PANDUAN

PERLINDUNGAN BARANG / HARTA MILIK PASIEN

I. DEFENISI
Tindakan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

II. RUANG LINGKUP

Seluruh unit pelayanan Rumah Sakit Palang Biru Kutoarjo.

III. TATA LAKSANA

Di RS Palang Biru Kutoarjo berlaku tata tertib Bagi pasien dan keluarganya diharapkan
tidak membawa barang-barang berharga, seperti handphone, perhiasan, laptop dan
sebagainya. Bila barang-barang tersebut dibawa dan hilang, maka tidak akan menjadi
tanggung jawab RS Palang Biru Kutoarjo ( kecuali untuk kasus- kasus tertentu) . Di sini
akan di berlakukan pengecualian untuk kasus kasus seperti : pasien datang dalam
keadaan tidak sadar, tidak atau diketahui identitasnya dan bukan diantar oleh
keluarganya, pasien ODS ( One Days surgery ), barang tercecer yang di temukan oleh
petugas atau bukan petugas RS Palang Biru Kutoarjo dan kasus kepolisian.
Penanggung jawab bagian perlindungan barang adalah bagian keamanan dan barang-
barang milik pasien akan di simpan di lemari atau loker terkunci di bagian keamanan.

Tata laksana yang berlaku di Rumah Sakit Palang Biru Kutoarjo tentang perlindungan
barang milik pasien adalah:
1. Bila pasien datang dalam keadaan tidak sadar, tidak diketahui identitasnya dan
bukan diantar oleh keluarga maka pihak Rumah Sakit mengambil tanggung jawab
tersebut untuk melindungi semua barang pribadi milik pasien tersebut.
2. Bila pasien datang dalam keadaan tidak sadar, diketahui identitasnya dan bukan
diantar oleh keluarga maka pihak Rumah Sakit mengambil tanggung jawab
tersebut untuk melindungi semua barang pribadi milik pasien tersebut.
3. Untuk poin 1 dan 2 selanjutnya petugas / unit tempat ditemukan barang tersebut
melaporkan pada bagian keamanan yang bertugas, petugas membuat laporan
kronologis dan laporan tersebut diserahkan kepada bagian informasi Rumah
Sakit.
4. Bila ada barang yang tercecer di ruangan atau di temukan tidak sengaja oleh
petugas Rumah Sakit maka pihak Rumah Sakit mengambil tanggung jawab
tersebut untuk melindungi semua barang pribadi milik pasien tersebut.
5. Untuk poin 4 selanjutnya petugas yang menemukan barang tercecer membuat
kronologis kejadian dan laporan tersebut diserahkan kepada bagian informasi
Rumah Sakit.
6. Barang milik pasien di serahkan ke bagian keamanan dan disaksikan oleh 1
petugas RS / perawat pendamping.

1
 Untuk proses pengambilan barang-barang pasien harus melalui tata laksana sebagai
berikut :
1. Bila keluarga pasien atau pihak lain yang ditunjuk oleh keluarga pasien datang
untuk mengambil harta milik pasien maka petugas keamanan (satpam) Rumah
Sakit akan meminta kartu identitas.
2. Rumah Sakit meminta keluarga atau pihak lain yang ditunjuk oleh keluarga untuk
membuat surat permohonan.
3. Rumah Sakit menyerahkan harta milik pasien kepada keluarga atau pihak lain
dengan disaksikan oleh para pihak ( Rumah Sakit dan keluarga pasien )
4. Saat serah terima barang milik pasien maka Rumah Sakit akan
mendokumentasikan berupa foto sebagai bukti bahwa barang tersebut telah
diserahkan kepada keluarga pasien.
5. Serah terima barang milik pasien ditanda tangani oleh pihak yang menyerahkan
( Rumah Sakit ) dan pihak penerima ( Keluarga pasien ) serta saksi.

Selain diatas Rumah Sakit Palang Biru Kutoarjo mengambil tanggung jawab untuk
penyimpanan barang bukti untuk kepentingan penyelidikan oleh pihak kepolisian atau
pengadilan. Adapun tata laksananya yaitu:
1. Barang bukti dari tubuh pasien diserahkan kepada bagian keamanan (satpam)
Rumah Sakit dan didokumentasikan berupa foto.
2. Barang bukti diserahkan untuk di simpan di lemari/loker yang terkunci

Untuk proses pengambilan barang-barang bukti untuk kepentingan penyelidikan harus

melalui prosedur sebagai berikut :
1. Kepolisian mengirim surat permintaan barang bukti resmi kepada pihak Rumah
Sakit.
2. Pihak humas Rumah Sakit akan menginformasikan kepada keluarga bahwa pihak
kepolisian akan mengambil barang bukti dari tubuh pasien untuk kepentingan
penyelidikan.
3. Pihak Rumah Sakit akan menyerahkan barang bukti dari tubuh pasien ke keluarga
pasien dengan disaksikan oleh pihak keluarga dan pihak kepolisian.
4. Keluarga menyerahkan barang bukti tersebut kepada pihak kepolisian disaksikan
oleh pihak Rumah sakit.
5. Ketiga pihak menandatangani berita acara serah terima barang bukti dan di
dokumentasikan dalam bentuk foto.

IV. DOKUMENTASI
Dokumentasi berupa:
1. Formulir serah terima barang yang diisi oleh petugas yang menyerahkan atau
menemukan dan oleh pasien atau keluarga yang mengambil.
2. Surat pernyataan pengambilan barang milik pasien yang diisi oleh pasien atau
keluarga.
3. Berita acara serah terima barang bukti yang di isi oleh pihak kepolisian, pihak
keluarga dan pihak rumah sakit.
4. Surat pernyataan keluarga pasien yang diisi oleh pihak keluarga atau pasien.
2
 5. Foto saat kejadian.

Surat Pernyataan Pengambilan Barang Milik Pasien

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat/tgl lahir / Umur :
No Identitas KTP/SIM :
No telp / HP :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada pihak manajemen Rumah Sakit untuk dapat
memberikan barang milik pasien atas nama :

Atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

3
 Kutoarjo, ________________

Yang membuat permohonnan

( )

NB : Harap disertakan fotocopi identitas

Yang mengambil barang dan bukti pendukung

4
 FORMULIR SERAH TERIMA BARANG PASIEN

A. Penyerahan barang milik pasien/ keluarga ke Pihak Rumah Sakit

Tanggal Penyerahan : ____________________ jam _____
Data pasien
Nama : ____________________________
Umur : ____________________________
Nomor MR : ____________________________
Data petugas yang meyerahkan
Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
Nomor telp/HP : ____________________________
Hubungan dengan pasien : ____________________________
Barang yang diserahkan
No Nama Barang Jumlah Keterangan

Kutoarjo,.
Yang Menerima yang menyerahkan

(______________________________) (_________________________)

B. Penyerahan kembali barang milik pasien dari Petugas RS ke pasien/ keluarga

Tanggal Pengembalian : ____________________ jam _____
Nama : ______________________________
Alamat : ______________________________
Nomor telp/HP : ______________________________
Kondisi barang : ______________________________
Hubungan dengan pasien : (diisi jika diterima oleh keluarga pasien)
________________________-
Kutoarjo,.
Yang Menerima yang menyerahkan

(___________________) (_______________________)
Saksi I Saksi II

5
(______________________) (________________________)BERITA ACARA
SERAH TERIMA

Sesuai dengan Surat Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah _________ Resort
________________ Nomor: _______________________ tentang permohonan pengambilan
barang, maka pada hari ini, __________ tanggal ___________________________ jam ______
di RS Palang Biru Kutoarjo telah diserahkan benda dari pasien masing-masing berupa:

Yang menyerahkan Yang menerima

(......) ()

Serah terima barang disaksikan oleh :

1. Kepolisian

________________

2. Pihak Keluarga

_______________

3. RS Palang Biru Kutoarjo

.
__________________
Terlampir
1. Surat Permintaan barang Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah ____ Resort
____________ Nomor : _____________________
2. Surat Pernyataan dari keluarga
3. Fotokopi identitas penerima dan saksi serah terima
4. Foto serah terima

6
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________
Tempat / Tgl lahir : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Hubungan dengan pasien: _________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah menerima benda yang diambil dari badan keluarga saya dari Pihak RS Palang
Biru Kutoarjo berupa :

2. Saya meminta Pihak RS Palang Biru Kutoarjo untuk menjadi salah satu saksi dalam
penyerahan benda tersebut kepada Pihak Kepolisian.

Demikian surat peryataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutoarjo, ________________
Yang menyatakan

(________________ )