FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR (BBL)

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Ruang / Kelas : No. Register : 000-13234-82
Tanggal Pengkajian : 14 11 -2013 Jam Pengkajian :
Diagnosa Medis : Neonatus Hiperbilirubin +
sepsis + NEC
PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS

Nama Bayi : By. Ny. I

Umur : 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 1 (pertama)
Alamat Cintamang RT 08 RW 06
Dayeuh Kolot Cangkuang
Kulon

Nama Ibu : Ny.I Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Cintamang RT 08 RW 06 Alamat :
Dayeuh Kolot Cangkuang
Kulon
Status Perkawinan : Kawin
1. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama I.
badan By. Ny. I berwarna kuning seluruh tubuh
II. Riwayat Penyakit Sekarang Riwa
Pada saat pengkajian klein berada didalam inkubator, klien terpasang OGT, berat badan yat
saat ini 2150 gr, badan kuning, sklera ikterik, HR 150 x/m , RR 58 x/m, Suhu 37 C , SpO2
98%, konjungtiva tidak anemis, UUB belum menutup, PCH (-), retraksi intercosta (-),
Bentuk dada simetris, abdomen datar lembut, BU (-), akral hangat, CRT < 3 dtk, BAB
lembek, BAK normal pekat, menangis lemah, kulit tipis, reflek rooting lemah, sucking
lemah, kurang aktif, golongan darah A.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan bayinya memiliki riwayat asfeksia.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit saama seperti klien.

Antenatal
Ibu mengatakan hamil anak ke 1 (pertama)
Usia kehamilan : 34 minggu
ANC sejak umur kehamilan : di
ANC : TM I : Frekuensi : .................kali
Keluhan : ...................................
Terapi : ...................................

Pengkajian BBL
 TM II : Frekuensi : .................kali
Keluhan : ...................................
Terapi : ...................................
TM III : Frekuensi : .................kali
Keluhan : ...................................
Terapi : ...................................
Imunisasi: TT1 : Sudah Belum
TT2 : Sudah Belum
Kenaikan BB selama hamil : ..............Kg
Komplikasi selama hamil : ..................
Kebiasaan waktu hamil (makan, obat obatan/jamu, merokok)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
II. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal / jam : 9-11-2013
Jenis persalinan : spontan
..................................................................(atas indikasi)
Penolong : bidan
Lama persalinan : Kala I : ...............................................................................................
Kala II : ...............................................................................................
Komplikasi persalinan : ...............................................................................................

III. Keadaan Bayi Baru Lahir

Berat badan lahir : 2400 gram
Panjang badan : 43 cm
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit : ...... / ...... / .......
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut Jantung
2 Usaha Nafas
3 Tonus Otot
4 Reflek
5 Warna Kulit
TOTAL

IV. Genogram

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah Nadi : 150 x/menit
Kesadaran : composmentis Suhu : 37 C
Tekanan Darah : mmHg RR : 58 x/menit

Pemeriksaan Antropometri
PB : 43 cm
BB : 2150 gram
Lingkar lengan : cm
LIKA
o FO : cm
o MO : cm
o SOB : cm
Lingkar dada : cm

2. Pemeriksaan Khusus
Pengkajian BBL
 Inspeksi
Kepala : .
Rambut : .
Wajah : .
Mata : .
Hidung : .
Mulut : .
Leher : .
Dada : Bentuk dada simetris
Abdomen : Bentuk abdomen datar lembut
Ekstremitas : .
Atas : .
Bawah : .
Anogenital : Urin kuning dan pekat
Palpasi
UUK : .
UUB : Belum menutup
Turgor : Kurang dari tiga detik
Reflek
Moro : ( ) ada ( ) tidak
Rooting : ( ya ) ada ( ) tidak
Sucking : ( ya ) ada ( ) tidak
Swallowing : ( ) ada ( ) tidak
Walking : ( ) ada ( ) tidak
Graphs : ( ) ada ( ) tidak
Babinski : ( ) ada ( ) tidak
Tonicneck : ( ) ada ( ) tidak
Eliminasi
Miksi : Normal pekat
Defekasi : Konsentrasi bak lembek

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :...
b. USG :...
c. Rontgen :...
d. Terapi yang didapat :.....
4. Data Tambahan
..
..
..
..
..

..,...
Mahasiswa

(..)

Pengkajian BBL
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Nama Pasien :by. Ny . I
No. Reg : 0001323482
Tgl Kelompok Data Kemungkinan Masalah Diagnosa Ttd
Penyebab Keperawata Mhs
n
14-11- Ds : - Peningkatan kadar Hipertermi Peningkatan
2013 Do :- suhu 370C bilirubin suhu tubuh
Bayi berada (hipertermi)
dalam inkubator. berhubungan
Indikasi fototerapi dengan
fototerapi di
tandai dengan
Sinar dengan suhu tubuh
intensitas tinggi 370C.

Peningkatan suhu
tubuh (hipertermi)

2 Ds : - Peningkatan kadar Gangguan Gangguan

Do : -kulit klien bilirubin dalam integritas kulit integritas
tipis darah kulit
CRT <3 detik berhubungan
Bayi berada dengan
dalam inkubator Ikterus pada badan ikterus pada
dan leher badan dan
leher dan foto
terapi ditandai
Indikasi foto terapi dengan kulit
klien tipis,
CRT < 3 detik
Gatal, kulit kering

Gangguan
integritas kulit

Pengkajian BBL
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. I
No. Reg : 0001323482
Tgl Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Ttd
Keperawata Kriteria Hasil Mh
n s
14- Peningkatan Setelah dilakukan 1. 1. Perubahan
11- suhu tubuh tindakan Kontrol / obsevasi suhu dapat
201 (hipertermi) keperawtan suhu badan setiap terjadi
3 berhubungan jam selama foto dengan
selama x 24 jam
dengan terapi berlangsung cepat akibat
fototerapi di diharapkan suhu 2) 2. Ubah posisi bayi pemaparan
tandai dalam rentang setiap 2 jam sinar yang
dengan suhu normal. 3) Hentikan/istirahatk juga sebagi
tubuh 370C. Termoregulati an foto terapi sumber
on bilashu diatas 38 panas.
C. 2. Pemajanan
Kriteria hasil :
4) Kompres basah yang
Suhu tubuh bila suhu merata dan
dalam rentang meningkat bergantian
normal 5) Kolaborasi dokter mengurang
Nadi dan bila panas tidak / i resiko
respirasi dalam sulit turun/ terlalu tidak
tinngi. efektifnya
batas normal
pusat suhu
Tidak ada
badan
perubahan 3. Semakin
warna kulit lama
Indicator Skala : pemajanan
1. Tidak pernah semakin
menunjukkan. tinggi
2. Jarang kemungkin
an
menunjukkan
perubahan
3. Kadang
suhu badan
menunjukkan 4. Pemberian
4. Sering kompres
menunjukkan mengurang
5. Selalu i / sebagai
menunjukkan media
konduksi
pembuang
an panas
5. untuk
mendapatka
n antipiretik

Gangguan 1. Deteksi
14- integritas Setelah dilakukan
dini
11- kulit tindakan
201 berhubungan keperawatan 1. Monitor adanya kerusakan
3 dengan selama x24 jam kerusakan integritas
ikterus pada
diharapkan
badan dan integritas kulit kulit
leher dan integritas kulit 2. Bersihkan kulit 2. Feses dan
foto terapi kembali baik /
normal. bayi dari kotoran urine yang
ditandai
dengan kulit Tissue Integrity : setelah BAB, bersifat
Pengkajian BBL
 klien tipis, Skin and Mucous BAK asam dapat
CRT < 3 Membranes 3. Pertahankan suhu
mengiritasi
detik Kriteria Hasil : lingkungan netral
kulit
Integritas kulit
dan suhu axial 3. Suhu yang
yang baik bisa
dipertahankan 36.5 derajat tinggi
Tidak ada luka Celsius menyebabk
/ lesi pada 4. Lakukan
an kulit
kulit perubahan posisi
Perfusi kering
setiap 2 jam.
jaringan baik sehingga
Menunjukkan kulit mudah
pemahaman
pecah.
dalam proses
4. Perubahan
perbaikan kulit
dan mencegah posisi
terjadinya mempertah
cedera ankan
berulang
Mampu sirkulasi
melindungi yang
kulit dan adekuat
mempertahank
dan
an kelembaban
kulit dan mencegah
perawatan penekanan
alami
yang
Indicator Skala :
1. Tidak pernah berlebihan
menunjukkan. pada satu
2. Jarang
sisi
menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
Selalu
menunjukkan

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Reg :
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Ttd
Mhs

Pengkajian BBL
 EVALUASI
Nama Pasien :
No. Reg :
Tg Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
l Mh
s

Pengkajian BBL
Pengkajian BBL