Penilaiaan Self Assement 23456789

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelay
Puskesmas : Grogol Kec. Limo
Kab./Kota : Kota Depok
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Ep 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 20 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10
Jumlah 55 110 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
Total Skor 235

Total EP 590
CAPAIAN 39.83%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK Kapus ttg jenis-jenis pelayan
Tidak ada Brosur, flyer, poster, banner, papan informasi
Ada kegiatan tetapi tidak ada rekam kegiatan
Tidak ada hasil identifikasi
Ada RUK dan RPK ttp hanya yang berasal dari BOK
Tidak ada notulen rapat
Tidak ada SOP

Tidak ada dokumen bukti respon
Tidak ada identifikasi perbaikan

Tidak ada bukti inovasi
Tidak ada hasil perbaikan
Ada RUK dari BOK saja

Ada RPK dari BOK saja
Tidak ada Notulen rapat
Ada rencana tetapi belum terintegrasi
Tidak ada integrasi rencana
Tidak ada SOP
Tidak ada SK
Tidak ada SOP
Tidak ada revisi program
Belum ada Sk puskesmas ttg jns pelayanan

Ada informasi tp tdk ada brosur
melaksanakan tp bukti rekamnya tdk ada

Tidak ada hasil evaluasi
Tidak ada hasil evaluasi kebutuhan pelayanan
Tidak ada SOP
ada tp tdk ada SOP

Tidak ada hasil kajian
ada tp tdk terdokumentasi
Tidak ada bukti pemberian informasi dan hasil evaluasinya
ada koordinasi tp tdk ada SOP

Tidak ada SK
Tidak ada SOP penanganan keluhan dan umpan balik

Tidak ada Hasil analisis
Ada, belum terdokumentasi, pena dan kertas tdk ada dan hanya utk pelayanan jamkesmas saja
Tidak ada bukti evaluasi
Tidak ada SOP
Tidak ada penetapan

dilakukan tetapi tdk ada bukti
Tidak ada rekam tindak lanjut

kesmas (PPP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1. membuat SK, brosur, flyer, poster, papan informasi
2. membuat Brosur, flyer, poster, banner, papan informasi
3. Membuat rekaman kegiatan komunikasi dgn masyarakat
4. Mengidentifikasi
5. Menyusun PTP, RUK, RPK seluruh pengelolan program
6. Membuat notulen rapat
1. Melakukan SMD,MMD,suvey Kepuasan Masyarakat

2. membuat SOP
3. Melakukan dokumentasi
1. Melakukan identifikasi
2. Melakukan inovasi dan menyediaakn bukti
3. Melakukan perbaikan
1. Membuat RUK seluruh pengelolaan program

2. Membuat RPK seluruh pengelolaan program
3. Membuat notulen rapat
4. Mengintergrasikan seluruh upaya
5. Mengintegrasikan rencana lima tahunan
1. Membuat SOP Monitoring Pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya puskesmas
2. Membuat SK Kapus tetang Indikator Prioritas monitoring dan penilaian kinerja
3. Membuat SOP
4. membuat revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
1. membuat SK penetapan jenis pelayanan puskesmas

2. Sosialisasi Jenis jenis Pelayanan Puskesmas
1. Melakukan pemasangan,penyebaran sarana informasai ( Leflet,Brosur,Banner ,Famplet dll ) di sarana layanan publik
2. Melakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan melakukan tindak lanjut ( setiap 3 bulan )
2. Melakukan evaluasi
1. membuat : SOP koordinasi dan integasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan layanan
3. Membuat SOP
4. Melakukan kajian
5. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan
6. Mendokumentasikan informasi dan hasil evaluasinya
9. membuat SOP koordinasi

10. membuat SK
1. Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari puskesmas

2. melakukan analisis keluhan dan umpan balik , rencana tindak lanjut
3. melakukan evalusai terhadap tindak lanjut
4. Membuat bukti evaluasi
1. Membuat SOP penilaian Kinerja

2. Membuat dan menetapkan indikator penilaian kinerja
3. Membuat rencana monitoring penilaian kinerja
4. Menetapkan tahapan cakupan upaya
5. Membuat bukti pelaksanaan monitoring
3. Membuat rekaman
Kabuaten/Kota : Kota Depok
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 40 100 40.00%
Total Skor 460

Total EP 1210
CAPAIAN 51.11%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada jadwal pemeliharaan

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring
Tidak ada bukti tindak lanjut
Tidak ada jadwal pemeliharaan

Tidak ada daftar peralatan yg perlu dikalibrasi
Tidak ada analisis kebutuhan tenaga
sesuai peraturan pemerintah ttp tidak semua
Tidak ada hasil evaluasi
Tidak ada izin untuk semua tenaga
Tidak ada SK Penunjukan PJ program

Tidak ada SOP Komunikasi dan koordinasi
Melakukan evaluasi tetapi tdk ada laporan hasil evaluasi
Ada Struktur Organisasi sesuai Permenkes 75 thn 2014 tp tdk ada bukti kajian
Tidak ada kejelasan persyaratan

Tidak ada pola ketenagaan
Tidak ada pola ketenagaan
Tidak ada bukti pelaksa pngkatan kompetensieninaan

Tidak ada SK
Tidak ada kerangka acuan
Tidak ada SOP
Ada visi misi tp tdk di SK-kan

Ada, tp tdk ada SOP
Tidak Ada SOP
Tidak Ada SOP
Tidak Ada SOP

Tidak Ada SOP
Tidak Ada SOP
Tidak Ada SOP

Ada kegiatan ttp tdk ada SOP
Tidak ada KAK, SOP, instrumen

Tidak ada SK dan SOP
Tidak ada SOP
Tidak ada uraian tugas

Ada koordinasi dgn pihak terkait ttp tdk ada SOP
Tidak ada SOP
Tidak Ada manual mutu

Tidak ada pedoman/ panduan kerja
Tidak ada SK, Pedoman dan SOP

Tidak ada Panduan penyusunan pedoman, KAK dan SOP
Tidak ada SOP komunikasi internal
Tidak ada SOP

Tidak ada SK
Tidak ada Hasil kajian
Tidak ada rekam Tindak Lanjut

Tidak ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
Tidak ada panduan pembukuan anggaran

Tidak ada SOP audit keuangan
Tidak ada SK
Tidak ada SK
Tidak ada panduan
Tidak ada dokumen laporan
Tidak ada bukti pelaksanaan
Tidak ada SK
Tidak ada SOP
Menganalisa data ttp tdk ada SOP
Tidak ada SOP pelaporan
Tidak melakukan evaluasi dan tindak lanjut
Tidak ada SK
Tidak ada brosur, leaflet, poster
Tidak ada Sk
Tidak ada SK
Tidak ada peraturan internal
Tidak ada SK
Tidak ada dokumen kontrak
Tidak ada dokumen kontrak
Tidak ada SK
Tidak ada program pemeliharaan

Ada tetapi TMS
Tidak SK PJ kebersihan
Ada pelaksanan ttp tdk ada program kerja
Tidak adaSk
Tidak ada
emen Puskesmas.(KMP).
Apa yang harus dikerjakan
2. Membuat jadwal
3. menyusun bukti
4. Menyusun bukti
5. Membuat bukti TL
2. Membuat jadwal
3. menyusun bukti
4. menyusun bukti
5. Membuat bukti TL
6. Membuat daftar, jadwal dan bukti kalibrasi
1. Melakukan analisis kebutuhan tenaga
2. Menetapkan persyaratan kompetensi seluruh jenis tenaga
3. Melakukan evaluasi
5. Membuat izin semua tenaga
2. Membuat SK
3. Membuat SOP
3. Membuat laporan hasil evaluasi
2. Membuat bukti hasil kajian SO
1. Menjadikan Standar kompetensi nakes sebagai acuan

2. Membuat pola Ketenagaan
3. Membuat pola Ketenagaan
5. Melaksanakan peningkatan kompetensi yang dibuktikan dgn sertifikat

6. Membuat bukti evaluasi
1. Membuat SK
2. Membuat kerangka acuan
3. Membuat SOP
1. Membuat SK
2. Membuat SOP
3. Membuat SOP
4. Membuat SOP
1. Membuat SOP
2. Membuat SOP
4. Membuat SOP
2. Membuat SOP
3. Membuat SOP
1. Membuat KAK, SOP,instrumen

2. Membuat SK dan SOP
3. Membuat SOP
3. Membuat SOP
4. Membuat SOP
1. Membuat manual mutu

2. Membuat pedoman/ panduan kerja
4. Membuat SK, pedoman dan SOP

5. Membuat panduan/ pedoman, KAK, SOP
2. Membuat SOP
1. Membuat SOP
2. Membuat SK
3. Membuat laporan hasil kajian
4. Membuat rekam tindak lanjut

5. Membuat rekaman pelaksanaan
4. Menggunakan peraturan pemerintah ttg penggunaan anggaran sbg panduan

5. Membuat SOP
1. Membuat SK
2. Membuat SK
3. Tidak ada panduan
4. Pendokumentasian laporan
5. Menyusun bukti pelaksanaan
1. Membuat SK
2. Membuat SOP
3. Membuat SOP
4. Membuat Sop pelaporan
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
1. Membuat SK
2. Membuat Brosur, leaflet, poster
3. Membuat SK
1. Membuat SK
2. Membuat peraturan internal
1. Membuat SK
2. Membuat dokumen Kontrak
3. Membuat dokumen kontrak
1. Membuat kejelasan indikator/standar kinerja dlm dokumen kontrak

2. Membuat SOP
3. Menyusun bukti tindak lanjut
1. Membuat SK
3. Membuat progrsm pemeliharaan

4. Menyediakan tempat penyimpanan yg MS
6. Membuat SK
7. Membuat program kerja
8. Membuat SK
9. Membuat program kerja dan pelaksanaannya
BAB.III. P
Kab/ Kota : Kota Depok
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 20
Total EP 320
CAPAIAN 6.25%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK
Tidak ada uraian tugas dan tanggung jawab
Tidak ada Pedoman
Tidak ada SK
Tidak ada Bukti Komitmen
Tidak ada rencana tahunan mengenai perbaikan kinerja

Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu
Tidak ada SOP pertemuan tinjauan manajemen
Tidak ada tindak lanjut temuan
Tidak dilakukan identifikasi

Ada pertemuan tetapi bukti pelaksanaan tidak ada
Laporan kinerja ada tetapi tidak dianalisis

Tidak ada SOP audit internal
Tidak ada laporan hasil audit
Tidak ada laporan tindak lanjut hasil audit
Tidak ada SOP rujukan terkait masalah audit
Tidak ada SOP asupan kinerja dari pengguna pelayanan

Tidak ada bukti pelaksanaan survey
Tidak ada analisis dan tindak lanjut asupan
Tidak ada SK Kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja
Tidak ada SOP tindakan korektif

Tidak ada SOP
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak ada rencana kajibanding

Tidak ada instrumen
Tidak ada dokumen
Tidak ada analisa
Tidak ada RTL
(PMP)

1. Pimpinan menetapkan PJ Manajemen Mutu
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab
3. Membuat pedoman mutu dan kinerja puskesmas
4. Melakukan penyusunan kebijakan mutu
5. Melakukan proses penggalangan komitmen
1. Membuat rencana tahunan mengenai perbaiakan kinerja

2. Membuat rencana pelaksanaan perbaikan mutu
3. Membuat SOP pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
4. Membuat rekomendasi pelaksanaan rencana tindak lanjut
2. Mengidentifikasi keterlibatan pihak terkait

3. Membuat bukti/ pencatatan pelaksanaan pertemuan
1. Melakukan analisis data kinerja

2. Membuat SOP pelaksanaan audit internal
3. Membuat laporan pelaksanaan audit internal
4. Melakukan tindak lanjut terhadap hasil audit
5. Membuat SOP Rujukan
1. Membuat mekanisme/ SOP asupan kinerja dari pengguna

2. Melakukan survey dan dilengkapi dengan buktinya
3. Menganalisa dan menindak lanjuti asupan
1. Menetapkan indikator mutu dan kinerja sesuai acuan yg ada

2. Melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja
3. Membuat SOP
4. Membuat SOP
5. Membuat laporan hasil tindak lanjut
1. Menyusun rencana pelaksanaan kaji banding

2. Menyusun instrumen
3. Menyusun dokumen
4. Menganalisa
5. Menyusun RTL
6. Melaksanakan Tindak lanjut Kaji banding
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorienta
Puskesmas : LIMO
Kab./Kota : DEPOK
Tanggal : 11 Juni 2015
Surveior : Edi Kusworo, Dewi Handayani Pophy Arwin
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 10 70 14.29%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
SKOR
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
B.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
dayani Pophy Arwin
FAKTA/ANALISIS
belum ada sop (ada kotak saran)
Belum ada kerangka acuan, metode dan instr
catatan hasil analisis
terdapat dokumen perencanaan, tetapi hanya
Tidak ada bukti sosialisasi
Tidak ada SOP Komunikasi dan koordinasi
terdapat dokumen perencanaan, tetapi hanya
Tidak ada KA untuk memperoleh umpan balik

Tidak ada dokumentasi hasil identifikasi umpa
Tidak ada SOP pembahasan umpan balik, dok
Tidak ada bukti perbaikan rencana program
Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
Tidak dilakukan idenfikasi ttg perubahan regul

Tidak ada catatan hasil identifikasi peluang pe
Ada bukti pembahasan, tetapi hanya surat un
Tidak ada dokumen rencana perbaikan inovatif,
Tidak ada sosialisasi kegiatan inovatif
Jadwal kegiatan UKM ada

Data Kepegawaian ada
Bukti sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegia
ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM
belum dianalisis dan tindak lanjut
Tidak ada bukti penyampaian informasi kepad

Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyam
Tidak ada bukti penyampaian informasi ke LS
Tidak di evaluasi
Tidak ada RTL
Ada jadwal UKM

Dokumen perencanaan ada, tetapi hanya bers
Tidak ada sosialisai jadwal, alur dan tahapan
Tidak ada evaluasi
SOP Tidak ada
SOP Penyusunan jadwal dan tempat tidak ada

SOP Penyusunan jadwal dan tempat tidak ada
sop Monitoring tidak ada, tidak ada catatan ha
SOP Evaluasi tidak ada, catatan hasil evaluasi
Belum ada bukti tindak lanjut
Belum ada hasil identifikasi masalah dan ham

Belum ada bukti analisis masalah
Belum ada bukti Rencana Tindak lanjut
Belum ada bukti Pelaksanaan tindak lanjut
Tidak ada evaluasi terhadap tindak lanjut ma
Tidak ada SK tentang media komunikasi untu
Tidak ada SK tentang media komunikasi untuk
Tidak ada bukti analisis
Tidak ada tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi umpan balik dan t
Tidak ada SK tentang indikator dan target cap

Ada pengumpulan data berdasarkan indikator,
Tidak ada analisis hasil
Tidak bukti ada tindak lanjut dari capaian indik
Tidak ada bukti hasil analisis dan tindak lanjut
entasi Sasaran (UKMBS)

Menyusun SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran terhadap kebutuhan UKM
Menyusun kerangka acuan, metode dan analisis kebutuhan
Mendokumentasikan hasil identifikasi dan analisis kegiatan UKM
Menyusun perencanaan dari berbagai sumber dana (tidak hanya BOK) scr terpadu dan terintegrasi
Mendokumentasikan seluruh hasil kegiatan sosialisasi (undangan, daftar hadir, notulen)
Menyusun SOP Komunikasi dan koordinasi LP/LS
Menyusun perencanaan dari berbagai sumber dana (tidak hanya BOK) scr terpadu dan terintegrasi
Menyusun kerangka acuan untuk memproleh umpan balik

Mendokumentasi hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
Menyusun SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan
Mendokumentasikan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
Mendokumentasikan setiap hasil identifikasi masalah

Mengidentifikasi peluang inovatif dan mendokumentasikannya
Mendokumentasikan seluruh hasil kegiatan pembahasan
Menyusun perencanaan kegiatan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut
Melaksanakan sosialisasi kegiatan inovasi dan mendokumentasikannya
Mensosialisasikan jadwal kegiatan dan mendokumentasikannya

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut, dan mendokumentasikannya
Menyampaikan informasi kepada masyarakat, dan mendokumentasikannya

Mendokumentasikan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat
Mendokumentasikan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat
Melakukan evaluasi tentang pemberian informasi, dan mendokumentasikannya
Menyusun RTL dan mendokumentasikannya
Menyusun perencanaan UKM dari berbagai sumber dana, tidak hanya dari BOK
Melakukan sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan UKM, dan mendokumentasikannya
Melakukan evaluasi dan mendokumentasikan
Melakukan tindak lanjut dan mendokumentasikan
Menyusun SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat

Menyusun SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
Melakukan monitoring dan mendokumentasikan, menyusun SOP Monitoring hasil
Mendokumentasikan hasil evaluasi, menyusun SOP evaluasi
Menyusun rencana tindak lanjut dan mendokumentasikannya
Melakukan identifikasi masalah dan hambatan, serta mendokumentasikannya

Mendokumentasikan hasil analisis masalah dan elemen
Mendokumentasikan hasil rencana tindak lanjut
Melaksanakan rencana tindak lanjut, dan mendokumentasikannya
Melakukan dan mendokumentasikan kegiatan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Menyusun SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan
Menyusun SK tentang media komunikasi untuk umpan balik
Melakukan analisis keluhan, dan mendokumentasikannya
Melaksanakan tindak lanjut, dan mendokumentasikannya
Mendokumentasikan bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
Menyusun SK tentang indikator dan target capaian kinerja UKM

Melengkapi pengumpulan data untuk seluruh indikator
Melakukan analisis untuk masing-masing indikator, dan mendokumentasikannya
Mendokumentasikan rencana tindak lanjut program
Mendokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut
adap kebutuhan UKM
rpadu dan terintegrasi

ir, notulen)
rpadu dan terintegrasi
hadap hasil
tasikannya
t masalah dan hambatan

tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan d
Puskesmas : LIMO
Kab./Kota : DEPOK
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 25 50

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 15 50

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40
epemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
50.00%
30.00%
belum ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monito
belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan

0.00%
belum ada pengesahan dokumen uraian tugas penanggung j

belum ada pengesahan dokumen uraian tugas pelaksana
28.57%
belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraan tugas
0.00%
belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan
0.00%
0.00%
0.00%
belum ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan S
0.00%
belum ada monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitorin
20.00%
20.00%
belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanju

0.00%
belum ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksa
20.00%
belum Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kine
bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kota
83.33%
belum ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

0.00%
50.00%
ya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK persyaratan kompetensi PJ UKM

Tidak ada SK Penanggung jawab UKM
Tidak ada bukti hasil analisis kompetensi
Tidak ada rencana peningkatan kompetensi
Tidak ada SK tentang kewajiban mengikuti prog. O

Tidak ada kerangka acuan prog. Orientasi
Tidak ada bukti pelaksanaan SOP orientasi
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut orienta
Tidak ada Kacu kegiatan prog. UKM
Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi, tujuan, t
Tidak ada kegiatan evaluasi penyampaian inform
Tidak ada SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
Tidak ada kerangka acuan dan bukti pembinaan

Tidak ada bukti dan jadwal pelaksanaan pembina
Tidak ada Kacu tahapan, jadwal dan bukti sosialis
Tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi LP/LS

Tidak ada kacu LP/LS
Tidak ada bukti hasil evalusi dan tindak lanjut k
Tidak ada hasil identifikasi resiko lingkungan da
Tidak ada hasil analisis resiko
Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi

Belum ada rencana upaya pencehagan resiko dan
Belum ada hasil evaluasi terhadap upaya pencega
Belum ada bukti elaporan dan tindak lanjut
Belum ada SK Kapus tg kewajiban peanggung jaw

Belum ada rencana, kerangka acuan, SOP pembe
Tidak ada SOP pelaksanaan SMD, dokuenasi pela
Belum ada SOP Komunikasi dengan masyarakat
Tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan
Sudah ada dokumen perencanaan tetapi hanyabe

Sudah ada RPK tetapi hanyabersumber dari BOK
Sudah ada RUK dan RPK tetapi hanyabersumber d
Belum ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM
sudah ada jadwal kegiata tiap UKM
belum ada hasil kajian kebutuhan masyarakat

belum ada hasil kajian kebutuhan dan harapan m
belum ada hasil kajian kebtuhan dan harapan ma
Sudah ada RPK tetapi hanyabersumber dari BOK
jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
belum ada hasil monitoring

belum ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
belum ada SOP pembahasan hasil monitoring, bu
belum ada hasil penyesuaian rencana
belum ada SOP perubahan rencana kegiatan
belum ada dokumentasi hasil monitoring
belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
belum ada pengesahan dokumen uraian tugas penanggung jawab

belum ada pengesahan dokumen uraian tugas pelaksana
ada isi dokumen uraian tugas
ada isi dokumen uraian tugas
belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
belum ada bukti pendistribusian uraian tugas
membuat ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraia
belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraan tugas

belum ada bukti tindak lanjut
belum ada bukti tindak lanjut
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ul

belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
belum ada uraian tugas yang direvisi
belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
belum ada hasil identifikasi pihak terkait dan pe

belum ada uraian peran lintas program untuk ti
belum ada uraian peran lintas sektor untuk tiap
belum ada kerangka acuan program membuat peran
belum ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas pr
belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentan
belum ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas p
belum ada bukti pelaksanaan koordinasi
belum ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pengel

belum ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
belum ada SOP pengendalian dokumen eksternal
belum ada SOP dan bukti penyimpanan dan peng
belum ada SK Kapus ttg monitoring pengelolaan

belum ada monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
sudah paham prosedur
belum ada hasil evaluai terhadap kebijakan dan
belum ada SK evaluasi kinerja UKM

belum ada SOP evaluasi kinerja
sudah paham terhadap kebijakan dan prosedur
beluam ada SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan da
belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pe

belum ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut
belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

belum ada bukti pelaksanaan kajian
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
belum ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksan
bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja
belum Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kinerja
bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kota
belum ada SK hak dan kewajiban sasaran
belum ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
BELUM ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam

Pemahaman terhadap aturan
Pelaksanaan aturan, tata nilai
belum ada tindak lanjut jika pelaksanaan tidak s
).

Menyusun SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM
Menyusun SK Penanggung jawab UKM
Melakukan analisis kompetensi dan
mendokumentasikannya
Menyusun rencana peningkatan kompetensi
Menyusun SK tentang kewajiban mengikuti

program orientasi
Menyusun Kacu tentang orientasi
Menyusun SOP orientasi, melaksanakan dan
mendokumentasikan kegiatan orientasi
Melaksanakan, mendokumentasikan kegiatan

evaluasi dan tindak lanjut orientasi
Menyusun Kacu kegiatan prog. UKM

Mendokumentasikan bukti pelaksanaan
komunikasi, tujuan, tata nilai
Melaksanakan, mendokumentasikan kegiatan
evaluasi penyampaian informasi
Menyusun SOP dan mendokumentasikan

pelaksanaan pembinaan
Menyusun kacu pembinaan dan
mendokumentasikannya
Menyusun jadwal pembinaan pelaksanaan,
melaksanakan dan mendokumentasikan hasil
pembinaan
Menyusun Kacu tahapan, jadwal dan bukti
sosialisasi
Melaksanakan dan mendokumentasikan
koordinasi LP/LS
Menyusun Kacu peran LP/LS
Melaksanakan dan mendokumentasikan hasil
evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan
koordinasi LP/LS
Melakukan dan mendokumentasikan hasil

identifikasi resiko lingkungan dan masyarakat
Melakukan dan mendokumentasikan hasil

analisis resiko
Membuat rencana pencegahan dan minimalisasi
resiko lingkungan
Membuat rencana upaya pencehagan resiko dan menimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
Membuat ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Membuat bukti pelaporan dan tindak lanjut
membuat SK Kapus tg kewajiban peanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilita
membuat rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pelaksanaan SMD, dokuenasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD
Membuat SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
membuat perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/
Menyusun perencanaan puskesmas dari berbagai sumber dana

Menyusun RPK puskesmas dari berbagai sumber dana
Menyusun RUK dan RPK puskesmas dari berbagai sumber dana
Membuat kerangka acuan kegiatan tiap UKM
membuat hasil kajian kebutuhan masyarakat

membuat hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
membuat hasil kajian kebtuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
Menyusun RPK puskesmas dari berbagai sumber dana
suai dengan usulan masyarakat/sasaran
membuat hasil monitoring

membuat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
membuat SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
membuat hasil penyesuaian rencana
membuat SOP perubahan rencana kegiatan
membuat dokumentasi hasil monitoring
membuat dokumentasi proses dan hasil pembahasan
pengesahan dokumen uraian tugas penanggung jawab

pengesahan dokumen uraian tugas pelaksana
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

membuat bukti pendistribusian uraian tugas
belum ada ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada tugas pada lintas program
membuat hasil monitoring pelaksanaan uraan tugas

membuat bukti tindak lanjut
membuat bukti tindak lanjut
membuat SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
membuat ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
membuat uraian tugas yang direvisi
membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas
membuat hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing

membuat uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
membuat uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
membuat kerangka acuan program membuat peran lintas program dan lintas sektor
membuat bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
membuat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
membuat bukti pelaksanaan koordinasi
membuat hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP
membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
membuat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
membuat SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
membuat SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan U
membuat SK Kapus ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

membuat monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring

membuat hasil evaluai terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan

evaluasi kinerja, prosedurnya, dilaksanakan
secara periodik, dan dievaluasi prosedur
penilaian kinerjanya.
membuat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM

membuat hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bekti tindak lanjut hasil monitoring
membuat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
membuat bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

membuat bukti pelaksanaan kajian
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
membuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
membuat Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kinerja
hatan Kota
membuat SK hak dan kewajiban sasaran

membuat SOP SK hak dan kewajiban sasaran
membuat aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
membuat tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan

an bukti pelaksanaan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
r dari swadaya masyarakat/swasta

ndasi hasil pembahasan
da lintas program
ajian ulang uraian tugas
ntas sektor
dan koordinasi program
pelaksanaan koordinasi LP dan LS
KM Puskesmas
dalian dokumen eksternal

aan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
asil monitoring
BAB. VI. Sasaran Kin
Puskesmas : LIMO
Kab./Kota : DEPOK

EP 1 0 10
EP 2 0 10 belum ada SK Ke
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10 belum ada bukti pe
EP 3 0 10 belum ada bukti keterlib
EP 4 0 10 belum ada bukti ke
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 belum ada rencana perbaiakan pel
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10 belum ada hasil evalu
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 20
Total EP 290
CAPAIAN 3.64%
B. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ANALISIS
belum ada nya bukti komitmen bersama untuk meningkatka
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
belum ada SK Kepala Puskesmas tentag tata nilai dalam pe
pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
belum ada rencna perbaikan kinerja dan tindak lanjut
belum ada bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM
belum ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

ada pengukuran penilaian kinerja
belum ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja se
belum ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil mon
belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
belum ada bukti pelaksanaan pertemuan monitorig dan eval

belum ada bukti-bukti saran inovatif dari LS dan LP
belum ada bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana p
belum ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perb
belum ada panduan dan insrumen survei

belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat
belum ada bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja
belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
belum SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiata

belum ada dokumentasi perbaikan kinerja
belum ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP LS
belum ada rencana kaji banding
belum ada instrumen kaji banding
belum ada pelaksanaan kaji banding
a rencana perbaiakan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
belum ada laporan pelaksanan perbaikan
belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Perlunya komitmen perbaikan kinerja Kapus, Penanggung
jawab UKM dan Pelaksana, Disusun SK ttg peningkatan
kinerja, perlunya SK kapus ttg tata nilai dlm pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan, perlunya pembinaan ttg
pemahaman tata nilai, analisa kinerja program dan
penyusunan rencana kerja perbaikan dan tindak lanjut
membuat bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
membuat bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

membuat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
membuat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
membuat bukti pelaksanaan pertemuan monitorig dan evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS
membuat bukti-bukti saran inovatif dari LS dan LP
membuat bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja
membuat bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
membuat panduan dan instrumen survei

membuat bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat
membuat bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja
membuat bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
membuat SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaiakan kinerja

membuat dokumentasi perbaikan kinerja
membuat sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP LS
menyusun rencana kaji banding pelaksanaan kegiatan
UKM di Puskesmas dengan melingkapi : Instrument kaji
banding, laporan pelaksanaan kaji banding, rencana
perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan hasil
kaji banding, laporan pelaksaan perbaikan, evaluasi dan
tindak lanjut
ang melibatkan LP dan LS
akan kinerja
BAB.VII. Layanan Klinis yang
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 5 10
EP 2 0 10 hasil evaluasi terh
EP 3 0 10 sop penyampaian inform
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10 belum ada Spo koordi
EP 8 0 10 belum dilakukan
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 belum ada penyampa
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 belum ada komu
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 5 10 belum ada persyaratan kompete
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10 belum ada spo peme
EP 3 0 10 sop pemeliharaan
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
SOP ada
Alur Pelayanan ada
SOP ada
SOP Kepuasan pelanggan tidak ada

hasil survei dan tindak lanjut survei blm dilakukan
SOP identifikasi pasien belum ada
pendaftaran belum sepenuhnya didukung oleh sistem yang memadai
Hanya ada jadwal pelayanan

hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi blm dibuat
sop penyampaian informasi -, ketersediaan informasi lain belum dibuat
MOU belum ada, informasi fasilitas rujukan belum ada

MOU belum ada
media informasi belum ada tersedia

telusur
telusur
telusur
belum ada informasi tentang fasilitas rujukan dan MOU
SOP ada
belum ada Spo koordinasi dan komunikasi pendaftaran dan unit lain
belum dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban kpd pasien
belum ada spo alur pelayanan

belum ada spo alur pelayanan
belum ada penyampaian informasi tentang jenis pelayanan,jadwal
belum dilakukan identfikasi hambatan
belum dibuat bukti identfikasi hambatan
telusur identifikasi
pelayanan pendaftaran belum didukung oleh identifikasi kendala
belum ada SPO kajian awal
SOP Askep belum ada

SOP ada, RM tdak lengkap
belum ada kajian awal

belum ada kajian awal
belum ada komunikasi dan koordinasi hasil kajiankpd tim
pelayanan klinis belum didukung oleh kajian awal
Tidak ada ruang gawat darurat

belum disusun kerangka acuan pelatihan ER
ada spo pasien emergensi

pelayanan pasien gawat darurat belum didukung oleh sitim yg efektif
ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan,ada proses

belum ada spo /sk pembentukan tim interprofesi
belum disusun spo pendelegasianwewenang
belum ada ketetpan persyaratauh pelatihan
keputusan klinis belum disukung oleh ketenagaan yg memadai
Daftar inventaris ada

belum ada spo pemeliharaan peralatan, srilisasi alat dan jadwal
sop pemeliharaan sarana, jadwal, sop sterilisasi peralatan
kajian awal belum didukung dgn alat dan manajemen alat yg adekuat
belum ada kebijakan dan spo

SK Kapus blom ada
SOP Belum ada

SOP Belum ada
SOP Belum ada
SOP Belum ada
SOP Belum ada
SOP Belum ada, ada rekam medis
SOP Belum ada
SOP Belum ada

ada IC
SOP Belum ada
dokumen bukti tidak ada
SOP Belum ada
SOP Belum ada

SOP Belum ada
SOP Belum ada
SOP Belum ada
SOP Belum ada

SOP Belum ada
MOU Tidak ada
SOP Rujukan danResume belum ada

Resume Klinis tidak ada
SOP Rujukan belum ada
Persyaratan kompetensi tidak ada
SOP Pelayanan Klinis ada

Rekam medis tidak lengkap
Daftar kasus ada

SOP Tidak ada
SOP Tidak ada
SOP Tidak ada
SOP Tidak ada
tidak aplikable
not apllicable
not applicable
not applicable
not applicable
not applicable
not applicable
(LKPP).
m yang memadai
blm dibuat
ain belum dibuat
an dan unit lain

kpd pasien
disusun spo alur pelayanan
membuat media informasi tentang jneis pelayanan dan jadwal

dilakukakan pendataan kendala bahasa/identifikasi dan bukti-bukti
dibuat kajian awal berdasarkan diagnosis
disusun spo kajian awal
dilakukan pelatihan ER, dibuat SPO emergenci

h sitim yg efektif
membuat sk pola ketenagaan berdasarkan kompetensi

dan tim inter profesi, spo pendelegasian wewenang, sk
ttg persyaratan pelatihan
yg memadai
dibuat standar peralatan klinis dan spo pemeliharaan, jadwal
emeliharaan alat,sterlisasi alat, jadwalnya, spo pemeliharaan sarana dan jadwalnya,sop

n alat yg adekuat
menyusun spo pelayanan terpadu, melakukan evaluasi,

rencana pel klinis dibuat berdasarkan kebutuhan pasien, dibuktikan dg isian informed consent
buat spo layanan terpadu
pendokumentasian inform consent
membuat resume klinis dan menjalankan dengan tertib

sk petugas sesuai kompetensi dan bukti monitoring pendampingan
rekam medis di tulis dg lengkap
sk dan spo pasien resiko dan kewaspadaan universal
dibuat indikator klinis
membuat spo identifikasi dan penanganan keluhan

membuat sk dan spo layanan klinis berkesinambungan
spo dan sk harus dijalankan
membuat sk tindakan dg sedasi , tenaga,
spo tindakan bedah, pencatatan di rekam medis
spo penyuluhan kep pasien

ukan, membuat form persetujuan rujukan, kriteria rujukan, spo transportasi rujukan
rmed consent
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Kli
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10 jenis pemeriksaan lab ada, SOP , brosur tid
EP 2 5 10 Pola ketenagaan belum ada, Kompetensi ada, ja
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Persyaratan kompetensi ada, tetapi tidak ada pela
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Tidak ada hasil pemantauaan hasil lab
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada SK tentang jenis regensia dan bahan lain y
EP 2 0 10 SK tentang kapan regensia dan bahan lain yang t
EP 3 0 10 Tidak ada SOP Penyimpanan dan distribusi R
EP 4 0 10 Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi r
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 SOP
0 tentang pelayanan
10 obat sudah ada tetapi SOP Penilaiaan, pengendalian da
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 25 80 31.25%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 30 90 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP penyediaan obat obat emerge
EP 2 0 10 Tidak ada SOP Penyimpanan obat emergensi di un
EP 3 0 10 Tidak ada SOP Monitoring penyediaan obat emergen
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK dan SOP tentang akses RM tidak ad
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK Pelayanan RM dan metode identifikasi tid
EP 2 0 10 SK tentang sistim peggkodean tdk ad
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK ttg isi rekam medis tidak ada, RM tidak
EP 2 0 10 SOP Penilaiaan kelengkapan RM tidak a
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SOP Pemantauan fisik tetapi tidak tertib di
EP 2 0 10 SOP Pemeliharaan Listrik, air tidak ad
EP 3 0 10 SOP Jika terjadi kebakaran dll tidak ad
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10 tdk ada dokumentasi pelaksanaan peman
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 SK,SOP
10 Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan
EP 2 0 SK,SOP
EP 3 0 SK,SOP
EP 4 0 SK,SOP
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 tdk ada bukti monitoring,evaluasi dan tinda
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada SOP pemisahan peralatan yg bersih dan a
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan p
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 SOP Penggantian dan perbikan alat tidak
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 Tidak ada pola ketenagaan dan persyaratan k
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada SOP Peniaiaan petugas yng memberi pe
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Tidak ada SK tentang keterlibatan petugas pember
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 Tidak ada informasi tentang peluang dik
EP 2 0 10 Tidak ada bentuk dukungan manajemen d
EP 3 0 10 Tidak ada SOP Evaluasi hasil mengikuti d
EP 4 0 10 Tidak ada dokumentasi pelaksanaan dik
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada uraian tugas petugas pemberi layanan klinis da
EP 2 0 10
Tidak ada SK pemberian kewenangan jika tdk ada tenaga ke
EP 3 0 10 Tidak ada penilaiaan oleh tim kredensi
EP 4 0 10 Tidak ada SOP terhadap uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 485

Total EP 1720
CAPAIAN 28.20%
anajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
jenis pemeriksaan lab ada, SOP , brosur tidak ada
ola ketenagaan belum ada, Kompetensi ada, jam buka ada
Persyaratan kompetensi ada
syaratan kompetensi ada, tetapi tidak ada pelatihan berkala
sop tidak ada

sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
sop tidak ada
SK Tidak ada
SOP Tidak Aada
Tidak ada hasil pemantauaan hasil lab
SOP Tidak Aada

SOP Tidak Aada
SOP Tidak Aada
SOP Tidak Aada
SOP Tidak Aada
ada SK tentang jenis regensia dan bahan lain yang tersediaaa

tentang kapan regensia dan bahan lain yang tidak tersedia
Tidak ada SOP Penyimpanan dan distribusi Rigensia
Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi rigensia
Todak ada SOPPelebelan
Tidak ada SK tentang nilai yang menj

Tidak Ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
Tidak ada periskaan lab luar
Tidak ada SOP evaluasi terhadap rent
Tidak ada SK dan SOP pengendalian m

Tidak ada SOPKalibrasi dan validasi
Tidak ada bukti bukti pelaksanaan kali
Tidak ada SOP perbaikan apabila dit
Belum ada SK tentang PME , Hasil PM
Belum ada SOP Rujukan Lab
Tidak ada SOP PMI dan PME dan bukti pelaksanaan Pmi dan PME
Tidak ada kerangka acuan program ke

Tidak ada kerangka acuan program ke
Tidak ada SOP Pelaporan program kes
Tidak ada SK dan SOP
Tidak ada SOP Penerapan manajemen
Tidak ada SOP Orientasi prosedur da
Tidak ada SOP Diklat untuk Prosedur
ah ada tetapi SOP Penilaiaan, pengendalian dan penyediaan , penggunaan obat tidak ada
Tidak ada SOP Penyediaan dan pengg
Ada kejelasan SK Penanggung jawab layanan obat
Tidak adaSK dan SOP tentang penyed
Bukan PKM ranap
Tidak ada formularium obat
Tidak ada SOP evaluasi ketersedian o
Tidak ada SOP kesesuaiaan peresepa
Tidak ada danya SK Persyaratan petugas sesuai kompetensi

Adanya SOP tentang pelayanan obat
Tidak ada SK Pelatihan bagi petugas
Tidak ada SOP peresepan pemesana d
Tidak ada SOP Menjaga tidak terjadin
Tidak ada bukti pelaksanaan pengaw
Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Bukan PKM Ranap
Sudak ada sop Pengawasan obat psikotropika
Tidak ada SOP Penyimpanan obat

Tidak ada SOP Penyimpanan obat
Tidak SOP Pemberian obat ke pasien
Tidak SOP Pemberian informasi penggunaan obat ke pasien
Tidak Ada SOP Pemberian informasi E
Tidak Ada SOP Ppenyimpanan obat d
Tidak Ada SOP dan SK Oat Kadaluarsa
Tidak Ada SOP dan SK Oat Kadaluarsa
Tidak ada SOP pelaporan efak sampin

ada Pendokumentasian
Tidak ada SOP pencatatan dan peman
Tidak ada SOP Tindak lanjut efek sam
Tidak ada SOP identifikasi identifik

Tidak ada laporan kesalahan pemberi
Tidak ada SK Penanggung Jawab tidak
Tidak ada laporan an bukti perbaikan
ada SK dan SOP penyediaan obat obat emergensi di unit kerja

ak ada SOP Penyimpanan obat emergensi di unit playanan
ada SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
Tidak ada layanan radiologi


SK Standarisasi kode tidak ada

Tidak ada Klasifikasi
standart pelayanan RM tidak ada
SK dan SOP tentang akses RM tidak ada

SK Pelayanan RM dan metode identifikasi tidak ada

SK tentang sistim peggkodean tdk ada
SK SOP Penyimpanan RM tidak Ada
SK ttg isi rekam medis tidak ada, RM tidak tertib

SOP Penilaiaan kelengkapan RM tidak ada
SOP Keahasian RM Tidak Ada
SOP Pemantauan fisik tetapi tidak tertib di pantau

SOP Pemeliharaan Listrik, air tidak ada
SOP Jika terjadi kebakaran dll tidak ada
SK, SOP pemantauan blm ada
pelaksanaan tdk teratur
tdk ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan
is pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tdk ada

tdk ada rencana program

SK tdk ada
tdk ada rencana program
tdk ada bukti monitoring,evaluasi dan tindak lanjut
k ada SOP pemisahan peralatan yg bersih dan alat yang kotor

Tidak ada SOP Sterilisasi
Tidak ada SOP Pemantauaan berkala
Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Sudah ada daftar infentaris

SK Penanggung jawab Tidak ada
Tidak dilakukan dokumentasi

SOP Penggantian dan perbikan alat tidak ada
Tidak ada pola ketenagaan dan persyaratan kopetensi

Tidak ada SOP
Tidak ada SOP kredensial
Tidak ada SOP
ak ada SOP Peniaiaan petugas yng memberi pelayanan klinis

k ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis
Tidak ada informasi tentang peluang diklat
Tidak ada bentuk dukungan manajemen diklat
Tidak ada SOP Evaluasi hasil mengikuti diklat
Tidak ada dokumentasi pelaksanaan diklat
uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis

pemberian kewenangan jika tdk ada tenaga kesehatan yg memenuhi
Tidak ada penilaiaan oleh tim kredensial
Tidak ada SOP terhadap uraian tugas
nan Klinis (MPLK).

Membuat brosur
si ada, jam buka ada
ada pelatihan berkala
han lain yang tersediaaa

Buat SK
Membuat SOP
Buat pandua tertulis tentang evaluasi rigensia
Buat SOP Pelebelan
Buat SK SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan Lab

il pemeriksaan lab
membuat SOP evaluasi terhadap rentang nilai
membuat SK dan SOP pengendalian mutu lab

Membuat SOP Kalibrasi dan validasi instrumen
Membuat bukti bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Membuat SOP perbaikan apabila ditemukan penyimpang di lab
Dibuatkan SK tentang PME , Hasil PME
Membuat SOP Rujukan Lab
dan bukti pelaksanaan Pmi dan PME
Membuat kerangka acuan program keselamatan / keamanan lab, bukti pelaksanaan program
Membuat kerangka acuan program keselamatan / keamanan lab dan tdk ada panduan
Membuat SOP Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
Membuat SOP Penerapan manajemen Resiko

Membuata SOP Orientasi prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja
Membuat SOP Diklat untuk Prosedur baru, bahan berbahaya
Membuat SOP Penilaiaan, pengendalian dan penyediaan , penggunaan obat tidak ada
Membuat SOP Penyediaan dan penggunaan obat
ng jawab layanan obat
Membuat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
menyusun formularium obat

membuat SOP evaluasi ketersedian obat terhadap formularium
Menyuusun SOP kesesuaiaan peresepan dengan formularium
atan petugas sesuai kompetensi

anan obat
Menyusun SK Pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan dalam pemberian obat
Menyusun SOP peresepan pemesana dan pengelolaan
Menyusun SOP Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
membuata bukti pelaksanaan pengawasan
psikotropika dan narkotika
obat psikotropika
membuat SOP Penyimpanan obat

membuat SOP Penyimpanan obat
ke pasien
masi penggunaan obat ke pasien
Membuat SOP Pemberian informasi Efek samping obat obat ke pasien
Menyusun SOP Ppenyimpanan obat dirumah
Menyusun SOP dan SK Oat Kadaluarsa
Menyusun SOP dan SK Oat Kadaluarsa
Menyusun SOP pelaporan efak samping obat
Menyusun SOP pencatatan dan pemantauaan pelaporan efek samping obat, KTD
Menyusun SOP Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Menyusun SOP identifikasi identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Menyusun laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Menyusun a SK Penanggung Jawab tidak lanjut laporan
Menyusun laporan an bukti perbaikan
Menyusun SK dan SOP penyediaan obat obat emergensi di unit kerja

Menyusun SOP Penyimpanan obat emergensi di unit playanan
Menyusun SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
Menyusun SK Standarisasi kode
Menyusun standart pelayanan RM
Menyusun SK dan SOP tentang akses RM

Menyusun SK Pelayanan RM dan metode identifikasi

Penyusun SK tentang sistim peggkodean
Penyusunan SK SOP Penyimpanan RM
RM tidak tertib
M tidak ada
Pemantauan berkala
Menyusun SOP Pemeliharaan Listrik, air
Menyusun SOP Jika terjadi kebakaran dll
Menyusun SK, SOP pemantauan
membuat jadwal
Membuat dokumentasi pelaksanaan pemantauan
n SK,SOP, Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

Membuat rencana Program

Menyusun SK
Membuat rencana Program
Membuat laporan monitoring
Menyusun SOP pemisahan peralatan yg bersih dan alat yang kotor

Ada SOP Sterilisasi
Menyusun SOP Pemantauaan berkala
Menyusun a SOP tentang penanganan bantuan peralatan
alat tidak ada
Diklat sesuai kompetensi

Menyusun SOP
Menyusun SOP kredensial
Menyusun SOP
Menyusun SOP Peniaiaan petugas yng memberi pelayanan klinis

Membuat bukti analisis
Menyusun SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis
Menyusun informasi tentang peluang diklat
Membuat bentuk dukungan manajemen diklat
Menyusun a SOP Evaluasi hasil mengikuti diklat
Mmbuat dokumentasi pelaksanaan diklat
enyusun uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis
yusun SK pemberian kewenangan jika tdk ada tenaga kesehatan yg memenuhi
membuat penilaiaan oleh tim kredensial
Menyusun a SOP terhadap uraian tugas
naan program
t dan KNC
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
n Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK kewajiban tenaga klinis
Tidak ada penetapan indikator
Tidak ada bukti pengumpulan data , bukti analisis
tidak ada bukti monitoring, bukti analisis
tidak ada bukti identifikasi
Tidak ada SK dan SOP penaganan KTD,KTC dan KPC
Tidak ada bukti tindak lanjut KTD
Tidak ada SK tentang penerapan manajemen resiko

telusur
Tidak ada SOP
Tidak Rencana peningkatan

Tidak ada rencana peningkatan mutu
Tidak ada bukti penetapan pelayanan

Tidak ada dokumentasi
Telusur
Tidak ada bukti menetapkan prioritas
Tidak ada SOP, SK dan bukti monitoring

Tidak ada SOP
Tidak ada SK
Tidak ada SOP
Tidak ada SOP
Tidak ada SK
Tidak ada SK
Tidak ada bukti pengukuran mutu
Tidak ada bukti pengukuran sasaran keslamatan
Tidak ada penetapan target

Tidak ada target pencapaian mutu
Tidak ada bukti keterlibatan
Tidak ada bukti data pengumpulan data

Tidak ada bukti dokumentasi
Tidak ad buktianaliss
Tidak ada SK
Tidak ada SK
Tidak ada tugas dan tanggung jawab
tidak ada rencan dan program
Tidak ada laporan hasil monitoing

Tdak ada hasil analisis
Tidak ada rencana program

Tidak ada rencana program
Tidak ada SK
Tidak ada SK
Tidak ada bukti pencatatan

Tidak ada dokumentasi
Tidak ada Sk dan SOP

Tidak ada dokumen/ laporan
Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Tidak ada dokumen pelaporan

Penilaiaan Self Assement 23456789

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaiaan Self Assement 23456789

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 235

Tidak ada SOP

Tidak ada identifikasi perbaikan

Ada RUK dari BOK saja

Belum ada Sk puskesmas ttg jns pelayanan

melaksanakan tp bukti rekamnya tdk ada

Tidak ada hasil evaluasi kebutuhan pelayanan

Tidak ada SOP

ada tp tdk ada SOP

ada koordinasi tp tdk ada SOP

Tidak ada SOP penanganan keluhan dan umpan balik

Tidak ada SOP

Tidak ada penetapan

Tidak ada rekam tindak lanjut

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

1. Melakukan SMD,MMD,suvey Kepuasan Masyarakat

1. Membuat RUK seluruh pengelolaan program

1. membuat SK penetapan jenis pelayanan puskesmas

9. membuat SOP koordinasi

1. Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari puskesmas

1. Membuat SOP penilaian Kinerja

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 460