Nurul Fadli/201610401011038

DM RS Muhammadiyah Lamongan H-26

LAPORAN KASUS SARAF

Summary of data base Clue & Cue Problem Initial Planning
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
A. IDENTITAS PASIEN Laki-laki 1. CVA Diagnosis DL Non medikamentosa: GCS Menjelaskan pada
Nama: Ny. M 58 tahun Klinis : laki- Kimia klinik MRS TTV pasien dan
Umur: 58 tahun Hemiparesis laki, 58 (GDA, faal Bed rest Head UP 30 Keluhan pasien keluarga pasien
Jenis kelamin: Perempuan sinistra tahun, hepar, faal derajat mengenai keadaan
Alamat: Babat Mendadak saat hemiparesis ginjal, serum Mobilisasi pasif pasien, dan
KU : istirahat sinistra, elektrolit, Diit TKTP perjalanan penyakit
Parese N. VII profil lipid) yang diderita oleh
Lemah tubuh Parese N. VII Medikamentosa:
RPS sinistra tipe CT-Scan Terapi umum: pasien bahwa
sinistra tipe
central, kepala non pasien seperti
Lemah tubuh sebelah kiri central 6 B (Breath, Blood,
sejak 3 jam sebelum masuk Parese N. kontras sekarang adalah
Parese N. XII XII sinistra,
Brain, Bowel,
karena ada
rumah sakit, mendadak saat sinistra Foto thorax Bladder, Body and
istirahat. Pasien HT AP kelainan di
HT skin)
RPD : DM + otaknya.
mengeluhkan lemah lebih EKG Terapi khusus:
berat pada tungkai Diagnosis Memberitahu
Infus RL 14 tpm
dibandingkan dengan Topis : ACM pemeriksaan yang
dekstra Antitrombotik : akan dilakukan
tangan, sehingga pasien Aspilet 80 mg 1x1
merasa tidak kuat untuk Diagnosis adalah
p.o pemeriksaan
berjalan. Pasien juga Etiologi :
CVA infark Neuroprotektan : laboratorium untuk
merasakan pelo saat
trombotik Citicolin 3x500 mg mengetahui adakah
berbicara sejak 2 jam
iv kelainan dalam
sebelum masuk rumah
sakit. Sebelumnya pasien tubuhnya. Selain
 tidak merasakan seperti ini, itu pasien juga
riwayat trauma (-), kejang perlu periksa CT
(-), demam (-), kesemutan scan kepala untuk
(-), nyeri kepala (-), memastikan
pandangan kabur (-) mual diagnose penyakit
(-) muntah (-). pasien , dan
RPD biayanya
- Hipertensi sejak 2 tahun ditanggung oleh
yll tidak rutin minum BPJS karena akan
obat berpengaruh dalam
- DM (+) pengobatan pasien
- Kolesterol : disangkal selanjutnya, pasien
- Stroke : (-) juga perlu
- Riw. penyakit jantung : (-) pemeriksaan foto
thorax untuk
- Trauma : (-)
mengetahui
RPK
kondisi didalam
- Hipertensi dalam
dada pasien.
keluarga: (-)
Menjelaskan
- DM dalam keluarga: (-)
kepada pasien dan
- Stroke dalam keluarga: (-)
keluarga pasien
RSos : bahwa
pasien adalah montir sehari- penyembuhan dari
hari dibengkel, jarang penyakit yang
olahraga dan pola makannya diderita pasien
tidak terkontrol. membutuhkan
Pemeriksaan fisik jangka waktu yang
TD: 170/110 mmHg lama sehingga
N : 78 x/menit; regular keluarga pasien
RR : 20 x/menit dan pasien harus
t : 36,2o C bersabar.
BB: 48 kg Menjelaskan pada
 TB : 155 cm keluarga cara
Gizi : normal melatih tangan dan
Status interna singkat : kakinya, jadi
K/L : A/I/C/D -/-/-/- keluarga yang
menunggu sesekali
Thorax :
menggerakkan
- Inspeksi : simetris,
tangan dan kakinya
bentuk dada normal,
(mobilisasi pasif) .
retraksi ICS (-), iktus
Memberitahu
cordis tidak terlihat
- Palpasi : nyeri tekan keluarga pasien
ICS (-), fremitus normal, untuk memberikan
thrill (-), iktus kuat dukungan pada
angkat (-) pasien agar pasien
- Perkusi : sonor di semua tetap sabar dan
lapang paru, batas semangat
jantung kanan di ICS 4 menjalani
midsternal line, batas pengobatan.
jantung kiri di ICS 4 mid Menjelaskan dan
clavicula, pinggang mengajarkan pada
jantung ICS 2 pasien dan
parasternal sinistra keluarga pasien
- Auskultasi : suara nafas untuk mengubah
vesikuler, whz -/-, ronkhi posisi tidur pasien
-/-, S1 & S2 tunggal, miring ke kiri dan
murmur (-), gallop (-) ke kanan untuk
Abdomen : menghindari
- Bising Usus (+) Normal, komplikasi
Hepar/Lien : tak teraba lanjutan.
(dbn)
Ekstremitas :
AHKM
 + +
+ +
Edema
- -
- -

Status Neurologis :
GCS : 456
MS : -
N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R. cahaya +/
+
N. Cranialis lain: parese
N. VII sinistra tipe
central, parese N. XII
sinistra
Motorik :
- Kekuatan Otot :
5 3
5 3
- Tonus : dbn
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
 Gordon : -/-
Gonda : -/-
Mendel-Bechtrew : -/-
Hoffman : -/-
Trommer : -/-
Sensorik : dbn