LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. F.S

No. RM : 544909

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 1 tahun 2 bulan

Alamat : Pemenang, KLU

Suku : Sasak

Agama : Islam

Tgl MRS : 20-08-2014

Tgl Pemeriksaan : 21-08-2014

Ibu Ayah
Nama Ny D Tn A
Umur 28 tahun 29 tahun
Pendidikan / berapa tahun SD SMP
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Buruh Swasta

2. ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)
Keluhan Utama: Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RS Katolik Santo Antonius dengan diagnosis
anemia berat + KDK + Observasi vomiting. Pasien dikeluhkan kejang sebanyak 2x
saat dua hari sebelum dibawa ke UGD RSUP NTB. Menurut keluarga pasien, kejang
dirasakan seluruh tubuh dengan durasi 5 menit.
Pasien awalnya dikeluhkan seperti mengantuk oleh keluarga pasien sejak 3
hari yang lalu dan memberat hingga pasien tidak bisa merespon terhadap orang
sekitar. Nyeri kepala sempat dirasakan oleh pasien.
Pasien juga dikeluhkan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas dirasakan naik
turun, biasanya memberat pada sore dan malam hari. Menurut keluarga pasien,
 sebelum panasnya muncul, pasien merasa kedinginan dan menggigil dan setelah
beberapa menit panas muncul, pasien berkeringat banyak.
Pasien dikeluhkan muntah 6x/hari sejak 4 hari yang lalu. Nafsu makan
pasien menurun semenjak sakit. Dua hari sebelum muntah, pasien sempat mengalami
batuk dan pilek, namun sekarang sudah berkurang.
Pasien dikeluhkan lemah, letih, lesu, dan pucat sejak 6 hari yang lalu.
Semenjak 2 hari yang lalu keluarga pasien mengeluhkan tubuh pasien mulai
menguning dan memberat hingga sekarang.
Adanya ruam atau bintik kemerahan pada kulit (-), mimisan (-), perdarahan pada
gusi (-). BAB pasien normal, 1-2x/hari, berwarna kekuningan, lembek. BAK pasien
@3-4 jam sekali, berwarna seperti teh.

Riwayat Penyakit Dahulu:

pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat
adanya kelainan darah pada keluarga disangkal.

Riwayat Alergi:
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat sakit dan penggunaan obat-obatan selama kehamilan disangkal. ANC rutin di
posyandu > 4x. Pasien lahir spontan pervaginam ditolong bidan, lahir langsung
menangis, berat badan lahir 3000 gram. Riwayat kuning / biru setelah lahir disangkal.
Riwayat penyulit selama persalinan disangkal.

Riwayat Nutrisi:
Pasien diberikan ASI eksklusif sampai umur 6 bulan. MPASI dimulai sejak umur 6
bulan berupa bubur. Pemberian nasi dan lauk-pauk mulai diberikan sejak umur 8
bulan. Sebelum sakit, nafsu makan dan minum pasien baik. Pasien biasanya rutin
makan 3-4x/hari, makanan yang diberikan habis. Namun semenjak sakit pasien tidak
mau makan dan minum serta sering memuntahkan makanannya.

Riwayat Imunisasi:
Pasien telah mendapat imunisasi dasar lengkap 9 bulan sesuai jadwal posyandu.
 Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien bertempat tinggal di pemenang, KLU. Pasien tinggal bersama orangtuanya
dalam satu rumah. lantai semen, atap genteng, memiliki jamban, dapur di dalam
rumah, memasak dengan kompor. Pasien tinggal di daerah perkampungan yang jarak
antar rumah saling berdekatan, namun ventilasi ruangan cukup. Keluarga pasien
banyak memiliki tempat penampungan air. Menurut keluarga pasien, terdapat
beberapa warga yang pernah didiagnosis malaria di desa tersebut.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : berat,
Kesadaran : letargis
Nadi : 160 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 62 kali per menit,abdominothoracal
Suhu : 39,2o C

Berat Badan : 8 kg

Tinggi Badan : 70 cm

Lingkar kepala : 46 cm

Status Gizi :
BB/PB : (-2) (-3) SD
BB/U : (-2) - (-3) SD
PB/U : (0) (-2) SD
Kesan status gizi : Gizi kurang (BB/PB)

Status Generalis
Kepala/Leher
Bentuk kepala : normocephali, simetris, ubun-ubun besar tertutup, kelainan (-).
Mata : reflex cahaya pupil +/+, isokor (+), sekret mata (-/-), sclera ikterus (+/+),
konjungtiva anemis (+/+), mata cowong (-/-), edema palpebra (-)
Telinga dan hidung : Sekret (-), deformitas (-)
Tenggorokan: hiperemis (-)
Mulut: gigi belum tumbuh, bibir sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Gerakan diding dada simetris
 Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), kulit tampak normal
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Soepel (+), NT (-), hepar, lien dan renal tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen

Anggota Gerak : Tungkai atas Tungkai bawah

Kelainan bentuk (-/-) (-/-)
Akral hangat (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis (+/+) (+/+)
Refleks patolosis (-/-) (-/-)

Kulit :
Ikterus (+), pustula (-), ruam (-), petechie (-)
Turgor kulit : normal
kelainan kulit lainnya (-)
Uro-genital
Kelainan bawaan : (-)

RESUME :
Pasien laki-laki 1 tahun 2 bulan datang dengan keluhan kejang sebanyak 2x saat
dua hari sebelum dibawa ke UGD RSUP NTB. Kejang dirasakan seluruh tubuh dengan
durasi 5 menit. Adanya penurunan kesadaran, panas sejak 4 hari yang lalu, mengigil
(+), berkeringat (+). Muntah 6x/hari sejak 4 hari yang lalu. Nafsu makan menurun.
Pasien juga sempat mengalami batuk dan pilek, namun sekarang sudah berkurang. Lemah
(+), letih (+), lesu (+), dan pucat (+) sejak 6 hari yang lalu. tubuh pasien mulai
menguning sejak 2 hari yang lalu dan memberat hingga sekarang. BAK pasien @3-4
jam sekali, berwarna seperti teh.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan takipneu, takikardi dan febris. Mata anemis
dan ikterik. Kulit tubuh tampak ikterik.

4. ASSESSMENT
 Diagnosis kerja : Suspek malaria berat
Diagnosis banding : Suspek Ensefalitis

5. PLANNING
Diagnostik
DL
UL
Kimia darah ( GDS, Bil.total dan indirect, SGOT, SGPT)
Elektrolit dan AGD
Hapusan darah tepi
MDT Retikulosit
Terapi pertama
O2 1-2 lpm
IVFD D51/4NS 10 tpm makro
Transfusi PRC 240 cc (total)
Inj. Ceftriaxone 2 x 250 mg
Inj. Parasetamol 10 cc
Inj. Phenytoin 2 x 25 mg
Inj Diazepam 3 mg (bila kejang)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter 20-08-2014 Normal
HGB 3,4 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 1,18 L : 4,5 5,5 [10^6/L]
WBC 59,71 4,0 11,0 [10^3/ L]
HCT 10,4 L : 40-50 [%]
MCV 88,1 82,0 92,0 [fL]
MCH 28,8 27,0-31,0 [pg]
MCHC 32,7 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 389 150-400 [10^3/ L]

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik :

Parameter 20-08-2014 Normal
 GDS 119 < 160 mg/dl
Bil.total 0,8 < 1 mg/dl
Bil.Indirect 5,24 < 0,2 mg/dl
SGOT 0,1 < 40
SGPT 27 <41

c. Hasil pemeriksaan urin lengkap

Parameter 20-08-2014
BJ 1010
pH 7,0
Nitrit -
Protein -
Glukosa -
Keton -
Urobilinoge -
n
Bilirubin -
Darah (+2)

d. Hasil pemeriksaan elektrolit :

Parameter 20-08-2014 Normal
Na 135 135-146 mmol/L
K 5,8 3,4-5,4 mmol/L
Cl 105 95-108 mmol/L

6. DIAGNOSIS AKHIR
Malaria berat

7. TERAPI
Tatalaksana saat planning lanjut
Drip kina 80 mg dalam 80 cc D5% selama 4 jam (satu hari 3 kali). Lanjut D51/4NS
10 tpm selang seling dengan drip kina. Total pemberian sebanyak 7 hari.
Terapi nutrisi : F100 8 x 75 cc
FOLLOW UP
Tanggal Keluhan Diagnosis Terapi
Kerja
21-08-2014 S: Kejang (-), Panas (+), muntah (+), pucat Malaria O2 1-2 lpm
(+), kuning (+), BAK seperti teh masih berat IVFD D51/4NS 10 tpm
O:
makro
KU: berat, letargis
Transfusi PRC 240
RR: 59x/menit
HR : 162x/menit cc (total)
T ax: 38,8 oC Inj. Ceftriaxone 2 x
An (+), ikt (+) 250 mg
Kulit tubuh ikterik (+) Inj. Parasetamol 10 cc
Inj. Phenytoin 2 x 25
mg
Inj Diazepam 3 mg
(bila kejang)
Kina 3 dosis
F100 8x75 cc

22-08-2014 S: Kejang (-), Panas (+), muntah (-), pucat Malaria Terapi lanjut
(+), kuning (+), BAK seperti the berkurang berat
O:
KU: berat, letargis
RR: 55x/menit
HR : 149x/menit
T ax: 38,2 oC
An (+) berkurang, ikt (+)
Kulit tubuh ikterik (+) namun sudah
berkurang

23-08-2014 S: Kejang (-), Panas (-), muntah (-), pucat (+) Malaria Terapi lanjut
berkurang, kuning (-), BAK seperti teh (+) berat
O:
KU: Sedang, sadar
RR: 40x/menit
HR : 145x/menit
T ax: 37,1 oC
An (+) berkurang, ikt (-)
Kulit tubuh sudah tidak ikterik

P:
DL
Hb : 8,2, RBC : 2,66, WBC : 22,25, PLT :
280
 Bil.total : 0,52, SGOT : 47, SGPT : 52
UL : darah (+5)

24-08-2014 S: Kejang (-), Panas (-), muntah (-), pucat (+) Malaria Terapi lanjut
berkurang, kuning (-), BAK seperti teh berat
berkurang.
O:
KU: Sedang, sadar
RR: 33x/menit
HR : 140x/menit
T ax: 36,9 oC
An (+) berkurang, ikt (-)
Kulit tubuh sudah tidak ikterik