada lokasi pita p l 5 [dup(ll)(pl5)] dan
sindrom Charcot-Marie-Tooth tipe 1A (CMTlA) yang
ABERASI KROMOSOM terjadi akibat duplikasi kromosom 17 pada lokasi pita p11.2
[dup(17)(p11.2)]; 6). lnversi (inv), yaitu bila sebagian dari
Aberasi kromosom adalah penyimpangan keadaan normal
kromosom mengalami rotasi 180" sehingga urutan gennya
kromosom. Ada beberapa jenis aberasi kromosom, yaitu
terbalik. Ada 2 macam inversi, yaitu inversiparasentris, bila
aberasi numerik kromosom, aberasi bentuk kromopm dan
sentromer berada di luar bagian yang mengalami inversi;
aberosi mosaik kromosom.
GENETlKA MEDIK D A N BIOLOGI MOLEKULAR 47

dan inversi perisentris, bila sentrorner berada di dalarn sehingga rnernbentuk 1krornosorn yang utuh; translokasi
bagian yang rnengalarni inversi. Contoh : 46,XY,inv(3) ini disebut translokasi Robertson atau fusisentrik. Contoh:
(q26q29), yaitu inversi parasentris pada krornosorn 3 46,XY,t(9;22)(q34,qll), yaitu translokasi sebagian segrnen
pada lokasi antara pita q26 dengan q29; dan 46,XY,inv(ll) krornosorn 9 ke krornosorn 22, yang dikenal sebagai
(p15q14), yaitu invesi perisentris krornosorn 11 pada kromosom Philadelphia (kromosom Ph'), yang didapatkan
lokasi antara pita p15 dengan q14; 7). Translokasi (t), yaitu pada pasien lekernia granulositik kronik; dan 46, XX,
bila sebagian dari suatu krornosorn pindah ke krornosorn t(13;ld) ( p l l , q l l ) , yaitu fusi sentrik krornosorn 13 dan
lain. Perpindahan ini dapat besifat resiprokal (berpindah 14; 8). lnsersi (ins), yaitu salah satu bentuk translokasi,
ternpat) atau tidak resprokal. Translokasi juga dapat dirnar~apotongan krornosorn berpindah rnenyelip diantara
terjadi dengan penggabungan 2 krornosorn akrosentrik pita-pita krornosorn yang ada atau krornosorn lainnya.

Lpp I 1 1
Gambar 14. Trisorni 21: (a). Wajah dan lipatan palrnar tunggal; (b) Karyotip

(a) (b)

Gambar 15. (a) Sindrorn Klinefelter; (b) Sindrorn Turner; (c)Trisorni 1 3


48 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

~ .. -~~
(a)
. .~

Gambar 16. Triploidi (a) Disproporsi kepala dan badan, sindaktili; (b) Kariotip
(b)
- . ~ - --

Contoh: 46, XY, ins (1;5) (q31;q13), artinya delesi pada Kelainan kromosom yang lain adalah genomic
pita q13 kromosom 1yang mengalami insersi pada pita imprinting, dimana fenotip sangat tergantung pada orang
q13 kromosom 5. tua yang membawa gen atau segmen kromosom tersebut.
Keadaan ini didapatkan pada Prader-Willi Syndrome (PWS)
Aberasi mosaik kromosom adalah keadaan dimana
dan Angelmon Syndrome (AS). Pada PWS, 60% kasus
sel-sel pada satu tubuh memiliki pola kromosom yang
mengalami disomi uniparental maternal pada kromosom
berlainan. Contoh: 46,XX/45,XO, berarti pada tubuh
1 5 (kehilangan kromosom 1 5 paternal), sedangkan 5%
individu tersebut terdapat 2 jenis sel yang be-beda
kasus AS mengalami disomi uniparental paternal pada
kromosomnya, yaitu 46,XX dan 45,XO. Seseorang dengan
kromosom 1 5 (kehilangan kromosom 1 5 maternal).
genotip 45,X0/46,XX/47,XXY, berarti memiliki 3 jenis sel
Dengan demikian kelainan ini hanya diturunkan dari
yang berbeda kromosomnya.
salah satu orang tua yang kebetulan memiliki gen pada
Kelainan kromosom yang lain adalah fragilt? site,
kromosom 1 5 yang mengekspresikan kelainan. Walaupun
disomi uniparental dan genomic imprinting.
kromosom tempat lokus gen tersebut sama, tetapi
Fragile site adalah bagian kromosom yang cenderung fenotipnya berbeda. Bila diturunkan dari maternal, maka
terlepas dari kromosom induknya. Contoh yang spesifik akan timbul fenotip .PWS, yang ditandai oleh obesitas,
adalah Fragile X syndrome dimana fragile site terletak hipogonadisme, dan retardasi mental dari ringan sampai
pada kromosom X pada lokasi pita q27.3. Kelainan ini sedang; sedangkan bila diturunkan dari paternal akan
akan memiliki fenotip laki-laki dengan retardasi mental. menimbulkan fenotip AS, yang ditandai oleh mikrosefali,
Gejala klinik yang lain adalah makroorkidisme, dan wajah gaya berjalan taksik, kejang dan retardasi mental berat.
yang khas yang menunjukkan muka yang panjang, rahang Kedua jenis kelamin dapat terserang dengan frekuensi
yang prominen dan telinga yang besar. Pada perempuan yang sama.
heterozigot, akan mengakibatkan retardasi mental pada
berbagai tingkatan.
Disomi uniparental terjadi bila pasangan kromosom pada GENETIKA MITOKONDRIA
1individu dengan jumlah kromosom yang sama berasal
Ada 2 organel sel yang memiliki DNA sendiri selain
dari 1induk. Bila kedua kromosom tersebut identik, maka
inti set, yaitu plastida, pada sel tumbuh-tumbuhan dan
disebut isodisomi uniparental, sedangkan bila kedua
mitokondria pada semua sel eukariotik.
pasangan komosom tersebut berbeda, tetapi berassl dari
Mitokondria diduga merupakan hasil endosimbiosisset
1induk, maka disebut heterodisomi uniparental. Fenotip
prokariotik (bakteri) dengan sel eukaryot yang merupakan
akibat kelainan ini tergantung dari banyak hal, misalnya
sel hospes. Ukuran mitokondria hanya sebesar bakteri dan
kromosom yang terlibat, keadaan kedua orang tua dan
merupakan 25% dari volume sel, karena pada setiap sel
apakah bentuknya isodisomi atau heterodisomi. Disomi
eukaryot ditemukan sekitar 2000 mitokondria.
uniparental maternal pada kromosom 2, 7, 14, 15 dan
Mitokondria merupakan organel penghasil energi
disomi uniparental paternal pada kromosom 6, 11, 15, 2 0
secara biokimiawi dalam bentuk ATP melalui fosforilasi
berhubungan dengan fenotip gangguan pertumbuhan
oksidatif yang sangat efisien, dimana pada orang dewasa,
dan tingkah laku.
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 49

dihasilkan 1 kg ATP/kgBB/hari. Di dalam mitokondria total protein mitokondria, sedangkan kandungan protein
terjadi perubahan asam piruvat rnenjadi asetil-KoA, membran luar hanya 6%. Berdasarkan fungsinya, protein
daur asam sitrat, rantai pernapasan, penghancuran membran dalam mitokondria dalapat dibagi dalam 3
asam lemak melalui oksidasi-b, dan sebagian daur urea. kelompok, yaitu enzim dan komponen rantai pernapasan,
Selain itu, mitokondria juga berperan pada apoptosis sel pengemban spesifik yang mengatur transpor metabolit
yang bersangkutan melalui penglepasan sitokrom-c dan keluar masuk matriks mitokondria melalui membran
homeostasis ion Ca2+. dalam; dan ATPsintase yang berperan pada produksi ATP
Mitokondria memiliki 2 membran, yaitu membran di dalzm matriks mitokondria. Rantai respirasi terdiri dari
luar dan membran dalam. Ruang diantara membran 4 kompleks multipeptida dan 2 pengangkut elektron yang
luar dan membran dalam disebut ruang antar membran. bebas bergerak, yaitu ubikuinon (Koenzim Q CoQ) dan
Membran bagian dalam berlipat-lipat mengelilingi sitokrcm c. Keempat kompleks enzim rantai pernapasan
ruang matriks yang disebut krista. Adanya krista adalah Kompleks I (NADH-ubikuinon oksidoreduktase);
membuat permukaannya menjadi luas dan meningkatkan Kompleks I1 (suksinat-ubikuinon reduktase); Kompleks 111
kemampuannya dalam memproduksi ArP. Membran (ubikuinol-sitokrom c oksidoreduktase); dan Kompleks IV
luar mitokondria mengandung sejumlah protein yang (sitokmm oksidase). Kompleks enzim rantai pernapasan
disebut porin yang berperan membentuk pori-pori kecil bersama dengan pengangkut elektron dan ATP sintase
yang memungkinkan molekul-molekul berukuran 5 bersama-sama menyusun sistem fosforilasi oksidatif: Bahan
5kDa 1010s dan masuk ke dalam ruang antar membran. makanan (karbohidrat, lemak, protein) akan diuraikan
Sebaliknya membran dalam bersifat impermeabel, melalui asetil-KoA untuk menghasilkan molekul berenergi
sehingga molekul-molekul tersebut tidak dapat masuk tinggi NADH dan suksinat. Keduanya akan mengalami
ke dalam matriks mitokondria. Kandungan protein serangkaian reaksi oksidasi dan rnelepaskan energi yang
membran dalam mitokondria sangat tinggi, sekitar 21% akan dimanfaatkan oleh ATP sintase utntuk membentuk

L AT^ ase 3
Gambar 17. DNA Mitokondria. A=Alanin; R=Arginin; N=Asparagin; D=Asam Aspartat; C=Sistein; Q=Glutamin; E=Asam Glutamat;
G=Glisin; H=Histidin; I=Isoleusin; L=Leusin; K=Lisin; M=Metionin: F=Fenilalanin; S=Serin; T=Treonin; W=Triptofan; Y=Tirosin;
V=Valin
50 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

1 molekul ATP dari 1 molekul ADP dan fosfat inorganik. f-Met-tRNA, Ala-tRNA, Asn-tRNA, Cys-tRNA, Tyr-tRIVA,
Oksidasi tiap molekul NADH akan menghasil 3 molekul Trp-tRNA, Ser-tRNA, Asp-tRNA, Lys-tRNA, Gly-tRNA,
ATP, sedangkan oksidasi tiap molekul suksinat hanya akan Arg-tRNA, His-tRNA, GIu-tRNA, Thr-tRNA dan Pro-tRNA.
menghasilkan 2 molekul ATP. Pada mtDNA terdapat daerah yang tidak menyandi protein
Seperti dijelaskan di muka, mitokondria msmiliki yang disebut D-loop (displacement loop) sepanjang 1122
DNA sendiri yang diwariskan secara maternal. Di dalarn pb, yang dibatasi oleh gen Phe-tRIVA dan Pro-tRNA, dan
ovum terdapat ratusan ribu DNA rnitokondria (mtDNA), berperan pada regulasi replikasi dan transkripsi genom
sedangkan didalarn spermatozoa hanya terdapat kurang mitokondria. Pada pembelahan sel, mitokondriajuga akan
dari 100. Pada fertilisasi, hampir tidak ada mtDNA membelah dan mendistribusikan genomnya secara merata
spermaotozoa yang masuk ke dalam ovum, sehingga kepada kedua anak organel yang baru terbentuk.
seorang ibu akan mewariskan mtDNA ke seluruh Kelainan pada mitokondria akan mempengaruhi
keturunannya dan anak perernpuannya akan mewariskan biosintesis enzirn yang dibutuhkan untuk fosforilasi
mtDNA tersebut ke generasi ber-ikutnya. Dsngan oksidatif sehingga cadangan ATP rnenurun, peningkatan
demikian mtDNA bersifat haploid karena tidak terjadi radikal bebas dan induksi apoptosis. Sebagian besar
rekombinasi DNA. Berbeda dengan DNA inti, ekspresi sindrom klinik akibat kelainan mitokondria akan
mtDNA berlangsung di dalam rnitokondria dan mRNA menyebabkan miopati, kardiomiopati dan ensefalopati
rnitokondria tidak mengandung intron. karenajaringan-jaringan tersebut rnembutuhkan ATP yang
Mitokondria memiliki kemampuan untuk men-sintesis tinggi. Beberapa zat kimia juga dapat berrpengaruh pada
beberapa proteinnya sendiri karena memiliki mtDNA fungsi rnitokondria, rnisalnya antiretroviral azidotimidin
dan ribosom mitokondria sendiri. Walaupun dernikian, (AZT) akan menyebabkan deplesi mtDNA otot sehingga
sebagian besar protein mitokondria disandi oleh DNA inti menirnbulkan rniopati rnitokondrial didapat, KCN di dalam
dan disintesis di dalam ribosom bebas di dalarn sitoplasma singkong dapat rnenghambat sitokrom c oksidase, asam
dan diimpor ke dalam mitokondria. Sebaliknya, tidak ada bongkrek di dalam ternpe bongkrek dapat menghambat
protein yang disandi di dalam mitokondria diekspor untuk Adenin Nucleotide Transporter (ANT), klorarnfenikol
berfungsi di luar mitokondria. Mekanisme impor protein dapat menghambat rantai respirasi dan sintesis protein
dari luar rnitokondria ke dalam rnitokondria rner~pakan rnitokondria.
proses yang kompleks. Protein tersebut harus dikenal dulu Mutasi pada mtDNA juga akan menyebabkan
oleh reseptor di mernbran luar mitokondria, kemudian beberapa kelainan, terutama kelainan neuromuskular
dalam keadaan tidak melipat dituntun oleh peptidd sinyal, yang disebut sitopati atau miopati mitokondrial, rnisalnya
melintasi kedua membran mitokondria. Di dalarn natriks MELAS syndrome (Mitochondrial Encephalomyopathy,
mitokondria, peptida sinyal akan di-putus oleh suatu Lactic Acidosis, Stroke-like episodes), LHON (Lebers
peptidase, kemudian protein tersebut rnelipat rnenjadi Hereditary Optic Neuropathy), CPEO (Chronic Progressive
bentuk yang siap berfungsi. External Ophthalmoplegia), Kern-Sayre Syndrome (CPEO,
Pada sel yang sama seringkali diternukan campuran retinitis pigmentosa, blok atrioventrikular), MERRF
antara mtDNA yang normal dan yang t e r b u t a s i syndrome (Myoclonic Epilepsy Ragged Red Fibres), MMC
(heteroplasmik). Laju mutasi mtDNA jauh lebih tinggi (Maternally inherited Myopathy and Cordiomyopathy),
dibandingkan dengan DNA inti sel karena meksnisme NARP (Neurogenic muscular weakness with Ataxia and
reparasi mtDNA terbatas, mtDNA tidak memiliki histon Retinitis Pigmentoso), Peorson Syndrome (kegagalan
yang berfungsi sebagai pelindung dan rnitokondria sumsum tulang dan pankreas), ADMIMY (Autosomol
memiliki kandungan radikal bebas yang tinggi. Dominant Inherited Mitochondria1 Myopothy with
MtDNA merniliki rantai ganda (rantai H dan rantai L) Mitochondrial deletion).
yang berbentuk lingkaran tertutup berukuran 16.569 pb
yang menyandi 13 polipeptida sistem rantai pernapasan, 2
rRNA (12 S dan 16 S) dan 22 tRNA yang diperlukai untuk IMUNOGENETIKA
biosintesis protein rnitokondria. Ketigabelas polibe~tida
sistern pernapasan terdiri dari 7 polipeptida kornpleks Sistern imun berfungsi untuk melindungi tubuh dari
I (ND1 [NADH dehidrogenase 1, ubikuinon I.], ND2, antigen asing, baik protein, polisakarida atau asam nukleat
ND3, ND4, ND4L, ND5 dan ND6); 1protein kompleks 111 yang masuk ke dalam tubuh. Ada 2 sistem irnun, yaitu
(sitokrom b); 3 polipeptida kornplekslv (sitokrom co~sidase sistem imun selular dan sistem irnun humoral. Sistem imun
1 [COI], sitokrom c oksidase 2 [COII], sitokrom c oksidose 3 selular dilakukan oleh limfosit T, baik limfosit T-penolong
[COIII]) dan 2 ATP sintase (ATP6 dan ATP8). (T-helpec CD4), limfosit T-supresor (CD8), rnaupun lirnfosit
Sedangkan tRNA yang disandi oleh mtDNA adalah T-sitotoksik (CD8); sedangkan sistem irnun hurnoral
Phe-tRNA, Val-tRNA, Leu-tRNA, Ile-tRNA, Gln-tRNA, dilakukan oleh berbagai antibodi (imunoglobulin, lg) yang
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR

dihasilkan oleh tubuh sebagai respons terhadap masuknya Aspek imunogenetik lain didalam tubuh adalah
antigen ke dalam tubuh. golongan darah. Sampai saat ini dikenal sekitar 400
lmunoglobulin (Ig) merupakan protein yang terdiri golongan darah, tetapi yang penting adalah sistem
dari 2 rantai berat dan 2 rantai ringan yang identik yang ABO dan Rhesus (Rh). Sistem ABO mengenal 4 fenotip
dihubungkan oleh ikatan disulfida. Ada 5 kelas Ig, yaitu golongan darah tergantung kandungan antigen pada sel
IgG, IgM, IgA, IgD dan IgE. Pada umunya kelima kelas darah perah individu, yaitu A, B, 0 dan AB. Golongan
Ig memiliki rantai ringan yang sama, yaitu rantai kappa darah A memiliki antigen A pada per-mukaan sel darah
(k) dan lambda (I), tetapi rantai beratnya berbeda-beda, merahnya dan IgM anti B didalam serumnya; golongan
yaitu rantai g untuk IgG, rantai m untuk IgM, rantai a darah B memiliki antigen B pada permukaan sel darah
untak IgA, rantai d untuk IgD dan rantai e untuk IgE. Tiap merahnya dan IgM anti A di dalam serumnya; golongan
rantai Ig memiliki 3 daerah, yaitu daerah V pada ujung N, darah fiB memiliki antigen A dan B pada permukaan sel
daerah J (junctional) dan daerah C (constant). Pada rantai darah merahnya, tetapi tidak memiliki baik anti A maupun
berat juga terdapat daerah D (diversity) yang terletak anti B didalam serumnya; sedangkan golongan darah 0
diantara daerah V dan J. Gen-gen untuk rantai k terletak tidak rhemilki antigen, tetapi memiliki IgM anti A dan anti
didalam lengan pendek kromosom 2, sedangkan gen B di dalam serumnya. Gen sistem ABO terletak dekat ujung
rantai I terletak di kromosom 22 dan gen untuk rantai lengan panjang kromosom 9 dan dikenal 3 alel, yaitu IA,
berat terletak di kromosom 14. Gen-gen tersebut pada IB dan i, sehingga terdapat kemungkinan 6 genotip, yaitu
umumnya merupakan kelompok gen (cluster). Kelompok IAIA da,n IAi untuk golongan darah A; IBIB dan IBi untuk
gen rantai berat terdiri dari 200 gen V, 50 gen D, 6 gen golongan darah B; IAIB untuk golongan darah AB; dan ii
J dan 1atau lebih gen C untuk setiap kelas Ig. Berbagai untuk golongan darah 0 . Gen IAdanIB bersifat kodominan,
kombinasi dari gen-gen tersebut dapat terjadi, sehingga sedangkan gen i bersifat resesif terhadap IA dan IB.
terdapat lebih dari 12.000 kemungkinan kombinasi VDJ. Pada sistem ABO, juga dikenal adanya antigen H
Kelompok gen untuk rantai k dan I terdiri dari 200 gen yang dikendalikan oleh gen H dominan dan alelnya h
V, 4 gen J, 1 gen C dan tidak terdapat gen D. Setiap sel resesif. Individu dengan golongan darah A, B, AB dan 0
plasma hanya memproduksi 1kombinasi VJC, baik untuk selalu memiliki gen H, sehingga dengan demikian akan
rantai k atau I, tetapi tidak keduanya. memproduksi antigen H. Individu yang memiliki genotip
Sistem imun selular (limfosit T), mengenal antigen hh homozigot, tidak akan memproduksi antigen A, B dan H,
melalui reseptor pada permukaan limfosit T yang disebut sehingga darahnya tidak akan bereaksi dengan anti A, anti
reseptorsel T (TCR). Sebagaimana Ig, terdapat 2 rantai pada B maupun anti H, sebaliknya di dalam tubuhnya ditemukan
masing-masing TCR, yaitu rantai a dan b. Gen untuk rantai ketiga antibodi tersebut. Hal ini akan menyulitkan bila
a terdapat pada kromosom 14, sedangkan gen untuk rantai individu tersebut memerlukan transfusi darah, karena
b terdapat pada kromosom 7. Sama halnya dengan Ig, harus dicarikan darah dari individu dengan genotip hh.
gen-gen untuk rantai a dan b juga merupakan kelompok, Genotip hh ini disebut golongan darah Bombay yang
yaitu 50 gen V dan 50 gen J untuk rantai a dan 80 gen V, sangat jarang ditemukan.
1atau 2 gen D dan 13 gen J untuk rantai b. Aspek genetik golongan darah sistem Rhesus lebih
Sistem imun lain yang berperan pada presentasi antigen kompleks daripada sistem ABO, karena walaupun hanya
yang juga diturunkan adalah Major Histocompatibility didapatkan 2 fenotip, yaltu Rh + dan Rh-, ternyata
Complex (MHC) yang merupakan kelompok gen didapatkan banyak ale1 yang menentukan sistem Rh.
yang polimorfik pada lengan pendek kromosom 6. Wiener mengemukakan minimal ada 10 ale1 yang
Kelompok gen MHC dibagi atas 3 kelas, yaitu kelas I menentukan golongan Rh yang menempati 1 lokus di
yang mengekspresikan Human Leucocyte Antigen (HLA) kromosom 1,yaitu ale1 Rz, R1, R2dan R0yang menentukan
A, B dan C; kelas I1 yang mengekspresikan HLA DR, Rh +; gan ale1 ry, r', r" dan r yang menentukan Rh -. Peneliti
DQ dan DP; dan kelas 111 yang mengekspresikan sistem lain, yaitu Fisher mengemukakan minimal ada 3 pseudoalel
komplemen termasuk C2, C4A, C4B dan properdin (Bf). yang berangkai amat berdekatan yang menentukan
Selain itu lokus untuk gen defisiensi 21-hidroksilase golongan Rh, yaitu D, d, C, c, E dan e. Individu yang
yang berperan pada hiperplasia adrenal kongenital juga memiliki gen dominan D, akan memiliki Rh +, sedangkan
terdapat pada kelompok ini. Beberapa antigen HLA, bila tidak ada gen D, akan memiliki Rh -, walaupun memiliki
ternyata berhubungan erat dengan timbulnya penyakit gen dominan C dan E. Di dalam populasi, golongan Rh +
tertentu, misalnya HLA B27 dengan ankilosing spondilitis menuyjukkan persentase yang lebih tinggi di-bandingkan
dan sindrom Reiter, HLA DR4 dengan artritis reumatoid, Rh -. Saat ini dikenal 3 antibodi untuk golongan Rh, yaitu
HLA DR2 dengan sklerosis multipel, HLA DR3 dan B8 anti-D, anti-C dan anti-E.
dengan miastenia gravis, HLA DR7 dengan psoriais dan Di dalam klinik, sitem Rh akan menimbulkan
sebagainya. problem bila terjadi perkawinan antara laki-laki Rh +
DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

homozigot dengan perempuan Rh -. Bila si perempuan faktor genetik berasal dari observasi bahwa karsinogen
mengandung, maka anaknya akan memiliki golongan menyebabkan mutasi DNA; pasien kanker menunjukkan
darah Rh + heterozigot. Dalam ha1 ini, eritrosit anak yang abnormalitas kromosom; dan pada beberapa kanker yang
mengandung antigen Rh akan merangsang pembqntukan jarang, ditemukan faktor-faktor herediter. Ada 2 tipe gen
anti Rh didalam tubuh ibu. Pada kehamilan berikutnya, yang berperan pada timbulnya kanker, yaitu gen supresor
akan terulang kembali janin di dalam kandungannya tumor dan onkogen.
memiliki Rh +. Anti Rh dari tubuh ibu akan masuk ke Gen supresor tumor berfungsi menyandi protein yang
tubuhjanin dan bereaksi dengan antigen Rh di permukaan penting untuk mengatur siklus sel. Bila protein ini tidak
eritrosit janin, sehingga timbul hemolisis dan d i dalam diproduksi, maka akan terjadi proliferasi selular yang
tubuhjanin akan ditemukan banyak eritroblas. Keadaan In1 tidak terkontrol. Contoh klasik kanker yang timbul akibat
disebut inkompatibilitas sistem Rhesus atau eritroblastosis hilangnya gen supresor tumor adalah retinoblastoma. Pada
foetalis. retinoblastoma, gen supresor tumornya terdapat pada
Pada transplantasi jaringan atau organ, aspek imuno- lengan panjang kromosom 13 (13q14) dan diturunkan
genetik harus diperhatikan dengan baik. Jaringan atau secara autosomal dominan. Contoh lain adalah poliposis
organ transplan yang berasal dari tubuh resiplenlsendirl koli adenomatosa yang terjadi akibat mutasi gen p53 pada
disebut autograf; b ~ l aberasal dari saudara kembar yang kromosom 17p.
identik disebut isograf; bila berasal dari individu lain yang Onkogen adalah gen yang berperan atas timbulnya
satu spesies disebut alograf; dan bila berasal dari spesies kanker. Misalnya onkogen ras yang berasal dari virus
lain disebut xenograf Penolakan jaringan atau organ sarkoma Rous yang menyebabkan sarkoma pada ayam.
transplan pada transplantasi dengan autograf atau isograf Pada umumnya setiap onkogen virus (v-onc) berasal
tidak menjadi problem yang terlalu serius karena secara dari rekombinasi gen (DNA) normal hospes dengan
genetik baik donor maupun resipien (penerima) identik, genom (RNA) virus (retrovirus). Saat ini telah diketahui
tetapi bila transplantasi dilakukan dengan xenograf maka banyak onkogen selular (c-onc) yang bersifat normal
penolakan terhadap jaringan atau organ transplan selalu yang dapat diaktifkan oleh mutasi gen maupun mutasi
terjadi. Pada transplantasi dengan alograf, rejeksi akan kromosom sehingga menyebabkan timbulnya kanker.
terjadi bila jaringan donor dan resipien tidak matching Hasil mutasi kromosom yang khas ditemukan pada
dan tidak diberikan imunosupresan. kromosom Philadelphia (Ph') yang menyebabkan lekemia
Transfusi darah adalah salah satu bentuk transplantasi granulositik kronik LGK). Kromosom Philadelphia adalah
jaringan. Sebelum dilakukan transfusi darah, maka tipe kromosom 22 yang lebih pendek dari kromosom 22
golongan ABO dan Rhesus baik dari donor maupun yang normal yang terjadi akibat translokasi sebagian
resipien harus diperiksa. Sebaiknya transfusi darah segmen kromosom 9 ke kromosom 22 [t(9;22)(q34,qll)],
dilakukan pada golongan darah yang sama, tetapi dalam sehingga onkogen ABL (c-abl) yang seharusnya terletak
keadaan darurat, dapat dipertimbangkan pemberian dari pada lengan panjang kromosom 9 (9q34) berpindah ke
golongan darah lain selama dipertimbangkan kesesuaian lengan panjang kromosom 22 ( 2 2 q l l ) yang merupakan
jenis antigen donor dan antibodi resipien. Golongan darah tempat gen BCR. Protein yang dihasilkan oleh hibrid gen
A, hanya dapat menerima darah dari golongan darah A dan BCR/ABL pada sel-sel LGK ternyata bertanggungjawab
0; golongan darah B hanyak dapat menerima darah dari terhadap transformasi neoplastik sel-sel tersebut. Contoh
golongan B dan 0; golongan darah AB dapat menerima lain adalah limfoma Burkit yang juga berhubungan dengan
darah dari semua golongan; sedangkan golongan darah translokasi kromosom, sehingga onkogen MYC (c-myc)
0 hanya dapat menerima darah dari golongan 0 . Karena yang seharusnya terletak pada lengan panjang kromosom
golongan darah AB dapat menerima darah dari semua 8 (8q24) berpindah ke lengan panjang kromosom 14
golongan tetapi tidak dapat menjadi donor untuk (14q32) dan diaktifkan oleh gen rantai berat I g yang
golongan darah lain selain AB, maka disebut resipien berlokasi sama di 14q32. Pada leukemia mieloblastik akut,
universal; sebaliknya golongan darah 0 dapat menjadi onkogen MOS (c-mos) yang seharusnya terletak pada
donor untuk semua golongan darah, tetapi hany;a dapat lengan panjang kromosom 8 (8q22) mengalami translokasi
menerima darah dari golongan 0 saja, maka disebut ke lengan panjang kromosom 21 (21q22).
donor universal.

EVALUASI KLINIK
GENETIKA KANKER
Anamnesis yang baik sangat penting untuk mendiagnosis
Timbulnya kanker dipengaruhi oleh faktor geneti;< penyakit genetik, terutama anamnesis penyakit dalam
maupun karsinogen dari luar. Bukti bahwa kanker memiliki keluarga yang berhubungan dengan kelainan yang
GENETlKA MEDIK D A N BIOLOGI MOLEKULAR 53

satu tciradius, sehingga dinyatakan sebagai 1angka dan


1 nol, misalnya 16-0; sedangkan bentuk whorl memiliki
Terminologi Pengertian 2 trira,dius, sehingga penghitungan riginya dinyatakan
Hipertelorisme Jarak antar-pupil lebih dari normal dalam 2 angka, misalnya 14-10. Untuk mendapatkan
Hipotelorisme Jarak antar-pupil kurang dari normal jumlah penghitungan rigi, rnaka rigi dari semua jari haius
Telekantus Jarak kantus medial lebih dari normal, dijumlahkan. Perempuan rata-rata memiliki rigi 127,
tetapi jarak antar-pupil normal sedangkan laki-laki 144.
Low set ears Batas atas perlekatan daun telinga di
bawah garis antar-kantus pada posisi
kepala tegak
Mongoloid slant Kantus lateral lebih tinggi dari kantus ANALISIS KROMOSOM
medial
Antimongoloid Kantus medial lebih tinggi dari kantus Secara teoritis, pemeriksaan kromosom dapat dilakukan
slant lateral dari sel-sel yang berasal dari semua jaringan yang sedang
Brushfield spots Bercak-bercak pada iris (20% pada bayi mengalami mitosis dan dihentikan proses mitosisnya
normal) pada stadium metafase. Tetapi pada kenyataannya hanya
Simian crease Garis melintang tunggal pada telapak
beberapa jaringan yang dapat digunakan untuk analisis
tangan
kromosom, yaitu amniosit, vili korionik, sel-sel darah,
Scrota1 tongue Lidah besar, kasar dan bercelah-celah
Epicanthic fold Lipatan kulit pada kantus medial sumsum tulang dan fibroblas kulit. Sampel yang berasal
Brakisefali Panjang anteroposterior kepala lebih dari vili korionik, sel darah dan sumsum tulang hanya
pendek memerlukan pemrosesan selama 1-3 hari, sedangkan
Dolikosefali Panjang anteroposterior kepala lebih sel-sel dari jaringan lain membutuhkan waktu lebih lama
panjang yang mencapai 1-3 minggu. Sel yang akan dianalisis
Webbed neck Lipatan kulit berbentuk segitiga yang krorrosomnya dibiak kemudian dihentikan mitosisnya
terbentang dari telinga sarnpai ke
pada stadium metafase atau prometafase dengan
akromion
Shiled like chest Dada berbentuk perisai dengan puting menggunakan vinblastin, kolkisin atau kolsemid (analog
susu yang letaknya berjauhan kolkis~n).Kemudian dilakukan pewarnaan (banding)
sehingga dapat dianalisisjumlah kromosom dan kelainan
struktural kromosom pada individu tersebut. Setiap
ditemukan pada proband. Silsilah keluarga wedigre) harus kromosom terdiri dari sentromer dan telomer Sentromer
dapat dibuat sebaik-baiknya sehingga dapat ditentukan adalah konstriksi primer kromosom yang membagi
apakah kelainan tersebut memilki aspek genetik atau tidak.
Setelah anamnesis, maka pemeriksaan fisik yang
lengkap juga harus dilakukan, terutama untuk mencari
gambaran dismorfik yang spesifik untuk suatu kelainan
genetik (tabel 2). Tinggi badan saat berdiri dan duduk,
berat badan dan panjang tangan harus diukur. Demikian
juga jarak antar-pupil, jarak antar-kantus medial dan jarak
antar-kantus lateral, lingkar kepala (oksipitofrontal) dan
panjang telinga juga harus diukur. Volume testes harus
diu kur dengan orkidometer Prader.
Yang tidak kalah pentingnya adalah pemeriksaan sidik
jari (dermatoglifik) karena pasien dengan kelainan genetik
memiliki pola sidik jari tertentu. Menurut sistem Galton,
dikenal 3 pola dasar sidikjari, yaitu lengkung (arch), sosok Gambar 18. Dismorfologi wajah
(loop) dan lingkaran (whorl). Pada bentuk loop jika bagian
yang terbuka menuju ke arah ujung jari, maka disebut
radial loop, sedangkan bila bagian yang terbuka menuju
ke arah pangkal jari, disebut ulnar loop. Penghitungan
banyaknya rigi dilakukan dari triradius sampai ke pusat
pola sidik jari. Triradius adalah titik-titik dimana rigi-rigi
menuju ketiga arah dengan sudut 120". Karena bentuk arch Arch
tidak memiliki triradius, maka riginya tidak dapat dihitung
dan dinyatakan sebagai 0-0. Bentuk loop hanya memiliki Gambar 19. Pola dermatoglifi
DASAR-DASAR I L M U PENYAKlT DALAM

kromosom atas lengan p (lengan pendek) dan lengan q


Tabel 3. Pola Dermatoglifik Beberapat Kelainan
(lengan panjang), sedangkan telomer adalah bagian ujung
Genetik
dari masing-masing lengan kromosom.
Pewarnaan kromosom (banding) mulai berkernbang Kelainan Pola Dermatoglifik
sejak 1969 yang sangat membantu identifikasi kromosom. Trisomi 18 Arches, Simian crease
Teknik banding yang pertama kali berkembang adalah Sindrom Turner Whorl predominan
47,XXY Arches
Q-banding yang menggunakan pewarnaan Quinxrine
5 ~ - Arches, Simian crease (90%)
kemudian dilanjutkan dengan menggunakan mikroskop Trisomi 13 Arches, Simian crease (60%)
fluoresensi. Kemudian berkem bang G-banding yang Trisomi 21 Ulnar loop, Simian crease (50%)
menggunakan pewarnaan Giemsa dan dilanjutkan dengan
pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop cahaya.
Hasil dari teknik banding adalah pita-pita melintang plasmid yang resisten terhadap antibiotika tertentu,
(band) yang berselang-seling gelap dan terang pada sehingga dengan pemberian antibiotika tersebut, bakteri
benang-benang kromosom. Q-band biasanya sama yang lain akan mati dan yang tertinggal hanyalah bakteri
dengan G-band; yang banyak dan rutin dilakukan adalah yang mengandung rekombinasi gen yang akan dikloning.
G-banding. Setelah perbanyakan cukup, plasmid akan diisolasi dari
Dengan berkembangnya sitogenetika mlolekular, sel bakteri inang, kemudian dilakukan pemotongan
maka pada akhir 1980 dikembangkan teknik fluorescence dengan enzim endonuklease restriksi sehingga didapatkan
in situ hybridization (FISH) yang hampir sama dengan fragmen DNA dimaksud dalam jumlah yang banyak.
teknik hibridisasi DNA. Disini digunakan probe yang Hibridisasi asam nukleat. Hibridisasi asam nukleat adalah
dilabel dengan hapten kemudian dilakukan pewarnaan penggabungan antara 2 rantai tunggal asam nukleat
dan diperiksa di bawah mikroskop fluoresensi. Teknik FISH komplementer yang dapat terdiri dari 2 rantai tunggal
memungkinkan deteksi kelainan struktural kromosom DNA atau 2 rantai tunggal RNA atau rantai tunggal DNA
secara lebih tepat, seperti delesi, duplikasi, rekombinasi dengan rantai tunggal RNA. Teknik ini digunakan untuk
bahkan mikrodelesi. Berbeda dengan teknik analisis mendeteksi urutan nukleotida yang spesifik dari molekul
kromosom secara konvensional, FISH dapat dilakukan baik DNA atau RNA dengan menggunakan suatu pelacak DNA.
pada stadium metafase maupun interfase. Bahkan berbagai Untuk mendeteksi suatu molekul asam nukleat dalam
teknik tambahan juga dapat dilakukan, seperti mulricolor suatu campuran yang mempunyai urutan komplementer
FISH (m-FISH), comparative genomic hybridization :CGH) dengan pelacaknya, maka dilakukan dulu elektroforesis
dan fiber FISH. Pada fiber FISH, kromosom diregangkan gel untuk memisahkan molekul DNA atau RNA yang akan
dengan berbagai teknik sehingga resolusinya lebih baik dilacak dari larutannya.Setelah itu dilakukan pemindahan
di-bandingkan dengan FISH yang konvensional. molekul DNA dari gel ke kertas nitro-selulosa dengan
teknik Southern blot atau molekul RNA dari gel ke kertas
nitroselulosa dengan teknik Northern blot. Teknik blot
TEKNIK GEN merupakan teknik pemindahan molekul atau fragmen
DNA atau RNA atau protein dari gel ke kertas nitroselulosa,
Kloning gen (DNA). Kloning gen (DNA) adalah suatu karena gel mudah rusak dan sulit diproses lebih lanjut.
usaha untuk membuat salinan fragmen DNA sehingga Teknik Southern blot pertama kali ditemukan oleh Prof.
jumlahnya cukup banyak untuk keperluan penelit~andi Ed Southern. Selain Southern blot dan Northern blot,juga
laboratorium. Di laboratorium kloning gen dilakukan dikenal teknik Western blot, dimana yang dipindahkan dari
dengan bantuan bakteri yang mempunyai kemarhpuan gel ke kertas nitroselulosa adalah protein.
untuk memperbanyak fragmen DNA pendek yang Polymerase chain reaction (PCR). PCR merupaka n
berbentuk cincin yang disebut plasmid. Fragmen gen suatuteknik penggandaanfragmen DNAsecara eksponensial
yang akan dikloning, dipotong dari DNA asalnya dk!ngan secara in vitro, sehingga tidak dibutuhkan enzim restriksi,
menggunakan enzim endonuklease restriksi, kemudian vektor maupun sel inang seperti halnya pada kloning
disisipkan pada cincin plasmid yang juga telah dipotong DNA. Pada reaksi ini dibutuhkan target DNA, sepasang
dan tempat pemotongan akan ditutup oleh enzim ligase primer, keempat deoksinukleosida trifosfat dalam jumlah
DNA sehingga terbentuk plasmid dengan kombinasi gen yang banyak, polimerase DNA yang termostabil, larutan
yang baru (rekombinan). Kemudian bakteri akan dibiak penyangga (bufer) dan alat thermo cycler. DNA target
sehingga terjadi perbanyakan bakteri bersama dengan adalah DNA yang akan diamplifikasi yang ukurannya
plasmidnya. Untuk memastikan bahwa hanya bakteri kurang dari 700-1000 pasangan basa (bp), tetapi yang
yang mengandung rekombinasi DNA yang melakukan efisien adalah antara 100-400 bp. DIVA primer adalah
perbanyakan, maka digunakan bakteri yang memiliki oligonukleotida yang masing-masing akan terhibridisasi
GENETIKA MEDIK D A N BIOLOGI MOLEKULAR

dengan salah satu rantai DNA yang akan diamplifikasi REFERENSI


pada sisi yang berbeda. Proses PCR berlangsung beberapa
siklus, tergantung jumlah amplifikasi DNA yang diinginkan. Connoc JM, Ferguson-Smith MA. Essential Medical Genetic. 4th
ed. Blackwell Science, London, 1995.
Pertama-tama, DNA rantai ganda akan didenaturasi dengan Cox TM, SinclairJ. Molecular Biology in Medicine. 1st ed. Blackwell
pemanasan kemudian dilanjutkan dengan hibridisasi primer Science, London, 1997
pada sekuens DNA yang telah dikenal oleh primertersebut Martini FH, Ober WC, Garrison CW. Development and Inheritance,
In: Martini FH, Ober WC, Garrison CW (eds). Fundamental of
yaitu dari ujung 5' ke 3' dan ujung 3' ke 5' dari masing- Anatomy and Physiology. 3rd ed. Prentice-Hall International
masing primer akan berhadapan. Kemudian Polimerase Inc, New Jersey, 1995:1134-41.
DNA akan mulai melakukan sintesis DNA komplementer Marzuki S, Artika I M, Sudoyo H et al. Eijkman Lecture Serries
dari ujung 3' masing-masing primer tersebut sehingga I: Mitochondria1 Medcine. Lembaga Eijkman, Jakarta 2003:
1-90.
pada akhir siklus I,akan dihasilkan 4 rantai tunggal DNA.
Pada siklus 11, keempat rantai tunggal DNA tadi akan
melakukan hibridisasi dengan primer lagi dan sintesis
DNA komplementer kembali terjadi sehingga pada akhir
siklus I1 akan dihasilkan 8 rantai tunggal DNA, dimana 2
rantai DNA produk akan berukuran pendek yang dibatasi
oleh jarak antara pasangan primer yang digunakan.
Demikianlah siklus ini berulang dan pada setiap siklus akan
dihasilkan rantai DNA yang 2 kali lipat rantai DNA pada
siklus sebelumnya sehingga akhirnya didapatkan fragmen
DNA yang diinginkan dalam jumlah yang banyak. Proses
pemanasan dan pendinginan yang berulang secara siklik
berlangsung otomatis di bawah pengawasan komputer
dengan menggunakan alat thermo cycler:

Restriction fragment length polymorphism (RFLP).


Meskipun lebih dari 50.000-100.000 gen manusia telah
berhasil ditentukan lokasinya pada kromosom, tetapi masih
banyak kecacatan gen belum dapat dipetakan karena tidak
adanya penanda yang spesifik. Pada kebanyakan kasus,
produk gen mutan yang bertanggungjawab atas terjadinya
penyakit genetik tidak dapat dilakukan melalui cara klasik
yang mengandalkan ciri keterkaitan gen (linkage). Tetapi
dengan berkembangnya teknologi DNA rekombinan telah
didapatkan cara baru pemetaan keragaman ale1 tanpa
memperhitungkan lagi produk gennya. Cara ini akan dapat
mengungkapkan terjadinya mutasi satu basa saja yang
dapat mengubah fungsi pengenalan enzim restriksinya.
Hal ini memungkinkan pendeteksian keanekaan panjang
fragmen DNA yang diwariskan secara kodominan. Bentuk
variasi ale1 (polimorfisme) yang dapat dimunculkan
disebut Restriction Fragment Length Polimorphism (RFLP).
Pemetaan kelainan genetik menggunakan teknik RFLP
tergantung pada kedekatan keterkaitan RFLP dengan gen
acat yang hendak dipetakan. Begitu ditetapkan adanya
faktor gen dari suatu penyakit, maka dilanjutkan dengan
analisis RFLP untuk menentukan kemungkinan adanya
variasi ale1 dari lokus pengemban gen tersebut.
Penggunaan teknik RFLP dalam upaya pemetaan gen
merupakan terobosan dan mengantisipasi munculnya
gen-gen baru.
DASARgDASAR1FARMAKOLOGIKLINIK
Nafrialdi

Proses utama pada absorpsi adalah transport obat


melintasi rnembran biologik yang dapat berupa rnernbran
Farmakologi klinik merupakan cabang ilmu farrnakologi epitel saluran cerna, saluran napas, endotel pernbuluh
yang mempelajari berbagai aspek yang berkaitan dengan darah, mukosa, bahkan melalui permukaan kulit. Transport
penggunaan obat pada manusia. Kajian ini penting obat melintasi membran sebagian besar terjadi secara
sebagai dasar ilmiah penggunaan obat derni mendapatkan difusi pasif, namun dapat juga terjadi secara transport
efektivitas optimal dengan efek samping semiiirnal aktif.
mungkin.
Difusi pasif. Kecepatan dan kelengkapan absorpsi
Setiap individu rnernberi respons yang bervarias~
dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain sifat
terhadap pemberian obat, baik respons terapeutik maupun
fisikokimia obat (kelarutan dalam air dan dalam lemak,
efek samping. Hal ini berkaitan dengan adanya variasi
pH obat, ukuran molekul), pH lingkungan, luas permukaan
pada profil farrnakokinetik dan farrnakodinamik pada
absorpsi, waktu transit usus, sirkulasi darah di rnukosa usus,
seseorang. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang
dan ada atau tidaknya bahan lain (makanan atau obat)
optimal dengan efek samping sekecil mungkin, seorang
yang rnernpengaruhi kelarutan obat dan mernpengaruhi
dokter perlu rnernaharni prinsip-prinsip farrnakoldnetik
kecepatan absorpsi.
dan farmakodinamik obat dalam keadaan normal maupun
dalam kondisi patologi, serta perlu memaharni interaksi
obat. Farrnakokinetik menekankan bahasan pada proses Sifat Fisikokimia Obat
yang dialami obat mulai masuk ke dalam tubuh sampai
Kelarutan obat
dieliminasi/diekskresi, sedangkan farmakodiramik
Sebelum obat diabsorpsi di saluran cerna, terlebih
menekankan bahasan pada pengaruh obat terhadap
dahulu obat mengalarni desintegrasi. Obat bentuk tablet
tubuh, mencakup efek terapi dan efek sarnping obat.
yang terlalu keras akan sulit rnengalarni desintegrasi
dan absorpsinya akan tertunda. Sebaliknya obat tablet
yang rapuh akan cepat rnengalami desintegrasi. Setelah
PRINSIP FARMAKOKINETIK
mengalami desintegrasi, obat akan dilarutkan dalam lemak
atau dalarn air, atau keduanya. Urnurnnya suatu obat
Pada umumnya obat yang rnasuk ke dalarn tubuh akan
rnemiliki derajad kelarutan air dan lemak yang berbeda-
rnenjalani ernpat proses farrnakokinetik, yaitu absorpsi,
beda. Obat yang larut lernak (lipofilik) akan mudah
distribusi, metabolisme dan elirninasilekekresi.
rnelintasi rnembran rnukosa saluran cerna, sedangkan obat
yang larut air (hidrofilik) akan sulit rnelintasi membrane
Absorpsi
rnukosa saluran cerna.
Absorpsi merupakan proses masuknya obat dari ternpat
pemberian ke dalam sirkulasi sistemik untuk selanjutnya Pengaruh pH terhadap absorpsi2
didistribusikan ke tempat kerja obat. Hampir semua Obat umurnnya bersifat asam atau basa lemah yang dalam
cara pernberian obat akan melibatkan proses absorpsi, air akan rnengalami ionisasi dengan derajad ionisasi yang
kecuali beberapa cara seperti intravena, intraarterial, bervariasi. Bentuk non ion lebih mudah larut dalam lemak
antraartikuler. dan intratekal. (lipofilik) dan mudah melintasi mernbran biologik (rnudah
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK

didiabsorpsi). Sebaliknya bentuk ion akan lebih mudah Transport aktif.1,zr4


larut dalam air (hidrofilik), dan lebih sulit menembus Selain transport obat lintas membran secara difusi pasif,
membran biologik. Derajad ionisasi obat ditentukan pada membrane sel di berbagai organ terdapat system
oleh konstanta ionisasi (pKa obat) dan pH lingkungan. transport aktif. Dikenal dua jenis transporter yang penting,
pKa adalah nilai pH dimana terjadi keseimbangan antara yaitu transporter effluks yang mencegah masuknya obat
bentuk ion dan bentuk non ion. Bila pH dalam saluran ke dalam sel, dan transporter uptake, yang membantu
cerna sama dengan pKa suatu obat, maka 50% obat masuknya obat ke dalam sel.
tersebut akan berada dalam bentuk ion dan 50% lagi 1. Transporter effluks disebut juga dengan ABC-
bentuk non ion. Sedangkan bila pH saluran cerna tidak transporter (ATP-BindingCassette) yang menggunakan
sama dengan pKa obat, maka keseimbangan bergeser ATP sebagai sumber energi untuk mendorong obat ke
mengikuti rumus Handerson-Hasselbalch. luar sel. Ada 2 macam ABC-transporter:
Obat basa dalam lingkungan asam (lambung) akan - P-glikoprotein (P-gp), yang disandi oleh gen
mengalami ionisasi, sehingga absorpsi dalam lambung human multidrug resistance 1(MDR 1) dan bekerja
sangat terbatas. Obat ini selanjutnya akan terus ke usus ter-utama untuk kation organik dan zat netral
halus dengan pH yang lebih tinggi (+ 6), sehingga derajad hidrofobik dengan BM 200 - 1800 Dalton.
ionisasi akan berkurang dan absorpsi terjadi lebih cepat - Multidrug Resistance Proteins (MRP) 1-7 : untuk
dan lebih lengkap. anion organik yang hidrofobik, dan konyugat.
Obat bentuk asam dalam lambung hampir tidak 2. Transporter untuk uptake obat, membantu masuknya
mengalami ionisasi, sehingga absorpsi dalam lambung obat ke dalam sel. Sistem ini tidak menggunakan ATP,
terjadi dengan cepat. Namun karena permukaan lambung tapi bekerja berdasarkan gaya elektrokemikal:
relatif kecil, absorpsi biasanya tidak lengkap. Obat akan - OATP (Organic anion transporting polypeptide):
terbawa oleh gerakan peristalsis ke arah distal (duodenum bersifat polispesifik dan bekerja untuk anion
dan usus halus), dimana obat asam akan mengalami organik, kation organik besar, dan zat netral, yang
ionisasi lebih banyak sehingga absorpsinya sebenarnya hidrofobik, serta konyugat.
lebih lambat. Namun karena permukaan usus halus sangat - OAT (Organic anion transporter) 1-4 : untuk anion
luas (+ 200 m2) maka akhirnya absorpsi lengkap terjadi organik yang lipofilik.
di usus h a l ~ s . ' , ~ - OCT (Organic cation transporter) 1-2 : untuk
kation kecil yang hidrofilik.
lmplikasi klinis peranan pH:
Transporter efflux dan uptake umumnya berada
Beberapa obat dapat meningkatkan pH lambung seperti
bersama-sama di mukosa usus, di bagian basolateral sel
antasida, antagonis histamin 2 seperti simetidin, ranitidin,
hati dan kanalikuli biliaris, di membrane sisi lumen tubulus
famotidin, dan penghambat pompa proton seperti
ginjal (P-gp dan MRP) dan membrane basolateral (OATP,
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, dll.
OAT, OCT). Hasil akhir dari system yang berlawanan ini
Obat-obat tersebut akan meningkatkan derajad ionisasi
ditentukan oleh jenis substrat dan dominasi system yang
obat bentuk asam sehingga mengurangi kecepatan -A-
dud.
absorpsinya di lambung. Sedangkan absorpsi obat bentuk
Sedangkan d i organ tertentu hanya terdapat
basa dalam lambung akan meningkat.
transporter efluks (P-gp dan MRP di sawar darah otak,
Selain melalui perubahan pH, minum dua jenis obat
p-gp di sawar uri dan sawar testis).
atau lebih secara bersamaan dapat menimbulkan interaksi
berupa ikatan langsung dan mempengaruhi kecepatan Implikasi Klinis:
absorpsi salah satu atau kedua obat tersebut. Misalnya, Obat tertentu merupakan substrat dari sistem transporter,
antasid dan sukralfat akan berikatan dengan kuinolon sebagian merupakan inhibitor, dan sebagian lagi
dan menghambat absorpsinya; preparat besi membentuk merupakan inducer. Pemberian dua atau lebih obat secara
kelat dengan tetrasiklin sehingga absorpsi keduanya akan bersamaan potensil menimbulkan interaksi absorpsi
terhambat. melalui system transporter ini. Contoh:
Keberadaan makanan pada umumnya memperlambat 1. Digoksin adalah substrat P-gp, sedangkan Kuinidin
absorpsi obat, namun untuk obat tertentu yang larut atau verapamil adalah substrat dan sekaligus
lemak, dapat terjadi peningkatan absorpsi, dan untuk penghambat P-gp, maka pemberian bersama digoksin
sebagian lain tidak terjadi perbedaan. Untuk beberapa dengan kuinidin atau verapamil akan meningkatkan
anti jamur golongan azol dan griseofulvin, serta beberapa kadar plasma digoksin, karena hambatan P-gp di
P-bloker (propranolol, alprenolol, oksprenolol, metoprolol), usus dan ginjal.
keberadaan makanan j u s t r u akan mempercepat 2. Loperamid merupakan substrat P-gp, sedangkan
absorp~i.~,~ kuinidin adalah substrat dan penghambat P-gp, jika
DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

diberikan bersama maka kadar loperamid dalam otak pada protein plasma, atau terlarut bebas dalam air. Hanya
meningkat, karena hambatan P-gp di sawar darah obat bebas yang dapat berdifusi ke ke tempat kerjanya
otak, sehingga terjadi depresi pernapasan. di jaringanl sel. Sedangkan obat yang terikat protein
3. Jus grapefruit, jeruk, ape1 adalah penghambat OATP, plasma untuk sementara akan tetap berada dalam sirkulasi.
jika diberikan bersama feksofenadin yang merupakan Dikenal beberapa jenis protein pengikat obat: Albumin
substrat OATP, maka bioavailabilitasfeksofenadin akan yang terutama mengikat sebagian besar obat-obatan yang
menurun karena hambatan OATP di usus. bersifat asam dan netral, alglikoprotein yang terutama
mengikat obat basa, dan globulin yang mengikat hormon
Metabolisme lintas pertama (first pass effect, khusus (CBG, corticosteroid binding globulin, SSBG, seks
presystemic elimination) steroid binding globulin). Derajat ikatan obat pada protein
Obat yang diber~kanper oral akan melintas1 epitel~um plasma dipengaruhi berbagai faktor antara lain bentuk
saluran cerna, sistem portal, dan hepar, sebelum memasuki molekul, muatan, pH, dan lain-lain.
sirkulasi sitemik. Pada setiap tahap tersebut dapat terjadi [katan obat pada protein plasma bersifat reversibel,
metabilisme yang mengurangijumlah obat yang memasuki artinya setiap saat terdapat molekul obat yang terikat
sirkulas~sitemik. Hal ini disebut sebagai metabolisme lintas dan terlepas dari protein plasma, namun perbandingan
pertama. Tergantung dari jen~sobat, metabolisme lintas bentuk terikat dan bentuk bebas akan dipertahankan
pertama dapat terjadi di mukosa usus dan di hepar.1, relatif konstan. Bila dosis obat ditambah sampai tercapai
Lidokain merupakan contoh obat yang diabsorpsi titikjenuh, maka porsi obat bebas akan meningkat tajam.
lengkap di mukosa usus, tapi mengalami metabolisme Sebaliknya, bila kadar protein plasma rendah sehingga
lintas pertama yang sangat ekstensif di hepar, sehingga tidak mampu menampung obat yang ada, maka porsi
obat ini harus diberikan secara intravena. Nitrat organ~k obat bebas juga akan meningkat.
dan antagonis kalsium juga merupakan obat yang
mengalami metabolisme lintas pertama yang cukup Obat pada Keadaan Hipoalbuminemia
ekstensif sehingga bioavailabilitas setelah pemberian per Keadaan hipoalbuminemia berat dapat berpengaruh
oral sangat berkurang. terhadap kinetika dan dinamika serta efek samping
Pemberian obat secara sublingual merupakan salah obat. Hal ini berlaku untuk obat dengan derajad ikatan
satu cara menghindari metabolism lintas pertama karena protein yang tinggi dan obat dengan batas keamanan
obat akan masuk ke Vena cava dan terus ke jantung (margin of safety) yang sempit. Untuk obat dengan ikatan
sebelum melewati hepar. Dalam keadaan darurat nitrat protein yang tinggi (>85%), misalnya seftriakson, NSAID,
organik dan antagonis kalsium sering diberikan secara sulfonilurean, warfarin, dll, penurunan kadar protein
sublingual untuk mendapatkan efek yang segera. Hanya plasma akan meningkatkan porsi obat bebas secara
obat-obat yang sangat larut lemak yang efektif pacia signifikan dengan konsekuensi peningkatan efek obat
pemberian sublingual. Untuk obat tertentu yang tidak dan sekaligus risiko efek samping. Namun dari sisi lain,
mengalami metabolisme lintas pertama seperti kaptopr~l, terjadi perubahan farmakokinetik yang dapat mengurangi
tidak terdapat bukti yang jelas keunggulan pemberian risiko toksisitas. Peningkatan porsi obat bebas akan
secara sublingual. mempercepat metabolisme dan eliminasi, sehingga waktu
paruh obat menjadi lebih ~ e n d e k . ~ . ~ ,
Distribusil 305
Sedangkan untuk obat dengan ikatan protein yang
Distribusi obat dari kompartemen sentral kejaringan atau rendah, maka penurunan kadar protein plasma tidak
dari ekstra- ke intra-sel dapat terjadi secar difusi pasif terlalu banyak mempengaruhi kadar obat bebas. Selain
atau dengan mekanisme transport aktif. Sebagian obat itu, bila batas keamanan lebar, maka penigkatan kadar
terdistribusi secara cepat ke tempat kerjaya sehingga obat bebas biasanya tidak menimbulkan efek samping
ekuilibrasi antara kadar dalam plasma dan di jaringan yang bermakna secara klinis.
terjadi dengan cepat. Model kinetik ini disebut sebagai Mengingat proses eliminasi obat dalam keadaan
model satu kompartemen. Untuk obat tertentu dengan hipoalbuminemia berat juga lebih cepat, maka diperlu-
model dua atau tiga kompartemen, seperti digoksin, kan frekuensi pemberian yang lebih sering, dengan dosis
amiodaron, distribusi terjadi secara lambat dan kadar di yang lebih rendah.
jaringan target meningkat pelan-pelan bersamaan dengan
penurunan kadar dalam plasma. Keseimbangan terjadi lnteraksi pada lkatan Protein
setelah beberapa jam. Beberapa obat dapat berkompetisi dalam ikatan pada
protein. Obat yang bersifat lipofilik umumnya terikat
lkatan Protein Plasma lebih kuat dan dapat menggeser obat yang hidrofilik yang
Obat berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk terikat ikatannya pada albumin relatif lebih lemah. Penggeseran
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI K U N I K

akan bermakna secara klinis bila obat yang digeser s~tosolhati yang berperan penting pada metabolism fase
memenuhi syarat berikut: [I, misalnya sulfotransferase (SULT), glutation-S-transferase
Ikatan protein tinggi ( > 85%). Bila ikatan protein (GST), metilftransferase (MT), dan N-asetiltransferase
t~nggi,maka kadar obat bebas rendah, akibatnya (NAT1 dan NAT2). NAT2 berperan penting pada asetilasi
pergeseran sedikit saja sudah meningkatkan jumlah berbagai obat seperti INH, dapson, hidralazin, prokainamid,
obat bebas secara bermakna. sulfadimidin, dan sulfapiridin.
Volume distribusi kecil ( < 0.15 L/kg), yaitu untuk
obat yang terutama terakumulasi dalam sirkulasi.
Penggeseran obat ini akan memberikan peningkatan
kadar plasma yang cukup bermakna.
Margin of safety (batas keamanan) sempit, sehingga
peningkatan kadar plasma yang relatif kecil sudah
bermakna secara klinik.
Sebagai contoh: NSAID (terutama fenilbutazon) adalah
obat asam yang pada dosis terapi telah menjenuhkan
ikatan pada site Ialbumin plasma. Jika diberikan bersama
warfarin, yang juga obat asam dan juga terikat pada site I
albumin plasma (99%), maka fenilbutazon akan menggeser
warfarin dari ikatannya dengan albumin, dan warfarin
Garnbar 1. Proporsi obat yang dimetabolisme oleh enzim
bebas yang meningkat akan menimbulkan perdarahan.
sitokrcm P-450.
Fenilbutazon juga akan menggeser sulfonilurea dari
ikatannya dengan albumin plasma, dan kadar bebas
sulfonilurea akan meningkat dan dapat menimbulkan Obat atau makanan tertentu dapat menghambat atau
hip~glikemia.~,~,~ merargsang aktivitas enzim sitokrom. Penghambat enzim
akan rrtenurunkan metabolisme obat substrat enzim yang
Metabolisme bersangkutan sehingga kadarnya meningkat dan potensil
Sebagian besar metabolisme obat terjadi di hepar, dan terjadi toksisitas. Sebaliknya penginduksi enzim akan
sebagian lain dapat terjadi di ginjal, epitel saluran cerna, mempercepat metabolism dan menurunkan kadar obat
paru, dan plasma. Metabolisme obat di hepar terjadi dalam yang tienjadi substrat enzim tersebut dengan konsekwensi
dua tahap. Tahap Imengubah obat menjadi bentuk yang kegagalan terapi. Gambar 1menampilkan beberapa obat
lebih polar dan mudah diekskresi melalui urin, sedangkan yang rnempengaruhi enzim sitokrom P-450.
metabolisme tahap I1 berfungsi merangkaikan metabolit
dengan gugus tertentu seperti glucoronil, asetil, sulfat, Polimorfisme Genetik
dan lain-lain yang menambah polaritas obat dan lebih Aktivi~asCYP3A4 sangat bervariasi antar individu, tapi
memper-mudah eliminasi. Hal ini terutama terjadi bila distribusinya bersifat unimodal (tidak menunjukkan
metabolit Ibelum bisa diekskresi. polim2rfisme) yang menunjukkan bahwa variasi ini tidak
Pada umumnya metabolisme mengubah obat menjadi berkaitan dengan gen CYP3A4. CYP2D6 merupakan enzim
tidak aktif. Namun sebagian obat menghasilkan metabolit terpenting kedua. Polimorfisme genetik d~temukanpada
yang masih aktif seperti N-asetil prokainamid (NAPA) enzim CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 dan NAT2.
yang merupakan metabolit aktif prokainamid. Untuk obat Populasi terbagi dalam dua atau lebih subpopulasi
yang bersifat prodrug, metabolisme ini mengubah bentuk dengan aktivitas enzim yang berbeda. Dalam ha1
inaktif menjadi bentuk aktif, misalnya perubahan enalapril enzim CYP, genotip populasi terbagi menjadi extensive
menjadi enalaprilat, hormon steroid, vitamin D, dll. metabolizers (EM) dan poor metabolizers (F'M), sedangkan
Proses utama selama metabolisme fase I adalah untuk enzim NAT2, rapid acetylators (RA) dan slow
oksidasi yang dikatalisis oleh superfamili enzim sitokrom acety:ators (SA). Sebagian populasi Asia merupakan
P-450 (CYP) monooksigenase, atau disebut juga mixed ekxtensive metabolizer. Frekuensi PM pada keturunan
function oxidase (MFO). Dikenal berbagai isoenzim ini Asia Tenggara untuk enzim CYP2D6 hanya sekitar 1-2%,
anatara lain CYP3A4, CYP3A5, CYP2D6, CYP2C9/10, untuk enzim CYP2C19 sekitar 15-25%, sedangkan untuk
CYP2C19, CYPlA2, dan CYP2E1. CYP3A4 merupakan enzirr NAT2 antara 5-10%. Frekuensi PM pada populasi
sitokrom yang terbanyak di hepar dan usus dan merupakan dunia untuk enzim CYP2C9 antara 2-10%. Kelompokpoor
enzim yang memetabolisme sebagian besar bat.',*,^,^ metabolizer membutuhkan dosis obat yang jauh lebih
Di samping enzim-enzim mikrosomal tersebut di rendah untuk obat-obat yang merupakan substrat dari
atas, ada beberapa enzim penting yang terdapat dalam enzirr yang bersangkutan. Penghambat enzim yang poten
60 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

dapat mengubah seseorang dengan genotip EM menjadi probenesid, glukuronat, sulfat dan konyugat glutation),
fenotip PM.1-5 dan P-gp untuk kation organik dan zat netral (mis.
kuinidin, digoksin). Pada terapi gonore dengan golongan
Ekskresi dan Elirnina~il-~-~ penisilin sering ditambahkan probenesid yang berfungsi
Ginjal merupakan organ terpenting dalam ekskresi obat menghambat sekresi aktif golongan penisilin di tubulus
dan xenobiotik lain. Selain itu, eliminasi juga dapat terjadi ginjal karena ber-kompetisi untuk transporter MRP.
melalui hepar, sistem bilier dan saluran cerna, melalui kulit, Reabsorpsi pasif terjadi di sepanjang tubulus untuk
saluran napas, dan ASI. bentuk nonion obat yang larut lemak. Oleh karena
Ekskresi melalui ginjal melibatkan 3 proses, yakni derajat ionisasi bergantung pada pH larutan, maka ha1
filtrasi glomerulus, sekresi aktif di tubulus proksimal ini dimanfaatkan untuk mempercepat ekskresi ginjal pada
dan reabsorpsi pasif di sepanjang tubulus. Fungsi ginjal keracunan suatu obat asam atau obat basa. Pada keracunan
mengalami kematangan pada usia 6-12 bulan, dan setelah obat asam seperti fenobarbital atau salisilat diberikan
dewasa menurun 1% per tahun. NaHC03 untuk membasakan urin agar ionisasi meningkat
Filtrasi glomerulus menghasilkan ultrafiltrat, yakni sehingga bentuk nonion yang akan direabsorpsi akan
plasma minus protein, jadi semua obat bebas akan keluar berkurang dan bentuk ion yang akan diekskresi meningkat.
dalam ultrafiltrat sedangkan yang terikat protein tetap Pada keracunan obat basa seperti amfetamin diberikan
tinggal dalam darah. NH4CI untuk meningkatkan ekskresinya. Ekskresi melalui
Sekresi aktif dari dalam darah ke lumen tubulus ginjal akan berkurang pada gangguan fungsi ginjal.
proksimal terjadi dengan bantuan transporter membran Selain ekskresi melalui ginjal, jalur ekskresi obat yang
P-glikoprotein (P-gp) dan MRP (multidrug-res:fstance kedua penting adalah melalui empedu ke dalam usus dan
protein) yang terdapat di membran sel epitel tubulus. MRP keluar bersama feses. Transporter membran P-gp dan MRP
untuk anion organik dan konyugat (misalnya. penisilin, terdapat di membran kanalikulus sel hati dan mensekresi

Enzim Substrat
t
Tabel l.~SubstWtj.P&n@MbattdanPenginduks Beberapa Enzim Sitokrom dan NAT1
I
I Penghambat
1

CYP3A4 terfenadin, astemizol, lidokain, ketokonazol, itrakonazol fenobarbital, fenitoin


eritromisin, klaritromisin r i f a m p i n ,
ritonavir, nelfinavir deksametason, St.
diltiazem, verapamil John's wort
dapson, sildenafil, finasterid simetidin
CYP2D6 kuinidin, simetidin -
paroksetin, fluoksetin (relatif resistenterhadap
haloperidol, flufenazin induksi)

CYP2C8 trimetoprim, gemfibrozil r i f a m p i n ,


ketokonazol deksametason
fenobarbital
CYP2C9
f
S-warfarin, fenitoin, tolbutamid, lipizid, losartan,
irbesartan, diklofenak, ibuprofen, f vasta at in
fluvoksamin, fluoksetin
flukonazol, fluvastatin
barbiturat, fenitoin
rifampin

1
simetidin, fenilbutazon
CYP2C19 S-mefenitoin, proguanil, omepraz , lansoprazol fluvoksamin, fluoksetin rifampin, prednison
moklobemid, barbiturat omeprazol, lansoprazol barbiturat, fenitoin
simetidin, ketokonazol
i
CYPlA2
I
teofilin, kafein, parasetamol, antipi in,
R-warfarin, takrin, klozapin, halop ridol
fluvoksamin
1
I
fluvoksamin
siprofloksasin, ofloksasin
simetidin, ketokonazol
eritromisin, klaritromisin
asap rokok, daging
panggang arang
kubis,
rifampin, omeprazol
fenobarbital, fenitoin
I
CYP2El parasetamol, etanol I disulfiram etanol (kronik), INH
halotan, enfluran 1
NAT2 INH, dapson, hidralazin, prokaina/nid, sufadimidin,
sulfapiridin I
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK

aktif obat-obat dan metabolit ke dalarn ernpedu. MRP sehingga kadar plasrnanya rendah rnerniliki Vd yang besar
berperan untuk anion organik dan konyugat (glukuronat sekali (mis. Digoksin, arniodaron), sedangkan obat yang
dan konyugat lain), dan P-gp untuk kation organik, steroid, terika: kuat pada protein plasma akan rnerniliki Vd yang
kolesterol dan gararn ernpedu. kecil (rnis. Warfarin, salisilat, tolbutarnid).

Waktu paruh eliminasi (T112)


PARAMETER FARMAKOKINETIK Waktu paruh adalah waktu yang diperlukan untuk turunnya
kadar obat dalarn plasma atau serum rnenjadi separuh dari
Beberapa faktor fisiologi dan patologi rnernpengaruhi kadar sebelurnnya. Untuk obat dengan kinetika linear (first
keberadaan dan farmakokinetik obat dalarn tubuh. Tiga order), waktu paruh merupakan bilangan konstan dan tidak
faktor utama adalah bioavailabilitas, volume distribusi, terpengaruh oleh besarnya dosis, interval pernberian, dan
waktu paruh (T1/2),dan klirens. Waktu paruh elirninasi kadar plasma maupun cara pemberian.
(T1/2) ditentukan oleh hubungan antara klirens dan
volume distribusi. Bersihan Total (Total Body Clearance= Cl)l-4
Klirens total adalah volume plasma yang dibersihkan dari
Bioavailabilitasl-3 obat per satuan waktu oleh seluruh tubuh, sedangkan
Bioavailabilitas rnenunjukkan fraksi dari dosi obat yang klirens organ adalah volume plasma yang dibersihkan
rnencapai sirkulasi sisternik dalarn bentuk aktif. Bila obat dari c~batper satuan waktu oleh suatu organ. Parameter
dalam bentuk aktif diberikan secara intravena, maka ini rnenunjukkan kernarnpuan tubuh untuk rnengelirninasi
bioavailabilitas adalah 100%.Tapi bila obat yang diberikan obat. Untuk obat dengan kinetika first order, CI rnerupakan
adalah bentuk yang belurn aktif, rnaka bioavailabilitasnya bilangan konstan pada kadar obat yang biasa diternukan
adalah fraksi dari obat yang dikonversi menjadi bentuk dalam klinik.
aktif. Bila obat diberikan per oral, rnaka bioavailabilitsnya
ditentukan oleh jumlah obat yang dapat menembus Laju eliminasi oleh seluruh tubuh
dinding saluran cerna (diabsorpsi), dikurangi jurnlah
CI = ........................................
yang mengalami eliminasi presistemik di mukosa usus kadar ~ b adalam
t plasma
dan hepar. Bersihan total merupakan hasil penjurnlahan bersihan
Biovailabilitas obat digambarkan dalarn bentuk AUC dari berbagai organ dan jaringa tubuh, terutana ginjal
(area under the curve), yaitu luas area di bawah kurva dan hepar.
kadar plasma obat terhadap waktu, dlbanding-kan dengan
CI = Clrenal + Clhepar + Cllain-lain
AUC obat tersebut bila diberikan secara intravena. Ini
disebut sebagai bioavailabilitas absolut. Sedangkan Bersihan hepar: adalah volume plasma yang dibersihkan
bioavailabilitas relatif merupakan perbandingan AUC suatu dari obat persatuan waktu oleh hepar (rnl/rnenit). Pada
obat dibandingkan dengan AUC produk original, yang orang normal, bersihan hepar paling banyak dipengaruhi
diberikan dengan cara yang sama. oleh enzirn hepar yang sangat bervariasi antar individu
Biaoavailabilitas absolut = AUC oral/AUC iv akibat variasi genetik. Di sarnping itu, ada juga pengaruh
Bioavailabilitas relatif = AUC oral produk x / AUC oral induksi dan harnbatan enzirn oleh obat lain. Selain itu,
obat standar afinitas (kuatnya ikatan) dan aviditas (besarnya ikatan)
Bioavailabilitas ditentukan oleh kadar obat dan larnanya obat pada protein plasma juga rnernpengaruhi berihan
obat berada dalarn darah. hepa: karena hanya obat yang berhasil lepas dari ikatan
proteinlah yang akan rnengalarni rnetabolisrne. Pada
Volume Distribusi (Vd)lr2x4 keadaan sirosis terjadi penurunan bersihan hepar akibat
Parameter ini rnenggarnbarkan luasnya distribusi obat berkurangnya enzirn metabolisrne. Selain itu, berkurangnya
di luar sirkulasi sistemik. Vd rnerupakan volume teoritis/ alirar~darah ke hepar akibat aliran pintasjuga mengurangi
irnajinatif bila obat terdistribusi kejaringan dengan kadar bersiian hepar untuk suatu obat.
plasma. Jadi Vd tidak identik dengan volume penyebaran
Bersihan ginjal: adalah volume plasma yang dibersihkan
sesungguhnya atau volume anatornik. Untuk obat yang
dari obat persatuan waktu oleh ginjal (rnl/rnenit).
berada dalarn darah dan tidak terdistribusi, rnaka Vd-nya
Laju ekskresi obat oleh ginjal merupakan resultante
rnendekati volume plasma, sedangkan untuk obat yang
dari ekskresi ditarnbah sekresi, dikurangi reabsorpsi:
didistribusikan secara luas, Vd-nya bisa sangat besar.
Vd = jumlah obat / kadar plasma Laju eliminasi oleh ginjalLaju filtrasi + sekresi -
Untuk obat yang didistribusi secara luas di jaringan aginjal= = reabsorpsi
...-..-.---------------------------------...-....
Kadar obat dalam plasma Kadar plasma
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM

Laju filtrasi obat ditentukan oleh aliran darah ginjal dari brosur obat yang disediakan oleh pihak industri
fungsi ginjal dan ikatan obat pada protein p l a s y . Laju farmasi. Tabel berikut mencantumkan beberapa
sekresi ditentukan oleh aliran darah ginjal dan aca atac contoh penyesuaian dosis obat yang didasarkan
tidaknya kompetisi dengan zat lain. Sedangkan ikatar~ pada nilai klirens kratinin, atau informasi yang sejenis
protein plasma tidak banyak mempengaruhi sekres yang tersedia pada brosur obat. Dengan semakin
karena proses ini bersifat aktif. Sedangkan laju reabsorps~ banyaknya obat baru tidak mungkin menyediakan
ditentukan oleh kelarutan bentuk nonion dalam lemak, pH tabel yang memuat semua obat. Untuk penyesuaian
urin, dan lajualiran urin. dosis biasanya dapat dilihat data dalam brosur
Untuk obat dengan sekresi tinggi (mis. Penisilin masing-masing obat. Cara ini merupakan cara yang
G), maka klirens ginjal terutama ditentukan oleh aliran paling mudah dan p r a k t i ~ . ~ . ~
darah ginal, dan tidak banyak dipengaruhi oleh ikatan
Menghitung berdasarkan klirens obat di ginjal
protein plasma maupun insufisiensi ginjal yang ringan
Tergantung dari nilai CCT ukur, maka penyesuaian
Sebaliknya, untuk obat yang terutama dieliminasi cengan
dosis dapat dilakukan menggunakan perhitungan
cara filtrasi (digoksin, gentamisin), maka besihan ginjal
beri kut:
banyak dipengaruhi oleh ikatan protein plasma dan fungsi
Dosis rf = CI rf / CI total x Dosis normal
filtrasi, tapi tidak terlalu banyak dipengaruhi oletp aliran
Di mana Dosis rf merupakan dosis obat pada gagal
darh ginjal. Pada orang normal, bersihan ginjal banyak
ginjal, Clrf = klirens obat pada gagal ginjal, CI total
dipengaruhi oleh pH urin, terutam untuk obat-obat yang
= klirens renal + klirens non renal dalam keadaan
bersifat asam atau basa lemah.
normal (CI total = CI renal + CI nonrenal). CI renal
= klirens obat melalui ginjal dalam keadaan normal,
dan CI nonrenal adalah klirens obat melaui jalan
PENYESUAIAN DOSIS PADA GAGAL GINJAL selain ginjal.
Untuk parameter CI renal dan CI nonrenal dapat dilihat
Untuk menghindari terjadinya intoksikasi akibat akumulasi
dalam tabel
obat pada gagal ginjal, diperlukan pertimbangan yang
sangat hati-hati sebelum memberikan obat. Beberapa ha1 CI r f = (CCT u k u r x C1 renal) + CI ,,onrenal

yang perlu diperhatikan antara lain: 100


Berikanlah obat sesedikit mungkin dan dengan
Misal untuk gentamisisn dengan CI renal 78 ml/min
indikasi yang kuat. dan CI nonrenal 3 ml/min, maka CI total = 81 ml/min.
Hindarkan pemakaian obat yang bersifat nefroyoksik. Bila CCT ukur 12 ml/min., maka CI rf = 78 x (12/100)
Pilihlah obat yang ekskkresinya bukan melalui ginjal. + 3 = 12,4 ml/min.
Maka dalam keadaan gaga\ ginjal dengan CCT ukur
Dosis Awal 12 ml/min, maka penyesuaia dosis adalah sebagai
Dosis awal pada umumnya dapat diberikan dengan berikut:
dosis biasa, agar dicapai kadar terapi dengan cepat. Hal
ini tertama diperlukan pada penyakit yang perlu segera Dosi rf = 12,4/81 x dosis normal = 0,15 x dosis lailm
diatasi, misalnya pada keadaan asma, gagal jantung, Dapat juga diberikan dosis lazim dengan interval
atau pada infeksi berat. Dosis awal umumnya tidak perlu pemberian 6,66 x intervel normal.
diturunkan, kecuali untuk obat dengan indeks terapi yang Cara ini lebih rurnit dan memerlukan menghitung
sempit. setiap kali, sehingga jarang digunakan.

Dosis Penunjang
Penyesuaian dosis penunjang secara garis besar dilakukan INTERAKSI OBAT
dengan berbagai cara yaitu:
Dosis diturunkan, tapi interval pemberian tetap. Pemberian dua obat atau lebih dapat menimbulkan
Dosis tetap dengan interval pemberian diperpanjang interaksi.Walaupun dalam kenyataannya sangat sulit untuk
Pemberian infus kontinyu. menghindari kombinasi obat, tapi harus disadari bahwa
Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan tiga cara; semakin banyak jumlah obat yang dikonsumsi semakin
1. Menggunakan tabel. besar risiko interaksi. Interaksi dapat menyebabkan
Dalam praktek sehari-hari, sering digunakar tabel meningkatnya efek suatu obat atau meningkatkan efek
yang mencantumkan penyesuaian besarnya dosis samping, tapi dapatjuga mengurangi efek terapi sehingga
atau penyesuaian intervel pemberian bila doss awal menyebabkan kegagalan terapi. Oleh sebab itu, interaksi
tidak berubah. Table ini diambil dari literature atau obat harus menjadi perhatian setiap dokter.
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK 63

t
Tabel 2. Penyesuaian Dcisis Obat Berdasarkan Derajat Ke usakan Ginjal
Laju Fiitrasi Gl~merulusmL/min

Obat > 50 10-50 < 10


Alopurinol Tidak berubah 30%
24 jam 48-72 jam
Siprofloksasin Tidak berubah 50%
Simetidin Tidak berubah j5% 50%
Digoksin Tidak berubah 25-75% 10-25%
24 jam 24- 8 jam 48-72 jam
Flukonazol
Gentamisin 60-90%
f
301'70% 20-30%
8-12 jam lq jam 24 jam
Litium Tidak berubah 5475%
I 25-50%
Penisillin G Tidak berubah 75% 25-50%
6-8 jam 8-42 jam 12-66jam
Primidon 8 12-24jam
Prokainamid 4-6 jam 8-24 jam
Tobramisin 60-90% 20-30%
8-12 jam I
2jam 24 jam
Vankomisin 24-72 jam 12 jam 24 jam

Interaksi dapat terjadi di luar tubuh, yang disebut absorpsi lebih banyak pada obat lain seperti
sebagai interaksi farmaseutik. Contohnya adalah interaksi digoksin, sehingga bioavailabilitas digoksin
antara dua preparat injeksi yang dicampur dalam satu meningkat. Sebaliknya untuk obat yang diabsorpsi
spuit, yang menimbulkan presipitasi atau perubahan terutama di usus halus seperti parasetamol,
warna. Misanya antara penisilin dengan vitamin C, antara diazepam, propranolol, fenilbutazon, levodopa,
gentamisin dengan karbenisilin. Selain itu, yang lebih perlambatan transit usus memperlambat absorpsi,
sering adalah interaksi antara obat dengan pelarut, seprti sehingga bioavailabilitas obat-.obat ini akan
amfoterisin yang mengalami presipitasi dalam larutan menurun.
fisiologis dan dalam ringer laktat.1,5
Metoklopramid yang mempercepat transit
Interaksi yang lebih sering adalah yang terjadi
usus akan meningkatkan absorpsi parasetamol,
dalam tubuh. Interaksi dalam tubuh dapat dibagi dalam
diazepam, levodopa, dan propranolol. Sebaliknya
dua kelompok besar yaitu interaksi farmakokinetik dan
absorpsi digoksin jadi lebih lambat.1,4,5
interaksi farmakodinamik.
Perubahan flora usus.
Antibiotika spektrum luas dapat membasmi flora
Interaksi Farmakokinetik
normal sehingga sintesis vitamin K berkurang,
1. Interaksi dalam absorpsi
dan dapat meningkatkan toksistas warfarin.
Interaksi dalam absorpsi dapat terjadi akibat beberapa
Selain itu, pemecahan sulfasalazin oleh flora
mekanisme, antara lain:
- normal jga berkurang sehingga efektivitas
Interaksi akibat ikatan dua jenis obat.
sulfasalazin berkurang. Metabolisme levodopa
Misalnya antara antasida dengan obat lain seperti
yang sebagiannya dilakukan oleh flora normal
tetrasiklin, aspirin, kuinolon, eritromisin, Fe,
juga terpengaruh sehingga bioavailabilitas
dll, sehingga mengganggu absorpsi obat yang
levodpa meningka.
kedua.
- Interaksi akibat perubahan pH lambung. 2. Irlter aksi dalam distribusi
Misalnya NaHC03 yang meningkatkan pH - Interaksi ini umumya terjadi karena satu obat
lambung dan mangakibatkan peningkatan disolusi menggeser obat lain dari ikatan protein plasma.
salisilat sehingga kecepatan absorpsi salisilat Hal ini terutama berlaku untuk obat dengan ikatan
meningkat. Sebaliknya vitamin C menurunkan pH protein plasma yang tinggi. Misalnya warfarin
lambung dan meningkatkan absorpsi Fe. yang terikat luas tapi lemah pada albumin
- Perubahan waktu pengosongan lambung. akan mudah digeser oleh AINS yang terikat
Misalnya antikolinergik memperlambat waktu kuat pada albumin. Interaksi ini mengakibatkan
pengosongan lambung dan memberi kesempatan kadar warfarin bebas akan meningkat, sehingga
64 DASAR-DASARILMU PENYAKIT DALAM

meningkatkan risiko perdarahan. Penggeseran meningkatkan risiko tosisitas.


oleh AINS ini juga berlaku untuk obat lain seperti - Alkohol dan fenobarbital mengalami autoinduksi
antidiabetik oral, walaupun secara klinis inreraksi sehingga bahan ini akan dimetaolisme dengan
ini jarang menimbulkan hipoglikemia yang kecepatan yang makin meningkat. Hal ini me-
signifikan. Interaksi ini lebih nyata pada penderita nerangkan fenomena toleransi yang terjadi pada
dengan hipoalbuminemia. alkoholisme dan pada penderita yang mendapat
- Antara digoksin dan kuinidin terjadi kompetisi terapi fenobarbital jangka panjang.
untuk ikatan di jaringan dengan akibat meningkat-
4. Interaksi dalam eliminasi
nya kadar plasma digoksin.
- Probenesid menghambat sekresi penisilin,
- Dalam keadaan hiperbilirubinemia, p e q ~ e r i a n
melalui tubuli ginjal sehingga sering digunakan
obat seperti AINS dapat meningkatkan kadar
untuk memperpanjang efek terapi penisilin.
bilirubin bebas dan meningkatkan risiko terj3dinya
Probenesidjuga menghambat eliminasi rifampisin
kern ikterus. Pemberian seftriakson yang m.miliki
dan indometasin melalui empedu sehingga
~katanprotein plasma yang tinggi juga berisiko
dapat meningkatkan bioavailabilitas rifampisin
menggeser ikatan bilirubin, sehingga seftr akson
dan indometasin. Selain itu, probenesid juga
tidak dianjurkan dalam keadaan ini. Sebaliknya,
menghambat sekresi metotreksat, furosemid,
sefotaksim dan seftazidim yang sedikit cerikat
indometasin, dapson melalui ginjal.
pada protein plasma lebih aman dalam keadaan
- Pirazinamid bersifat menghambat ekskresi
hperbilirubinemia.
asam urat di ginjal sehingga obat ini dapat
3. Interaksi dalam metabolisme menyebabkan eksaserbasi artritis gout.
- Obat-obat tertentu bersifat merangsang dan - Bikarbonat menyebabkan alkalinisasi urin dan
yang lain menghambat aktivitas enzim sitokrom mempercepat ekskresi obat asam seperti salisilat
P-450 di hepar. Rifampisin, fenobarbital, fenitoin, dan fenobarbital melalui ginjal. Sebaliknya,
merupakan perangsang kuat enzim sitokrom alkalinisasi urin akan memperlambat bersihan
P450 dan pemberiannya akan mempercepat obat basa seperti amfetamin, efedrin, kuinidin,
metabolisme obat lain yang dimetablisme oleh dll.
sitokrom P-450.
- Eritromisin, simetidin, ketokonazol merupakan Interaksi Farmakodinamik5j7
menghambat s i t o k r o m P450 dan dapat 1. Interaksi di tingkat reseptor. Interaksi farmakodinamik
meningkatkan bioavailabilitas obat lain dan dapat terjadi di tingkat reseptor dan di luar reseptor.

I
I
Obat A Obat B Mekanisme Efek
Antasid Tetrasiklin, kol stiramin, Hambatan absorpsi obat B Bioavailabilitas B -1
digoksin
PPI, antihistamin 2 Ketokonazol Perubahan pH lambung Absorpsi obat A -1
Rifampisin, karbamazepin, Warfarin, kuinidin, Induksi CYP Bioavailailitas B -1
barbiturat, fenitoin siklosporin, losarta I
Antidepresan t r i s i k l i k , b-bloker, kodein 1 Hambatan CYP2D6 Efek P-bloker ?, efek
fluoksetin, kuinidin kodein -1
Simetidin Hambatan CYP Efek B ?
Ketokonazol, itrakonazol, Hambatan CYP3A Efek/toksisitas B?
eritromisin, klaritromisin, Ca-
antagonis, ritonavir
Alupurinol Azatioprin, 6-MP Hambatan Xantin oksidase Efek/ toksisitas B?
Amiodaron Warfarin, digoksin, Hambatan CYPs Tosiitas B ?
Gemfibrozil, fibrat Statin Hambatan CYP3A Rabdomiolisis
Kuinidin, amiodaron, Digoksin Hambatan glikoprotein-P Toksisitas B ?
verapamil, siklosporin,
itrakonazol, eritromisin
Fenilbutazon, probenesid, Penisilin, metotrekgat Hambtan sekresi tubulus Bioavailabilitas penisilin ?
salisilat
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK 65

Interaksi di tingkat reseptor dapat bersifat antagonistik


seperti yang terjadi antara propranolol dengan
epinefrin, prazosin dengan epinefrin, antara rnorfin
dengan nalokson, dan lain-lain.
2. Interaksi fisiologik dapat terjadi tanpa interaksi
langsung di tingkat reseptor. Misalnya interaksi
antara p-bloker dengan digoksin, p-bloker dengan
veraparnil yang dapat menyebabkan blok AV dan
bradikardi berat. Antara analgesik dengan hipnotik-
sedatif atau opiat dapat terjadi reaksi sinergistik yang
saling rnemperkuat efek. Amfoterisin dan furosernid
dapat menyebabkan hipokalernia dan rneningkatkan
risiko tosisitas digoksin, antara antihipertensi dengan
obat-obat simpatornirnetik, dan lain-lain.

REFERENSI

Setiawati A. Farmakoklnetik klinik. Dalam: Ganiswarna SG,


Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, editors.
Farmakolog danTerapi. 4th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran
UI;1995. p. 811-9.
Holford NHG. Pharmacokinetics & Pahrmacodynamic,
Rational dosing and the time course of drug action. In:
Katzung BG.Basic and Clinical Pharmacology. 7th ed.
Boston:McGraw-fill; 2004. p.34-50
Wilkinson GR. Pharmacokinetics. The dynamic of drug
absorption, distribution, and elimination. In: Hardman
JG, Limbird LE, editors. Goodman and Gilman's The
Pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001. p.3-30.
Roden DM. Principles of Clinical Pharmacology. In: Kasper,
Braunwald,Fauci, Hauser, Longo, Jameson, editors. Harrison's
Principles of Internal Medicine. 16ed. International, edition:
McGrw-Hill; 2005. p.13-25.
Setiawati A. Interaksi obat. Dalam: Ganiswarna SG,
Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, editors.
Farmakolog dan Terapi. 4th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran
UI;1995. p. 800-10
Sitar DS. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamic.
In: Carruthers SG, Hoffman BB, Melmon KL, Nierenberg DW,
editors. Melmon and Morelli's Clinical Pharmacology. 4th ed.
New York: McGraw-Hill; 2000. p.1207-22.
Oates JA, Wilkinson GR. Principle of drug therapy. In: Fauci,
Braunwald, Isselbacher, Bernett WM. Guide to drug dosage
in renal failure. In. Speight TM, Holford NHG. Avery's drug
treatment. 4th ed. Adis International; 1997.P. 1725-56.
Detti L. Nomogram method of dose estimation in renal failure.
In. Speight TM, Holford NHG. Avery's drug treatment. 4th
ed. Adis International; 1997. p. 1757-60.
Matzke GR, Frye RF. Drug therapy individualization for
patients with renal insufficiency. In: Dipiro JT, Talbert
RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors.
Pharmacotherapy. A pathophysiologic approach. 7th ed.
MacGraw Hill; 2008. p. 833-44.
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER
Jan S. Purba

PENDAHULUAN Dendrit
Neurosains adalah ilmu yang mempelajari fisiologi dan
patologi dalam ha1 struktur, fungsi, pertumbuhan dan
degenerasi dari sistem susunan saraf yang kesemuanya
1' I
Nukleus
ir
Akson terminal

ini berhubungan dengan pembentukan perilaku dan


proses belajar. Komponen perilaku dan proses telajar
baik itu dalam keadaan sehat dan patologi berhubungan
erat dengan kondisi biokimiawi yang ada di otak yang
disebut dengan neurotransmiter. Neurotransmiter Badan sel f - * ,

terdidi dari 2 kelompok yakni yang termasuk ke dalam


kelompok inhibitorik dan eksitatorik. Neurotransmiter Garnbar 2. Komunikasi antar neuron
ini dihasilkan oleh sekelompok neuron yang berada di
nukleus tertentu. ruang sinapsis oleh ujung akson di presinapsis. Neuro-
Dalam tahap awal perkembangan fungsi otak masih transmiter ini akan berganbung dengan reseptornya
terbatas dalam peran kontrol motorik dan sensorik. yang ditemukan di pos-sinapsis di dendrite dari neuron
Untuk selanjutnya pertumbuhan berikutnya menyangkut berikutnya mengakibatkan terjadinya metabolisme dari
perkembangan kelompok limbik yang berperan dalam neuron penerima mneurotransmiter tersebut
kontrol emosi, memori dan bioritmis. Perkembangan ini Otak terdiri dari sekitar 10 milliar neuron dan dari
diakhiri dengan berperannya neokorteks atau juga yang seluruh neuron ini mempunyai sekitar 1trillion kontak.
disebut dengan otak yang berperan dalam fungsi kognitif, Kesemuanya ini akan berperan dalam melakukan fungsi
bahasa serta inte1igensia.l Otak mengalami perubahan otak. .lika kontak satu dengan lainnya akibat beberapa
baik struktur maupun fungsional sesuai penggunaannya. penyebab misalnya stroke, epilepsi akibat fokus,
Sel otak yang disebut dengan neuron berhubungan satu autoimun seperti multipel sklerosis yang ditemuka di
dengan yang lain melalui dendrit. otak ataupun akibat degenerasi otak maka fungsi otak
baik motorik maupun sensorik atau fungsi kognisi akan

.. ..
a. baru lahir ; b. umur 7 tahun; c. umur 15 tahun Jumlah penderita demensia di negara yang sedang
berkembang saat ini semakin meningkat sejalan dengan
Garnbar 1. Kepadatan sinaptik dari neuron
peningkatan angka harapan hidup. Penyakit Alzheimer
Gambar 2 menjelaskan komunikasi antar neuron adalah penyakit degenerativ yang progresif, merupakan
terdapat di sinapsis. Komunikasi neuron ini bisa penyebab sindroma demensia. Untuk pertamakalinya
berlangsung melalui neurotransmitter yang di sekresi ke ditemukan oleh Alois Alzheimer tahun 1906, seorang
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER 67

Neurolog dan Psikiater Jerman pada pasien berusia 51 NEUROPATOLOGI


tahun dengan keluhan, paranoid, kehilangan ingatan,
disorientasi dan halusinasi. Pada penelitian postmortem Secara makro-anatomi otak penderita Alzheimer
ditemukan senile plaques (SP) dan neurafibrillaty tangles memperlihatkan atrofi berupa pelebaran dari sulkus dan
(NFT) serta hiperfosforialse tau di korteks serebral. ventrikel serta penipisan dari girus yang mengakibatkan
Patogenesis penyakit ini sangat kompleks dalam penurunan berat otak. Penurunan berat otak ini bisa
keterkaitan fisiopatologi dengan melekular, serta selular. menc3pai lebih dari 35%.5
Neuron di neokorteks, hipokampus, amigdala dan basal
forebrain sistem kholinergik adalah bagian yang berperan
di region otak dalam menjalankan fungsi memori.
Penderita ini biasanya ditemukan pada usia lanjut,
akan tetapi bisa juga pada umur yang muda. Tanda klinis
yang utama adalah kehilangan memori, penurunan fungsi
kognitif yang pada akhirnya menyebabkan kehilangan
kemampuan untuk mengurus diri sendiri. Keadaan ini
berdampak pada ketergantungan hidup sehari-hari baik
dari keluarga maupun pendamping.

Gambar 4. Atas : otak penderita penyakit Alzheimer, bawah:


otak sehat

Psmeriksaan histopatologis ditemukan deposisi


ekstraselular AP, neurofibrillary tangles (NFT) penyebab
disfungsi dari sinapsis yang bisa berlanjut pada kematian
neuron terutama di h i p o k a m p ~ s . ~ ~ , '

Gambar 3. Alois Alzheimer (1864-1915), Auguste Deter, 51


tahun

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi penderita penyakit Alzheimer di dunia tahun


2006 ditemukan sekitar 26.6 juta. Sejalan dengan
peningkatan angka harapan hidup di berbagai negara
jumlah ini diperkirakan menjadi empat kali lipat tahun Neuron normal Penyakit Alzheimer
pada 2050 2 . Penderita demensia d i negara yang
sedang berkembang saat ini juga cenderung semakin
meningkat. Dari studi epidemiologi di sejumlah Negara
di Asia dan sekitarnya ditemukan 24.3 juta penduduk
penderita demensia dan akan mencapai 65 juta pada
2050 2 . 3 . Wanita berisiko yang lebih t i n g g i untuk
mengidap penyakit Alzheimer dibanding pria. Penelitian Ian
tau
secara prospektif yang dilakukan pada1458 kasus di
Kabupaten dan Kotamadya Bogor pada tahun 1996 4,
ditemukan penderita demensia sebanyak 0.94%. Angka
ini menunjukan jumlah penderita demensia didaerah
tersebut yang berpenduduk 4.2 juta diperkirakan Formasi dari NFT
mencapai 40.000 orang. Gambar 5.
68 DASAR-DASAR ILMU P E N Y A ~DALAM

Selain NFT, diternukan juga penurnpukan plaks AP. Alzheirner.14 Penurnpukan AP di otak dapat rnernicu
Penurnpukan plaks AP bisa diakibatkan oleh disfungsi kerusakan neuron lain karena bersifat toksik. Plaks
reseptor vaskular sauar darah otak. Akibat disfungsi arniloid ini juga bisa rnerusak neuron kolinergik di basal
vaskular ini rnaka pelepasan AP ke sirkulasi darah akan forebrain yakni di nukleus basalis Meynert (nbM) lokasi
terganggu. Reseptor di sauar darah otak bertanggung neuron penghasil neurotransrniter asetilkholin sehingga
jawab terhadap keluar rnasuknya AP dari cairan interstisial rnengakibatkan gangguan rnernori.15Gangguan kognitif
ke pernbuluh darah dan sebaliknya adalah lipoprotein diakibatkan rnenurunnya asetilkholin ke jaras kolinergik
receptor-relatedprotein (LRP)rn dan receptor for admnced rnenuju regio kortikolirnbik akibat penurnpukan AP
glycation end product (RAGE). LPP adalah protein yang dilokasi tersebut.16
rnernpunyai densitas rendah akan rnernediasiAP dari otak
ke pernbuluh darah sernentara RAGE berfungsi sebaliknya. Amiloid beta (AP)
Interaksi antara AP dengan LRP dan RAGEakanrnenertukan Arniloid-beta rnerupakan kelornpok protein endogen
kornunikasi kapiler dengan AP, endositosis dan transitosis dan disekresi sebagai produksi rnetabolisrne neuron.
sepanjang sauar darah otak rnenuju pernbuluh darah dan Secara fisiologik AP sebagairnana kelornpok protein
~ebaliknya?.~ Selain gangguan reseptor di sauar dara7 otak neurornodulator lainnya berperan untuk rnenjarninfungsi
penurnpukan AP bisa juga diakibatkan pernbentukan AP otak dalarn rnentransfer inforrnasi antar neuron di sinaptik
yang berlebihan akibat gangguan rnutasi secara genetik rnisalnya dalarn proses belajar dan rnernori. Ini dibuktikan
dari peptida arniloid yang berasal dari APP .loll Kalsiurn dari data penelitian yang rnenunjukkan bahwa sekresi
rnerupakan mediator aktivitas elektrik dari neuron rnelalui AP rnengakibatkan peningkatan aktivitas sinapsis. Jika
reseptor N-methyl D-aspartate (NMDA). Perubahan produksi AP di inhibisi atau ditiadakan rnisalnya akibat
keseirnbangan kalsiurn akan rnernpengaruhi rnetabolisrne pernberian obat anti AP rnaka kornunikasi neuron akan
APP yang berperan dalarn pernbentukan AP. Hubungan terganggu.17
antara reseptor glutamate dan kalsiurn dengan reseptor Pernbentukan plaks ini akan mengganggu kerja
NMDA rnelalui sekresi neuronal AP akan mengarnbil neuron terutarna di hipokarnpus dan kortkes serebral
bagian dalarn proses plastisitas sinapsis, regulasi gen serta Pada orang sehat kadar sekresi AP diatur rnelalui
kernatian neuron. Plastisitas sinapsis diartikan penyesuaian proses urnpan balik. Pada penyakit Alzheirner kernungkinan
kapasitas sinapsis untuk rnerespons aktivitas neuron ,cialam adalah tidak adanya reaksi urnpan balik sehingga produksi
tujuan proses pernbelajaran ataupun rnernori dalarn ha1 Ap diproduksi tanpa adanya inhibisi. Hal ini rnenirnbulkan
ini rnetabolisrne neuron itu sendiri. Keberadaan A(j akan penurnpukan sebagai plaks arniloid. Sekitar 90% dari Ap
rnenurunkan kapasitas plastisitas sinapsis. Hal ini terjadi yang disekresi dari neuron berasal dari APP adalah dalarn
karena AP rnenurunkan transrnisi dari signal sepanjang kelornpok Ap-40 dan sisanya sebanyak 10% dalarn bentuk
sinapsis. '*,I3 larutan protein Ap-42 dan Ap-43. Kelompok Ap-42 dan Ap-
Peningkatan aktivitas reseptor NMDA rnelalui activasi 43 sangat fibrilogenik, dalarn bentuk penurnpukan agregat
ekstra sinaptik akan rneningkatkan sekresi alfa-sekretase dan neurotoksis.Jika terjadi penurnpukan Ap menjadi plaks
serta rnernodifikasi APP untuk rnernicu peningkatan arniloid rnaka sistern irnun mendefinisikannya sebagai zat
produksi AP.13 Peningkatan produksi AP juga rnerupakan toksik rnengakibatkan aktivasi dari rnikroglia.18.19
faktor stimulus terhadap proses inflarnasi pada penyakit

A B C
Amyloidprecursorprotein(APP) adalah prekursor menjadi plaks amiloid
a. APP menerobos sel membran keluar neuron
b. Enzim memotong molekul APP menjadi fragmen protein dan amiloid-beta
c. Fragmen amiloid-beta yang terpotong bbkumpul besama dan membentuk plaks
Garnbar 6. Plaks AP
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER

Peran Sistem Imun ingat (memori), penurunan fungsi intelektual yang


Proses inflamasi berperan utama dalam patologi meny2babkan perubahan perilaku (American Psychiatric
penyakit Alzheimer. Peningkatan produksi AP protein Association, 1994).35 Gangguan fungsi kognitif sebenarnya
akan mengaktivasi sistem imun bawaan. Aktivasi sistem meru3akan bagian dari proses penuaan. Petersen et
imun pada penyakit ini merupakan reaksi tubuh untuk al. (1'399)36dalam penelitiannya menemukan adanya
memproteksi otak secara utuh .I4 Pembentukan plaks stadium transisi antara usia lanjut sehat dengan penyakit
amiloid yang terusmenerus dan dipihak lain adanya demensia yang disebut dengan mild cognitive impairment
gangguan reseptor di sauar darah otak maka penumpukan (MCI). Gangguan kognitif pada proses penuaan yang
amiloid berupa plaks tidak bisa dihindarkan. Keberadaan sehat dapat dibedakan dengan yang patologis dengan
plaks amiloid di otak dianggap sebagai proinflamasi yang menggunakan test neuropsikologisdengan menggunakan
menstimulasi mikroglia dan asrosit menjadi aktif seperti The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's
interleukin-lp (IL-lp), tumor necrosis factor-a (TNF-a), Diseaie (CERAD)37atau dengan menggunaan test skrining
dan interferon- p, disekitar plaks amiloid. Peningkatan untuk kognitif The Montreal Cognitive Assessment Battery
ini diduga mempercepat pembentukan TNF.20s21Pada (MoC.4) yang hampir mirip dengan MMSE.3Pada penderita
tikus percobaan proinflamasi sitokin dapat mentriger dan MCI ditemukan penurunan fungsi kognitif yang tidak
mempercepat proses ne~r0degeneras.i.~~ Peneliti Forlenza diterrukan pada penuaan normal dengan umur yang
et al. (2009) 23 menemukan peningkatan IL-1P pada MCI sama Aktivitas sehari-hari dalam stadium MCI masih
yang berarti petanda proses neurodegeneratif menuju normal walaupun keluhan memori sudah mulai muncul.
proses terjadinya penyakit Alzheimer. Sekitar 10-15% pederita MCI terutama tipe amnestik bisa
berkembang ke stadia prodromal penyakit Alzheimer
Aktivasi Mikroglia semeitara pada proses penuaan normal diperkirakan
Mikroglia adalah bagian dari sistem imun dalam susunan hanye 1-2% (Nassreddine et al., 2005)36s3839. Diperkirakan
saraf pusat 24. Dalam keadaan normal, mikroglia berada sekitar 12% penderita MCI akan berkembang ke stadia
dalam keadaan istirahat dan menjadi aktifjika ada infeksi prodromal penyakit Alzheimer dalam jangka waktu 1
atau kerusakan ~ a r a f .Mikroglia
~ ~ . ~ ~ berkesanggupan untuk tahun. Angka ini akan meningkat menjadi 20% dalam
mensekresi reactive oxygen species (ROS), nitric oxide (NO), jangka waktu 3 tahun40 untuk selanjutnya bisa mencapai
interleukin-1-beta (IL-lp), dan tumor necrosis factor-alpha sekitar 50% pada 5 tahun b e r i k ~ t n y a Gangguan
.~~
(TNFa) yang digunakan dalam menghadapi masuknya neuropsikiatrik yang muncul pada MCI berkisar antara 43-
benda patogen di otak. Di sisi lain zat-zat tersebutjuga bisa 59% 4-dan simptom yang sama ditemukan pada penderita
bersifat neurotoksik penyebab kerusakan neuron seperti stadium awal dari penyakit A l ~ h e i m e r . ~ ~ , ~ ~
pembentukan plaks yang juga berperan sebagi trigger Menyikapi stadium MCI beberapa faktor risiko perlu
immunologik yang selanjutnya kembali mengaktifkan ditelusuri termasuk penyakit kardiovaskular seperti
mikroglia 24.Aktivasi mikroglia ini dibutuhkan untuk tujuan hipertensi, penyakit serebrovaskular, fibrilasi atrium,
pembersihan penumpukan AP melalui proses fagositosis perokok berat serta diabetes m e l i t u ~ . "Mengenali
~~~ faktor
dengan menggunakan Toll-like receptor 4 (TLR4).26 risiko dan stadium transisi ini penting karena menyangkut
strategi penanggulangan terhadap demensia penyakit
Aktivasi Astrosit A l ~ h e i m e rPenanggulangan
~~ secara dini diharapkan
Astrosit bagian dari sel yang berperan dalam dapat memperlambat proses penyakit dan ataupun bisa
mempertahankan homeostasis d i otak dalam ha1 memproteksi kematian neuron.
memfungsikan reseptor yang berhubungan dengan sistem
imun bawaan termasuk reseptor T l i m f ~ s i tPada . ~ ~otak
~~~~~~
penderita penyakit Alzheimer ditemukan astrosit yang
reaktif dan terintegrasi dengan komponen plaks neuritik
begitu juga dengan plaks AP serta disekitar pembuluh Etiolcgi penyakit Alzheimer sampai sekarang belum
darah di ~ t a k . ~31.O32 Astrosit berreaksi melalui kontak diketahu dengan pasti. Namun dari sejumlah penelitian
langsung dengan zat imunogen seperti lipopalisakharida baik secara epidemiologik maupun neurobiologik
(LPS) melalui imunomediator seperti TIVF-a.33*34 ditemukan berbagai faktor yang berkaitan dengan proses
penuaan, pengaruh zat toksik seperti aluminium, logam
berat, hiper - hipotiroid, diabetes, autoimun dan proses
GEJALA DAN TANDA PENYAKIT ALZHEIMER inflamasi. Proses inflamasi ini distimulasi oleh penumpukan
AP protein.4748 Selain itu radikal bebas, trauma kapitis serta
Demensia merupakan suatu sindroma klinis ditandai stres dan depresi berat yang berkepanjanganjuga diduga
oleh gangguan fungsi kognitif berupa penurunan daya berperan sebagai faktor penyebab penyakit A l ~ h e i m e r . ~ ~ . ~ ~
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT DALAM

Selain itu faktor pendidikan juga berperan dalam kejadian AREN).56NINDS-AREN in kecuali untuk demensia penyakit
ini. Hal ini ditemukan oleh beberapa peneliti bahwa orang Alzheimerjuga sangat sensitif untuk demensia v a ~ k u l a r . ~ ~
yang berpendidikan tinggi mempunyai kapasitas otak Gejala MCI sangat perlu diperhatikan karena
yang jauh lebih besar (misalnya dendrite dengan denikian penyandang MCI mempunyai risiko untuk demensia
sinapsis di korteks lebih banyak) dibanding dengan yang Alzheimer. Gejala awal ini dimulai dari permasalahan
berpendidikan rendah yang berarti lebih resisten terhadap belajar, gangguan berbahasa dan gangguan intelektual.
kematian sel-sel. Penemuan ini didukung juga oleh peneliti Pada stadium terminal bisa ditemukan mutismus,
Graves dkk. (1994).51 inkontinensia urin dan fekaLS7Pada stadium ini kehidupan
Faktor genetik dikaitkan dengan kelainan pada sehari-hari sudah mulai bergantung pada bantuan orang
kromosom 1, 14, 19, 21 penyebab penyakit Alzheimer. lain. Dari hasil penelitian ternyata adanya kebersaman
52s53 Kelainan pada kromosom 2 1 menyangkut akzivitas antara gangguan visual berupa Gangguan visual sering
produksi amyloid precurson protein (APP) yanc bisa ditemukan pada penderita penyakit Alzheimer berupa
mencapai antara 50-100% ditemukan pada penderita penurunan ketajaman visus dan gangguan persepsi benda
muda dibawah 65 tahun. Selain produksi APP yang tiga dimensi serta persepsi gerak.58,59Demikian juga
berlebihan bisa juga diakibatkan kerusakan pada proses gangguan berbahasa termasuk afasia, apraksia disertai
pembentukann APP yang sering ditemukan pada kelainan d e m e n ~ i aKematian
.~~ pada umumnya terjadi dalam batas
autosomal akibat mutasi dari gen APP dan presenil 1dan 2 waktu 6 sampai 7 tahun sesudah menderita penyakit
yang berperan dalam aktivitas sekretase pada kromosom tersebut. Delapanpuluh persen (80%) darijumlah kematian
1dan kromosom 14.52,53 pada penderita penyakit Alzheimer disebabkan oleh
pneumonia dan gangguan sirkulasi seperti d e h i d r a ~ i . ~ ~
Pemeriksan penunjang dengan computer tomography
DIAGNOSIS (CT), electroencephalography (EEG) bertujuan untuk
membedakan etiologi diakibatkan oleh gangguan
Seperti disebut di atas demensia merupakan sindroma vaskular seperti multi infark demensia (MID) atau
yang dapat diakibatkan oleh beberapa faktor dar jenis degenerasi jaringan otak yang nantinya berkaitan dengan
penyakit. Dalam menegakkan diagnosis klinik dibutuhkan terapi dan prognosis dari sindroma t e r ~ e b u t . ~ ~ ~ ~
tahapan seperti di bawah ini: Penggunaan metode imaging seperti Positron Emission
a. Diagnosis diferensial dengan penuaan normal Tomography (PET) bertujuan untuk melihat metabolisme
b. Diagnosis diferensial dengan beberapa faktcr dan glukose di regional serebral (rCMRGIu) dengan memberi
penyakit penyebab demensia. suntikan 18F-2-fluoro-2-deoxyglucose (FDG). Reduksi
rCMRGlu pada umumnya ditemukan di daerah parietal,
Dalam menentukan diagnosis perlu pemeriksaan
temporal dan frontal. Demikian juga halnya dengan
neurologis, internistis dan pemeriksaan neuropsik3logis
pemeriksaan melalui Single Photon Emission Computed
termasuk depresi dengan menggunakan CERACl atau
Tomogrphy (SPECT) dan pemeriksaan laboratorium lainnya.
MoCA. Pemeriksaan penunjang seperti MRI, darah lengkap,
Menegakkan diagnosa klinik yang tepat sangat penting
defiensi vitamin 812, hipotiroidjuga perlu dilakukan. Selain
untuk membedakan jenis demensia yang reversibel
itu juga yang perlu mendapat perhatian adalah faktor
ataupun ireversibel.
genetis dan sosial serta penggunaan obat-obatanas4
Pemeriksaan laboratorium untuk A842 d i CSF
Gangguan neurologis yang sering ditemukan mtara
menunjukkan keakuratan sebanyak 55% dengan
lain meningkatnya tonus otot, mioklonus, gangguan
sensivitas yang mencapai 85% dan spesifitas sebanyak
motorik demikian juga munculnya refleks primitif dalam
86%. Sedangkan pemeriksaan tau protein bisa mencapai
criteria probable Alzheimer's Disease (the National Institute
65%. Kombinasi kedua pemeriksaan ini bisa mencapai
of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
85-90%.63
and Alzheimer's Disease and Related Disorder Association
Diagnosa klinik hanyalah menyebutkan probable
(NIIVCDS-ADRDA).55Gangguan ini bisa disebabkan oleh
Alzheimer's disease yang bisa mencapai 85-90%.64
degenerasi dan kerusakan neuron di beberapa n ~ k l e u s
Sementara diagnose penyakit Alzheimer yang definitif
seperti di substansia nigra, neuron aminergi di hatang
harus didasari oleh hasil pemeriksaan jaringan otak
otak seperti LC, rafe dorsalis dan neuron di korteks dan
(po~tmortum).~~,~~
hipokampus serta korteks lobus frontalis. Berat rintannya
gangguan klinis ini bergantung pada tingkat kerusakan
neuron-neuron di areal tersebut. Selain NINCDS-ADRDA
dapat juga digunakan National lnstitute of Neuro!ogical
PEMERIKSAAN BIOMARKER
Disorders and Stroke and the Association Internationale pour
Sejauh ini diketahui bahwa elemen yang ditemukan di
la Recherche et llEnseignetment en Neurosciences (NINDS-
NEUROSAlNS DAN PENYAKIT ALZHEIMER

CSF pada penyakit Alzheimer adalah kelainan dalam IMPLIKASI DETEKSI DIN1 SEBAGAI STRATEGI
komposisi total tau (T-tau), phospho-tau (P-tau), dan PENAMGANAN PENYAKIT ALZHEIMER
fragmen 42-asam amino dari Ap (Ap-42).67T-Tau adalah
petanda aktivitas degenerasi akson di korteks 68*69,70. Strategi penanganan penyakit Alzheimer dimulai
P-Tau memberi gambaran patologi terbentuknya NFT 71,72, dari pengenalan proses patologi seperti formasi dan
sementara Ap-42 merupakan petanda patologi plaks. 2*73s74
penumpukan protein AP sebagai plaks amiloid. Plaks
Kesemuanya petanda bisa digunakan utuk mendiagnosis amiloid di hipokampus dan korteks akan mengakibatkan
penyakit Alzheimer secara laboratorium mulai dari prediksi kematian neuron sehingga jaras sekresi asetilkholin (ACh)
AD pada MCI dengan tingkat sensivitas mencapai 75%- yang berasal dari nukleus basalis Meynert (nbM) menuju
95% 67.Kekuatan pemeriksaan ini di prediksi sangat korteks akan terreduksi. Reduksi ini bisa mencapai 30-90%
optimal dalam populasi umum dan MCI secara kohort. 75 84z85. Pemberian ACh atau ACh-esterase inhibitor tujuan
terapl adalah untuk men~ngkatkankembali kadar ACh di
s~napsis.
PENYAKIT ALZHEIMER DAN KATARAK Akumulasi AP di otak terjadi sela~npeningkatan
oroduksi AP juga akibat adanya kerusakan reseptor
Penelitian epidemiologik dan pemeriksaan klinik serta pada sauer darah otak sehingga AP tidak dapat di
biokimiawi menunjukan adanya persamaan proses sekresi atau sangat terbatas ke sirkulasi umum. Kelainan
terjadinya katarak dengan penyakit Alzheimer dalam ha1 ~ n mengakibatkan
i kadar AP di sirkulasi menurun
etiologi dan mekanisme perjalanan penyakit. Gangguan sementara di likuor meningkat. Gangguan di sauar
visual sering ditemukan pada penderita penyakit Alzheimer darah otak mungkin diakibatkan proses inflamasi AP
berupa penurunan ketajaman visus dan gangguan persepsi pada epitel vaskular darah di otak yang berdampak
benda tiga dimensi serta persepsi gerak.58*59 Penderita terhadap kerusakan reseptor NMDA. Kejadian patologi
penyakit Alzheimer selain menderita glaukoma juga sering ~ n mengakibatkan
i akumulasi AP berupa formasi plaks
menunjukan degenerasi n.optikus serta kehilangan sel di berdampak pada gangguan sistem imun di otak. Dari
ganglia r e t i n a l i ~ .Selain
~ ~ , ~itu
~ ditemukan kehilangan bentuk berbagai studi epidemiologi menunjukkan bahwa pasien
dan karakter dari lapisanjaringan saraf retinal, penyempitan yang menggunakan nonsteroidal anti-inflammatory drugs
dari vena untuk selanjutnya penurunan dari aliran darah (NSAID) berisiko rendah untuk mendapatkan penyakit
dari retina ke vena pada fase awal dari penyakit A l ~ h e i m e r . ~ ~ A l ~ h e i m e r . Pengguna
~~,~~ NSA[D dengan target enzim
Dari pemeriksaan neuro-optalmologi penderita penyakit cyclooxygenase (COX) menurunkan prevalensi kejadian
Alzheimer oleh Rizzo et al., (1992) 78 ditemukan bahwa pender~taAlzheimer.88r8990 Penurunan prevalensi ini bisa
gangguan visual pada penyakit Alzheimer didominasi diakibatkan oleh efek NSAID terhadap proses inflamasi
oleh patologi pada kortek asosiasi dibandingkan dengan di vaskular serta peran nitrik oksida pada mikroglia
gangguan pada retina atau n. optikus. Amstrong, (1996) untuk memfagositosis AP dalam penanggulangan demensia
79 menemukan densitas plaks dan tangles secara spesifik Alzheimergl. Dari teori ini muncul bahwa pemberian NSAID
pada penderita penyakit Alzheimer di areal korteks visual juga berperan dalam menginhibisi proses kelanjutan
primer (girus lingualis dan kunealis). Selanjutnya ditemukan patologi penyakit Alzheimer.
bahwa densitas plaks dan NFT di girus kunealis lebih Strategi lain menyangkut menghambat formasi plaks
padat dibandingkan di girus lingualis. Pembentukan plaks amiloid adalah dengan menginhibisi pembentukan AP dari
amiloid di otak diduga dimulai sebelum onset demensia, APP melalui pemberian gamma-secretase inhibitor. Enzim
dan prosesnya melibatkan profil lipid LDL, APOEe4, AP gamma-secretase berperan untuk memecah APP menjadi
yang dapat diperiksa di plasma darah, cairan mata dan AP. Pemberian inhibitor gamma sekretase diharapkan dapat
lensa mata. Komorbiditas katarak dan penyakit Alzheimer menekan reseptor NMDA untuk selanjutnya mencegah
dalam ha1 pembentukan APP, AP, presenilinjuga terekspresi pembentukan plaks amiloid. Strategi ini juga masih dalam
di lensa mata. Goldstein et al. (2003) mengidentifikasi penelitian lanjut. Penemuan memantine sebagai antagonist
penumpukan AP pada katarak lensa supranuklear yang glutamat didasari atas proses patologi terhadap reseptor
merupakan tanda awal terjadinya proses patologi penyakit NM DAg2pg3
Alzheimer 81,82,83. Penggunaan terapi imunologikjuga bermanfaat untuk
Wostyn et al. (2009) 77 menemukan tekanan cairan meningkatkan proses fagositosis mikroglai terhadap
otak (cerebrospinal fluid, CSF) yang menurun di trans- AP 19. Lesi yang spesifik pada otak penderita penyakit
laminar kribrosa pada penderita penyakit Alzheimer Alzheimer adalah NTF dalam bentuk fosforilase dari
mencapai sekitar 33% lebih rendah dari normal. Diduga mikrotubuler tau.94Ekspresi tau sangat tinggi di jaringan
penurunan tekanan CSF ini pada penyakit Alzheimer yang non-mielinase akson kortikal terutama diregio
memberi peluang terjadinya g l a ~ k o m a . ~ ~ korteks limbik termasuk hipokampus yang berperan
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT D A L A M

dalam konsolidasi m e m ~ r i Hiperfosforilase


.~~ dari tau termasuk terapi Psikososial yang melibatkan anggota
menyebabkan kerusakan protein di mikrotubuli sehingga keluarga. Tujuan utama adalah memperbaiki secara
menyebabkan kerusakan a k s ~ n . ~ ~ Adasart a s ~ nsalah
i satu keseluruhan fungsi metabolisme neuron, mencegah
strategi penanggulangan adalah obat yang bekerja dalam kerusakan atau juga menghambat proses kematian dari
menginhibisi proses hiperfosforilase misalnya ~nhibisi neuron yang masih sehat. Untuk tujuan memperbaiki
enzimatis taukinase atau tau agregasi.19 metabolisme neuron dapat dilakukan dengan terapi
Sel glia berperan untuk membebaskan agregasi farmaka berupa obat-obat neurotrofik. Sementara untuk
protein termasuk penumpukan AP melalui reseptor FI: menghindarkana kerusakan neuron dapat dilakukan
dengan cara fagositosis. Selain itu kesanggupan sel glia dengan menghindarkan zat-zat yang sifatnye toksik
sebagai sistem imun bawaan (innate immunity) untuk ataupun juga menghindarkan stimulasi eksitatorik
memfagosit serta menyingkirkan keberadaan AP, juga sel yang berlebihan dan berkepanjangan dan menekan
glia berperan untuk memproteksi kematian neuron pada serta menetralisir radikal bebas. Dengan demikian
penderita A l ~ h e i m e r . 9 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ diharapkan mitokhondria dapat terhindar dari gangguan
Strategi lain yang masih dalam penelitian adalah toksik. Selain itu dalam mengoptimalkan kondisi si
penggunaan faksin bertujuan untuk mengaktifkan penderita penanggulangan penyakit lain seperti diabetes,
humoral dan selular imunitas. Aktivasi imunitas humoral kardiovaskular, dan infeksi perlu di garisbawahi. Masalah
dan selular diharapkan dapat menstimulasi proses yang menyangkut simptoma nonkognitif seperti agitasi,
fagositosis terhadap AP ataupun imunoglobulin melalui paranoid depresi juga tentunya harus tidak diabaikan
reseptor Fc. Dengan melakukan imunisasi imunogen- AP karena penyakit ini bisa menyesatkan penilayan terhadap
sebagai tindakan imunisasi aktif diharapkan otak dapat fungsi kognitif.
menghasilkan antibody untuk menurunkan kadar AP di Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan dalam
otak. Pada hewan percobaan dan percobaan klink (clinical pemberian terapi farmaka pada kelompok usia lanjut
trials) dengan vaksin AP menunjukan terjadinya penurunan adalah yang menyangkut fungsi organ seperti ginjal.
jumlah atau kadar amiloid yang diduga lewat peningkatan Demikian juga halnya dengan munurunnya fungsi
proses fagositosis AP oleh m i k r ~ g l i a Tindakan
.~~~ ini metabolisme hati. Oleh sebab itu pemberian obat-
ternyata mengurangi plaks di otak pada hewan percobaar. obat yang dapat mengganggu fungsi kognitif seperti
Pada percobaan di klinik ternyata pada beberapa penderita antihistaminika, antidepresi, benzodiazepin, penggunaan
muncul aktivasi dari sel T terhadap imunogen-AP opioid dalam pengobatan nyeri harus ekstra hati-hati.

TERAPI FARMAKOLOGIK

Beberapa diantaranya adalah Terapi Inhibitorik Kolinesterase


1. Strategi untuk menginhibisi enzim protease sehingga Beberapa penelitian menemukan reduksi ACh pada
tidak terbentuknya amiloid-beta dari APP . penderita Alzheimer bisa mencapai 30-90% di otak
2. Mencegah proses oligomerisasi dari amiloid-beta di terutama di areal prefrontal korteks dan hipokampus.
korteks serebral 101~102 Dengan demikian tujuan utama terapi inhibitorik

3. Penggunaan anti-inflamasi seperti NSAID untuv kholinesterase adalah meningkatkan kembali kadar
menghindarkan reaksi inflamasi terhadap plaks asetilkholin di sinapsis dengan mencegah pemecahan
amiloid di korteks serebral asetilkholin di sinapsis. Degenerasi neuron kolinergik di
4. Menjaga keseimbangan kolesterol. Penggunaan obat NBM beserta reseptor baik muskarinik maupun nikotinik
menurunkan kadar kolesterol ternyata menurunkan menyebabkan menurunnya aktivitas metabolisme neuron
insidensi penderita Alzheimer misalnya dengan di hipokampus dan korteks pada penderita penyakit
penggunaan statin Alzheimer. ACh yang berasal dari NBM (lihat gambar di
5. Pemberian obat-obat seperti nerve growth factor bawah) ditransportasikan sepanjang akson ke korteks
(NGF) neurotrofik untuk menjaga dan memper- frontalis, parietal, oksipital dan ke lobus temporal di
tahankan kondisi sehat dari neuron hipokampu~.~~~.~~~
6. P e n g g u n a a n a n t i o k s i d a n ( v i t a m i n ) u n t u k a. ACh yang berasal d ari NBM ditransportasikan ke
mempertahankan kehidupan dari mitochondria. korteks frontalis, parietal, oksipital dan lobus temporal
hipokampus
Penanganan penyakit Alzheimer membutuhkan paket
b. ACh dari presinaptik masuk ke sinapsis dan akan
secara komprehensif mencakup terapi farmakologik dan
berikatan dengan reseptornya di post sinapsis
non-farmakologik. Ke dalam terapi non-farmakologik
NEUROSAINS D A N PENYAKIT ALZHEIMER 73

. .
Asetilkolin

Dasar
otak depan rebelurn, otak kecil
medial dan nukleus Nukleus pedunkulopontin
pita diagonal dan nukleus tegmental laterodorsal O asetilkolinesterase

Gambar 7.

Donepezil di sirkulasi tercapai setelah 3-4jam. Pemberian donepezil


Donepezil hidroklorida yang berformula C2,H2,N0,HCI pada penderita ringan sampai moderat (MMSE 10
dengan berat molekul415.96 merupakan generasi kedua sampai 26) selama 15 minggu membuktikan perbaikan
dari kelompok inhibitorik kholin esterase termasuk dalam kemanpuan kognitif dan perbaikan kondisi umum 105*106.
golongan selektif piperidine-based ChE inhibitor dengan Hal ini juga ditemukan dengan pemberian donepezil
waktu paroh sekitar 70 jam yang berarti juga ikatan pada demensia vaskular.lo7 Di samping itu dikatakan
protein tinggi di plasma yang bisa mencapai sekitar 96%. juga bahwa donepezil kemungkinan besar berperan juga
Presentasi ikatan yang tinggi dengan protein di plasma sebagai neuroprotektor. Sifat neuroprotektor ini telah
tentu juga berdampak pada interaksi dengan obat lain. dibukikan oleh peneliti Hasimoto et al. (2005) lo8 dalam
Donepezil mempunyai efek yang minimal terhadap penelitiannya (prospective cohort study) yang menemukan
BuChE. Pemberian donepezil akan meningkatkan kadar efek perlambatan atrofi hipokampus.
ACh dengan demikian memperbaiki fungsi kolinergik.
Dalam pemberiannya tidak membutuhkan penyesuaian Rivastigmine
dosis pada penderita ginjal dan hepar walaupun obat ini Rivastigmine juga merupakan generasi kedua dan
dieliminasi lewat ginjal dan proses biotransformasi melalui termasuk dalam kelompok karbamat ChEI. Dalam
sistem sitokrom 450. Dosis 5 mg / hari dapat ditingkatkan pemberian singel dosis konsentrasi maksimum di
menjadi 10 mg / hari setelah 4 minggu. Dalam uji klinik plasama sudah tercapai antara 1sampai 2 jam dan dapat
ditemukan perbaikan fungsi kognitif tergantungdosis. bertahan sampai 10 jam. Rivastigmine menginhibisi AChE
Dosis 10 mg membuktikan perbaikan yang signifikant dan BuChE. Rivastigmine menghambat AChE di kortek
dibanding dengan pemberian 5 mg diamati pada minggu dan hipokampus jauh lebih banyak dibanding AChE di
ke 12, 16 dan minggu ke 18. Konsentrasi yang maksimal jaras kortikoserebelaris yang bersinapsis di pons dan

T~B@I~T~I&#I~
3 -
Cholinesterase Inhibitors
MOA
Antagonist
Drug Donepezil Galantarnine 11 Rivastigmine Memantine
M i I d - m o d e r a t e Mild-moderate AD I Mild-moderate AD Moderate-severe AD
AD;severe AD 1
Initial dose 'rablet:5 mg qd Tablet/oral solution:4 mg bid Capsuleloral solution: Tablet/oral solution: 5 mg
ER capsule: 8 mg qd 1.5 mg bid qd
Patch: 4.6 rng qd
Maximal dose Tablet:lO mg qd Tablet/oral solution:12 rng bid Capsule/oral solution: Tablet/oral solution: 10
ER capsule: 24 mg qd 6 rng bid rng bid
Patch: 9.5 mg qd
ER = extended-release; MOA = mechanism of action; NMDA = N-methyl-D-aspartate
Dikutip dari National Institute on Aging. Alzheimer's disease medications. November 2008. NIH Publication No. 08-3431.
Available at:http://www.nia.nih.gov/Alzheimers/Publications/rnedicationfs.htm Accessed July 24, 2009.
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT DALAM

jaras striatum yang berkaitan dengan sistem respi'ratorik di sinapsis .l19 Inhibisi terhadap AChE merupakan salah
serta ektrapiramidal.logAChE pada manusia terdiri dari satu strategi untuk meningkatkan kadar ACh di sinapsis.
beberapa bentuk. Di antaranya jenis monometrik (GI) Sifat sebagai modulator alosterik ini hanya dimiliki oleh
ditemukan sekitar 90% di intraseluler/plasmasel dan galantamine yang tidak dimiliki oleh obat yang tergolong
dalam fraksi tetrametrik (G4) sekitar 60-90% fraksi yang pada AChEstrase lainnya.
ditemukan di ektraseluler dan membran sel. AChEdalam
bentuk G4 ini akan menurun sejalan proses penuaan dan Efek Samping Inhibitorik Kolinesterase
sangat drastis pada penyakit Alzheimer. Sebalik~yaG1 Beberapa efek sarnping yang sering ditemukan antara
harnpir tidak menurun dalarn proses penuaan. Diduga lain rasa mual, muntah, diare, anoreksia, agitasi, insomnia,
ikatan dengan G1 inilah merupakan penyebab efek dizziness dan dispepsia.
sarnping terapi AChEI.l1
Rivastigmine berikatan dengan AChE inhibitor dalam Memantine
bentuk G4 (di plasma sel).Ikatan ini sangat penting karena Mernantine adalah antagonist IUMDA yang digunakan
dalam proses penuaan dan pada penyakit Alzheimer untuk terapi penyakit Alzheimer. Pada penderita penyakit
bentuk G1 AChE hampir tidak menurun sementara Alzheimer ditemukan peningkatan glutamat di sinapsis.
dalam bentuk G4 terus menurun. Oleh sebab itu proses Peningkatan ini bisa diakibatkan oleh penurunan
pengikatan terhadap enzirn ini menentukan efisiensi dari pengarnbilan kembali (re-uptake) ataupun akibat sekresi
AChE inhibitor. Pemberian rivastigmine tidak ditemukan yang bertambah atau juga keberadaan reseptor endogen
gangguan pencernaan dan jantung. Selain itu tidak glutamat di sekitar neuron.120 Glutamat merupakan
berinteraksi dengan metabolit dari obat-obat lain, cepat neurotransmiter yang secara fisiologis dibutuhkan sebagai
dan komplit di eleminasi melalui ginjal.ll1 Dosis dimulai mediator komunikasi antar neuron rnelalui reseptor
1.5 mg 2 b.i.d dan dapat ditingkatkan menjadi 3-6 mg NMDA. Namun dengan stimulasi yang berlebihan dapat
1 b.i.d. Pemberian sekitar 15 minggu pada penderita merusak neuron melalui penumpukan kalsium di neuron.
Alzheimer ringan sampai moderat (MMSE 10-26) ternyata Penurnpukan ini mengakibatkan kernatian neuron yang
sudah memperbaiki fungsi kognitif dan kondisi umum disebut excitotoxicity terrnasuk juga neuron penghasil
dalam kehidupan sehari-hari Jika dianggap perlu asetil-kolin (ACh) di NBM.lZ1Pengobatan dengan glutamat
maka dosis ini tentunya bisa ditingkatkan menjadi 6-12 antagonist ternyata dapat rnengurangi perburukan secara
mg b.i.d. klinis penderita AD pada stadium ringan dan moderat .122
Dari hasil beberapa trials ternyata memantine secara klinis
Galamtamine mempunyai kemampuan dalam ha1 memperbaiki fungsi
Hasil dari beberapa penelitian menemukan bahwa baik kognitif maupun intelektual dalamjangka pengobatan
reseptor nikotinik asetilkholin (nAChRs) berperan dalam selama 12 minggu. Pengobatan yang berlangsung satu
menentukan fungsi kognitif, perilaku, fungsi m o t o r ~ k tahun menyimpulkan perbaikan kondisi (quality of life).
begitu juga terhadap fungsi sirkulasi dan pembuluh darah Perbaikan kondisi ini diukur atas dasar perbaikan fungsi
Selain untuk mengatur sekresi AC? juga
di otak. l13~l14.115 kognitif, ketidak tergantungan dengan pihak pasangan
berperan dalam mengatur sekresi neurotransmiter lainnya ataupun keluarga.lz3
seperti glutamat, GABA, serotonin dan dopamin lewat
masuknya ion kalsium kedalam n e u r ~ n . l lPada
~ , ~ penyakit
~~ Anti Inflamasi
neurodegenerative seperti penyakit Alzheimer ditemukan Strategi lain yang menarik perhatian adalah dengan
juga penurunan sekresi beberapa neurotransmiter menekan proses inflamasi misalnya pemberian obat-
seperti noradrenalin dan defisiensi enzim untuk sintesa obat non-steroid anti-inflammatory (NSAD) seperti
noradrenalin di LC, 5-HT, somatostatin. indomethacin, jenis-jenis salisilat seperti aspirin bisa
Penelitian posmortem pada penderita Alzheirner mengkoreksi R-amiloid sebelum terjadi proses kerusakan
ditemukan penurunanjurnlah reseptor nACh di hipokampus di neuron.124c125
Kerugiannya bahwa obat-obat ini bisa
yang merupakan karakteristik gangguan fungsi memori menimbulkan ulserasi lambung.
serta proses belajar pada penderita Alzheimer 115,118.
Galantamine termasuk pada generasi kedua dari Antio ksidan
kelompok inhibitorik kholin esterase yang sifatnya selektif Gangguan pada jaras oksidatif diperkirakan merupakan
dan reversibel.Galantamine berpotensi meningkatkanfungsi bagian yang berperan dalarn etiologi penyakit Alzheimer
kholinergik melalui 2 mekanisme yakni: a) inhibisi terhadap dan demensia vaskular. Ini disebabkan karena zat oksidatif
AChE, b) modulasi reseptor nikotinik. Mernodulasi reseptor yang berlebihan akan mengganggu keseimbangan antara
nACh secara alosterik akan menstimulasi pembentukanACh generasi reactive oxygen species (ROS) dengan antioksidan
serta perbaikan kualitas dan fungsi dari reseptor tersebut dalam sel. Pada hakekatnya fungsi normal dari neuron
NEUROSAINS D A N PENYAKIT ALZHEIMER

tergantung pada kandungan respirasi aerobik yang tinggi neuro~ransmitertanpa melalui reseptor.141Diketahui
yang dapat menghindarkan efek dari oksidatif yang bahw; piracetam memperbaiki fluiditas dari dinding
berlebihan seperti hidrogen peroksida dan zat radikal mitochondria di otak mengakibatkan perbaikan fungsi
superoksida terhadap kerusakan neuron. Radika bebas, bisa mitochondria tersebut termasuk meningkatkan sintese
mengakibatkan modifikasi oksidatif asam nuklein, protein ATP. Perbaikan fungsi dari mitochondria mengakibatkan
dan lipid, meningkatkan sensibilitas sampai disfungsi perbaikan kognitif. HI ini sudah disebut oleh peneliti
mengakibatkan kematian sel. Mekanisme protektif sebelumnya dimana penggunaan pirasetam sangat luas
antioksidan seperti vitamin C, vitamin E dan glutation pada penderita stroke, trauma kapitis dan demensia pasca
terletak pada kesanggupan untuk mereduksi kerusakan stroke. Penelitian Croisile et al. (1993)142membuktikan
neuron t e r ~ e b u t . Kegiatan
l~~ metabolisme yang tinggi bahwa pemberian pirasetam dalam jangka waktu panjang
dari neuron menyebabkan meningkatnya konsentrasi dengan dosis tinggi akan memperlambat progresivitas
polyunsaturatedfatty acid dan relatif menurunnya kapasitas gangguan kognisi pada penyakit Alzheimer
antioksidan sehingga kerentanan neuron terhadap zat
oksidati semakin meningkat. Kerusakan oksidatif termasuk
peroksidasi lipid mengakibatkan perobahan struktur dan TERAPI NON-FARMAKOLOGIK
fungsi dari membrana beserta organela yang ada dalam sel
itu sendiri. Hal inilah yang terjadi pada penyakit Alzheimer Pada penyakit Alzheimer ditemukan penurunan kegiatan
dimana ditemukan meningkatnya pertanda kerusakan metabolisme neuron. Dengan restorasi kegiatan neuron
ok~idatiF.~ Atas
~ ~ dasar
, l ~ ~ ini beberapa tindakan alternatif diharapkan akan dapat memperbaiki kondisi beberapa
dalam memperlambat progresivitas penyakit Alzheimer jenis neurotransmiter lainnya. Atas dasar ini diharapkan
adalah dengan pencegahan kerusakan neuron yang neuron terstimulasi dan menjadi aktif kembali dalam
diakibatkan oleh zat-zat yang bersifat sebagai oksidan. proses metabolisme. Kalau dikatakan bahwa proses
Ada kemungkinan bahwa neuron penderita penyakit pengaktifan kembali kegiatan metabolisme yang menurun
Alzheimer lebih sensitif terhadap perubahan kadar maka diharapkan tanda-tanda seperti gangguan ingatan
monoamine oksidase (MAO). Pemberian inhibitor (MAOI) dapat diperbaiki kembali. Beberapa hasil penelitian yang
dapat menekan pembentukan osidativ yang berlebihan mendukung hipotese ini antara lain dengan penggunaan
dengan demikian menghindarkan pembentukan radikal Transiutaneus Electric Nerve Stimulation (TENS).143,14J45
bebas 129.Dengan pemberian antioksidan kerusakan sel Penggunaan terapi cahaya berkaitan dengan
atau endotel bisa dihindarkan. 130,131.132 gangcuan fungsi dari nucleus suprakhiasmatikus (SCN).
Pemberian vitamin seperti vitamin C, vitamin E dan Dengan terapi cahaya (light therapy) diharapkan dapat
glutation seperti yang disebut diatas bisa menghentikan menstimulasi neuron di SCN 146.147.SCN menerima input
pembentukan peroksidase lipid (Behl et al., 1992) dan ini cahaya melalui retina. Terapi cahaya ini memungkinkan
dianggap bermanfaat terhadap demensia dan penyakit aktivai kembali sel-sel di SCN yang bertanggungjawab
AIZheimer,133,134,135 terhadap irama sirkadian yang sangat terganggu pada
ldebenone yang mempunyai struktur hampir sama penyakit Alzheimer.
dengan coenzyme-Q,, bukan hanya bekerja secara long
acting ChEIjuga bekerja sebagai anti 0 k ~ i d a n .Idebenone
l~~
bisa menekan peroksidase lipid melalui kerjanya sebagai REFERENSI
anti aoksidan. Idebenonejuga bekerja untuk memproteksi
sifat toksik akibat glutamat begitu juga pengaruh toksik 1. Kandel, Eric, James Schwartz, and Thomas Jessel.Priilciples of
Nzurnl Science. 4th ed. New York : McGraw-Hill; 2000.
dari 0-amiloid di neuron hipokampus serta meningkatkan 2. Brookrneyer R, Johnson D, Ziegler-Graham K, Arrigh HM. Fore-
kadar dari hormon pertumbuhan (NGF) di otak 137,138. c ~ t i n gthe global burden of Alzheimer's disease. Alz Deineiltin
Coenzyme-Q,, (ubiquinone) berguna memperbaiki fungsi 2C07; 3: 186-91.
mitokondria yang menurun akibat zat-zat radikal b e b a ~ . l ~ ~ 3. Gao S, Hendrie HC, Hall KS, Hui S. The relationshps between
ape, sex, and the incidence of dementia and Alzheimer disease:
a neta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 809-15.
Piracetam 4. Purba J.S. D emensia dan penyakit Alzheimer, Etiopatologi
Obat-obat piracetam bisa memproteksi neuron dari dail Terapi. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006.
5. Braak H, Braak E, Bohl J. Staging of Alzheimer-related cortical
hipoksia serta menstimulasi metabolisme kegiatan sel- destruction. Eur Neurol. 1993; 33: 403-8.
sel otak 140. Piracetam adalah salah satu dari kelompok 6. Koffie RM, Meyer-Luehmann M, Haslumoto T, et al. Oligo-
nootropik. Piracetam dan obat lain yang berasal dari meric amyloid beta associates with postsynaptic densities and
ccrrelates wit11 excitatory synapse loss near seiule plaques.
grup ini seperti oksirasetam dan paramirasetam adalah
Proc Not Acod Sci. 2009;106: 4012-7
derivat dari GABA, yang tidak menunjukkan kegiatan 7. Hzinonen 0, Soininen H, Sorvari H, et al. Loss of synapto-
yang sama dengan GABA dan berinteraksi dengan sistem physin-like immunoreactivity in the hippocampal formation
DASAR-DASAR I L M U PENYAKlT D A L A M

is an early phenomenon in Alzheimer's disease. Neuroscience. L, Johnson MH. Genetically-targeted and conditionally-
1995; 64: 375-84. regulated ablation of astroglial cells in the central, enteric and
8. Crossgrove JS, Li GJ, Zheng W. The choroid plexus r?moves peripheral nervous systems in adult transgenic mice. Brain
beta-amyloid from brain cerebrospinal fluid. Exp Biol Med Res. 1999; 835: 91-5.
(Maywood). 2005; 230; 771-6. FarinaC,AloisiF,MedE.As~ocytesareactiveplayersincerebral
9. Herz J. LRP a bright beacon at the blood-brain barrier. J Clin innate immunity. Trends Immunol. 2007; 28: 138-45.
Invest 2003; 112: 1483-5. Shao Y, Gearing M, Mirra SS. Astrocyte-apolipopro-tein
10. Hardy J, Selkoe DJ. The amyloid hypothesis of Alzheimer's E associations in senile plaques in Alzheimer disease and
disease: progress and problems on the road to thera?eutics. vascular lesions: a regional immunohis-tochemical study. J
Science. 2002; 297: 353-6. Neuropathol Exp Neurol. 1997; 56: 376-81.
11. Wisniewski T, Ghiso J, Frangione B. Alzheimer's disease and Marshak DR, Pesce SA, Stanley LC, Griffin WS. Increased SlOO
soluble A beta. Neurobiol Aging 1994; 15: 143-52. beta neurotrophic activity in Alzheimer's disease temporal
12. Lesne S, Ali C, Gabriel C, Croci N, MacKenzie ET. Glabe lobe. Neurobiol Aging. 1992; 13: 1-7.
CG, Plotlune M, Marchand-Verrecchia C, Vivien D, Buisson Meda L, Baron P, Scarlato G. Glial activation in Alzheimer's
A. NMDA receptor activation inhibits alpha-secretase and disease: the role of Abeta and its associated proteins. Neuro-
promotes neuronal amyloid-beta production. J Neurosci. biol Aging. 2001; 22: 885-893.
2005; 25: 9367-77. Chung IY, Benveniste EN. Tumor necrosis factor-alpha pro-
13. Bordji K, Becerril-Ortega J, Nicole 0 , Buisson A. Activation duction by astrocytes. Induction by lipopolysaccharide, IFN-
of extrasynaptic, but not synaptic, NMDA receptors modifies gamma, and IL-1 beta. J Immunol. 1990; 144: 2999-3007.
amyloid precursor protein expression pattern and increases Bsibsi M, Bajramovic JJ, Van Duijvenvoorden E, Persoon C,
amyloid-f3production. J. Neurosci. 2010; 30: 15927.4. Ravid R, Van Noort JM, Vogt MH. Identification of soluble
14. Salminen A, Ojala J, Kauppinen A, Kaarniranta K, SuuronenT. CD14 as an endogenous agonist for Toll-like receptor 2 on
Inflammation in Alzheimer's disease: arnyloid-betaohgomers human astrocytes by genome-scale functional screening of
trigger innate immunity defence via pattern recognition glial cell derived proteins. Glia 2007; 55: 473-482.
receptors. Prog Neurobiol. 2009; 87: 181-94. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
15. L6pez-Hernandez GY, Thinschmidt JS, Morain P, et al. Manual of MentalDisorders.4*ed. Washington,DC: American
Positive modulation of alpha7- nAChR responses in rat hip- Psychiatric Association; 1994.
pocampal interneurons to full agonists and the alpha-s4ective Petersen RC, Smith GE, Kokmen E. Mild cognitive impair-
partial agents, 40H-GTS-21 and S 24795. Neuropharmcology ment. Clinical characterization and outcome. Arch Neurol.
2009; 56: 821-30. 1999; 46: 303-8.
16. Mega MS. The cholinergic deficit in Alzheimer's Disease Fillenbaum GG, van Belle G, Morris JC, Mohs RC, Mirra
impact on cognition, behavior and function. Int J Neurop- SS, Davis PC, Tariot PN, Silverman JM, Clark CM, Welsh-
harmacol. 2000; 3: 3-12. Bohmer KA, Heyman A. Consortium to Establish a Registry
17. Abramov E, Dolev I, Fogel H, Ciccotosto GD, Rusf E and for Alzheimer's Disease (CERAD): the first twenty years.
Slutsky I. Amyloid-b as a positive endogenous regulator of Alzheimers Dement. 2008; 4: 96-109.
release probability at hippocampal synapses Nature! Neuro- Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal
science. 2009; 12: 1567 - 76. Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild
18. Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer's disease. N Engl J cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 695-9.
Med 2010; 362: 329-344 Palmer K, Wang HX, Backman L, Winglad B, Fratiglioni L.
19. Panza F, Solfrizzi V, Frisardi V, et al. Beyond the neurotrans- Differential evolution of cognitive impairment in nonde-
mitter-focused approach in treating Alzheimer's disease: mented older person : results from the Kungsdholmen Project.
drugs targeting beta-amyloid and tau protein. Aging Clin Exp Am J Psychiatry. 2002; 159: 436-442.
Res. 2009; 21: 386-406. Wolf H, Grundwald M, Ecke GM, et al. The prognosis to mild
20. Hayes A, Thaker U, Iwatsubo T, Pickering- Brown SM, Mann cognitive impairment in the elderly. J Neural Transm Supp.
DM' Pathological relationships between microglial cell 1998; 54: 31-50.
activity and tau and amyloid beta protein in patients with Lopez OL, Becker JT, Sweer RA. Non-cognitive symptoms
Alzheimer's disease. Neurosci Lett 2002; 331: 171-4. in mild cogrutive impairment subjects. Neurocase. 2005; 11:
21. Tarkowski E, Liljeroth AM, Minthon L, Tarkowski A, Wallin 65-71.
A, Blemow K: Cerebral pattern of pro- and anti-mflammatory Cumming JL. Behavioral and neuropsychiatric outcomes in
cytokines in dementias. Brain Res Bull 2003; 61: 255-50. Alzheimer' disease. CNS Spectr 2005; 10 (Supp 18): 22-25.
22. Cunningham C, Campion S, Lumon K, et al. Systemic in- Palmer K, Berger AK, Monastero R, Windblad B, Baeckman
flammation induces acute behavioral and cognitive changes L, Fratilioni L. Predictors of progression from mild
and accelerates neurodegenerative disease. Biol Psychiatry cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology. 2007;
2009; 65: 304-12. 68: 1596-1602.
23. Forlenza OV, Diniz BS, Talib LL, et al. Increased Serum IL-1P Di Carlo A, Balderesch A, Amaducci L, eta. Cogmtive impair-
Level in Alzheimer's Disease and Mild Cognitive Impairment. ment without dementia in older people: prevalence, vascular
Dement Geriatr Cogn Disord. 2009; 28: 507-12. risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal
24. Graeber MB. Changing face of microglia. Science. 2010; 330: Study on Aging. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 775-82.
783-8. Kivipelto M, Helkala EL, Hanninen T, et al. Midlife vascular
25. Fuhrmam M, Bittner T, Jung CK, et d. Microglial Cx3crl risk factors and late-life mild cognitive impairment. A
knockout prevents neuron loss in a mouse model of Alzhe- population-based study. Neurology. 2001; 56: 1683-9.
imer's disease. Nat Neurosci 2010; 13: 411-3. Ficker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment
26. Tahara K, Kim HD, Jin JJ, Maxwell JA, Li L, Fukuchi K. Role in the elderly predictors of dementia. Neurology. 1991; 41:
of toll-likereceptor signalling in Abeta uptake and clearance. 1006-9.
Brain. 2006 ;129: 3006 -19. Tobinick E, Gross H, Weinberger A, Cohen H. TNF-alpha
27. Haydon PG. Neuroglial networks: neurons and glia talk to Modulation for Treatment of Alzheimer's Disease: A 6-Month
each other. Curr Biol. 2000; 10: R712-4. Pilot Study. Medscape GenMed. 2006; 8: 25.
28. Sofroniew MV, Bush TG, Blumauer N, Lawrence K, Mucke Tan ZS, Beiser AS, Vasan RS, et al. Inflammatory markers
NEUROSAINS D A N PENYAKll ALZHEIMER

and the risk of Alzheimer disease: the Framingham Study. Rev Neurol. 2010; 6: 131-144.
Neurology. 2008; 70: 1222-3. 68. Samgard K, Zetterberg H, Blemow K, Hansson 0 , Minthon
Purba JS, Hoogendijk WJG, Hofman MA, Swaab DF. In- L, Londos E. Cerebrospinal fluid total tau as a marker of
creased number of vasopressin and oxytocin expressing Alzheimer's disease intensity. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;
neurons in the paraventricular nucleus of the hypothalamus 25: 403-10.
in depression. Arch Gen Psychiatr. 1996; 53: 137-43. 69. Blom ES, Giedraitis V, Zetterberg H, et al. Rapid progression
McEwen BS. Effects of adverse experiencesforbrain structure from mild c o p t i v e impairment to Alzheimer's disease in
and function. Biol Psychiatry. 2000; 48: 721-31. subjects with elevated levels of tau in cerebrospinal fluld and
Graves AB, MortimerJA, Kramer J et al. Head size as a riskfac- the APO epsilon4/epsilon4 genotype. Dement Geriatr Cogn
tor for cognitive impairment in elderly Japanese-Americans. Disord 2009; 27: 458-64.
Neurobiol Agng. 1994; 15: S72. 70. Buerger K, Ewers M, Andreasen N, et al. Phosphorylated tau
Mullan M. Familial Alzl~eimer'sdisease: second gene locus predicts rate of c o p t i v e decline inMCI subjects:a compara-
located. BMJ. 1992; 305: 1108-9. tive CSF study. Neurology 2005; 65: 1502-3.
Schellenberg GD, Boehnke M, Wijsman EM, et al. Genetic 71. Buerger K, Ewers M, Pirttila T, et al. CSF phosphorylated tau
association and linkage analysis of the locus and familial protein correlates with neocortical neurofibrillary pathology
Alzheimer's disease. AM Neurol1992; 31: 223-7. in Alzheimer's disease. Brain 2006; 129: 3035-3041.
Van Crevel H. Clinical approacl~ingto dementia. In: Swaab 72. Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK, et al. Cerebrospinal
DF, Fliers E, Mirmiran M, Van Goo1 WA, Van Haaren FPAJ fluid {beta)-amyloid42 and tau proteins as biomarkers of
(Eds.).Aging of Brain and Senile Dementia. Progress in Brain Alzheimer-type pathologc changes in the brain. Arch Neurol
Res 1986, vol. 70. Elsevier, Amsterdam, p. 3-14. ,2009; 66: 382-9.
McKha~ G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D,
Standlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Re-
-
73. Fagan AM, Mintun MA, Mach RH, et al. Inverse relation
between in vivo amyloid imaging load and cerebrospinal fluid
port of the NINCDSADRDA Work Group under the auspices Abeta42 in humans. Ann Neurol. 2006; 59: 512-9.
of department of Health and Human Services Task Force on 74. Forsberg A, Engler H, Alrnkvist 0,et al. PET imagng of amy-
Alzheimer's disease. Neurology. 1984;34: 939-44. loid deposition in patients with mild cognitive impairment.
Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular Neurobiol Aging. 2008; 29: 1456-65.
dementia: Diagnostic criteria for research studies. Report 75. Mattsson N, Zetterberg H. Future screening for incipient
of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology Alzheimer's disease - the influence of prevalence on test
,1993; 43: 1194-8. performance. Eur Neurol. 2009; 62: 200-3.
Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The Global 76. Hinton DR, Sadun AA, Blanks JC, Miller CA. Optic-nerve
Deterioration Scale for assessment of primary degenerative degeneration in Alzheimer's disease. N Engl J Med 1986;
disease. Am J Psychiatr. 1982; 137: 1136-9. 315: 485-487.
Mendez MF, Cherrier MM, Meadows RS. Depth perception in 77. Wostyn P, KAudenaert K, De Deyn PP. Alzheimer's disease and
Alzheimer's disease. Percept Mot Skills. 1996; 83: 987-995. glaucoma: Is there a causal relationslup? Br J Ophthalmol.
Trick GL, Trick LR, Morris P, Wolf M. Visual field loss in 2009; 93:1557-9.
senile dementia of the Alzheimer's type. Neurology. 1995; 78. Rizzo JF, 3rd, Cronin-Golomb A, Growdon JH, et al. Retino-
45: 68-74. calcarine function in Alzheimer's disease: a clinical and
Green J, Morris JC, Sandson J, McKeel DWJr, Miller JW. Pro- electrophysiological study. Arch Neurol1992; 49: 93-101.54.
gressive aphasia: a precursor of global dementia?. Neurology Armstrong RA. Visual field defects in Alzheimer's disease
1990; 40: 423-9. patients may reflect differential pathology in the primary
61. Gustafson L, Brun A, Johanson A, Passant U and Reisberg visual cortex. Optom Vis Sci 1996; 73: 677-682.
J. Early clinical manifestations and course of Alzheimer's 79. Armstrong RA. Visual field defects in Alzheimer's disease
disease related to regional cerebral blood flow and neuro- patients may reflect differential pathology in the primary
pathology. In: Iqbal K, Mortimer JA, Windblad B and visual cortex. Optom Vis Sci 1996; 73: 677-682.
Wisniewski HM (Eds.). Research Advances in Alzheimer's 80. Goldstein LE, Muffat JA, Chemy RA. Cytosolic beta-amyloid
disease and related disorders. John Wiley & Sons, Chichester deposition and supranuclear cataracts in lenses from people
1995: p. 209-218. with Alzheimer's disease. Lancet 2003; 361:1258-1265.
62. McKeith IG, Bartholomew PH, Irvine EM, et al. Single pho- 81. Berisha F, Feke GT, Trempe CL, McMeel JW, Schepens CL.
ton emission computerized tomography in elderly patients Retinal Abnormalities in Early Alzheimer's Disease. Invest
with Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Br J Ophthal Visual Science 2007; 48: 2285-9.
Psycluatry 1993; 163: 597-603. 82. Donnelly RJ, Friedhoff AJ, Beer B, Blume AJ, Vitek MP.
63. Hulstaert F, Blennow K, Ivanoniu A, et al. Improved discrimi- Interleukin-1 stimulates the beta-amyloid precursor protein
nation of ADpatients using P-amyloid (1-42)and tau level in promoter. Cell Mol Neurobiol1990; 10: 485-95.
CSF. Neurology. 1999; 52: 1555-62. 83. Kawas CH, Corrada MM, Brookmeyer R, et al. Visualmemory
64. Growdon JH. Advance in the diagnosis of Alzheimer's predicts Alzheimer's disease more than a decade before di-
disease. In: Iqbal K, Mortimer JA, Windblad Band Wisniewski agnosis. Neurology 2003; 60:1089-93.
HM (eds.). Research Advances in Alzheimer's disease and 84. Salehi A, Lucassen PJ, Pool CW, Gonatas NK, Ravid R, Swaab
related disorders. John Wiley & Sons, Chichester. 1995; p. DF. Decreased neuronal activity in the nucleus basalis of
139-153. Meynert in Alzheimer's disease as suggested by the size of
65. Duykaerts C, Delaere P, Hauw JJ,et al. Rating of the lesions in the Golgi apparatus. Neurosci 1994; 59: 871-80.
senile dementia of the Alzheimer type: concordance between 85. Swaab DF, Grundke-Iqbal I, Iqbal K, Kremer HPH, Ravid
laboratories. J Neurol Sci. 1990; 97: 295-323. R, Van de Nes JAP. Tau and ubiquitin in the human hypo-
66. Mirra SS, Heyman A, McKeel D, Sumi SM, et al. The Consor- thalamus in aging and Alzheimer's disease. Brain Res 1992;
tium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD) 590: 239-49.
Part 11. Standarization of the Neuropathologic assessment of 86. de Craen A.J., Gussekloo J.,Vrijsen B., et al. Meta-analysis of
Alzheimer's disease. Neurology. 1991; 41: 479-486. nonsteroidal antiinflammatory drug use and risk of dementia.
67. Ble~ow K, Hampel H, Weiner M, Zetterberg H. Cerebrospi- Am J Epidemiol2005; 161:114-120.
nal fluid and plasma biomarkers in Alzheimer disease. Nat 87. Douglas W, Lih-Fen L. Anti-inflammatory and Immune
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM

Therapy for Alzheimer's Disease: Current Status and Future pezil Study Group. Arch Intern Med 1998; 158: 1021-31.
Directions. Current Neuropharmacol2007; 5: 232-4?. 107. MendezMF, Younesi FL, Perryman KM.Use of donepezil for
88. in t'Veld B, Ruitenberg A, Hofman A, et al. Nonsteroidal vascular dementia: preliminary clinical experience.J Neurop-
anti-inflammatory drugs and the risk of Alzheimer's disease. sychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 268-70.
N Engl J Med 2001; 345:1515-21. 108. Hashimoto M, Kazui H, Matsumoto K, Nakao Y, Yasuda M,
89. SzekelyCA, Green RC, Breitner JC,et al. No advantage 3f A beta Mori E. Does donepezil treatment slow the progression of
42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia hippocampal atrophy in patients with Alzheimer's disease?.
in six pooled cohort studies. Neurology 2008; 70: 2291-8. Am J Psychiatry 2005; 162: 676-82.
90. Hoozemans JJ, Veerhuis R, Rozemuller AJ, Eikelenjoom P. 109. Rosler M, Anand R, Cicin-Sain A, et al. Efficacy and safety
Non-steroidal anti-mflammatory drugs and cyclooxygenase of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease: intema-
in Alzheimer's disease. Curr Drug Targets 2003; 4: 461-8. tional randomized controlled trial. BMJ 1999; 318: 633-8.
91. Jantzen PT, Connor KE, DiCarIo G, et al. M~croglialactiva- 110. Mesulam MM, Geula C. Butyrylcholinestrasereactivity differ-
tion and beta -amyloid deposit reduction caused by a nitric entiates the amyloid plaques of aging from those of dementia.
oxide-releasing nonsteroidal anti-inflammatory drug in Ann Neurol1994; 36: 722-7.
amyloid precursor protein plus presenilin-1 transgenic mice. 111. Grossberg GT, Stahelin HB, Messina JC, h a n d R, Veach J.
J Neurosci 2002; 22: 2246-54. Lack of adverse pharmacodynamic drug interactions with
92. Danysz W, Parsons CG, Mobius HJ, Stoffler A. Neuroprotec- rivastigmine and twenty-two classes of medications. Int J
tive and symptomatological action of memantine relevant for Geriatr Psychiatry 2000; 15: 242-47.
Alzheimer's disease - a unified glutamatergic hypothesis on 112. Corey-Bloom J, h a n d R, Veach J. A randomized trial evaluat-
the mechanism of action. Neurotoxicity Res 2000; 2: 85-97. ing the efficacyand safety of ENA 713 (rivastigmine tartrate)
93. Wenk GL, Danysz W and Mobley SL. MK-801, memantine a new acetylcholinesterase inhibitor, in patients with mild to
and amantadineshow neuroprotective activity in thC nucleus moderately severe Alzheimer's disease. In t J Geriatr Psychop-
basalis magnocellularis. Eu J Pharmac Env Tox Pharmacol harmaco11998; 1: 55-65.
1995; 293: 267-70 113. Maelicke A. Allosteric modulations of nicotinic receptors as a
94. Hampel H, Blennow K, Shaw LM, Hoessler YC, Zetterberg treatment strategy for Alzheimer's disease. Dementia Geriatr
H, Trojanowski JQ. Total and phosphorylated tau protein Cogn Disord 2000; (Supp):Sl: 11-8.
as biological markers of Alzheimer's disease. Exp Gerontol 114. Newhouse PA, Potter A, Levin ED. Nicotinic system involve-
2010; 45: 30-40. ment in Alzheimer's and Parkinson's diseases : implications
95. TrojanowskiJQ, Schuck T, Schmidt ML, Lee VM. Distribution for therapeutics. Drugs and Aging 1997; 11:206-28.
of tau proteins in the normal human central and peripheral 115. NewhousePA, KeltonM. Nicotinic systems incentral nervous
nervous system. J Histochem Cytochem 1989; 37: 209-15. system disease : degenerative disorders and beyond. Pharm
96. Lovestone S, Reynolds CH. The phosphorylation of tau: a acta Helv 2000; 72: 91-101.
critical stage in neurodevelopment and neurodegenerative 116. Alkondon M, Rocha ES, Maeliecke A and Albuquerque EX.
processes. Neuroscience 1997; 78: 309-24. Diversity of nicotinic acetylcholine receptors in rat brain.
97. El Khoury J, Toft M, Hickman SE, Means TK, Terada K, Geula a-Bungarotoxin-sensitivenicotinic receptors in olfactorybulb
C, Luster AD. Ccr2 deficiency impairs microglial accumula- neurons and presynaptic modulation of glutamate release. J
tion and accelerates progression of Alzheimer-like disease. Pharmacol Exp Ther 1996; 278: 1460-71.
Nat Med 2007; 13: 432-8. 117. Santos MD, Alkondon M, Pereire EFR, et al. The nicotinic
98. Weiner HL, Frenkel D. Immunology and immunotl-ierapyof allosteric potentiating ligand galantamine facilitates synaptic
Alzheimer's disease. Nat Rev Immunol2006; 6: 4-04-16, transmission in the mammalian central nervous system. Mol
99. Streit WJ. Microglia and neuroprotection: implications for Al- Pharmacol2002; 61: 1222-34.
zheimer's disease. Brain Res Brain Res Rev 2005; 481 234-9. 118. Perry EK, Morris CM, Court JA, et al. Alteration in nicotinic
100. Morgan D. Immunotherapy for Alzheimer's Disease (Key binding sites in Parkinson's disease, Lewy body dementia and
Symposium). J Intern Med 2011; 269: 54-63. Alzheimer's disease : possible index of early neuropathology.
101. Swaab DF, Grundke-Iqbal I, Iqbal K, Kremer HPH, Ravic Neuroscience 1995; 64: 385-95.
R, Van de Nes JAP. Tau and ubiquitin in the human hypo- 119. Schrattenholz A, Pereira EFR, Roth U, et al. Agonist responses
thalamus in aging and Alzheimer's disease. Brain Res 1992.: of neuronal iucotuuc acetyl choline receptors are potentiated
590: 239-49. by a novel class of allosterically acting ligands. Mol Pharmacol
102. Salehi A, LucassenPJ, Pool CW, Gonatas NK, Ravid R, Swaab 1996; 49: 1-6.
DF. Decreased neuronal activity in the nucleus bhsalis of 120. Danysz W, Parsons CG, Mbbius HJ, Stbffler A. Neuroprotec-
Meynert in Alzheimer's disease as suggested by the size of tive and symptomatological action of inemantine relevant for
the Golgi apparatus. Neurosci 1994; 59: 871-80. Alzheimer's disease - a unified glutamatergic hypothesis on
103. Katzman R. Education and prevalence of dementia and Al- the mechanism of action. Neurotoxicity Res 2000; 2: 85-97.
zheimer's disease. Neurology 1993; 43: 13-20. Ott A,Breteler 121. Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as final
MMB, Van Harskamp F, et al. Prevalence of Alzheimer's common pathway for neurologic disorders. N Eng J Med
disease and vascular dementia association with education 1994; 330: 613-622.
The Rotterdam study. BMJ 1995;310: 970-3. 122. Reisberg B, Doody R, Stoeffler A, Schmitt F, Ferris S, Moebius
104. Terry RD, Katzman R. Senile dementia of the Alzheimer HJ. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease.
type: defining a disease. In: Bick KL, Katzman R, Terry RE NEngl J Med 2003; 348: 1333-41.
(Eds). Alzheimer Disease. Raven Press Ltd. New York 1994- 123. Jonsson L. Cost-effectiveness of memailtine for moderate to
pp.51-84. severe Alzheimer's disease in Sweden. Am J Geriat Pharma-
105. Rogers SL, Friedhoff LT. The efficacy and safety of dcnepezil cother 2005; 3: 77-86.
in patients with Alzheimer's disease: results of US multi cen- 124. Eikelenboom P, Zhans SS, Van Gool WA, Allosp D. Inflamma-
tre randomized, double-blind, placebo controlled trial. The tory mechanisms in Alzheimer's disease. Trends Pharmacol
donepezil Study Group. Dementia 1996; 7: 293-03. Sci 1994; 15: 447-50.
106. Rogers SL, Doody RS, Mohs RC, Friedhoff LT. Donepezil 125. McGeer PL, McGeer EG. The Inflammatory response system
improves cognition and global function in Alzheimer disease: of brain: implications for therapy of Alzheimer and other
a 15week, double-blind, placebo controlled study. Tke done- neurodegenerative disease. Brain Res 1995; 21: 195-218.
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER

126. Irizarry MC and Hyman BT. Brain isoprostanes. A marker disease. Behav Brain Res 1995a; 67: 211-21.
of lipid peroxidation and oxidative stress in AD. Neurology 145. Scherder EJA, Bouma A, Steen AM, Swaab DF. Peripheral
2003; 61: 436-7. stunulationin Alzheimer'sdsease a meta-analysis. Alzheimer's
127. Floyd RA. Antioxidants, oxidative stress, and degenerative Research 1995; 1: 183-4.
neurological disorders. Proc Soc Exp Biol Med 1999; 222: 146. Mishima K, Okawa M, Hishikawa Y, et al. Morning bright
23645. light therapy for sleep and behaviors in elderly patients with
128. Peny G, Nonomura A, Hirai K, et al. Is oxidative damage dementia. Acta Psychiat Scand 1994; 89: 1-7.
the fundamental pathogenic mechanism of Alzheimer's and 147. Van Someren EJW, Minniran M, Swaab DF. Non-pharmaco-
other neurodegenerative diseases?. Free Radic Biol Med logical t r e a l e n t of sleep and wake disturbances in aging and
2002; 33: 1475-9. Alzheimer's disease: chronobiological perspectives. Behav
129. Smith CD, Carney JM, Stake-Reed PE, et al. Excess brain Brain Res 1993; 57: 235-53.
protein oxidation and enzyme dysfunction in normal aging
and Alzheimer disease. Proc Nat Acad Sci USA 1991; 88:
10540-3.
130. Behl C, Davis JB, Cole GM, Schubert D. Vitamin E protect
nerve cells from amyloid beta protein toxicity. Biochem
Biophys Res Commun 1992; 186: 944-50.
131. Multhaup G, Schliksupp A, Hesse L, et al. The amyloid
precursor protein of Alzheimer's disease in the reduction of
copper (11) to copper (I). Science 1996; 271: 1406-9.
132. Thomas T, Thomas D, McLendon C, Sutton T, Mullan M.
P-Amyloid-mediated vasoactivity and vascular endothelial
damage. Nature 1996; 380: 168-71.
133. Irizarry MC and Hyman BT. Brain isoprostanes. A marker
of lipid peroxidation and oxidative stress in AD. Neurology
2003; 61: 436-7.
134. McGeer PL, McGeer EG. The Inflammatory response system
of brain: implications for therapy of Alzheimer and other
neurodegenerative disease. Brain Res 1995; 21: 195-218.
135. Morris M, Beckett L, Scheer P, et al. Vitamin E and vitamin
C supplement use and risk of incident AD. Alzheimer Dis
Assoc Disord 1998; 12: 121-6.
136. Gillis JC, Benefield P, McTavish D. Idebenone. A review of
its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and
therapeutic use in age -related cognitive disorders. Drugs
Aging 1994; 5: 133-52.
137. Nitta A, Hasegawa T, Nabeshima T. Oral administration of
idebenone, a stimulator of NGF synthesis, recovers reduced
NGF content in aged rat brain. Neurosci Lett 1993; 1163:
219-22.
138. Nitta A, Murakami Y, Furukawa Y, et al. Oral administration
of idebenone induced nerve growth factor in the brain and
improves learning and memory in basal forebrain-lesioned
rat. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1994; 349:
401-7.
139. Beal MF. Coenzyme Q,, as potential treatment for neurode-
generative disease. The first Conference of the International
Coenzyme Q,, Association. Boston USA, May 21-24, 1998,
Abstract, p. 52-3.
140. 140. Leuner K, Kurz C, Guidetti G, Orgogozo JM, Miiller
WE. Improved Mitochondria1 Function in Brain Aging and
Alzheimer Disease - the New Mechanism of Action of the
Old Metabolic Enhancer Piracetam Front Neurosci 2010; 4:
44-60.
141. Benegovh 0. Neuropathobiology of senile dementia and
mechanism of action of nootropic drugs. Drugs Aging 1994;
4: 285-303.
142. Croisile B, Trillet M, Fondarai J, et al. Long-term and high-
dose piracetam t r e a l e n t of Alzheimer's disease. Neurology
1993; 43: 301-5.
143. Scherder EJA, Bouma A, Steen AM. Effects of simultaneously
applied short-term transcutaneus electrical nerve stimulation
and tactile stimulation on memory and affective behavior of
patients with probable Alzheimer's disease. Behav Neurol
1995; 8: 3-13.
144. Scherder EJA, Bouma A, Steen AM. Effects of short-term
transcutaneus electrical nerve stimuIation on memory and
affective behavior of patients with probable Alzheimer's
PSIKONEUROIMUNOENDOKRINOLOGI
E. Mudjaddid, Hamzah Shatri, R. Putranto

Sistem saraf otonom-vegetatif memiliki fungsi mengatur menemukan bahwa imunosupresi dapat terjadi akibat
dan mempertahankan homeostasis terhadap gangguan perubahan tingkah laku. Sejak itu diperkenalkan istilah
yang mungkin timbul baik akibat faktor lingkungan, psikis psikoneuroimunologi.
atau terhadap penyakit. Sistem saraf otonom-vegetatif Baik psikoneuroendokrinologi maupun psiko-
terdiri atas sentra-sentra vegetatif di korteks serebri, neuroimunologi merupakan suatu rangkaian proses yang
mesensefalon dan diensefalon, nuklei vegetatif di medula terkait satu sama lain sehingga kemudian dikenal istilah
oblongata, medula spinalis dan ganglia parasimpatik psikoneuroimunoendokronologi.
di saraf perifer. Serat saraf simpatik dan parasinpatik
memasuki sistem organ perifer. Sistem limbik yang
berperan dalam integrasi emosi berhubungan dmgan PSIKONEUROENDOKRINOLOGI
hipotalamus sebagai pusat sistem saraf otonom-vegetatif
dan berhubungan dengan sistem lain seperti korteks Neurosekresi sebagai dasar neuroendokrinologi ialah
serebri sebagai pusat intelektualitas, formasio retikularis kemampuan sel-sel neuron tertentu yang berada di
yang mengatur kesadaran dan irama tidur serta hipofisis hipotalamus dan hipofisis untuk mengeluarkan zat-zat
sebagai pusat endokrin. Jadi terdapat hubungan antara sekresi yang memiliki sifat-sifat hormon, kemudian
pusat vegetatif, kesadaran dan endokrin yang saat ini mengalirkan zat-zat tersebut ke organ-organ sasaran
dikenal sebagai psikoneuroendokrinologi. melalui darah. Sel-sel peptidergis di hipotalamus
Psikoneuroendokrinologi meneliti perubahan sistem dipengaruhi oleh sel-sel otak yang lain, sebagai lazimnya,
endokrin yang disebabkan oleh stres psikis. Bekmerapa melalui berbagai jenis transmiter di sinaps. Sistem
penelitian baik pada binatang maupun pada manusia neurosekresi terpenting berada di neuro-hipofisis (lobus
membuktikan bahwa stres psikis ataupun perubahan emosi posterior) dan adenohipofisis (lobus anterior).
dapat mempengaruhi fungsi sistem hormonal misalnya Hipofisis posterior berisi vasopresin dan oksitosin,
peningkatan produksi katekolamin, bertambahnya yang dibuat di hipotalamus kemudian dialirkan melalui
sekresi Adrenocorticotropin hormone (AC'TH) yang neuro-sekresi ke hipofisis posterior.
mengakibatkan bertambahnya sekresi steroid dari kxteks Hipofisis anterior menyimpan ACTH, STH, TSH, LH
anak ginjal, kenaikan produksi hormon pertumtluhan, dan prolaktin. Sekresi hormon-hormon ini dikontrol
prolaktin dan sebagainya, ataupun sebaliknya produksi oleh hipotalamus dengan mengalirkan hormon-hormon
hormon bukan meningkat tetapi menurun. Dikenal hipofisiotrop dari hipotalamus ke hipofisis anterior.
juga istilah somatopsikis psikosomatik, yaitu terjadinya Hormon-hormon hipofisiotrop ialah: TRH, luteotrop
perubahan-perubahan fungsi psikis pada hampir semua releasing hormone, growth hormone releasing hormone,
penyakit endokrin seperti terjadinya kecemasan pada GNRH, dan sebagainya.
hipertiroidisme atau sebaliknya terdapat gejala-gejala Stres psikis mempengaruhi fungsi endokrin,
depresi pada pasien hipotiroid. telah dikemukakan oleh Cannon. Stimulasi emosional
Dalam ilmu kedokteran psikosomatik, paradigma baru menimbulkan perubahanfisiologis melalui sistem endokrin,
mengenai mind-body connection (hubungan psik s dan yaitu kelenjar adrenal. Dalam keadaan stimulasi yang hebat,
fisik), berkembang sejak Cohen dan Adler pada tahun 1975 pada aktivitas fisis (latihan), keadaan demam atau infeksi,
PSIKONEURO IMUNOENDOKRINOLOGI

pola reaksi tersebut rnulai bekerja. Akibatnya tercapailah hubungan antara sistem stres, sistern saraf (otonorn),
kompleks penyesuaian yang luas dan terintegrasi, yang sisterr irnun serta sistern endokrin, sehingga lebih tepat
rnenggerakkan surnber energi badan dengan rnelibatkan disebut sebagai psikoneuroirnunoendokrinologi. Respons
sistern saraf otonorn dan sistern endokrin. irnun dipengaruhi secara kirniawi oleh sistem saraf dan
Pola yang dilukiskan Cannon ini, bersifat adaptif, karena endokrin. Sebaliknya sistern endokrin dapat dipengaruhi
seringkali timbul dalam keadaan darurat, keadaan luka-luka oleh sistem imun secara kimiawi melalui zat kirnia yang
dan sebagainya untuk rnenyiapkan organisme rnengatasi disekresikan oleh sistern irnun. Hubungan antara stres,
situasi-situasi tersebut. Perubahan-perubahanyang terjadi sisterr adrenergik dan neuron di otak adalah suatu jaringan
sebagian besar mengenai sistern kardiovaskular, respirasi, yang terjadi melalui komunikasi psikologis dan neurologis
kelenjar-kelenjar dan sistem-sistem lain. Dasar pola adaptif (gambar 1).Telah lama diketahui bahwa perubahan pada
ini ialah sekresi kelenjar adrenal (suatu hormon), yang sistem adrenergik berperan dalarn terjadinya depresi
memperkuat dan mempertahankan reaksi emergensi, akibat stres. Hubungan antara sistem saraf pusat (SSP),
yang biasanya digerakkan terutama oleh sistem saraf endokrin dan imun sangat kompleks.
sirnpatik. Kelenjar adrenal bekerja sarna dengan sistern Hubungan SSP dengan locus ceruleus (LC) dalam
saraf sirnpatik rnelaksanakan pola respons fisiologis yang berkomunikasi terjadi lewat 40.000 neuron melalui
adaptif tersebut sehingga terjadi keadaan sirnpatikotoni. hipokarnpus, arnigdala dan lobus lirnbik yang berperan
Pola adaptif yang rnerupakan reaksi darurat sistem dalarn afek perasaan dan emosi serta berhubungan
saraf sirnpatis ialah: l).Produksi epinefrin (adrenalin) oleh dengan korteks serebral yang rnernpengaruhi kognisi. LC
kelenjar adrenal yang kernudian rnasuk aliran darah; 2). terletak bilateral pada dorsal pons didekat dasar ventrikel
Epinefrin rnelepaskan glikogen di hati, kernudian berubah keern3at, dan rnerupakan surnber utarna norepinefrin (NE).
menjadi karbohidrat, rnasuk ke dalarn aliran darah hingga LCjuga rnernpengaruhi doparnin, asetilkolin dan serotonin.
rneningkatkan kadar glukosa darah. Hal itu dibutuhkan Jaringan LC rnempengaruhi hormon lewat hipotalarnus.
untuk rnetabolisrne energi; 3). Bronkioli paru melebar, Sistern lirnbik (ernosi), hipotalarnus (horrnon)
hingga pernapasan dan arnbilan oksigen lebih sempurna; dan frontal korteks (pikiran abstrak dan afek) saling
4). Irarna jantung dan curah jantung naik, hingga sirkulasi berhubungan. Neuropeptida yang rnernpengaruhi emosi
darah rneningkat. Hal itu dibutuhkan untuk suatu kerja (enkefalin dan b-endorphin) dilepas dari hipotalarnus
fisik. 5). Vasodilatasi perifer, hingga darah dialirkan lebih sedangkan hipofisis dan kelenjar adrenal rnengawasi
banyak ke otot-otot perifer dan fungsi rnotorik menjadi rnigrasi monosit sel irnun. Monosit ini akan berubah
optimal. rnenj3di rnakrofag bila rneninggalkan sirkulasi rnenuju
Pengetahuan kita rnengenai faktor-faktor psikis yang jaringan target untuk fagositosis.
rnenirnbulkan penyakit endokrin rnasih sangat sedikit. Sel sekretoris di hipotalamus dirnodulasi oleh persepsi
Gangguan psikis yang sangat berat sekalipun, rnisalnya stres, kernudian rnelepaskan neuropeptida ke hipofisis dan
psikosis akut, belum diketahui menirnbulkan reaksi bagian lain di otak. Pesan ini rnernodulasi pengeluaran
endokrin yang jelas walaupun anatornis sel-sel peptidergis beberapa horrnon seperti adrenocorticotropin (ACTH),
dapat dipengaruhi oleh rangsang-rangsangpsikis melalui yang rnengaktifkan kortikosteroid di korteks adrenal.
sel-sel neuron bagian otak yang lain. Beberapa penyakit Secara bersarnaan, neuron di hipotalarnus rnernbangkitkan
endokrin yang sangat dipengaruhi faktor psikis rnernegang sistern saraf simpatis pada saat stres dan dilepasnya
peranan penting antara lain adalah hipertiroidisrne, katekolarnin dari rnedula adrenal. Reseptor neuropeptida
diabetes rnelitus, anoreksia nervosa dengan arnenorea juga diternukan pada sel irnun. Sel irnun rnernpunyai
fungsional, sindrorn Cushing dan obesitas. kernernpuan belajar, rnengingat kernbali dan rnernproduksi
Sebaliknya, berrnacarn-rnacarn horrnon perifer neuropeptida lebih lanjut. Selain itu astrosit dapat
rnernpengaruhi pusat saraf seperti hipotalarnus dan rnenjadi perantara suatu respons irnun di otak. Sitokin
sistern limbik, yang rnerupakan pusat sistern saraf otonorn, suatu protein yang rnempengaruhi proliferasi lirnfosit
sehingga dapat dirnengerti rnengapa setiap penyakit juga rnernpengaruhi otak rnelalui kornpleks reseptor.
endokrin dapat rnenirnbulkan gejala-gejala psikopatologis. Jadi 3danya gangguan satu sistem akan rnernpengaruhi
Tidak jarang gejala-gejala psikis pada suatu penyakit sistern yang lain.
endokrin lebih berat dari pada rnanifestasi gangguan
keseirnbangan horrnonalnya sendiri.
EFEK STRES TERHADAP SISTEM I M U N D A N
PROSES INFLAMASI
PSIKONEUROIMUNOLOGI
Aktifasi aksis Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) oleh
Konsep utarna psikoneuroirnunologi adalah konsep stres akan rnenyebabkan pengharnbatan pada respons
82 DASAR-DASAR ILMU PENYAW DALAM

Fungsi
Neuroendokrin

dengan variabel Psikososial lmunitas Penyakit


(IL-I, IL-6, TNF-a)

Garnbar 1. Hubungan fungsi psikoneuroirnunoendokrin dengan stresor psikososial

imun inflamasi, karena seluruh komponen sistem imun sirkulasi sistemik. Aktivitas LL-6 dihambat oleh sekresi
dihambat oleh kortisol. Pada tingkat selular, terjadi glukokortikoid dan melalui penekanan sekresi TNF-a, dan
gangguan pada fungsi dan lalu lintas lekosit, penurunan IL-1 yang berperan penting dalam kontrol inflamasi.
produksi sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Hambatan Garnbaran umum konsep psiko-neuro-imuno-
tersebut terhadap organ target terjadi rnelalui efek endokrinologi ini lebih mernudahkan dalam mernahami
antiinflamasi dan imunosupresi sebagai akibai: efek gangguan psikosomatik pada penyakit endokrin rnaupun
hormon glukokortikoid. Efek ini terjadi saat istirahat [basal) pada penyakit-penyakit inflarnasi.
dan selama stres inflarnasi, saat konsentrasi glukokortikoid
rneningkat.
Hubungan yang luas antara anatomi, kirniawi dan REFERENSI
molekular menyebabkan terjadinya komunikasi tidak
hanya diantara mereka, tetapi juga antara sistern imun Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunosupression.
Psychosom Med. 1975 ;37:333-40.
dan endokrin. Sistem adreno-medular atau eferen
Assaad G. Psychosomatic disorder, theoritical and clinical aspect.
simpatis berperan penting dalam interaksi aksis HFA dan Brunner/Mazel, Inc. 1996 :p29.
stres imun atau stres inflarnasi, seperti hubungan antara Budihalim S, SukatmanD. Ketidakseimbanganvegetatg, in Buku
sistern Corticotropin Releasing Hormon (CRH), transmisi ajar Ilmu Penyakit Dalam I1 edisi 3, Suyono S et a1 (eds). BP
humoral, sinyal saraf, dan organ limfoid melalui tempat FKUI, Jakarta, 2001.
inflamasi pada neuron simpatis postganglion. Sel imun Chrousos GP, Gold PW. The concept of stress and stress system
disorders : overview of physical and behavioral homeostasis.
dan asesori sel irnun rnemiliki reseptor untuk merespons
JAMA 1992 ;9:1244-152.
neurotransrniter, neuropeptida dan neuro-horrnor yang Herbert TB, Cohen S. Stress and immunity in humans : A meta-
disekresikan oleh neuron sirnpatis pascaganglion atau analytic review. Psychosom Med. 1993; 55:364-79.
medula. Sel mast diaktifasi oleh produk neurohorrnon Kaye et al. Stress, Depression, and Psychoneuroimmunology. J
seperi CRH. Hal ini menjelaskan stres akut menginduksi Neurosc Nurs 32: 93-100,2000.
O'Connor TM, Hlloran DJ, Shanal~anF. The stress response and
keadaan alergi seperti asma dan dermatitis atau penyakit
HPA-axis: from molecule to melancholia. Q J Med. 2000;
vaskular fungsional seperti sakit kepala migrain. 93:323-33 .
Sistem otonom dapat diaktifasi saat stres juga Watkins A. Mind-Body Medicine: A Clinician's Guide to
secara sistemik dapat terjadi pada irnun humoral Psychoneuro immunology. Churchill Livingstone, 1997.
dengan menginduksi sekresi interleukin6 (IL-6) ke Aalarn
IMUNOLOGI DASAR
Karnen Garna Baratawidjaja, Iris Rengganis

PENDAHULUAN waktu sebelum memberikan responsnya. Sistem tersebut


disebut nonspesifik, karena tidak ditujukan terhadap
Imunologi dasar pada tulisan berikut ini diuraikan dalam 3 mikroorganisme tertentu.
bab, yaitu sistem iImun, antigen dan antibodi, dan reaksi
hipersensitivitas. Pertahanan Fisik
Kulit, selaput lendir, silia saluran napas, batuk dan bersin
dapat mencegah berbagai kuman patogen masuk ke
SISTEM IMUN dalam tubuh. Kulit yang rusak misalnya oleh luka bakar
dan selaput lendir yang rusak oleh karena asap rokok akan
Keutuhan tubuh dipertahankan oleh sistem pertahanan meningkatkan risiko infeksi.
yang terdiri atas sistem imun nonspesifik (natural/innate)
dan spesifik (adaptive/acquired). Komponen-komponen Pertahanan Larut
sistem imun nonspesifik dan spesifik terlihat dalam
gambar 1. Pertahanan Biokimia. Bahan yang disekresi mukosa
saluran napas, kelenjar sebaseus kulit, kelenjar kulit,
telinga, spermin dalam semen merupakan bahan yang
SISTEM IMUN NONSPESIFIK berperan dalam pertahanan tubuh. Asam hidroklorik
dalam cairan lambung, lisosim dalam keringat, ludah,
Sistem i m u n nonspesifik merupakan pertahanan air mata dan air susu dapat melindungi tubuh terhadap
tubuh terdepan dalam menghadapi serangan berbagai kuman Gram positif dengan jalan menghancurkan dinding
mikroorganisme, karena sistem imun spesifik memerlukan kuman tersebut. Air susu ibu mengandung pula laktoferin

- Kulit Biokirnia - Fagosit Sel B -Sel T


- Selaput lendir - Lisozirn(keringat) - Mononuklear - IgD - Thl
- Silia - Sekresi sebaseus - Pol~rnorfonuklear - IgM - Th2
- Batuk - Asarn larnbung - Sel NK - IgG - TsTTrTTh?
- Bersin - Laktoferin - Sel mast - IgE - Tdth
- Asarn neurarninik - basofil - IgA - CTLTTc

Gambar 1. Sistem Imun. NK= Natural Killer; Tdth = T delayed type hypersensitivity; CTLflc = Cytotoxic T Lymphocyte/
T cytotoxic/T cytolytic; Ts = T supresor; Tr = T regulator

83
DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

dan asam neuraminik yang mempunyai sifat antibakterial


terhadap E. coli dan stafilokok.
Lisozim yang dilepas makrofag dapat menghancurkan
kuman negatif-Gram dengan bantuan komplemen.
Laktoferin dan transferin dalam serum dapat mengikat zat
besi yang dibutuhkan untuk hidup kuman pseudomonas
(Gambar 2).

Organisme penyebab infeksi Pertahanan

Udara
Virus
n
Bakleri Mata dan Daral
Jamur ?
!': L~soz~m Gambar 3. Fungsi Komplemen
Makanan dan air -
2 IgA
Virus
Bakteri
Jamur Interferon. Interferon adalah suatu glikoprotein yang

-
Protozoa Saluran napas
Cacing mukus
s~lla
dihasilkan berbagai sel manusia yang mengandung
Kullt nukleus dan dilepas sebagai respons terhadap infeksi
Bakteri
Jamur
Kulit
Asani Lemak
virus. Interferon mempunyai sifat antivirus dengan
Protozoa
Caclng
jalan menginduksi sel-sel sekitar sel yang telah
Lambuhg terserang virus tersebut. Di samping itu, interferon

-
pH akam
dapat pula mengaktifkan n a t u r a l k i l l e r c e l l / sel
usus usus W K u n t u k m e m b u n u h virus dan sel neoplasma
Virus Pept~da
Bakteri ant~baktertal (Gambar 4).
Protozoa
Cacing Urine
pH asam
- - - -

Gambar 2. Pertahanan eksternal tubuh

Udara yang kita hirup, kulit dan saluran cerna,


mengandung banyak mikroba, biasanya berupa bakteri
dan virus, kadang jamur atau parasit. Sekresi kulit yang
bakterisidal, asam lambung, mukus dan silia di saluran
napas membantu menurunkan jumlah mikroba yang Sel resisten
masuk tubuh, sedang epitel yang sehat biasanya dapat
mencegah mikroba masuk ke dalam tubuh. Dalam darah
dan sekresi tubuh, enzim lisosom membunuh banyak
bakteri dengan mengubah dinding selnya. IgA juga
merupakan pertahanan permukaan mukosa.
Pertahanan Humoral

Komplemen. Komplemen mengaktifkan fagosit dan


membantu destruksi bakteri dan parasit dengan jalan
opsonisasi (Gambar 3). Gambar 4. Fungsi sel NK

1. Komplemen dapat menghancurkan sel membran


banyak bakteri (C8-9)
Sel NK membunuh sel terinfeksi virus intraselular,
2. Komplemen dapat berfungsi sebagai faktor kemo-
sehingga dapat menyingkirkan reservoir infeksi.
taktik yang mengerahkan makrofag ke tempat bakteri
Sel NK memberikan respons terhadap IL-12 yang
(C5-6-7)
diproduksi makrofag dan melepas IFN-y yang meng-
3. Komplemen dapat diikat pada permukaan bakteri
aktifkan makrofag untuk membunuh mikroba yang sudah
yang memudahkan makrofag untuk mengenal
dimakannya.
(opsonisasi) dan memakannya (C3b, C4b).
Kejadian-kejadian tersebut di atas adalah fungsi C-Reactive Protein (CRP). CRP dibentuk tubuh pada
sistem imun nonspesifik, tetapi dapat pula terjadi atas infeksi. Peranannya ialah sebagai opsonin dan dapat
pengaruh respons imun spesifik. mengaktifkan komplemen (Gambar 5).
IMUNOLOGI DASAR 85

spesifik mempunyai kemampuan untuk mengenal benda


hfeks~#$ Perbaikan . yang dianggap asing bagi dirinya. Benda asing yang
pertama timbul dalam badan yang segera dikenal sistem
Titer imun spesifik, akan mensensitasi sel-sel sistem imun
CRP tersebut. Bila sel sistem tersebut terpajan ulang dengan
benda asing yang sama, yang akhir akan dikenal lebih
cepat dan dihancurkannya. Oleh karena itu sistem tersebut
diseb ~t spesifik.
hari Sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk
menghancurkan benda asing yang berbahaya bagi badan,
tetapi pada umumnya terjalin kerja sama yang baik antara
antibodi, komplemen, fagosit dan antara sel T-makrofag.
Komplemen turut diaktifkan dan ikut berperan dalam
menimbulkan inflamasi yang terjadi pada respons imun.

Sistem Imun Spesifik Humoral


Garnbar 5. C-Reactive Protein (CRP) Sistem imun spesifik humoral. Berperan dalam
sistem imun spesifik humoral adalah limfosit B atau
Pertahanan Selular sel B. Sel B tersebut berasal dari sel asal multipoten
Fagosit/makrofag, sel NK dan sel mast berperan dalam dalam sumsum tulang. Pada unggas sel asal tersebut
sistem imun nonspesifik selular. klerdiferensiasi menjadi sel B di dalam alat yang
Fagosit. Meskipun berbagai sel dalam tubuh dapat cisebut Bursa Fabricius yang letaknya dekat cloaca.
melakukan fagositosis, sel utama yang berperan pada F.ila sel B dirangsang benda asing, sel tersebut akan
pertahanan nonspesifik adalah sel mononuklear (monosit berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma
dan makrofag) serta sel polimorfonuklear seperti neutrofil. yang dapat membentuk antibodi. Antibodi yang
Kedua golongan sel tersebut berasal dari sel hemopoietik dilepas dapat ditemukan di dalam serum. Fungsi
yang sama. utama antibodi ialah mempertahankan tubuh terhadap
Fagositosis dini yang efektif pada invasi kuman, akan infeksi bakteri, virus dan menetralisasi toksin.
dapat mencegah timbulnya penyakit. Proses fagositosis 2. Sistem imun spesifik selular. Berperan dalam sistem
terjadi dalam beberapa tingkat sebagai berikut: kemotaksis, imun spesifik selular adalah limfosit T atau sel T. Fungsi
menangkap, membunuh dan mencerna. sel T umumnya ialah:
- membantu sel B dalam memproduksi antibodi
Natural Killercell (sel NK). Sel NK adalah sel limfosit tanpa - mengenal dan menghancurkan sel yang ter-
ciri-ciri sel limfoid sistem imun spesifik yang ditemukan infeksi virus
dalam sirkulasi. Oleh karena itu disebutjuga sel non B non - mengaktifkan makrofag dalam fagositosis
T atau sel populasi ke tiga atau null cell. Morfologis, sel - mengontrol ambang dan kualitas sistem imun
NK merupakan limfosit dengan granul besar, oleh karena
itu disebut juga Large Granular LymphocyteAGL. Sel NK Sel T juga dibentuk dalam sumsum tulang, tetapi
dapat menghancurkan sel yang mengandung virus atau diferensiasi dan proliferasinya terjadi dalam kelenjar
sel neoplasma. Interferon mempercepat pematangan dan timus atas pengaruh berbagai faktor asal timus. Sembilan
meningkatkan efek sitolitik sel NK. puluh sampai sembilan puluh lima persen semua sel timus
tersebut mati dan hanya 5-10% menjadi matang dan
Sel mast. Sel mast berperan dalam reaksi alergi dan juga meninggalkan timus untuk masuk ke dalam sirkulasi dan
dalam pertahanan pejamu yang jumlahnya menurun kelenjar getah bening. Fungsi utama sistem imun selular
pada sindrom imunodefisiensi. Sel mast juga berperan ialah pertahanan terhadap mikroorganisme yang hidup
pada imunitas terhadap parasit dalam usus dan terhadap intraselular seperti virus, jamur, parasit dan keganasan.
invasi bakteri. Berbagai faktor nonimun seperti latihan Berbeda dengan sel B, sel T terdiri atas beberapa sel subset
jasmani, tekanan, trauma, panas dan dingin dapat pula seperti sel T naif, Thl, Th2, T Delayed Type Hypersensitivity
mengaktifkan dan menimbulkan degranulasi sel mast. (Tdth), Cytotoxic T Lymphocyte (CTL) atau T cytotixic atau T
cytolytic flc) dan T supresor (Ts) atau T regulator (Tr).

SISTEM IMUN SPESIFIK Sel T Naif (virgin). Sel T naif adalah sel limfosit yang
meninggalkan timus, namun belum berdiferensiasi,
Berbeda dengan sistem imun nonspesifik, sistem imun belum pernah terpajan dengan antigen dan menunjukkan
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM

molekul permukaan CD45RA. Sel ditemukan dalani organ makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya
limfoid perifer. Sel T naif yang terpajan dengan antigen reaksi hipersensitivitas tipe lambat.
akan berkembang rnenjadi sel Tho yang selanjutnya Atas pengaruh sitokin 1L-4, IL-5, IL-10, IL-13 yang
dapat berkernbang rnenjadi sel efektor T h l dan Th2 dilepas sel mast yang terpajan dengan antigen atau cacing,
yang dapat dibedakan atas dasar jenis-jenis sitokin yang Tho berkembang rnenjadi sel Th2 yang rnerangsang sel B
diproduksinya. Sel Tho rnemproduksi sitokin dari ke 2 jenis untuk meningkatkan produksi antibodi. Kebanyakan sel Th
sel tersebut seperti IL-2, IFN dan IL-4. adalah CD4' yang rnengenal antigen yang dipresentasikan
di permukaan sel APC yang berhubungan dengan rnolekul
Sel T CD4' (Thl dan Th2). Sel T naif CD4' rnasuk sirkulasi
MHC-11.
dan rnenetap di dalarn organ limfoid seperti kelenjar getah
bening untuk bertahun-tahun sebelurn terpajan dengan Sel T CD8' (Cytotoxic T Lymphocyte/ CTL / Tcytotoxic
antigen atau mati. Sel tersebut rnengenal antigen yang /Tcytolytic/Tc). Sel T CD8' naif yang keluar dari timus
dipresentasikan bersarna rnolekul MHC-I1 oleh APC dan disebut juga CTL/Tc. Sel tersebut rnengenal antigen yang
berkembang rnenjadi subset sel T h l atau sel Tdth (Delayed dipresentasikan bersarna rnolekul MHC-I yang ditemukan
Type Hypersensitivity) atau Th2 yang tergantung dari pada sernua sel tubuh yang bernukleus. Fungsi utarnanya
sitokin lingkungan. Dalarn kondisi yang berbeda dapat ialah menyingkirkan sel yang terinfeksi virus dengan
dibentuk dua subset yang berlawanan (Gambar 6). rnenghancurkan sel yang rnengandung virus tersebut.
IFN-y dan IL-12 yang diproduksi APC seperti makrofag Sel CTL/Tc akan juga rnenghancurkan sel ganas dan sel
dan sel dendritik yang diaktifkan rnikroba rnerangsang histoirnkompatibel yang rnenimbulkan penolakan pada
diferensiasi sel CD4' rnenjadi Thl/Tdth yang berperan transplantasi. Dalam keadaan tertentu, CTL/Tc dapat juga
dalarn reaksi hipersensitivitas larnbat (reaksi tipe 4 Gell rneng-hancurkan sel yang terinfeksi bakteri intraselular.
dan Coombs). Sel Tdth berperan untuk rnengerahkan I s t ~ l a hsel T inducer digunakan untuk menunjukkan
aktivitas sel Th dalarn rnengaktifkan set subset T lainnya.
Sel Ts (T supresor) atau sel Tr (T regulator). Sel Ts
(supresor) yang juga disebut sel Tr (regulator) atau Th3
berperan rnenekan aktivitas sel efektor T yang lain dan
APC sel B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat dibagi rnenjadi sel
Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts nonspesifik.
Tidak ada petanda unik pada sel ini, tetapi penelitian
menernukan adanya petanda molekul CD8'. Molekul CD4'
kadang dapat pula supresif.
Kerja sel T regulator diduga dapat mencegah respons
sel dendritik sel Thl. APC yang rnernpresentasikan antigen ke sel T naif
akan melepas sitokin IL-12 yang rnerangsang diferensiasi
sel T naif rnenjadi sel efektor Thl. Sel T h l rnernproduksi
IFN-y yang mengaktifkan makrofag dalarn fase efektor.
Sel T regulator dapat mencegah aktivasi sel T melalui
mekanisrne yang belurn jelas (kontak yang diperlukan
antara sel regulator dan sel T atau APC). Beberapa sel T
regulator melepas sitokin irnunosupresif seperti IL-10 yang
rnencegah fungsi APC dan aktivasi makrofag dan TGF-P
yang mencegah proliferasi sel T dan aktivasi rnakrofag.

ANTIGEN DAN ANTIBODI

Antigen
Antigen poten alamiah terbanyak adalah protein besar
dengan berat molekul lebih dari 40.000 dalton dan
kompleks polisakarida rnikrobial. Glikolipid dan lipoprotein
I
Sel hi Sel ~ h 2 dapat juga bersifat irnunogenik, tetapi tidak demikian
halnya dengan lipid yang dirnurnikan. Asarn nukleat dapat
Gambar 6. Diferensiasi Sel Naif CD4 Menjadi Thl dan Th2 bertindak sebagai irnunogen dalarn penyakit autoimun
IMUNOLOGI DASAR 87

tertentu, tetapi tidak dalam keadaan normal. 4. Pembagian antigen menurut sifat kimiawi
- Hidrat arang (polisakarida). Hidrat arang pada
Pembagian Antigen
umumnya imunogenik. Glikoprotein yang
1. Pembagian antigen menurut epitop
-
merupakan bagian permwkaan sel banyak
Unideterminan, univalen. Hanya satu jenis
mikroorganisme dapat menimbulkan respons
determinan/epitop pada satu molekul.
- Unideterminan, multivalen. Hanya satu jenis imun terutama pembentukan antibodi. Contoh lain
adalah respons imun yang ditimbulkan golongan
determinan tetapi dua atau lebih determinan
darah ABO, sifat antigen dan spesifisitas imunnya
tersebut ditemukan pada satu molekul.
- berasal dari polisakarida pada permukaan sel
Multideterminan, univalen. Banyak epitop yang
darah merah
bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap
- Lipid. Lipid biasanya tidak imunogenik, tetapi
macamnya (kebanyakan protein).
menjadi imunogenik bila diikat protein pembawa.
- Multideterminan, multivalen. Banyak macam
Lipid dianggap sebagai hapten, contohnya adalah
determinan dan banyak dari setiap macam pada
satu molekul (antigen dengan berat molekul yang sfingolipid
- Asam nukleat. Asam nukleat tidak imunogenik,
tinggi dan kompleks secara kimiawi). (Gambar 7).
tetapi dapat menjadi imunogenik bila diikat
protein molekul pembawa. DNA dalam bentuk
Jenis antigen Contoh heliksnya biasanya tidak imunogenik. Respons
7 imun terhadap DNA terjadi pada pasien dengan
Unideterminan Hapten Lupus Eritematosus Sistemik (LES)
univelan - Protein. Kebanyakan protein adalah imunogenik
dan pada umumnya multideterminan dan
Unideterminan Polisakarida univalen.
multivalen
Imunogen dan Hapten. Antigen yang juga disebut
Multideterminan Protein imunogen adalah bahan yang dapat merangsang respons
univalen

~~
imun atau bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi
yang sudah ada tanpa memperhatikan kemampuannya
Kimia kornpleks
untuk: merangsang produksi antibodi. Secara fungsional
antigen dibagi menjadi imunogen dan hapten. Bahan
Gambar 7. Berbagai antigen dan epitop k i m i i ukuran kecil seperti dinitrofenol dapat diikat
antibodi, tetapi bahan tersebut sendiri tidak dapat
mengaktifkan sel B (tidak imunogenik). Untuk memacu
2. Pembagian antigen menurut spesifisitas
respcns antibodi, bahan kecil tersebut perlu diikat oleh
-Heteroantigen, yang dimiliki oleh banyak spesies
molekul besar. Kompleks yang terdiri atas rnolekul kecil
-Xenoantigen, yang hanya dimiliki spesies
(disebut hapten) dan molekul besar (disebut carrier atau
tetentu
-
mole<ul pembawa) dapat berperan sebagai imunogen.
Aloantigen (isoantigen), yang spesifik untuk
Contoh hapten ialah berbagai golongan antibiotik dan
individu dalam satu spesies
- obat ainnya dengan berat molekul kecil. Hapten biasanya
Antigen organ spesifik, yang hanya dimiliki organ
dikenal oleh sel B, sedangkan molekul pembawa oleh sel T.
tertentu
- Molekul pernbawa sering digabung dengan hapten dalam
Autoantigen, yang dimiliki alat tubuh sendiri
usaha memperbaiki imunisasi. Hapten membentuk epitop
3. Pembagian antigen menurut ketergantungan ter-
pada molekul pembawa yang dikenal sistem imun dan
hadap sel T
- T dependen, yang memerlukan pengenalan oleh merangsang pembentukan antibodi (Gambar 8).
F.espons sel B terhadap hapten yang memerlukan
sel T terlebih dahulu untuk dapat menimbulkan
protein pembawa (carrier) untuk dapat dipresentasikan
respons antibodi. Kebanyakan antigen protein
ke sel Th.
termasuk dalam golongan ini
- T independen, yang dapat merangsang sel B Epitop. Epitop atau determinan antigen adalah
tanpa bantuan sel T untuk membentuk antibodi. bagian dari antigen yang dapat membuat kontak fisik
Kebanyakan antigen golongan ini berupa molekul dengan reseptor antibodi, menginduksi pembentukan
besar polimerik yang dipecah di dalam tubuh antibodi; dapat diikat dengan spesifik oleh bagian dari
secara perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, antiklodi atau oleh reseptor antibodi. Makromolekul
ficoll, dekstran, levan, flagelin polimerik bakteri dapat memiliki berbagai epitop yang masing-masing
88 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Antigen
kornpleks
stafilokok diikat TCRp dan MHC-II.

1 MHC-II
Peptide
pembawadari yang
p r o t e i n y ~
lkatan dengan MHC tidak melalui
alurllekuk biasa

1 dipresentasikan
dalam MHC-I1

Gambar 8. Respons sel B terhadap hapten Gambar 10. Superantigen

merangsang produksi antibodi spesifik yang berbeda. ANTIBODI


Pararop ialah bagian dari antibodi yang mengikat epitop.
Respons imun dapat terjadi terhadap semua golongan Antibodi atau imunoglobulin (Ig) adalah golongan protein
bahan kimia seperti hidrat arang, protein dan asam yang dibentuk sel plasma (proliferasi sel B) setelah terjadi
nukleat (Gambar 9). kontak dengan antigen. Antibodi ditemukan dalam serum
Lokasi epitop dan paratop (bagian dari antibodi) dalam dan jaringan dan mengikat antigen secara spesifik. Bila
interaksi antara antigen dan TCR dan reseptor sel B serum protein dipisahkan secara elektroforetik,Ig ditemukan
Epitop adalah bagian dari antigen yang membuat terbanyak dalam fraksi globulin g meskipun ada beberapa
kontak fisik dengan reseptor Ab = antibodi; Ag = yang ditemukan juga dalam fraksi globulin a dan b.
antigen. Semua molekul I g mempunyai 4 polipeptid dasar
yang teridiri atas 2 rantai berat (heavy chain) dan 2 rantai
ringan (light chain) yang identik, dihubungkan satu dengan

I A lainnya oleh ikatan disulfida (Gambar 11).

MHC

Gambar 9. Epitop Gambar 11. Unit dasar antibodi

Unit dasar antibodi yang terdiri atas 2 rantai berat


Superantigen. Superantigen (Gambar 10) adalah molekul
dan 2 rantai ringan yang identik, diikat menjadi satu oleh
yang sangat poten terhadap mitogen sel T. Mungkin
ikatan disulfida yang dapat dipisah-pisah dalam berbagai
lebih baik bila disebut supermitogen, oleh karena dapat
fragmen.
memacu mitosis sel CD4+tanpabantuanAPC. Superantigen
A = rantai berat (berat molekul: 50.000-77.000)
berikatan dengan berbagai regio dari rantai p reseptor sel
B = rantai ringan (berat molekul: 25.000)
T. Ikatan tersebut merupakan sinyal poten untuk mitosis,
C = ikatan disulfida
dapat mengaktifkan sejumlah besar populasi sel T. Sampai
20% dari semua sel T dalam darah dapat diaktifkan oleh Ada 2 jenis rantai ringan (kappa dan lambda) yang
satu molekul superantigen. Contoh superantigen adalah terdiri atas 230 asam amino serta 5 jenis rantai berat yang
enterotoksin dan toksin yang menimbulkan sihdrom tergantung pada kelima jenis imunoglobulin, yaitu IgM,
syok toksin yang diproduksi stafilokokus aureus. Molekul IgG, IgE, IgA dan IgD (Gambar 12).
tersebut dapat memacu penglepasan sejumlah besar
sitokin seperti IL-1 dan TNF dari sel T yang berperan I9G
dalam patologi jaringan lokal pada syok anafilaktik oleh IgG merupakan komponen utama (terbanyak) imuno-
stafilokokus. globulin serum, dengan berat molekul 160.000. Kadarnya
IMUNOLOGI DASAR 89

a erbagai strukt$
respons imun primer tetapi tidak berlangsung lama,
karera itu kadar IgM yang tinggi merupakan tanda adanya
infeksi dini.

I
E.ayi yang baru dilahirkan hanya mempunyai IgM 10%
Regio Fab dari kadar IgM dew\asa oleh karena IgM tidak menembus
mengenal plasenta. Fetus umur 12 minggu sudah dapat membentuk
antigen
Kelas lg pada IgM bila sel B nya dirangsang oleh infeksi intrauterin

I
manusia seperti sifilis kongenital, rubela, toksoplasmosis dan virus
Regio Fc sitomegalo. Kadar IgM anak mencapai kadar IgM dewasa
Regio efektor
biologis pada usia satu tahun. Kebanyakan antibodi alamiah seperti
isoaglutinin, golongan darah AB, antibodi heterofil adalah
IgM. I g M dapat mencegah gerakan mikroorganisme
Gambar 12. Berbagai kelas antibodi patogen, memudahkan fagositosis dan merupakan
a g l u ~ i n a t o rkuat terhadap butir antigen. I g M juga
dalam serum yang sekitar 13 mg/ml merupakan 75% dari merupakan antibodi yang dapat mengikat komplemen
semua Ig. IgG ditemukan juga dalam berbagai cairan dengan kuat dan tidak menembus plasenta.
lain antaranya cairan saraf sentral (CSF) dan juga urin.
IgG dapat menembus plasenta dan masuk ke janin dan I9D
berperan pada imunitas bayi sampai umur 6-9 bulan. IgD ditemukan dengan kadar yang sangat rendah dalam
IgG dapat mengaktifkan komplemen, meningkatkan darah (1% dari total imunoglobulin dalam serum). IgD
pertahanan badan melalui opsonisasi dan reaksi inflamasi. tidak mengikat komplemen, mempunyai aktivitas antibodi
IgG mempunyai sifat opsonin yang efektif oleh karena terhadap antigen berbagai makanan dan autoantigen
monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk fraksi sepe-ti komponen nukleus. Selanjutnya IgD ditemukan
Fc dari IgG yang dapat mempererat hubungan antara bersama IgM pada permukaan sel B sebagai reseptor
fagosit dengan sel sasaran. Selanjutnya opsonisasi dibantu antigen pada aktivasi sel B.
reseptor i ~ n t u kkomplemen pada permukaan fagosit. IgG
terdiri atas 4 subkelas yaitu I g l , Ig2, Ig3 dan Ig4. Ig4 dapat I9E
diikat oleh sel mast dan basofil. IgE ditemukan dalam serum dalam jumlah yang sangat
sedikit. IgE mudah diikat mastosit, basofil, eosinofil,
I9A makrofag dan trombosit yang pada permukaannya
IgA ditemukan dalam jumlah sedikit dalam serum, tetapi memiliki reseptor untuk fraksi Fc dari IgE. IgE dibentuk
kadarnya dalam cairan sekresi saluran napas, saluran cerna, juga setempat oleh sel plasma dalam selaput lendir saluran
saluran kemih, air mata, keringat, ludah dan kolostrum napas dan cerna. Kadar IgE serum yang tinggi ditemukan
lebih tinggi sebagai IgA sekretori (sIgA). Baik IgA dalam pada alergi, infeksi cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid,
serum maupun dalam sekresi dapat menetralisir toksin trikirosis. Kecuali pada alergi, IgE diduga juga berperan
atau virus dan atau mencegah kontak antara toksin/ pada imunitas parasit. IgE pada alergi dikenal sebagai
virus dengan alat sasaran. sIgA diproduksi lebih dulu dari antitodi reagin.
pada IgA dalam serum dan tidak menembus plasenta.
sIgA melindungi tubuh dari patogen oleh karena dapat
bereaksi dengan molekul adhesi dari patogen potensial REAKSI HIPERSENSITIVITAS
sehingga mencegah adherens dan kolonisasi patogen
tersebut dalam sel pejamu. Hipersensitivitas adalah respons imun yang berlebihan
IgA juga bekerja sebagai opsonin, oleh karena dan yang tidak diinginkan karena dapat menimbulkan
neutrofil, monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk kerusakan jaringan tubuh. Reaksi tersebut oleh Gell dan
Fca (Fca-R) sehingga dapat meningkatkan efek bakteriolitik Coombs dibagi dalam 4 tipe reaksi menurut kecepatannya
komplemen dan menetralisir toksin. IgA juga diduga dan mekanisme imun yang terjadi. Reaksi ini dapat terjadi
berperan pada imunitas cacing pita. sendiri-sendiri, tetapi di dalam klinik dua atau lebih jenis
reaksi tersebut sering terjadi bersamaan.
I9M
IgM (M berasal dari makroglobulin) mempunyai rumus Reaksi Tipe I atau Reaksi Cepat
bangun pentamer dan merupakan Ig terbesar. Kebanyakan Reaksi Tipe I yang disebut juga reaksi cepat, reaksi
sel B mengandung IgM pada per-mukaannya sebagai anfilaksis atau reaksi alergi dikenal sebagai reaksi yang
reseptor antigen. I g M dibentuk paling dahulu pada segera timbul sesudah alergen masuk ke dalam tubuh.
90 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Istilah alergi yang pertama kali digunakan Von P rquet


pada tahun 1906 diartikan sebagai "reaksi pejamu yang Sel ~nflamasi
berubah" bila terjadi kontak dengan bahan yang sama
untuk kedua kali atau lebih.
Antigen yang masuk tubuh akan ditangkap oleh
@
fagosit, diprosesnya lalu dipresentasikan ke sel Th2. Sel
yang akhir melepas sitokin yang merangsang sel B untuk
membentuk IgE. IgE akan diikat oleh sel yang memiliki
Gambar 14. Tipe 11: IgM, IgG terhadap perrnukaan sel atau
reseptor untuk IgE (Fce-R) seperti sel mast, basofil dan antigen rnatriks ekstraselular
eosinofil. Bila tubuh terpajan ulang dengan alerger yang
sama, alergen yang masuk tubuh akan diikat IgE (spesifik)
pada permukaan sel mast yang menimbulkan degranulasi Reaksi Tipe I11 atau Reaksi Kompleks Imun
sel mast. Degranulasi tersebut mengeluarkan berbagai Reaksi tipe 111 yang juga disebut reaksi kompleks imun
mediator antara lain histamin yang didapat dalam terjadi akibat endapan kompleks antigen-antibodi dalam
granul-granul sel dan menimbulkan gejala pada reaksi jaringan atau pembuluh darah. Antibodi di sini biasanya
hipersensitivitas tipe I(Gambar 13). jenis IgG atau IgM. Kompleks tersebut mengaktifkan
komplemen yang kemudian melepas berbagai mediator
terutama macrophage chemotactic factor. Makrofag yang
1 Sel mast dikerahkan ke tempat tersebut akan merusak jaringan
sekitar tempat tersebut. Antigen dapat berasal dari
infeksi kuman patogen yang persisten (malaria), bahan
yang terhirup (spora jamur yang menimbulkan alveolitis
ekstrinsik alergi) atau dari jaringan sendiri (penyakit
autoimun). Infeksi tersebut disertai dengan antigen dalam
jumlah yang berlebihan, tetapi tidak disertai dengan
respons antibodi efektif. Pembentukan kompleks imun
yang terbetuk dalam pembuluh darah terlihat pada
Gambar 13. Tipe I: Alergen, IgE, sel mast, mediator
Gambar 15.

Penyakit-penyakit yang timbul segera sesudah tubuh


terpajan dengan alergen adalah asma bronkial, rinitis,
urtikaria dan dermatitis atopik. Di samping histamin,
mediator lain seperti prostagladin dan leukotrin (SRS-A)
yang dihasilkan metabolisme asam arakidonat, berperan
pada fase lambat dari reaksi tipe I yang sering timbul
beberapa jam sesudah kontak dengan alergen.

Reaksi Tipe I1 atau Reaksi Sitotoksik


-
~ o m p l e k santigen antibodi
I I
Reaksi tipe 11 yang disebut juga reaksi sitotoksik terjadi
Gambar 15. Reaksi Tipe 111: Kompleks imun yang terdiri atas
oleh karena dibentuk antibodi jenis IgG atau IgM teriadap
antigen dalam sirkulasi dan IgM atau IgG3 yang diendapkan
antigen yang merupakan bagian sel pejamu Ikatan dalam rnernbran basal vaskular
antibodi dengan antigen yang merupakan bagian dari
sel pejamu tersebut dapat mengaktifkan komplemen
dan menimbulkan lisis (Gambar 14). Lisis sel dapat pula Antigen (Ag) dan antibodi (Ab) bersatu membentuk
terjadi melalui sensitasi sel NK sebagai efektor Antibody kompleks imun. Selanjutnya kompleks imun mengaktifkan
Dependent Cell Cytotoxicity (ADCC). Contoh reaksi tipe I1 C yang melepas C,a dan CSadan merangsang basofil dan
adalah destruksi sel darah merah akibat reaksi transfusi dan trombosit melepas berbagai mediator antara lain histamin
penyakit anemia hemolitik pada bayi yang baru dilahirkan yang meningkatkan permeabilitas vaskular. Sebab-sebab
dan dewasa. Sebagian kerusakan jaringan pada penyakit reaksi tipe I11 dan alat tubuh yang sering merupakan
autoimun seperti miastenia gravis dan tirotoksikos s juga sasaran penyakit kompleks imun terlihat pada Tabel 1.
ditimbulkan melalui mekanisme reaksi tipe 11. Anemia Dalam keadaan normal kompleks imun dimusnahkan
hemolitik dapat ditimbulkan oleh obat seperti penisilin, oleh sel fagosit mononuklear terutama dalam hati, limpa
kinin dan sulfonamid. dan paru tanpa bantuan komplemen. Dalam proses
IMUNOLOGI DASAR 91

Reaksi tuberkulin. Reaksi tuberkulin adalah reaksi dermal


pyakii Komplek~I~,un:
Sebab, Anfigegdan
yang berbeda dengan reaksi dermatitis kontak dan terjadi
mp~eicsMehgendap
20 jam setelah terpajan dengan antigen. Reaksi terdiri
Sebab Antigen Tempat kompleks
atas infiltrasi sel mononuklear (50% adalah limfosit dan
mengendap
sisanya monosit). Setelah 48 jam, timbul infiltrasi lirnfosit
Infeksi Antigen Organ yang
persisten mikroba diinfeksi, ginjal dalarr!jumlah besar sekitar pembuluh darah yang merusak
Autoimunitas Antigen sendiri Ginjal, sendi, hubungan serat-serat kolagen kulit. Bila reaksi menetap,
pembuluh darah, reaksi tuberkulin dapat berlanjut menimbulkan kavitas atau
kulit granuloma. 2). Dermatitis kontak. Reaksi DTH dapat terjadi
Ekstrinsik Antigen Paru sebagai respons terhadap bahan yang tidak berbahaya
lingkungan dalam lingkungan seperti nikel yang menimbulkan
dermatitis kontak. Dermatitis kontak dikenal dalam klinik
tersebut, ukuran kompleks imun merupakan faktor sebagai dermatitis yang timbul pada kulit tempat kontak
penting. Pada umumnya kompleks yang besar, rnudah dengan alergen. Reaksi maksimal terjadi setelah 48 jam
dan cepat dimusnahkan dalam hati. Kornpleks yang larut dan merupakan reaksi epidermal. Sel Langerhans sebagai
terjadi bila antigen ditemukan jauh lebih banyak dari pada antigen presenting cell (APC), sel T h l dan makrofag
antibodi yang sulit untuk dimusnahkan dan oleh karena itu memsgang peranan pada reaksi tersebut. 3). Reaksi
dapat lebih lama ada dalam sirkulasi. Kornpleks imun yang granuloma. Pada keadaan yang paling menguntungkan
ada dalam sirkulasi meskipun untuk jangka waktu lama, DTH berakhir dengan hancurnya mikrooorganisme oleh
biasanya tidak berbahaya. Permasalahan akan timbul bila enzim lisosom dan produk makrofag lainnya seperti
kompleks imun menembus dinding pembuluh darah dan peroksid radikal dan superoksid. Pada beberapa keadaan
mengendap di jaringan. Gangguan fungsi fagosit diduga terjaci ha1 sebaliknya, antigen bahkan terlindung, misalnya
dapat merupakan sebab mengapa kompleks imun sulit telur skistosoma dan mikobakterium yang ditutupi kapsul
dimusnahkan. lipid. DTH kronis sering rnenimbulkan fibrosis sebagai hasil
sekresi sitokin dan growth factor oleh makrofag yang dapat
Reaksi Tipe I V atau Reaksi Hipersensitivitas menimbulkan granuloma.
Lambat P.eaksi granuloma merupakan reaksi tipe IV yang
Reaksi tipe IV yang juga disebut reaksi hipersensitivitas dian~gappaling penting oleh karena menimbulkan banyak
larnbat, timbul lebih dari 24 jam setelah tubuh terpajan efek patologis. Hal tersebut terjadi oleh karena adanya
dengan antigen. Dewasa ini, reaksi Tipe 4 dibagi dalam antigen yang persisten di dalam makrofag yang biasanya
Delayed Type Hyper-sensitivity yang terjadi rnelalui sel berupa mikroorganisrne yang tidak dapat dihancurkan
CD4+ dan T cell Mediated Cytolysis yang terjadi melalui atau kornpleks imun yang menetap misalnya pada
sel CD8+ (Gambar 16). alveolitis alergik.
F.eaksi granuloma terjadi sebagai usaha badan untuk
Delayed Type Hypersensitivity ( D T H ) . Pada DTH, membatasi kehadiran antigen yang persisten dalam tubuh,
sel CD4'Thl yang mengaktifkan makrofag berperan sedangkan reaksi tuberkulin merupakan respons imun
sebagai sel efektor. CD4'Thl melepas sitokin (IFN-y) selular yang terbatas. Kedua reaksi tersebut dapat terjadi
yang mengaktifkan makrofag dan menginduksi inflamasi. akibat sensitasi terhadap antigen rnikroorganisme yang
Pada D'TH, kerusakan jaringan disebabkan oleh produk sama misalnya M tuberkulosis dan M lepra. Granuloma
makrofag yang diaktifkan seperti enzirn hidrolitik, oksigen terjadi pula pada hiper-sensitivitas terhadap zerkonium
reaktif interrnediet, oksida nitrat dan sitokin proinflarnasi. sarkcidosis dan rangsangan bahan non-antigenik seperti
Sel efektor yang berperan pada DTH adalah makrofag. bedak (talcum). Dalam ha1 ini makrofag tidak dapat
Contoh-contoh reaksi DTH adalah sebagai berikut: 1). mernusnahkan benda inorganik tersebut. Granuloma
nonimunologis dapat dibedakan dari yangimunologis
oleh karena yang pertama tidak mengandung limfosit.
Dalam reaksi granuloma ditemukan sel epiteloid yang
diduga berasal dari sel-sel makrofag. Sel-sel raksasa yang
memiliki banyak nukleus disebut sel raksasa Langhans. Sel
tersebut mempunyai beberapa nukleus yang tersebar di
bagia'n perifer sel dan oleh karena itu diduga sel tersebut
merupakan hasil diferensiasi terminal sel monosit/
makrofag.
Garnbar 16. Reaksi hipersensitivitas lambat Grariuloma imunologik ditandai oleh inti yang terdiri
92 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Gambar 17. Pembentukan granuloma

atas sel epiteloid dan makrofag, kadang-kadangditemukan Sel CD8+ spesifik untuk antigen atau sel autologus
sel raksasa yang dikelilingi oleh ikatan limfosit. Di samping dapat membunuh sel dengan langsung. Pada banyak
itu dapat ditemukan fibrosis (endapan serat kolagen; yang penyakit autoimun yang terjadi melalui mekanisme selular,
terjadi akibat proliferasi fibroblas dan peningkatan sintesis biasanya ditemukan baik sel CD4' maupun CD8+ spesifik
kolagen. Pada beberapa penyakit seperti tuberkolusis, di untuk self antigen dan kedua jenis sel tersebut dapat
bagian sentral dapat ditemukan nekrosis dengan hilangnya menimbulkan kerusakan.
struktur jaringan (Gambar 17).
Sel TH1 berhubungan dengan tuberkulosis bzntuk
ringan oleh karena sitokin TH1 mengerahkan dan REFERENSI
mengaktifkan makrofag (A), menimbulkan terbentuk-
nya granuloma (B) yang mengandung kuman. Sel TH1 Abbas AK, Lichtman AH. Basic immunology. 2nd edition.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2004.
spesifik diaktifkan oleh kompleks peptida MHC dan Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular
melepas sitokin yang bersifat kemotaktik untuk berbagai immunology. Philadelphia: WB Saunders Company; 2003.
sel, termasuk monosit/makrofag. Sitokin TH1 yang lain Altman LC, Becker JW, Williams PV. Allergy in primary care.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
terutama IFN-)I, mengaktifkan makrofag di jaringan (A).
Anderson WL. Immunology. Madison: Fence Creek Publishing;
Dalam bentuk kronik atau hipersensitivitas lambat, terjadi 1999.
susunan sel-sel terorganisasi, yang spesifik dengan sel T Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB. Therapeutic
di perifer dan mengaktifkan makrofag yang ada di dalam immunology. 2nd edition. Oxford: Blackwell Science; 2001.
Baratawidjaja KB. Sistem imun. Imunologi dasar. Edisi ke-6.
granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan (6). Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 1-31.
Beberapa makrofag berfusi menjadi sel datia dengan Baratawidjaja KB. Sistem imun nonspesifik. Imunolog dasar. Edisi
banyak nukleus atau berupa sel epiteloid. ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 32-50.
Baratawidjaja KB. Sistem imun spesifik. Imunologi dasar. Edisi
T Cell Mediated Cytolysis. Dalam T cell mediated cyb3lysis, ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 51-72.
Baratawidjaja KB. Antigen dan antibodi. Imunologi dasar. Edisi
kerusakan terjadi melalui sel CD8+/Cytotoxic TLymphocyte
ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p.73-91.
(CTL/Tc) yang langsung membunuh sel sasaran. Penyakit BaratawidjajaKB. Reaksi hipersensitivitas. Imunologi dasar. Edisi
hipersensitivitas selular diduga merupakan sebab ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 171-90.
autoimunitas. Oleh karena itu, penyakit yang ditimbulkan Decker JM. Introduction to immunology. Oxford: Blackwell
Science; 2000.
hipersensitivitas selular cenderung terbatas kepada Kreier, JP. Mection, resistance and immunity. Edisi ke-2. An Arbor:
beberapa organ saja dan biasanya tidak sistemik. Pada Taylor and Francis; 2002.
penyakit virus hepatitis, virus sendiri tidak sitopatik, Male D. Immunology, an illustrated outline. 3rd edition. London:
M Mosby; 1998.
tetapi kerusakan ditimbulkan oleh respons CTL terhadap Playfair JHL, Lydyard PM. Medical immunology. 2nd Edition.
hepatosit yang terinfeksi. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.
Roitt I, Rabson A. Really essential medical immunology. Oxford:
Blackwell Science; 2000.
INFLAMASI
Soenarto

Istilah inflamasi yang berasal dari kata inflammation yang komponen imunologik, dan i n i difokuskan pada
artinya radang, peradangan. Sedang istilah inflamasi kaskade inflamasi pada target khusus, apakah waktunya
sendiri asalnya dari bahasa latin yaitu: lnflamation: diper~endekatau diperpanjang, dan mengurangi atau
lnflammare yang artinya membakar. Inflamasi adalah meniadakan intensitasnya.
respons protektif setempat yang ditimbulkan oleh cedera Inflamasi secara normal adalah proses yang self-
atau kerusakanjaringan, yang berfungsi menghancurkan, limitiqg, bila faktor-faktor yang mempengaruhi dapat
mengurangi atau mengurung suatu agen pencedera dilenyapkan, maka inflamasi dapat hilang. Keadaan
maupun jaringan yang cedera itu. Pada bentuk akut demikian merupakan rangkaian yang umum tampak pada
ditandai oleh tanda klasik yaitu: nyeri (dolor), panas peristiwa inflamasi akut. Inflamasi yang umum tampak
(kalor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor), dan pada peristiwa inflamasi akut. Inflamasi kronis tidak
hilangnya fungsi (fungsiolesa). dapat dipungkiri karena faktor yang mula-mula ada tidak
Secara histologis, menyangkut rangkaian kejadian dapat dilenyapkan, karena mereka melengkapi lagi atau
yang rumit, yaitu mencakup dilatasi arteri, kapiler, dan mencekalkan diri, atau melalui kegagalan dari mekanisme
venula, dan disertai peningkatan permeabilitas dari aliran diri yang gagal dalam proses inflamasi. Kemudian proses
darah, eksudasi cairan, termasuk protein plasma, dan inflamasi akan berubah bentuk dari mekanisme protektif,
migrasi leukosit ke dalam fokus peradangan. dan pada kebanyakan kasus menjadi kerusakan yang
Jadi dengan kata lain, inflamasi atau radang merupakan ireversibel dari jaringan normal.
proses sentral dalam patogenesis dan juga merupakan
suatu fungsi pertahanan tubuh terhadap masuknya
organisme maupun gangguan lain. Peristiwa timbulnya RESPONS BAWAAN (ALAMI) DAN PENYESUAIAN
inflamasi kini lebih dapat difahami dengan penemuan- (DIDAPAT)
penemuan berbagai macam zat yang merupakan mediator
dalam peran sertanya mengatur, mengaktifkan sel-sel, baik Terdapat dua bagian fungsi pertahan tubuh, yaitu sistem
dari darah maupun jaringan dan kemudian dapat timbul imun bawaan (tidak spesifik), dan penyesuaian (spesifik).
gejala dari jaringan yang menderita. Gejala akut yang tabel 1.
klasik seperti tertera di atas. Dikenal adanya inflamasi Masing-masing terdiri dari bermacam-macam sel
akut, subakut dan kronis; dan bila dilihat dari proses dan faktor-faktor yang larut. Sel-sel dari respons bawaan
timbulnya, maka ada yang disebabkan karena infeksi dan adalah neutrofil fagositosis, dan makrofag, bersama-sama
yang non infeksi. dengan basofil, sel-sel mast, eosinofil, trombosit, monosit
Inflamasi, merupakan keadaan perubahan dinamik dan .el-sel pembunuh alami [Natural Killer (IVK) cells].
yang konstan, yaitu suatu reaksi dari jaringan hidup guna :,el-sel yang termasuk dalam fungsi penyesuaian
melawan berbagai macam rangsang. Peristiwa tersebut adalih antibodi, imunoglobulin IgG, IgM, IgA, IgE dan
bercirikan adanya pancaran ke bawah (kaskade) dari sel- IgD, :/ang dihasilkan oleh limfosit B dan sel plasma, dan
sel dan fenomena humoral. limfokin-limfokin yang kebanyakan diproduksi oleh limfosit
Hampir semua kejadian inflamasi, termasuk yang T. Sedangkan faktor yang bawaan yang larut adalah lisosim,
dipengaruhi rangsang "non-antigenik", mempunyai inter'eron, sitokin, komplemen protein fase akut.
94 DASAR-DASAR I L M U PENVAKIT DALAM

Tabel 1. Radang Onflamasi) dan berpons Tubuh


Alami (tak spesifik) Didapat (Penyesuaian Spesifik)
Sel-sel ~ e t r olf Sel B dan T
~osindfil APC
Basofil Sel - sel dendritik
~romdosit Sel - sel Langerhans
Makrd'ag
Monosit
Sel st
Sel NY
Faktor-faktor yang larut Lisoziljn sitokin ANTIBODI
INF ANTIBODI
komplemen IgG dan subklas, Ig M
~ r o t e i hfase akut Ig A, Ig E, Ig D
Limfokin

KULlT JARINGAN PEMBULUH DARAH

Ant~gen(Presented)

TRAU

Sinar

llr
Sel Endotelial

I
I I
Keratinoc tes
I

Garnbar 1.

Respons bawaan merupakan garis pertahanan selanjutnya.


terhadap invasi ke jaringan oleh mikroorganism? dan Bila faktor-faktor pemrakarsa telah menyingkirkan
berguna dalam pengenalan oleh antigen spesifik atau kasus-kasus inflamasi akut, dan jika respons bawaan
kemahiran dalam mengingat. Sedangkan sistem imun gagal menyingkirkan faktor-faktor tersebut, baru respons
penyesuaian menggunakan ingatan untuk menjelaskan penyesuaian diaktifkan. Hal ini akan menghasilkan
ke tingkat limfosit T dan 6. pengeluaran dari pencetus inflamasi, dan kaskade
dihilangkan. Inflamasi kronis terjadi bila faktor-faktor
yang memprakarsai kaskade tersebut masih ada, atau
INFLAMASI AKUT D A N KRONIS bila kemampuan memadamkan tidak ada, maka akan
terjadi kegagalan mekanisme guna melaksanakan tugas
Jika kaskade inflamasi teraktifkan maka sistem bawaan dan tersebut, hingga inflamasi berlanjut. Keadaan tersebut
penyesuaian berinteraksi guna mengatur perkembangan dapat digambarkan sebagai berikut;
INFLAMASI 95

!
-. -
1 Rangsang
2 I

4 I 1
Sistern irnun
Dihilangkan penyesuaian diaktifkan

Menghasilkan Arnplifikasil
sel-sel pengingat Pengerasan
spesifik
~-

Gambar 2.

INFLAMASI DAN FAGOSITOSIS patogenesis rnikroba. Dari studi yang telah dilakukan
rnenyangkut interaksi Lipopol~sakarid(LPS) dari bakteri
Fagositosis dari rnikroorganisrne rnerupakan pertahanan gram negatif dan glycosylphosphatidylinositol (GPI) yang
alarni tubuh yang utarna guna rnernbatasi perturnbuhan rnenonjol di rnernbran protein CD14 yang terdapat di
dan penyebaran dari bahan-bahan patogen. Sel-sel perrnukaan fagosit-fagosit profesional, terrnasuk rnakrofag
pernangsa dengan cepat rnenyerbu ke ternpat infeksi yang beredar dan yang terikat di jaringan dan PMN.
yang bersamaan dengan perrnulaan dari inflarnasi. Eentuk cair CD14 terdapat pula dalarn plasma dan
Dengan rnernangsa rnikroorganisrne baik yang dilakukan perrnukaan. Suatu protein plasma, "LPS binding protein"
oleh rnakrofag jaringan dan fagosit-fagosit yang sering (LBP), rnengirirnkan LPS ke ikatan rnernbran CD14 yang cair.
berpindah rnernungkinkan guna rnernbatasi kernarnpuan Bentuk cairan CD14/ LPS/ LBP kornpleks terikat pada banyak
rnikroba untuk rnenirnbulkan penyakit. Farnili dari rnolekul- tipe .el dan dapat berada di dalarn sel untuk rnengawali
rnolekul yang berkaitan, dinarnakan "collectins", "Soluble respclns selular terhadap rnikroba yang patogen. Telah
defense collagens", atau 'pattern-recognition molecules", diketahui bahwa peptidoglikan dan asarn Lipoteichoic
dijurnpai dalarn darah ("mannose-binding lectins'?, dalarn dari bakteri gram positif dan produk sel perrnukaan dari
paru ("surfaktan protein A dan D"), dan dernikian pula di miko3acteria dan spiroseta dapat berinteraksi dengan
lain-lain jaringan dan juga yang terikat pada karbohidrat CD14. Tonjolan reseptor GPI tidak rnernpunyai daerah
di perrnukaan rnikroba guna rneningkatkan pernbersihan sandi di dalarn sel, dan "Toll-like receptors" (TLRs) dari
oleh fagosit. Bakteri yang patogen tarnpaknya dirnangsa rnarnalia yang rnelangsungkan sandi guna rnengaktifkan
terutarna oleh neutrofil polirnorfonuklear (PMN), sedangkan sel-sel akibat ikatan LPS. TLRs rnengawali aktivitas selular
eosinofil sering dijurnpai di ternpat infeksi oleh protozoa lewat rangkaian rnolekul pernbawa sandi, yang berperan
atau parasit rnultiselular. Patogen yang rnarnpu bertahan, pada translokasi inti dari faktor transkripsi NF-kB, suatu
akan dapat rnenghindari pernbersihan oleh fagosit yang tornbol induk guna rnenghasilkansitokin-sitokin inflarnasi
profesional, dan rnarnpu rnernbuat di perrnukaannya suatu yang penting seperti Tumor necrosis Factor a CrNFa) dan
rnolekul dengan berat rnolekul yang besar sebagai antigen interleukin (1L)l.
polisakarid diperrnukaannya. Kebanyakan bakteri yang Ferrnulaan dari inflarnasi dapat tirnbul tidak hanya
patogen dapat rnernbuat kapsul antifagositik. dengan LPS dan peptidoglikan tapi juga oleh partikel virus
Selain aktivasi dari fagosit-fagosit lokal di jaringan dan lain-lain hasil rnikroba seperti polisakarida, enzirn-
yang rnerupakan kunci tahap awal dari inflarnasi dan enzirn, dan toksin. Bakteri flagela rnengaktif-kan inflarnasi
rnigrasi dari fagosit-fagosit rnenuju ternpat infeksi, dengjn rnengikatkan pada TLRs. Bakterijuga rnenghasilkan
narnun kini banyak perhatian yang diarahkan pada faktor proporsi yang tinggi dari rnolekul DNA dengan residu
rnikroba yang rnengawali inflarnasi. Dalam kaitan ini telah GpG yang tak rnengalami rnetilasi, yang rnengaktifkan
pula diteliti tentang struktur, rnekanisrne rnolekuler dan inflanasi rnelalui TLR9. TLR3 pengenal double stranded
DASAR-DASAR I L M U P E N Y A W DALAM

RNA, suatu bentuk pengenal molekul yang dihasilkan oleh Interleukin (IL) - la, -3, -4, -5, -6, -8, -13, -16,GM-CSF
banyak virus selama siklus pembelahan. TLRl dan TLR6 (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor),
bersekutu dengan TLR2 guna meningkatkan pengenalan TNF-a (Tumor Necroting Factor-a), [NF-y (Interferon y)
dari protein-protein mikroba yang mengalami asetilasi terrnasuk "immunomodulating" bersarna IL-10, IL-13
dan peptida-peptida.
Kemokin-kemokin yang diturunkan/dihasilkan oleh
Molekul mieloid diferensiasi faktor 88 (MyD88) adalah
sel Mast: RANTES (Regulated upon Activation Normal
protein adaptor yang urnum, yang terikat pada daerah
Tcell Expressed and T-cell Secreted), MCP-1 (Monocyte-
sitoplasma dari sernua TLRs yang dikenal dan juga pada
Chemoattractant Protein), MIP-b(Macrophage Inhibitory
reseptor-reseptor yang merupakan bagian dari I L - I (IL-1
Protein), MIP-la, IL-16
Rc) famili. Sejumlah studi rnenunjukkan bahwa "MyD88-
mediated transduction" dari sandi dari TLRs dan IL-1Rc Faktor penumbuh yang diturunkan oleh sel mast: VEGF,
adalah keadaan yang kritis untuk resistensi bawaan FGF, NGF, FGF-P, SCF
terhadap infeksi.

KEGIATAN PRODUK DARI SEL MAST


FUNGSI BERBAGAI SEL
Seperti yang telah diungkap dalam proses inflamasi
Fungsi dan kegiatan Makrofag, sel mast, neutrofil, limfosit berbagai fungsi mediator pilihan yang rnernacu kegiatan
dan Antigen-Precenting cells dalarn proses inflamasi yaitu yaitu: Histamin, Heparin, Triptase, Kirnase, Prostaglandin,
rnenangkap, rnenghalau, rnernangsa, rnernbersihkan macam-macam Leukotrien (LTC,, LTD,, L-TE,, Platelet
dan usaha rnenyingkirkan dari tempat di rnana antigen Activating Factor (PAF), Enzim sernacarn kalikrein, dan
tersebut ada dalarn jaringan tubuh. Usaha tersebut dapat berbagai sitokin. Berbagai fungsi akan dibahas.
dilaksanakan karena sel-sel yang berfungsi rnelawan Histamin, kegiatannya menarnpilkan tiga respons dari
antigen atau patogen telah rnerniliki zat-zat yang ada dalarn Lewis yaitu: Vasodilatasi, kontraksi sel-sel endotel, dan
sel yang telah siap dibentuk sebelurn ada rangsang atau rneningkatkan perrneabilitas.
pacu. Kernudian dapat dikeluarkan dan berfungsi dalam Aksi yang lain meliputi Refleks akson (H,), Pruritus (H,),
pertahanan tubuh guna rnengatasi inflarnasi, dengan zat aktivasi kondrosit (H,), Regulasi dari rnikro-sirkulasi
atau bahan yang berfungsi sebagai mediator. sinovial, induksi dari P-selektin pada sel-sel endotel,
Sel-sel pemangsa (fagosit) rnerupakan per-tahanan dan pengeluaran Interleukin-11 (IL -11)
dalarn lini pertarna guna rnernbinasakan zat-zat patogen,
dan yang berfungsi dalarn ha1 ini terrnasuk rnakrofag dan Heparin, Zat ini rnernpunyai efek: antikoagulasi;
neutrofil. antikomplemen ( C l q : C, C, C, aktivasi, C,b & b
Sel-sel yang ada dalarn tubuh dilengkapi dengan convertase); rnernacu angiogenesis; rneningkatkan aktivitas
reseptor-reseptor yang ada di perrnukaan sel. Di samping elastase; rnernodulasi hormon paratiroid kalsitonin guna
itu dari sel-sel dilengkapi pula zat yang dapat dikeluarkan rnernpengaruhi osteoporosis; rnernacu sintesis kolagenase;
dengan fungsi untuk pengaktifan atau pernicu terhadap rnengharnbat kolagenase yang diaktifkan; potensiasi
sel lain agar rnenjadi aktif. Zat-zat tersebut rneru~akan ikatan fibronektin pada kolagen; proliferasi fibroblas, dan
mediator. potensiasi dari Fibroblast Growth Factor (FGF)

Suatu contoh dari mediator sel mast rnanusia adalah;


Triptase. Zat ini rnerupakan pecahan dari substrat tripsin,
dan berperan dalarn inaktivasi fibrinogen dan kininogen
Yang telah dibentuk sebelurnnya dan rnudah dikeluarkan dengan berat molekul tinggi, aktivasi dari urinary-tipe
yaitu: Histarnin, faktor kernotaktik eosinofil, super cksida, plasminogen activator, aktivasi dari "Latent Synovial
alkil sulfatase A, elastase,b-heksosarnidase, b-gluko- Collagenasse" lewat konversi dari prostrornelisin, degradasi
sarnidase, b-galaktosid, enzirn sebangsa kalikrein. dari Vasoactive Intestinal Peptide (VIP), bronkokonstriksi,
rnernacu kernotaksis dari fibroblas, proliferasi sintesis
Yang dibentuk sebelumnya dan berkaitan dengan butir- kolagen, rnenginduksi proliferasi sel epitel, rnernacu
butir yang ada yaitu: Heparin/Kondroitin sulfat E, Triptase pengeluaran IL-8, peningkatan ICAM-1, rneningkatkan
(I, P/II, 111, dan a), Cymase, Karboksipeptidase, Katepsin G, kernajuan rnigrasi dari sel endotel, dan pernbentukan
Superoksidase disrnutase, Katalase saluran vaskular.
Yang baru terbentuk yaitu:Leukotrienes (LTC, LTD,. LTE,), Kimase, Zat ini bekerja rnernecah substrat kernotripsin,
I, Platelet Activating factor (PAF), ~ r o s t a ~ l a n d i n ' ( ~ ~ ~ , ) pengubahan dari angiotensin Ike 11, rnernecah substansi
Sitokin-sitokin yang diturunkan/dihasilkan oleh se mast: rnernbran basalis (Lasminin, kolagen tipe 11, fibronektin,
INFLAMASI

dan elastin), pemecahan dari pertemuan dermal- Eerbagai penggerak sel mast dapat dikelompokkan
epidermal, mengadakan degradasi dari neuropeptide VIP dalam dua bagian yaitu: respons imun alami/bawaan, dan
dan substansi-P, memperbanyak pengaruh histamin dalam respons imun didapat/penyesuaian.
pengembangan jentera, mengubah endotelin-1 yang
Respons imun alami terdiri dari:
besar menjadi "vasoactive endothelin-l", membebaskan
Jalur yang tergantung pada IgE yaitu: alergen-alergen
aktivasi "Laten TGF-p" dari progelatinase b, meningkatkan
multivalen, IgE Complexes, IgE Rheumatoid Factor, Anti
sekresi dari kelenjar mukosa, memecah "membrane-
Fc, R, antibodies, IgE-dependent HRE
associated SCF"
Jalur yang bebas dari IgE yaitu:
Prostaglandin Prostaglandin (PGD,). Zat zat ini berfungsi - Macam-macam kemokin seperti Monocyte
sebagai: bronkonkonstriktor, kemoatraktan, penghambat Chemoatractant Protein (MCP), MCP-1, MCP-2,
agregasi trombosit, vasodilatasi, pontensiator dari LTC, MCP-3, Regulated upon T-cell Activation Normal
pada vasa darah. T-cell Expressed and Secreted (RANTES), Macro-
phage Inhibitory Protein (MIP-la, MIP-1P)
Berbagai Leukotrien (LTC,, LTD,, LTE,). Berbagai
zat ini berfungsi sebagai: "Slow-Reacting Substance of
- Endotelin-1
- Complement-derived peptides" C,a, C,a, Ca,
anaphylaxis", pemacu kontraksi otot polos, vasodilator,
- Macam-macam Protease: "tripsin", "kemotripsin"
pengaktifan sel endotel
- Stem cell Factor (SCF)
PAF (PlateletActivating Factor), Zat ini berfungsi untuk - Kinin
mengaktifkan: neutrofil, trombosit, kontraksi otot polos, - Paratormon
permiabilitas vaskular, kemotaksis untuk neutrofil dan - Produk-produk degradasi kolagen
eosinofil, guna menginduksi immune complex-mediated - Eosinophil-derived major basic protein
vasculitis. - Substansi P
Enzim sebangsa kalikrein, merupakan keturunan Respons imun penyesuaian/didapat, terdiri dari zat-zat
bradikinin yang dibentuk guna melawan:
Produk bakteri seperti lipopolisakarida, Fimbriae,
Sitokin Mempunyai Efek Imunologik dan Efek pada
Jaringan Ikat Hemolisinis, Toksin.
Pada keadaan tertentu sekresi sitokin tergantung pada Parasit-parasit seperti Schistosoma mansoni
pengeluaran histamin. "NuclearfactorofActivated T-cells" Lirus-virus seperti influenza-A
(NFAT-I), dan keluarga protein tersebut dalam mengatur TNF-a, IL-12
peningkatan "transcriptional cytokine" dalam menanggapi Lebih lanjut tentang keluarga sitokin dan keluarga
terhadap "IgE cross-Linking" atau SCF. Stimulasi sel Mast reseptor sitokin dapat disimak pada tabel.
pada organ explant atau in vivo, meng-akibatkan aktivasi
sel endotelmikrovaskular, yang mengalami refleksi
dengan adanya peningkatan E-selektin dan ICAM-1. SITOKIN-SITOKIN DAN RESEPTOR-RESEPTOR
Peningkatan aktivasi sel endotel dapat ditekan dengan cara SITOKIN
menambahkan sebelumnya antibodi yang menetralisir
terhadap TNF-a. IL-la, p, memiliki reseptor tipe 1IL-IR dan tipe 2 IL-IR.
Seperti tertera di atas, sel mast juga mensintesis, Sitokin IL-la,b dihasilkan oleh: monosit/makrofag, sel-sel
menyimpan dan mengeluarkan VEGF dan PFGF, ha1 ini B, fibroblas, sebagian besar sel-sel epitel termasuk epitel
menambah pandangan bagaimana sel ini mempunyai timus cian sel-sel endotil. Target sel yang dipengaruhi
kontribusi dalam 'iRemodelling"jaringan ikat. Di samping ialah semua sel. Dan aktivitas biologiknya meningkatkan
itu mempunyai implikasi pada penyakit-penyakit yang pengaturan penampilan molekul adhesi.
sering berhubungan dengan neovas-kularisasi. Sel mast, IL-2, memiliki reseptor IL-2Ra,p, dan y yang umum.
mampu menampilkan MHC I1 antigen pada permukaan Sitokin ini dihasilkan oleh sel-sel T. Target dari zat ini
selnya dan juga molekul tambahan seperti ICAM-1. adalah sel-sel T, sel-sel B, dan sel-sel NK, monosit/
Molekul permukaan ini memungkinkan interaksi yang makrofag. Dan aktivitas biologiknya ialah aktivasi sel T
produktif antara Limfosit dengan sel mast. dan proliferasi, pertumbuhan sel B, proliferasi sel NK dan
Jadi dengan menghasilkan macam-macam sitokin, aktivasi, peningkatan aktivitas monosit/makrofag.
akan mempunyai fungsi bermacam-macam terhadap IL-3, memiliki reseptor IL-3R, dan p yang umum.
respons biologis yang berkaitan dengan pertumbuhan, Dihasilkan oleh sel-sel T, sel-sel NK, dan sel-sel mast.
perbaikan dan inflamasi, serta mempunyai dampak pada Sasaran targetnya ialah: monosit/makrofag, sel-sel
macam-macam penyakit dari manusia. mast, eosinofil, sel-sel pendahulu sumsum tulang. Dan
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT D A L A M

aktivitas biologiknya yaitu memacu sel-sel pendahulu


Tabel 3. Keluarga Reseptor Sitokin
hematopoietik.
IL-4, memiliki reseptor IL-4 R a, dan p yang umum. Keluarga Anggota Gambaran
Reseptor Umum
Sitokin ini dihasilkan oleh: sel-sel T, sel-sel mast dan basofil.
IL-1R IL-IR1, IL-IR 11, Daerah seperti lg
Sasaran target selnya adalah: sel-sel T, sel-sel B,,sel-sel NK, IL-IRAcR IL-18Ra, IL- ekstraselular
monosit/makrofag, neutrofil, eosinofil, sel-sel endotel dan 18RP, TI/ST, IL-IRrp2
fibroblas. Sitokin ini berfungsi memacu T,2 helper T-cell
'I Toll-Like R TLR1-10 Daerah kaya
differentation " dan proliferasi, memacu sel B klas Ig yang leucine extrasel
berubah ke IgG 1dan IgE; bekerja anti-inflamasi terhadap TNFR TNFR1, TNFR 11, Fas Daerah kaya
CD 27, CD30, LTPR, sistein ekstra-
sel-sel T dan monosit.
NGFR, RANK,BAFFR, selular
IL-5, memiliki reseptor IL-5Ra, dan p yang urnum. BCMA, TAC 1,TRAIL
Dihasilkan oleh sel-sel T, sel-sel mast dan eosinofil. Target R1,2,3
selnya adalah eosinofil, basofil, dan murin sel-sel B. Sitokin Hernato- IL-2R, IL-3R, IL-4R, C-terminal W-S-
poietin R IL-5R, IL-6R, IL-7R, X-W-S motifs
ini mengatur migrasi eosinofil dan mengaktifkan.
IL-9R, IL-13R, IL-15R,
G-CSFR, GM-CSFR,
EPOR, TPOR
IFNR IFR-a/P R, IFN-y R, "Clustered four
Anggota Keluarga Anggota I IL-lOR,IL-19R,IL-20R, Cysteine"
IL-22R, IL-24R
TN F TNF-a, LT-a, LT-P, CD~OL, I FasL, Chemokine R CXCR1-4, CCR1-8 CR, "Seven trans-
BAFF, TRAIL,RANKL, NGF, CD27-L,
C3XCR membrane span-
CD30L, OX-40L, 4-1 BBI, Aq3IL
ning domains"
IL-la, IL-1P, IL-IRa, IL-18, IL-IF5 TGF-P R TGF-P R1, TGF-P RII, Serine-threonine
sarnpai IL-IF10 BMPR, Activin R kinase

Ikatan sitokin sitokin


IL-6, LIF, OSM, IL-11, CNTF, CT-1,
CLC
IL-2, [L-4, IL-7, IL-9, IL-15,1~-21
~ Growth
Factor R
EGFR,PDGFR, FGFR,
M-CSFR (C-fms),
SCFR (C-kit)
Tyrosine kinase

adalah ikatan y yang BAFF, Bcell-Activating factor; BCMA, Bcell Maturation Antlgen;
sering BMP, Bone Morphologic Protein; EGF, Epidermal Growth Factor; FGF,
IL-10 IL-10, IL-19, IL-20, IL-22, 11-24, Fibroblast Growth Factor; G-CSF, Granulocyte Colony Stimulating
IL-26, IL-28, IL-29 I Factor; GM-CSF, Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating
IL-12 IL-12, IL-23, IL-27
I Factor; IL, Interleukin; IL-lRacP, Interleukin-Accessory Protein; IL-
IL-17
Sitokin sitokin
Hernatopoietik
IL-17A, sarnpai IL-17F, IL- 5
SCF, IL-3, TPO, EPO, G -CSF,
G-CSF, M-CSF
4 1Rrp2, IL-1R Reloted Protein; M-CSF, Monocyte Colony Stimulating
Factor; NGF, Nerve Growth Factor; PDGF, Platelet Derlve Growth
Factor; RANK, ReceptorActivator of Nuclear Factor K B; SCF, Stem Cell
Factor; TACI, Transmembrane Activator and Calcium modulator and
Interferon (IFN)
CXC Kernokines
CC Kemokines
CXCLl sarnpai CXCL16
CCLl sarnpai CCL 28
~
IFN-a SUBFAMILY, IFN-P, ~ F N - ~ Cyclophilin Ligand Interactor; TGF, Transformtng Growth Factor; TLR,
Toll-Like Receptor; TNF, Tumor Necrosis Factor; TPO, Trombopoietin;
TRAIL, TNF-Related lnducing Ligand

C Kernokines XCL1, XCL2


CX3C Kemokines CXC3CLI LL-6, memiliki reseptor IL-6R, gp 130. Dihasilkan
TGF-P Superfamily TGF-P, BMP family, acitivin, oleh: monosit/makrofag, sel-sel B, fibroblas kebanyakan
inhibin, MIS, noctal, leftys epitelium termasuk epitel timus, dan sel-sel endotel. Target
Faktor-faktorpenurnbuh PDGF, EGF, PGF, IGF, VEGFI selnya adalah: sel-sel T, sel-sel B, sel-sel epitel, sel-sel
hati, monosit/makrofag. Aktivitasnya ialah menginduksi
APRIL, A Proliferation-Inducing Ligand; BAFF, B-cell Activatinc Factor; untuk pertumbuhan dan diferensiasi sel T dan sel B,
BMP, Bone Morphogenitic Protein; CLC, Cardiotrophin-Like Cytokine; pertumbuhan sel myeloma, dan pertumbuhan serta
CNTF, Ciliary Neutrophic Factor; CT, Cardiotrophin; EGF, Ep:dermal
Growth Factor; ENA, Epithelial Neutrophil Activating peptide; EPO,
aktivasi osteoklas.
Erythropoietin; FGF, Fibroblast Growth Factor;,G-CSF, Grarulocyte IL-7, memiliki reseptor IL-7 a, dan y yang umum.
Colony Stimulating Factor; GM-CSF, Granulocyte-Macr3phage Sitokin ini dihasilkan dari sumsum tulang, sel-sel epitel
Colony-Stimulating Factor;IFN, Interferon; IGF, Insulin-Like Growth
timus. Sasaran target selnya adalah: sel-sel T, sel-sel B,
factor, IL, Interleukin; IL-lRa, Interleukin-1 Receptor Antogonist;
L, Ligand; LIF, Leukemia lnhitory Factor; LT, Lymphotoxin; M-CSF, sel-sel sumsum tulang. Aktivitasnya untuk diferensiasi
Monocyte Colony Stimulating Factor; MIS, MOllerian In.5ibiting sel-sel pendahulu B, T dan NK serta mengaktifkan sel-sel
Substance; NGF, Nerve Growth Factor; OSM, Oncostatin-M; PDGF, T dan NK.
Platelet Derive Growth Factor; RANK, Receptor Activator of Nuclear
Factor kB; SCF, Stem Cell Factor; TGF, Transforming Growth Factor
IL-8, reseptornya ialah CXCR1, CXCR2. Sebagai sumber
TNF, Tumor Necrosis Factor; TPO, Trombopoietin; TRAIL,TNF-Related penghasil adalah monosit/makrofag, sel-sel T, neutrofil,
lnducing Ligand; VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor fibroblas, sel-set endotel dan sel-sel epitel. Sebagai target
INFLAMASI

selnya adalah: neutrofil, sel-sel T, monosit/makrofag, sel- IFN-0, dengan reseptor tipe-1 interferon. Dihasilkan
sel endotel dan basofil. oleh semua sel. Sel targetnya adalah semua sel. Aktivitas
Aktivitas biologiknya yaitu menyebabkan migrasi biologiknya sama dengan IFN-a.
neutrofil, monosit, dan sel T, menyebabkan neutrofil IFN-y, dengan reseptor tipe 11. Dihasilkan oleh sel-
melekat pada sel-sel endotel dan mengeluarkan histamin sel T dan NK. Sel targetnya adalah semua sel. Aktivitas
dari basofil; memacu angiogenesis; menekan proliferasi biologiknya adalah: mengatur aktivasi marofag dan sel LIK;
dari sel-sel pendahulu hati. memacu sekresi imunoglobulin oleh sel-sel B; menginduksi
IL-10, memiliki reseptor IL-1OR. Sebagai penghasil antigen "histocompatibility" klas 11; mengatur diferensiasi
adalah: monosit/makrofag, sel-sel T dan B, keratinosit "TH1cell".
dan sel-sel mast.Target sel sasarannya adalah: monosit/ TNF-a, dengan reseptornya TNF-RI, TNF-RII. Sumber
makrofag, sel-sel T dan B, sel-sel NK dan sel-sel mast. penghasilnya ialah: monosit/makrofag, sel-sel mast, basofil,
Aktivitas biologiknya ialah: menghambat produksi sitokin eosinofil, sel-sel NK, sel-sel B, sel-sel T, Keratinosit, fibroblas,
proinflamasi dari makrofag; mengurangi pemakaian sel-sel epitel timus. Sel targetnya ialah: semua sel kecuali
sitokin klas I1 antigen, dan mengurangi peningkatan B7-1 sel darah merah. Aktivitas biologiknya ialah: demam,
dan B7-2, menghambat diferensiasi "TH1helper T-cells"; anoreksia, syok, sindrom kebocoran kapiler, meningkatkan
menghambat fungsi sel NK; memacu proliferasi dan fungsi sitotdsisitas leukosit, meningkatkan fungsi sel NK, sintesis
sel mast dan aktivasi sel B dan diferensiasi. prote n fase akut, induksi sitokin proinflamasi.
IL-11, dengan reseptor IL-11R, gp 130. Berasal dari G-CSF, dengan reseptornya G-CSFR, dan gp 130. Sel-sel
sel-sel stroma sumsum tulang. Target selnya adalah penghasilnya adalah: monosit/makrofag, fibroblas, sel-sel
megakariosit, sel-sel B dan sel-sel hati. Aktivitas biologiknya endotel, sel-sel epitel timus, sel-sel stroma. Sel targetnya
ialah mempengaruhi pembentukan koloni, megakariosit adalah: sel-sel mieloid dan sel-sel endotel. Sedangkan
dan pendewasaan; meningkatkan respons antibodi, aktiv tas biologiknya ialah mengatur mielopoiesis;
memacu produksi protein fase akut. meningkatkan survival dan fungsi neutrofil; digunakan
IL-12, terdapat dua sub unit yaitu dengan berat 35-k di klinik guna mengatasi neutropeni setelah kemoterapi
Da dan 40-k Da. Reseptornya ialah IL-12R. Dihasilkan dari dengan obat sitotoksik.
makrofag; sel-sel dendrit dan neutrofil yang diaktifkan. EM-CSF, dengan reseptornya GM-CSFR; dan 0 yang
umurn. Dihasilkan oleh: sel-sel T, monosit/makrofag,
Sebagai target selnya adalah sel-sel T dan NK. Sedang
fibroblas dan sel-sel endotel. Tentang aktivitas biologisnya
aktivitas biologiknya mempengaruhi pembentukan TH1
yaitu: mengatur mielopoiesis; meningkatkan aktivitas
helper T-cell dan pembentukan "lyphokine-activated killer
bakterisidal dan tumorisidal dari makrofag; mediator dari
cell"; meningkatkan aktivitas CD, + CTL.
matu-asi dan fungsi sel dendrit.
IL-13, reseptornya adalah IL-13/IL-4R. Dihasilkan oleh
hl-CSF, dengan reseptor M-CSFR (C-fims protoon-
sel-sel T (TH,). Sasaran targetnya ialah: monosit/makrofag,
kogen). Dihasilkan oleh: fibroblas, sel-sel endotel, monosit/
sel-sel B, sel-sel endotel dan keratinosit. Aktivitas
makrofag, sel-sel T, sel-sel B, sel-sel epitel termasuk epitel
biologiknya ialah: meningkatkan regulasi VCAM-1 dan
timus. Sel targetnya adalah monosit/makrofag. Aktivitas
ekspresi kemokin C-C pada sel-sel endotel; meningkatkan
biologiknya mengatur produksi dan fungsi monosit/
pengaturan aktivasi dan diferensiasi sel B; menghambat
makrofag.
produksi sitokin proinflamasi dari makrofag.
Fraktalkin, dengan reseptornya CX3CRI. Dihasilkan
IL-17, reseptornya ialah IL-17R. Dihasilkan oleh CD,
oleh sel-sel endotel yang diaktifkan. Sel targetnya
+ sel-sel T. Target selnya adalah: fibroblas, endotel dan
adalah: sel-sel NK, sel-sel T, monosit/makrofag. Aktivitas
epitel. Aktivitas biologiknya ialah meningkatkan sekresi
biologiknya adalah: "Cell surface chemokine/mucin hybrid
sitokin yang memperkembangkan respons TH1 yang
molecule" yang berfungsi sebagai kemo-atraktan, aktivator
predominan.
leukosit, dan cell adhesion molecule.
IL-18, dengan reseptor IL18 (IL-1R-Related Protein).
Clari hasil penelitian dilaporkan bahwa mediator-
Dihasilkan oleh keratinosit dan makrofag. Sebagai target
mediator bioaktif pada sel mast hewan coba (tikus) yang
selnya adalah sel-sel T, B, dan NK. Aktivitas biologiknya
diaktifkan akan menghasilkan:
adalah meningkatkan pengaturan produksi IFN-y,
meningkatkan sitotoksisitas sel NK. hlediator-mediator lipid yaitu : Leukotrien B4, Leukotrien
IFN-y, dengan reseptor tipe-1 interferon. Dihasilkan C4, Plateled-Activating Factor, dan prostaglandin D2
oleh semua sel. Sebagai sel targetnya adalah semua sel. hlediator-mediator yang dibentuk sebelumnya dari
Dan aktivitas biologiknya yaitu: aktivitas antivirus; memacu s2kresi granula yaitu: histamin, proteoglikans, Triptase
sel T, makrofag dan aktivitas pengaturan ekspresi MHC dan Kimase, Karbopeptidase A.
klas I;digunakan untuk terapi terhadap virus dan kondisi Sitokin sitokin yaitu : IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF,
autoimun. IL-13, IL-1, INF-P, TNF-a
100 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Dari ketiga kelompok mediator tersebut akan meningkatkan molekul-molekul adhesi limfosit dan
menimbulkan respons pada Leukosit, fibroblas, substrat kemokin untuk menarik "antigen-spesific" limfosit-
dan mikrovaskular. limfosit; menghasilkan IL-12 guna menarik T,1 helper
Dari respons leukosit, dapat mengadakan perlekatan, T-cell Responses; meningkatkan pengaturan ikut memacu
kemotaksis, produksi Ig E, proliferasi sel mast, aktivitas bersama molekul-molekul MHC guna memfasilitasi limfosit
Eosinofil. T dan B guna mengenali dan aktivasi ; sel-sel makrofag dan
Dari respons Fibroblas, dapat mengadakan proliferasi, dendrit, setelah adanya isyarat dari LPS, dan meningkatkan
vakuolisasi, produksi Globopentaosyl-ceramide, produksi pengaturan pacuan bersama molekul-molekul 87-1 (CD80)
kolagen. dan B7-2 (CD86) yang diperlukan guna menggiatkan dari
Dari respons substrat dapat mengadakan aktivasi sel-sel T antigen-specific antipathogen, dan selanjutnya
matriks metaloprotease, aktivasi dari kaskade koagulasi. juga protein-protein Toll-like pada sel-sel B dan sel-sel
Sedang dari respons mikrovaskular, dapat timbul dendrit yang setelah terikat LPS menyebabkan CD80 dan
permeabilitas venuler terganggu, perlekatan leukosit, CD86 pada sel-sel tersebut menyampaikan kepada sel T
konstriksi dan dilatasi. antigenpresenting.
Berikut ini akan disajikan bagaimana rangsang
Sel-sel dendritik plasrnasitoid (DCs) dari garis keturunan
inflamasi memicu kegiatan leukosit, serta tabel in~eraksi
Limfoid, peran utamanya ialah: menghasilkan sejumlah
molekul adhesi dari leukosit/sel endotel. Dan berikutnya
besar interferon (1NF)a yang mempunyai aktivitas anti
adalah gambar neutrofil dan proses inflamasi.
tumor dan anti virus, dan didapatkan dalam zona sel
T dari organ-organ Limfoid; Sel-sel tersebut beredar
dalam darah. :[FN-amerupakan aktivator yang poten pada
KOMPONEN UTAMA DARI SISTEM I M U N BAWAAN makrofag dan DSs yang dewasa guna memangsa patogen-
DALAM MEMICU IMUNITAS ADAPTIF patogen yang masukdan menyampaikan antigen-antigen
patogen kepada sel T dan sel B.
Sel-sel sistem imun bawaan dengan peran utamanya
dalam memicu imunitas adaptif tergantung pada tipe Terdapat dua tipe sel-sel dendritik rnieloid, yaitu: yang
sel-sel yang berperan. Berikut ini akan dipaparkan macam- diturunkan dari sel intersisial dan Langerhans.
macam sel yang terlibat. DCs intersisial adalah penghasil kuat IL-2 dan IL-10 dan
terletak di zone-zone sel T dari organ-organ Limfoid; dan
Sel-sel rnakrofag,peran utamanya dalam imunitas bawaan
sel-sel tersebut ada dalam darah, dan ada dalam sela-sela
ialah: mengadakan fagositose dan membunuh bakteri,
dari paru, jantung, dan ginjal; DCs Langerhans adalah
di samping itu menghasilkan peptide anti mikrobial;
penghasil kuat dari IL-12; dan letaknya di zone-zone
mengikat lipopolisakarida (LPS); dan menghasilkan jitokin
sel T dari Limfonodi, epitel kulit, dan medula timus; dan
sitokin inflamator.
beredar dalam darah. Peran utama dalam imunitas adaptif
Peran dalam imunitas adaptif yaitu menghasilkan
dari DCsinterstiel adalah APC yang poten untuk sel-sel T
interleukin (1L)l tumor necrosis factor (TNF)a guna
dan yang pertama-tama mampu mengaktifkan sel B guna

Mediator-med~abr
lnflamasi
&!
!!IKemoatraktan

Makrofagjaringan
Atau sel mast

I
Ranqsanq lnflamasi

Gambar 3.
INFLAMASI 101

Tabel 4. Ifiterahi Molekul Adhesi dari Leukosit / Sel menghasilkan antibodi; sedangkan DCs langerhans adalah
Endotelial APC yang poten untuk "T cell priming".
Interaksi Molekul Molekul Sel-sel pembunuh alami/natural killer (NK)cells.
Adhesi Adhesi Tugasnya membunuh sel-sel asing dan penjamu (host)
Endotil Lekosit yang memiliki kadar rendah dari "MHC + self petides".
(1

Menggelinding E-selectin ESL-1" Menampilkan reseptor-reseptor yang menghambat fungsi


P-selectin PSGL-1 NK dengan adanya penampilan yang banyak dari "self-
HA CD44 MHC". Dalam peran utamanya sebagai imunitas adaptif,
Tak diketahui L-selectin
sel ini menghasilkan TNF-a dan IFN-y yang merekrut TH,
VCAM-1 VLA-4
helper T cells responses.
Melekat ICAM-1 LFA-1, Mac-1
menyatu ICAM-2 LFA-1 Sel-sel NK-T, peran utamanya dalam imunitas bawaan
VCAM-1 VLA-4 merupakan limfosit-limfosit baik dari kedua sel T dan
HA CD44 petanda permukaan NK yang dapat mengenali antigen
Ernigrasi ICAM-1 LFA-1, Mac-1 Lipid yang ada dalam sel bakteri, misalnya M.Tuberculosis
ICAM-2 LFA-1 oleh molekul-molekul CDI dan kemudian membinasakan
VCAM-1 VLA-4 sel-sel host yang terinfeksi dengan bakteria intraselular
PECAM-1 PECAM-1, Lain-lain?
tersebut. Peran utama dalam imunitas adaptif, sel-sel
JAM Pengikat (Ligand)
NK-T menghasilkan IL-4 guna merekrut "TH, helper T-cell
rnultipel
responses", dan memproduksi I g G l dan IgE.

Neutrofil dan proses inflamasi


Memb~nuhmikroba
Sirkulasi Kerusakan jaringan
Aktivas,i dari lain anggota badan
atau p ~ t a h a n a n
Surnsum
Tulang

\
Rubor
/ (rnerah)
Sel lnduk C3a

Histarnin
-
\
, Vasodilatasi ,
kebocoran calran
Tumor
(Edema)
Dolor C,H,O,,OH

-
HOCl (pemutih)
(Hangat)

G-CSF
Steroid
Diapedesis

lntegrins
Chernoki,n,Lain
chemoattactant

Memangsa
bakteri atau
jarnur
d
Endotoxin

Dernam
r
Sekresi Sitokin
IL-8,TNF+b-12

ENDOTEL
rnakrofag
Lirnfosit

Skema kejadian dalam hasil neutrofil, perek-utan dan inflamasi


Tanda Kardinal (rubor, tumor, calor, dolor)
PMN (polimorfonuclear)
SkeG-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor)
1
Cambar 4.
102 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Neutrofil, peran utamanya dalam imunitas bawaan ialah


memangsa dan membunuh bakteri, dan memproduksi
peptida-peptida antimikrobial. Sedang peran utama
Ikatan pqotein dalam imunitas adaptif ialah menghasilkan "Nitric Oxide
(FLAP) Synthaser'dan "Nitric Oxide" yang menghambat apoptosis
dan Limfosit-limfosit dan dapat memperpanjang respons
imunitas adaptif.
Eosinofil, peran utamanya dalam imunitas bawaan ialah
membunuh parasit-parasit yang masuk. Sedang peran
utamanya dalam imunitas adaptif ialah menghasilkan IL-5
yang merekrut "Ig-specific antibody responses".
Sel-sel mast dan basofil, peran utamanya dalam imunitas
Synthase
n bawaan ialah mengeluarkan TNF-a, IL-6, IFN-y dalam
merespons pada macam-macam dari "bacterial PAMPs"
(Pathogen-AssociatedMoleculer atterns).
Dalam kaitannya dengan peran utama sebagai

a
imunitas adaptif sel-sel tersebut menghasilkan IL-4 yang
receptor Transport merekrut "TH, helper cell Responses" dan merekrut I g G l
dan "IgE-spesific antibody Responses':
Sel-sel epitelial, peran utamanya dalam imunitas bawaan
PG: Prostaqlandin ialah memproduksi peptida-peptida anti-mikrobial;
Gambar 5 dan jaringan epitel spesifik menghasilkan mediator

Vasodilatation
I Arachidonicacid I
inhibit aggregation
- Smooth muscle
@ contraction
- inhibit agregation

Prostacyclin
Peroxidase
Hydrolisis

Endoteliun
Brain,
PGH2 Mast Cells

Nonenzymatic - Smooth muscle


hydrolysis contract~on
- - . ... .
- . .
-

I Vasodilatation - Bronchoconstricto
4 Hyperalgesia - Aborlifactant
Fever
TXB2 Diuresis
inactive
lmmunomodulations

Gambar 6
INFLAMASI

dari imunitas bawaan lokal, misalnya sel-sel epitel 8,11,14-Eicosatrienoice acid (dihomo-g-linolenic acid)
paru memproduksi protein-protein surfaktan (protein- 5,8,11,14-Eicosatetraenoic acid (= asam arakidonat)
protein dalam keluarga collectin) yang mengikat dan 5,8,11,14,17-Eicosapentaenoic acid
memperkembangkan/ rneningkatkan pembersihan dari
Asal asam arakidonat dari derivat rnakanan yang
rnikroba yang masuk dalam paru.
rnengandung linolic acid (9,12-oktadecadienoic acid) atau
Dalarn aktivitas peran utama dalam irnunitas adaptif,
dari konstituen makanan yang mengandung 5,8,11,14,17-
menghasilkan TGF-P yang rnernicu "IgA-spesific antibody
Eicosapentaenoic acid yang terdapat banyak dalam minyak
responses". ikan.
Arakidonat di esterifikasia fosfolipid dari membran
sel atau lain kornpleks lipids. Kadar arakidonat dalam sel
PRODUK YANG DISEKRESI DARI EOSINOFIL sangat rendah, dari biosintesis dari eikosanoid terutama
Protein-protein dari granule terdiri atas "major basic tergantung adanya arakidonat terhadap enzirn-enzim
protein" eosinofil peroxidase, protein eosinofil cationic, eichosgnoid-synthese, ini sebagai hasil dari pengeluaran
neurotoxin yang berasal dari eosinofil,B-Glucuronidase, dari simpanan sel-sel dari lipid oleh acylhydiolases, yang
asam fosfatase dan arilsulfatase B. kebanjlakan adalah fosfolipid A,. Peningkatan biosintesis
Sitokin-sitokin, yaitu IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,IL-10, dari eikosanoid diatur dengan cermat dan tampaknya
IL-16, GM-CSF, RANTES, TNF-a, TGF-a, TGF-B, dan MIP merupakan respons terhadap pengaruh yang sangat luas
Mediator-mediator Lipid, yaitu leukotrien B, (Jumlahnya dari rangsangan fisik, kirniawi dan hormonal.
sedikit), leukotrien C, leukotrien C, 5 hidroksi 6,8,15-
di HETE, 5-okso-15-hidroksi 6,8,11,13-ETE (eicosate-
traenoic acid), Prostaglandin El dan prostaglandin E, MACAM-MACAM POSTAGLANDIN
6-keto-prostaglandin F,, Troboksane ,, PAF (platelet-
activating factor). PGA, PGB, PGB adalah keton yang tak jenuh yang
Enzim-enzirn:elastase, protein kristal Charcot-Leyden, dihasilkan dari bentuk non enzimatik PGE selama prosedur
kolagenase, g2-kd radikal. ekstraksi; tampaknya zat tersebut ada secara biologik.
Reactive oxygen intermediates : superoxide radical Seri PGE dan D adalah hidroksiketones, sedangkan
anion, H,O, dan Hydroxy Radicals. Fa prostaglandin adalah 1,3-diols. Zat-zat ini adalah
produk dari prostaglandin G (PGG) dan H (PGH), cyclic
endoperoxides. PGJ, dan komponen sekeluarga adalah hasil
dari dehidrasi prostasiklin (PGI,) memiliki struktur cincin
EOSINOFIL KEMOATRAKTAN
ganda; termasuk cincin siklopentan, cincin kedua dibentuk
Ini terdiri atas: olehjembatan oksigen antara karbon 6 dan 9. Tromboksan
Kemokin-kernokin yaitu Eotaksin, Eotaksin 2, Eotaksin (TX,) terdiri atas 6 anggota cincin oksan di sarnping cincin
3, MCP,, MCP,, MCP,, RANTES, MIPIa, IL-8. siklopentan dari prostaglandin. Baik PGI, dan TX, adalah
Sitokin-sitokin yaitu: IL-16, IL-12 hasil dari metabolisme PGG dan PGH.
Primers yaitu: IL-3, IL-5, GM-CSF
Mediator-mediator hormonal yaitu: PAF, C,a, C,a, ILTB,
LTD,, DIHETES dan Histarnin. TROMBOSIT (PLATELET) D A N MEDIATOR-
Molekul-rnolekul adhesi adalah protein permukaan sel MEDIATOR INFLAMASI
berfungsi ganda yang bertindak sebagai penengah interaksi
baik antara sel dengan sel dan sel dengan matriks. Trornbosit diturunkan dari megakariosit dalam sumsum
Di sarnping itu peranannya dalam perneliharaan dari
strukturjaringan dan keutuhan protein tersebut ikut serta COX isoforms I
dalarn proses kegiatan selular seperti motilitas, mernberi ARACHIDONIC ACID
isyarat dan pengaktifan. /- c Would healing
COX-1 -O Resolution of
(CONSTITUVE)
I inflarnation
PROSTAGLANDIN PADA INFLAMASI KELUARGA
PROSTAGLANDIN, LEUKOTRIEN DAN KOMPONEN Stoma.:h
lpgs +COX-2, inhibitor
.1.
1
Disease Targets :
YANG BERHUBUNGAN Kidney Artritis
Intestine Pain
Platelet Cancer
Eikosanoid-20-carbon essential fatty acid yang berisi 3,4 .. .
.

atau 5 double bound: Gambar 7


DASAR-DASAR ILMU PENYAKll DALAM

Konsep Baru dihasilkan yaitu: PDGF, FGF, TGF-P dan RANTES. Lain-
ElCOSANOlD lain mediator yang ada ialah: PGE, LTC, TxA,, 12.HETE,
PAF, Faktor-faktor koagulasi, fibrinogen, fibronektin dan
I Arachidonic acid I adenosin (periksa tabel dan gambar)
Dalam keadaan normal perlekatan trombosit ke
protein matriks ekstraselular memerlukan faktor Von
COX-2 Willebrant (v WF) yang terikat pada glikoprotein trombosit
Ib/lX dan menyampaikan sebagai jembatan molekuler
COX1 82 5.LO
P,450 Biosynthesis antara trombosit dan kolagen subendotelial. Trombosit
v dapat pula diaktifkan melalui reseptor-reseptornya untuk
Leukotrienes
1
EETS
1
Lipoxins IgG, IgE, PAF, C-reactive protein dan substansi P dan
(Eicosatetraenoicacid) melalui komponen-komponen yang diaktifkan. Dengan
Initiation lnflamation Resolution diaktifkannya trombosit, akan mengeluarkan isi granuler
P 450: yang memperkembangkan pembekuan dan lebih lanjut
Epoxygenases
(Epoxyeicosatetraenoic acid)
terjadi pengumpulan trombosit.
Berbagai macam dari protein dan mediator yang
diturunkan dari lipid mempunyai aktivitas kemotaktik,
Gambar 8
proliferatif, trombogenik, dan proteolitik. Pacuan yang
mengaktifkan trombosit guna mengadakan perlekatan dan
degranulasi juga merupakan pemicu pengeluaran AA dari
Tabel 5. Kerja Molekul-molekulyang Diturunka
Lipid pada Inflamesi. membran melalui PLA, yang memprakarsai sintesis dari
TXA,, lewat COX-1 dan produk dari Lipoxygenase 12-HETE
1nhihitor
Gejala Utama Mediator Lipid yang kemudian dimetaboliser menjadi lipoksin.
Endoden
Nyeri dan PGE, LTB, PAF
hiperalgesia Tabel 6. Fungsi Golongan Prostaglandin
Kemerahan PGE, PGL,, LTB, I

vasodilatasi) LIP,, PAF M e n i n g k a t k a n Proses M e r e d a m Proses


Proses Radang Radang
Panas (lokan dan PGE, PGI, LTA, PAF
sistemik) ! Pengaturan aliran t -+ PGE1, PGE2 meng-
Edema PGE, LTB, LTC, ~i~okdin, darah dan pefusi hambat produksi dari
LTD,LTE, PAF ATL 1 organ macrophage migration
inibiting factor (MIF)
ATL : Aspirin -Triggered - Lipoxi
LT : Leukotrien oleh sel - sel T
LX : Lipoksin Vasodilatasi (PGE2, t -+ PGE2 menghambat
PAF : Platelet Activating Factor, pGI2, pgd2, PGII) proliferasi limfosit T
PG : Prostaglandin -+ Menekan proliferasi sel
sinovial
tulang dan berfungsi untuk hemostatis, penyembuhan Menekan pem-
bentukan plasminogen
luka, dan respons selular terhadap jejasltraurna.
Trombositjuga merupakan sel-sel efektor inflamasi. Baik
Meningkatkan t -+ Menghambat produksi
permeabilitas vaskular dari radikal oksigen dan
PAF (Platelet Activating Factor) dan fragmen-fragmen (interaksi dengan Ca5, pengeluaranenzim oleh
kolagen menyebabkan kemotaksis trombosit ke daerah LTB4, dan Histamin) neutrofil.
aktivasi endotelium atau daerah jejasltrauma dan hasil- Potensiasi nyeri t
hasil yang dikeluarkan setelah aktivasi, merekrut lain-lain (interaksi Bradikinin)
sel dan mempunyai andil untuk meningkatkan reaksi Mengaktifkanlimfosit t
inflamasi. dan produksi dari
Trombosit akan menghasilkan zat yang hersifat limfokin PGI
kemoatraktan yaitu PAF dan kolagen. Di samping itu Agregasi trombosit. t
Pengeluaran PAF dan
zat-zat yang berfungsi mengaktifkan seperti PAF, MBP,
PGI2
fibrinogen, trombin, CRP, Substansi P, IhgG, FceR 11,
Desuppressor T t
komponen-komponen komplemen. suppressor cells dan
Mediator-mediator dalam granula t r o m b o s i t meningkatkan RF
menghasilkan ADP, serotonin, PF-4, V.WF, PLA,, Resopsi dari tulang
trombospodin dan tromboglobulin. Sitokin-sitok n yang
INFLAMASI

Produk-produk dan granula-granula trombosit juga antigen T8 dan mernbentuk T8s. terdapat pula klas sel-
rnernprakarsai reaksi inflamasi lokal. Granula-granula sel T sitotoksik yang juga T8 positif, Dan kebanyakan
padat berisi ADP, suatu agonis yang rnengaktifkan ikatan respois antibodi pada antigen-antigen adalah sel T
fibrinogen dari trornbosit pada sisi dari b, integrin yang dependen, dan fungsi utarna sel-sel T helper untuk
glikoprotein I1b/ IIIa, dan serotonin, suatu vasokonstriktor menyediakan faktor yang diperlukan oleh sel B menjadi
yang poten yang rnengaktifkan neutrofil dan sel-sel dewasa dan mensintesis antibodi.
endotelial. Sel-sel penolong juga diperlukan guna mempengaruhi
Alfa granul berisi PF4 dan b-troboglobulin, yang sel-se T sitotoksik guna mengikat dan membunuh sel-sel
mengaktifkan leukosit-leukosit rnononuklir dan PMN yang terinfeksi dengan virus dan menyerang sel-sel tumor.
dan juga ternpat dihasilkan PDGF dan TGF-P, yang Di sarnping itu sel-sel penolong mengaktifkan sel-sel
keduanya rnemacu proliferasi sel-sel otot polos dan supresor T dan sebaliknya menekan atau mengurangi
fibroblas dan sangat penting dalam perbaikan jaringan regul~sioleh sel-sel tersebut. Sel-sel T yang merespons
dan angiogenesis. Di samping itu granul trombosit terhadap adanya antigen, akan mensekresi zat-zat yang
menghasilkan trornbospodin yang memprakarsai neutrofil, rnenyarnpaikan pesan yang ada dalam sel dan ini disebut
faktor koagulasi F V, VII, vWF, fibrinogen dan fibronektin. Lirnfokin yang berbeda dengan antibodi-antibodi yang
dihasilkan oleh sel-sel B yang telah diaktifkan.
Limfokin-limfokin yang penting terrnasuk interleukin
RESPONS PENYESUAIAN (ADAPTIF) 2 (IL-2), Gamma Interferon (IFN y), dan Macrophage
Inhibitor Factor (MIF). M[F merangsang makrofag untuk
Limfosit bertanggung jawab untuk respons imun melalcsanakanfagositosis aktif dan sekaligus menghambat
penyesuaian (adaptif). Limfosit pendahulu beredar migrasi dari sel-sel tersebut dari daerah di mana sel-sel
dalam darah. Limfosit ini akan berkembang rnenjadi sel Th tertumpuk.
B dan sel T. Sel B yang awal rnelanjutkan perturnbuhan-
nya dalarn sumsum tulang. Sedang sel T yang awal
berpindah ke tirnus. Pendahulu kedua tipe sel tersebut SEL-SEL T SUPPRESSOR DAN PENOLONG (HELPER)
rnengalami penyusunan ulang dari gen untuk mernbentuk
reseptor-reseptor antigen. Reseptor-reseptor sel B dan IL-2 yang disekresi oleh sel-sel Th adalah faktor penumbuh
sel T, keduanya heterodimer, yang terdiri dari dua ikatan yang nemacu proliferasi dari sel-sel T sehingga mereka
yang berbeda, yaitu rantai ikatan disulfid, di mana sifat memproduksi clone-clone sel-sel antigen spesifik yang
ikatannya dapat dikenal dari rangkaian protein sebagai akan menjadi sel-sel sitoksik, penolong (helper), atau
hasil dari kornbinasi yang tampak pada tingkat genetik. suppressor. Sel-sel T suppressor mengurangi pengaturan
Bagian dari reseptor antigen yang akan meningkat pada respois dari lain-lain sel-sel T dan B.
antigen diturunkan dari dua atau tiga fragmen gen yaitu Ada p u l a a n g g a p a n bahwa p r o s t a g l a n d i n -
segrnen yang berubah-ubah, yang aneka ragam dan prostaglandin diturunkan sebagai bagian dari proses
pengikat. i n f l a n a s i dari f o s f o l i p i d - f o s f o l i p i d membran sel
Sel B dan T memiliki reseptor antigen yang spesifik. yang dapat mengurangi regulasi sel-sel T suppressor.
Pengenalan rnolekul untuk antigen pada sel-sel B adalah Selanjutnya priksa tentang keluarga prostaglandin dan
membrane associated-immunoglobulin, sedangkan bagan tentang asam arakidonat. Sel-sel B, rnempunyai
reseptor antigen pada sel-sel T adalah rnolekul yang petanda perrnukaan pada awal stadium akan menjadi
berbeda, yang bukan imunoglobulin. Bila diaktifkan oleh dewasa. Langkah awal adalah pengaturan kembali gen-
adanya antigen, maka sel-sel B berkembang rnenjadi gen dari irnunoglobulin rantai berat. Proses ini meliputi
antibodi yang rnenghasilkan sel-sel plasma, dan sel-sel pecahan "germline chromosome" dan penggabungan
yang rnernelihara ingatan pada antigen. dari V, D, dan ,J yang kemudian rnenjadi bentuk VDJH.
Sel-sel T juga berkembang rnenjadi sel-sel effector Terakhir, terminal deoksitransferase (TdT) banyak terdapat
dan pengingat. Awal dari reaksi ini disebut respons primer. dalam sel yang mengalami pengaturan ulang, dan
Berikutnya terdapat periode laten kurang lebih tujuh hari rnenanbah bahan dasar ekstra pada fragrnen-fragmen
sebelum perkembangan lebih lanjut. sebelum diadakan rekombinasi. Hasilnya akan terbentuk
Sel T mempunyai beberapa sub-set. Ada beberapa banyak macam gen imunoglobulin dari macam-macam
sub-set sel T yang penting yang berpengaruh pada sel- sel pelopor dari B.
sel T dan B terhadap antigen dan termasuk mengaktifkan Kemudian sel-sel yang berhasil rnembentuk protein
makrofag. Ini adalah sel-sel T helper (penolong) yang ikatar-berat yang ditampilkan di permukaan sel, akan
rnemproses antigen T4 pada perrnukaannya dan juga nembentuk kompleks rantai-ringan. Kornpleks
rnembentuk T4H dan sel-sel T suppressor guna merniliki ikatan berat dan ikatan ringan pada sel-sel B dan rnolekul
106 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Mitokondria Platelet surface Phospolipids :


GP lib llla \ ,,/important role in coagulation

Membrane plasma

Glycoge~

GP Ib : Platelet Surface
glycoprotein Ib
Fungsi adhesi & agregasi

Lysosomes : acid hydrolases

I
Dense granules :
ADP,ATP,Ca,Mg,Serotonin
/
Alpha granule :
- Pthrornboglobulin - Alburpin
- PF4 - Thrombospodin,fibronectin
- PDGF - ADP
- TGF- beta - VEGF (vascular endotelin growth F)
- Chernotactic factor - Serotonin
- Fibrinogen
- V.WF

Gambar 9. Platelet/trombosit

Faktor yang Diturunkan dari Trombosit I Respons Inflamasi


1

Thromboxane A, (Cyclooxgenase dependent) i Vasokonstriksi, agregasi trombosit


12-L-hydroperoxyeicosatetraenoid acid (Lyp xygenase Vasokonstriksi, stimulasi dari leucocyte leukotsiene B, syn-
dependent)
12-L-Hydroxyeicosatetraenoic acid (lypoxygen
i thesis, inhibisi cyclooxygenase
Kemotaxis, stimulasi aktivasi monosit procoagulant
dent)
Glycoprotein adhesif : Thrombospodin, I Adhesi sel
Faktor-faktor penumbuh : PDGF, VEGF, TGF-P (a/-granules) Kemotaxis, fibrinogenesis, chondrogenesis, angiogenesis
Platelet-spesific protein : P-~hrombo-mobulin,PF, Aggregasi trombosit, kemotaxis
(a-granules)

i
Cationic protein : chemotactic factor, pe meability
factor (a-granules)
i
Kemotaxis, permeabilitas vaskular, release histamin.

Acid hydrolases (lysosomes) Memangsa jaringan


Serotonin (dense granule) Vasokonstriksi, permeabilitas vaskular, fibrinogenesis
imunoglobulin yang lengkap pada sel Byang belum dewasa dijumpai CD19 dan CD21. Di samping itu terdapat pula
bersamaan dengan pasangan protein transmembran yang CD32 iFc. Reseptor).
disebut Iga dan I g i . Ini adalah molekul pembawa signal
yang diperlukan guna seleksi yang positif dari sel-sel B
guna dapat melewati titik-titik pemeriksaan. RESPONS INFLAMASI PADA SYOK
Setelah diferensiasi sel B berlangsung, dan sel-sel
yang bertahan hidup dalam proses seleksi akan keluar Aktivasi dari jaringan sistem mediator inflamasi yang
dari sumsum tulang sebagai sel yang terbentuk baru, sangat luas berperan dengan nyata dalam perkembangan
kemudian sel B yang dewasa melakukan perjalanan ke syok dan mempunyai saham dalam menghasilkan jejas
limpa, dan masuk ke daerah PALS (Periarteriolar lymphoid dan gangguan dari organ-organ.
Sheath), di mana sel-sel B. Antigen yang ada diangkut Mediator-mediator humoral yang multipel d i -
masuk dalam PALS, di mana telah ada kerja sama antara aktifkan selama syok dan kerusakan jaringan. Kaskade
sel T dan sel B. kompl.emen, diaktifkan melalui kedua jalur klasik dan
Sel B yang ada di daerah perbatasan kemudian masuk alternatif, menghasilkan anafilaktoksin C3a dan C5a. Fiksasi
ke dalam pulpa merah lalu mengadakan diferensiasi komplemen secara langsung pada jaringan yang rusak
menjadi plasmablas, yang dengan cepat mempunyai dapat berkembang guna menyerang secara rumit C5-C9,
respons awal terhadap zat yang patogen. Disini terjadi selanjutnya mengakibatkan kerusakan sel. Pengaktifan
kerja sama yang unik antara sel-sel T, B dan folikular kaskade koagulasi menyebabkan trombosis mikrovaskular,
dendritik. Sel B menyajikan pada sel T lewat MHC klas dengan akibat selanjutnya terjadi lisis utama pada
I1 yang ada pada sel B.Sel-sel B yang diaktifkan dapat peristiwa yang berulang dari iskemik dan reperfusi.
menampilkan CD80 atau CD86 (B7.1 atau B7.2). Sel B Komponen-komponen dari sistem koagulasi, seperti
yang demikian kini dapat menyampai-kan dua isyarat trombin, merupakan mediator proinflamasi yang poten.
kepada sel T yaitu satu ikatan dari reseptor antigen sel T Yang mengakibatkan peningkatan dari molekul-molekul
ke MHC klas 11-peptid kompleks pada sel B, dan yang lain adhesipada sel-sel endotel dan mengaktifkan neutrofil,
dengan mengikat CD28 pada sel T oleh CD80 dan CD86 utamanya pada kerusakan pada mikrovaskular. Koagulasi
pada sel B. Aktivasi dua isyarat demikian itu bermanfaat yang nengaktifkan kaskade kalikrein-kininogen, yang
untuk meningkatkan kadr dari sekresi IL-2 dan proliferasi mempunyai andil pada kejadian hipotensi.
dari sel T.
Setelah cukup stimulasi, sel - sel B membelah diri jadi
sel-sel plasma dan menghasilkan imunoglobulin yaitu
IgG dengan subklas 1, 2, 3, 4; IgA dengan dua subklas; trombosit
(platelet
IgM, IgD, serta IgE. Pengatur molekul dari fungsi limfosit,
adkesion)
dilakukan oleh reseptor-reseptor permukaan sel dan Fagisitosis
adanya interaksi antar sel.
1 \ meningkat 1
Dengan adanya rangsangan awal, sel T menerima
Percantian
bantuan dalam menetapkan tipe sel efektor apa dari sel trombosit
tersebut yang timbul. Pada tiap kasus, sel T menadi aktif

I
dan sekresi arakhidonat
dan menampilkan molekul permukaan yang baru, CD154
yang juga dikenal sebagai Pg39 atau CD40L. Ini adalah Yang berkaitan
dengan pernapasan
lawan reseptor untuk CD40, suatu keluarga dari reseptor
TNFa superfamily, yang ada pada sel-sel B. Ikatan dari lexpresi
CD40 memungkinkan isyarat sehingga sel B dilindungi
dari program kematian. Molekul baru CD80 dihasilkan
dari ikatan CD154 pada CD40. CD80 merupakan lawan leukosit
reseptor untuk CD28 pada sel T.
Ikatan CD40 pada sel B mempengaruhi peningkatan
lain molekul pada sel B yaitu ikatan CD95 (CD154, Fas
I
\Ir
Periekatan
leukosit 1
LTB,
I Penaerahan I
lezkosit I
1I
Ligand). Secara normal ikatan CD95 Ligand mempengaruhi
kematian sel. Namun sel-sel B yang telah menerima
isyarat dari reseptor seperti lewat CD40 akan dilindungi, PDGF . Platelet Derive Growth Factor
bila tidak ia akan mati. Pada stadium akhir dalam aktivasi, PF4: Platelet Factor 4
LTBA . Platelet Factor 4
ikatan dengan CD28 akan mengirim pesan ke sel T guna
menampilkan CD152 (CTLA-4). Pada permukaan sel B Gambar 10. Partisipasi trombosit pada awal kejadian radang
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM

Sejurnlah Ekosanoid suatu vasoaktif dan rnerupakan Gabay C.Cytokines and cytolune receptors In. ibid: 423.Weaver
hasil dari irnunornodulator dari metabolisrne asam CT
Haynes BF, Fauci AS.Introduction to the immune sistem In.p.1907-
arakidonat yang termasuk pula turunan asal dari 30
siklooksigenase juga prostaglandin dan trornboksan Maier RV. Approach to the patient with shock inflammatory
A, yang merupakan vasokonstriktor yang poten dan responses. In Harrison's principles of internal medicine. Mc
Graw-Hill 16th.Vol I1 2005: 1601-2.
rnempunyai andil pada hipertensi pulrnonal dan nlkrosis
Morrow JD, Roberts I1 LJ. Lipid derived autacoids. eicosanoids
tubuler akut pada syok. and platelet-activating factor .In: Goodman & Gilman's.
the pharmacological basis of theurapeutics 10 th. edition;
2001.p.669-731
KESIM PULAN Philips MR Cronstein B.N.Structure and function of neutrophils.
in. p. 351-73
Pier GB.Molucular mechanisms of microbial pathogenesis. In:
Inflamasi adalah respons protektif seternpat yang di- Harrison's principles of internal medicine.16"' Edition. Mc
tirnbulkan oleh cedera atau kerusakan jaringan, yang GrawHi11;2005.p.700-6
Saleh MN Lobuglio AF.131atelets In: Rheumatic diseasesin : .p.
berfungsi rnenghancurkan, rnengurangi atau rnengurung
411-22.
suatu agen pencedera maupun jaringan yang cedera itu.
Pada bentuk akut ditandai adanya tanda klasik yaitu: dolor,
kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa.
Dikenal adanya inflarnasi akut, subakut dan kronis.
Inflamsi merupakan keadaan dinamik yang konstan yaitu
suatu reaksi dari jaringan hidup guna rnelawan berbagai
rangsangan. Dalarn rnelawan inflarnasi, dari tubuh rnerniliki
respons alarni dan penyesuaian. Yang alarni (tidak s~esifik)
terdiri dari sel-sel: neutrofil, eosinofil, basofil, trornbosit,
rnakrofog, rnonosit, sel mast dan sel NK, serta faktor-faktor
yang larut yang terdiri dari lisozim, sitokin, interferon,
kornplernen, dan protein fase akut.
Sedang yang penyesuaian yang bersifat spesifik terdiri
dari sel B, sel T, antigen presenting cell (APC), sel-sel dendrit
dan sel Langerhans, serta faktor-faktor yang larut seperti
antibodi, irnunoglobulin G (IgG) dengan subklasnya I g M,
I g A, Ig E, Ig D dan lirnfokin.
Selain itu sel-sel yang ada rnerniliki pula reseptor di
perrnukaan sel. Dengan demikian mernudahkan cara kerja
sel-sel tersebut.
Mediator inflarnasi terdiri dari: kornplernen, vasoaktif
arnin, nitric oxide, histarnin, serotonin, adenosin, sistern
pernbekuan, bentuk 0, yang diaktifkan, rnetabolisrne
asarn arakidonat, prostaglandin,trornboksan A,, dan
leukotrien.

REFERENSI

Austen KF. Allergic, anaphylaxis, and systemic mastocytosis In:


Harrison's principles of internal medicine.Mc Graw Hill. lbdl
Ed. Vol. I1 2005: 1947-56
Bullard CD.Cel1 adhesion molecules in the rheumatic diseases
In .p.477-8
Crow MK.Structure and function of macrophages a r d other
antigen-presenting cells. In Arthritis and allud conditions
Koopmen, Moreland. A Textbook of rheumatology. Lippincott
Williams & Wilkins 15* Ed Vol. 11,2005: 305-26.
Carter RH Weaver CT.Structure and function of lymphocytes
in.p.327-50.
Gruber B.L Kaplan AP.Mast cells, eosinophilis,and rheumatic
diseases.in: ibid 375-409.
APOPTOSIS
Kusworini Handono, Beny Ghufron

PENDAHULUAN dan inti ke dalam lingkungan interseluler sehingga


merangsang timbulnya keradangan. Walaupun nekrosis
Rudolf Virchow seorang ahli patologi pada akhir tahun merupakan suatu respon yang penting pada kerusakan
1800 membahas tentang kernatian sel dan jaringan akut atau inflamasi jaringan tertentu, namun nekrosis
sebagai sebuah proses pasif. Ketika seorang penderita bukan mekanisrne kernatian sel secara normal. Sarnpai
infark miokard akut dilakukan otopsi rnaka daerah otot awal tahun 1970-an, nekrosis rnerupakan satu-satunya
jantung yang terkena infark rnengalarni perubahan cara kernatian sel yang diketahui dengan jelas, sehingga
warna, kecerahan, dan tekstur. Sel dan rnitokondrianya rnenjadikan kernatian sel nampak sebagai kejadian yang
rnernbengkak dan kehilangan integritas rnembran non fisiologis dan r n e r ~ g i k a n . ~ . ~
yang akhirnya melepaskan isi sel dan mencetuskan Apoptosis rnerupakan proses kernatian sel yang
proses inflarnasi. Andrew Wyllie. pada awal tahun fisiologis dan terprograrn. Berbeda dengan nekrosis
1972 berdasarkan studi pada perkembangan ernbrio yang merupakan proses patologis akibat jejas yang kuat
(embriogenesis) rnendapatkan bahwa rnorfogenesis atau zat toksik pada sel, apoptosis dimulai dari proses
bukan rnerupakan proses proliferasi saja tetapi beberapa interaksi antara ligan-reseptor yang teregulasi dengan
sel rnenghancurkan dirinya sendiri dan rnembatasi tepat dan dirangkai dengan proses fagositosis yang
pertumbuhannya. Mereka rnendapati bahwa sel rnenjadi bertujuan mengelirninasi sel yang rusak atau sel normal
mengkerut, sitoplasrna dan kromatin terkondensasi tanpa yang tidak diperlukan lagi. Proses awal apoptosis ditandai
ada perubahan pada rnitokondria dan tidak ada proses dengan berkurangnya volume sel beserta intinya. Dengan
inflarnasi. Mernbran sel tidak mengalarni disintegrasi (lisis) menggunakan mikroskop cahaya akan tampak perubahan
tetapi mernbentuk badan-badan kecil yang akan di fagosit pada rnernbran sel berupa pernbentukan bula (blebbing),
dan dihancurkan oleh rnakrofag atau sel tetangganya. Para kondensasi dan fragrnentasi DNA. Walaupun secara in
ahli selanjutnya rnenyebut perubahan tersebut sebagai vitro apoptosis ditandai dengan fragrnentasi sel akan
proses apoptosis yang dalarn bahasa ~ u n a nkuno i berarti tetapi secara in vivo sel-sel yang mengalarni apoptosis
"daun gugurn.l biasanya hanya terlihat di dalarn rnakrofag. Garnbaran
Organisrna m u l t i s e l u l a r h i d u p mernerlukan khas apoptosis berupa degradasi DNA krornosom oleh
keseirnbangan antara proses proliferasi sel dan kernatian enzirn endonuklease rnenjadi beberapa oligorner yang
sel. Ketidak seirnbangan kedua proses tersebut berdampak rnengandung 180 pasang basa yang pada analisis gel
pada timbulnya atau progresivitas berbagai penyakit. tampak sebagai "ladder" DNA (tabel l).2.3
Secara urnum sel-sel mengalami kernatian melalui salah
satu dari dua cara yang telah diketahui tergantung dari
konteks dan penyebab kematiannya, yaitu nekrosis dan APOPTOSIS PADA CAENORHABDITIS ELEGANS
apoptosis. Nekrosis rnerupakan proses kernatian sel DAN MAMALIA
yang terjadi secara akut akibat perubahan non fisiologis
(rnisalnya infark jaringan pada stroke iskhernik atau Pernaharnan proses apoptosis diperoleh dari penelitian
karena efek toksin). Sel yang rnengalarni nekrosis akan pada cacing nernatoda Caenorhabditis elegans. Selarna
rnembengkak dan lisis, mengeluarkan isi sitoplasma perkernbangan hidupnya, cacing C elegans mernproduksi
110 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Gambaran Nekrosis Apoptosis

I
Rangsangan Toksin, hip0 sia, gangguan masif Kondisi Fisiologis dan patologis
Histologi Sel memben kak Kondensasi kromatin
Kerusakan o ganel, Benda-benda apoptotik
Tanda-tanda kematian jaringan Kematian sel
Pola kerusakan DNA Fragmen tidbk beraturan Potongan fragmen 180
pasangan basa
Membran plasma Lisis 1 Utuh, menggelembung,
Perubahan molekular
Fagositosis dari sel Makrofag imligran Sel sekitar
Reaksijaringan Keradangan 1 Tidak ada keradangan

sebanyak 1.090 sel di mana 131 sel akan mati. Sejumlah Gambar 1: Pada sel hidup, ced-4 dan ced-3 menjadi
gen yang mengaktivasi dan meregulasi proses kematian satu dalam bentuk monomer inaktif dengan ced-9. Apabila
sel ini telah di identifikasi. Menariknya, sebagian proses sel akan mengalami apoptosis domain BH3 dari egl-1
tersebut sama dengan yang ada di mamalia. Pada menyebabkan lepasnya ikatan ced-3 sehingga ced-3
dasarnya C. elegans memiliki 4 macam gen yang menyandi mengalami oligomerisasi dan menjadi aktif.
apoptosis: ced-9, egl-1, ced-4, dan ced-3. Gen ced-9 Penelitian selanjutnya pada mamalia menunjukkan
bersifat mencegah apoptosis sedangkan egl-1, ced-r bahwa ced-9 secara struktur dan fungsi homolog dengan
dan ced-3 menyebabkan apoptosis. Ced-9 terikat pada protein anti-apoptosis Bcl-2, egl-1 homolog dengan
membran luar mitokondria dan mengikat ced-4 dan ced-3. protein pro-apoptotic Bcl-2, ced-4 homolog dengan
Ikatan ini menyebabkan ced-3 tidak aktif sehingga sel protein Apaf-1 sedangkan ced-3 homolog dengan famili
tetap hidup. Dengan adanya egl-1 maka komplek ikatan caspase (Gambar 2).4
ced-4/ced-3 dengan ced-9 akan terlepas dan komplek Gambar 2: Persamaan antar proses apoptosis
ced-4/ced-3 mengalami oligomerisasi menjadi aktif pada C elegans dan mamalia. ced-9 homolog dengan
dengan akibat kematian sel (Gambar 1). protein Bcl-2, ced-4 homolog dengan Apaf-1 sedangkan

Oligomerisasi aktif

Mitokondria
i

Mitokondria

L I

Gambar 1. Pada sel hidup, ced-4 dan ced-3 menjadi satu dalam bentuk monomer inaktif dengan ced-9. Apabila sel akan menga-
lami apoptosis domain BH3 dari egl-1 menyebabkan lepasnya ikatan ced-3 sehingga ced-3 mengalami oligomerisasi dan menjadi
aktif.
APOPTOSIS 111 ,A

C. Elegans l m a l i a
kematian

I Bcl-2
EGLl CED9 I BAD

Caspase
I
/ Menghambat

Menginduksi

I I

Gambar 2: Persarnaan antar proses apoptosis pada C elegans dan rnarnalia. ced-9 homolog dengan protein Bcl-2, ced-4 hornolog
dengan Apaf-1 sedangkan ced-3 hornolog dengan caspase dengan hasil akhir sel rnengalarni apoptosis.

ced-3 homolog dengan caspase dengan hasil akhir sel


mengalarni apoptosis.
~esebtorKematian Ligan Kematian
~ a d / ~ ~ 9 5 / ~ ~ o l FasL/CD95L
APOPTOSIS ATAS RANGSANGAN DARI LUAR TNF dan limfotoksin-a
Apo3L atau TWEAK
Apoptosis dapat dipicu melalui dua jalur molekuler yang Apo2L atau TREAL
berbeda yaitu rnelalui jalur reseptor kernatian (jalur Tidak diketahui
ekstrinsik) dan jalur mitokondria (jalur intrinsik). Tahap Regdlator Apoptosis
akhir dari kedua jalur tersebut adalah aktivasi berbagai ~ e / u a r Bcl-2
~a
protease intraseluler (terutama kelompok enzim proteolitik
disebut caspases) dan endonuklease. Sebuah sel akan setelah rnengikat ligan kematian. Reseptor Fas dan
rnengalami apoptosis atau tidak tergantung pada 2 rnacam reseptor TNF rnerupakan bagian integral dari rnembran
sinyal yaitu (i) sinyal yang diperlukan untuk bertahan protein dengan domains reseptor terletak dipermukaan
hidup (sinyal positif) dan (ii) sinyal yang menyebabkan sel. Ikatan reseptor tersebut dengan ligan kernatian FasL
kematian (sinyal negatif). Contoh sinyal positif antara lain dan TNF maka dalam beberapa detik akan mengaktivasi
faktor pertumbuhan (growth factor) pada neuron atau sisten caspase yang mengakibatkan kematian sel dalam
interleukin-2 (IL-2) pada lirnfosit. Sinyal negatif antara lain beberapajam. FasL merupakan protein yang diekspresikan
peningkatan kadar oksidan bebas dalam sel, kerusakan oleh sel T sitotoksik untuk membunuh virus atau antigen
DNA, serta aktivator kernatian seperti TNF-alfa, lirnfotoksin yang berbahaya. Pada domain reseptor kematian yang
dan ligan Fas (FasL). berada di sitoplasrna (cytoplasmic domain) terdapat
Proses menuju apoptosis atas rangsangan dari luar struktur hornolog yang disebut domain kematian (death
(jalur ekstrinsik) dapat dibagi menjadi lima langkah yaitu dom~in),yang mampu menggerakkan rnesin apoptosi~.~
: (i) interaksi reseptor oleh ligannya (ii) keluarnya sitokrom
c dari mitokondria (iii) aktivasi protease (caspase) (iv)
pemecahan protein dan DNA (v) proses fagosit oleh APOPTOSIS MELALUI INTERAKSI RESEPTOR FAS.
makrofag atau sel tetangganya.Apoptosis diawali dengan (CD95) DAN UGAN FAS (FASL).
interaksi ligan-reseptor yang memerlukan energi dan
menghasilkan perubahan rnorfologi dalarn sel. Terdapat Fas/CD95 dan FasL secara fisiologis berperan dalam
beberapa macam reseptor kematian beserta ligannya apoptosis berbagai macam sel antara lain delesisel limfosit
(tabel 2). T m a x r di perifer, apoptosis sel yang terinfeksi virus atau
Reseptor kematian adalah suatu reseptor pada sel kanker yang dilakukan oleh lirnfosit T sitoksik dan
permukaan sel yang rnentransrnisikan sinyal apoptosis natural killer cell (sel NK) dan mematikan sel irnun pada
DASAR-DASAR I L M U P E N Y A W DALAM

tempat tertentu seperti pada mata. Reseptor FasJCD95 dengan reseptor TNF (TNFRl), TNF meng-aktifkan NF-KB
merupakan suatu molekul homotrimerik seperti artggota dan AP-1 sehingga terjadi induksi gen proinflamasi dan
famili TNF yang lain. imunomodulator. Pada beberapa sel, TNF menyebabkan
Pada reseptor Fas terdapat suatu segmen yang terdiri apoptosis apabila protein yang menekan proses apoptosis
dari 90 asam amino yang disebut domain kenatian dihambat. Ekspresi protein supresor ini dikendalikan oleh
yang mengawali proses apoptosis. Pada saat trimerisasi NF-KB dan c-jun NH2 terminal kinase JNK/AP 1. Pada
dengan FasL, domain kematian sitoplasma reseptor Fas TNFR-1juga terdapat protein yang mirip dengan domain
membentuk death inducing signal complex (DISC). DISC kematian. Perbedaannya dengan Fas adalah adanya
bekerja pada fas-associated death domain (FADD atau protein adaptor TRADD (TNFR-1associateddeath domain)
MORTI) yang berfungsi sebagai protein adaptor dan yang berinteraksi dengan FADD (Gambar4).8Ikatan TRAIL
meneruskan sinyal apoptosis dengan menarik FADD- dengan reseptornya yaitu TRAIL-R1 dan TRAIL-R2 yang
like interleukin-converting enzym (FLICE/ICE/caspase 8). tidak mempunyai protein adaptor langsung mengaktivasi
Selanjutnya caspase 8 akan mengaktifkan sistem caspase caspase.
sampai terjadi apoptosis (Gambar 3).6r7
TRAIL 1
FasL

DISC

pq
I Caspase cascade
f
Intrinsic pathway 1
Apoptosis

Gambar 3. Ligan Fas merupakan suatu molekul trirner yang


bila berhubungan dengan reseptor Fas akan rnenyebabkan
trimerisasi reseptor yang rnengakibatkan pengelorrpokan
death domain (DD) yang ada di dalarn sel. Hal ini akan Gambar 4. Terikatnya TNF pada TNFRl rnenyebabkan
rnenyebabkan protein adaptor (FADD) berinteraksi lewat trirnerisasi reseptor dan pengurnpulan domain kematian intra
struktur yang hornolog pada death domain. FADD rrerniliki sel. Selanjutnya akan tejadi ikatan dengan rnolekul adaptor
death affector domain (DED) yang rnarnpu rnengikat pro- TRADD (TNFR-associated death domain) rnelalui domain
caspase 8 sehingga rnenjadi caspase 8 aktif? kernatian. TRADD rnernpunyai kernarnpuan untuk rnengikat
berbagai rnacarn protein terrnasuk FADD yang selanjutnya
akan menarik dan rnengaktifkan pro-caspase 8 (kiri). TRAIL
APOPTOSIS MELALUI INTERAKSITNF DAN TNFRl, (TNF-relatedinducing ligand)terikat pada reseptor TRAIL-R1/2
selanjutnya rnengaktivasi caspase sehingga terjadi apoptosis
TRAIL DAN TRAIL- R1/2

Seperti telah dijelaskan di atas, jalur ekstrinsik diawali


dengan interaksi famili reseptor kematian seperti reseptor Ikatan ligan-reseptor menginduksi beberapa
Tumor Necrosis Factor 1(TNF-Rl), Fas/CD95 dan reseptor proenzymes (yaitu, procaspase-8 dan -10) pada domain
TNF related inducing ligan 1dan 2 (TRAIL-R1 dan TRAIL- intraselular u n t u k membentuk kompleks disebut
R2) dengan ligannya (TNF-a, Fas ligan (FasL)/ CD95L, sebagai DISC (death inducing signalling complex). Sinyal
TRAIL). TNF terutama di produksi oleh makrofag dan yang dihasilkan oleh DISC dan caspases aktif akan
limfosit T sebagai respon adanya infeksi. Setelah berikatan menyebabkan kematian sel, dan tergantung pada jenis
APOPTOSIS 113

sel, apakah memerlukan keterlibatan mitokondria atau PERAN FAMIU PROTEIN BCL- 2 PADA REGULASI
tidak. Jalur intrinsik (jalur mitokondria) dipicu oleh sinyal APOPTOSIS
ekstra-intraseluler yang berbeda, seperti iradiasi y, stres
oksidatif, bahan racun, intermediet reaktif metabolisme Penelitian tentang aktivasi dan supresi apoptosis ternyata
xenobiotik, berkurangnya faktor pertumbuhan, atau telah diidentifikasi adanya famili protein lain yang
beberapa obat-obat kemoterapi yang menyebabkan mempengaruhi jalur sinyal kematian (death signaling
disfungsi mitokondria. Akibatnya, arsitektur organel pathway). Bcl-2 merupakan famili protein yang pertama
dan permeabilitas membran mitokondria mengalami kali ditemukan. Identifikasi selanjutnya didapatkan bahwa
perubahan, dan protein-protein mitokondria dilepaskan prote n anti apoptosis Bcl-2 (subfamili Bcl-2) secara
ke sitosol, termasuk sitokrom c, SMAC