01 oktober 2015 / 16.

07

PENCATATAN PIE

Pencatatan PIE adalah format dokumentasi keperawatan yang dibuat pada tahun 1984 di Craven
Country Hospital di New Bern, Carolina Utara , yang hampir sama dengan SOAP yang keduanya
berorientasi pada masalah . Tetapi, pencatatan SOAP berakhir dari model medis, sedangkan PIE
berdasarkan proses keperawatan. Kepanjangan dari Pie adalah problem / masalah, intervensi, dan
evaluasi asuhan keperawatan.

Maksud dari pencatatan PIE, sebagaimana awalnya , adalah untuk menghilangkan rencana
perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana perawatan yang kontinu ke dalam dokumentasi
harian. Tujuannya adalah untuk menyederhanakan proses dokumentasi , menyatukan rencana
perawatan dan catatan perkembangan, serta menulis catatan ringkas mengenai asuhan keperawatan
yang direncanakan dan diberikan (Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).

ELEMEN INTI

Sistem PIE terdiri dari lembar alur perawatan pasien dan pengkajian serta catatan perkembangan.

Lembar Pengkajian Pasien Harian

Lembar alur pengkajian harian (Gambar 7-1) adalah lembar alur 24 jam yang berisi kriteria
pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia, seperti respirasi dan kulit, dengan
elemen rutin asuhan keperawatan , yaitu aktivitas dan higiene ( Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).
Perawat harus menyelesaikan pengkajian dan menandai temuan yang sesuai dengan kondisi pasien.
menandai kriteria dengan tanda bintang (*) menunjukan bahwa terdapat penyimpangan dari normal,
dan perawat harus menjelaskan penyimpangan tersebut pada catatan perkembangan. Selain data
pengkajian , lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV , obat-
obatan, luka , dan prosedur.

Catatan perkembangan

Setelah melengkapi dan mendokumentasikan pengkajian awal, perawat mendokumentasikan masalah

spesifik yang muncul selama jam dinas. Masalah diidentifikasi dalam catatan perkembangan
menggunakan (jika mungkin) diagnosis keperawatan dari daftar yang sudah disetujui yaitu Nort
American Nursing Diagnosia Association (NANDA). Jika masalah tidak sesuai dengan salah satu
diagnosis keperawatan yang ada pada daftar, maka perawat harus membuat pernyataan masalah yang
sebenarnya dengan menggunakan format yang dikeluarkan oleh NANDA (respon manusia dan faktor
yang berhubungan / faktor risiko). Penggunaan diagnosi medis untuk menggambarkan masalah
keperawatan tidak boleh dilakukan . pernyataan masalah diberi label P dan nomor untuk
mempermudah referensi ; misalnya:

Tanggal Waktu Catatan perkembangan

2/4 08.00 P# Risiko trauma berhubungan dengan adanya rasa

pusing
 Setelah pernyataan dibuat, masalah tersebut dirujuk dengan memberi nomor sesuai urutan
data yang masuk. Pada versi murni sistem pencatatan, tidak pernah dibuat daftar masalah yang
terpisah.

Perawat mencatat intervensi spesifik yang digunakan untuk menatalaksanakan masalah yang
diidentifikasi. Intervensi tersebut diberi label I dan diberi nomor sesuai dengan masalahnya. Hanya
intervensi yang benar-benar diimplementasikanyang dicatat dalam catatan perkembangan; misalnya:

Tanggal Waktu Catatan perkembangan

2/4 08.00 IP#1Risiko tinggi trauma berhubungan dengan adanya rasa pusing

EP#1pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari

tempat tidur. Pasien masih merasa pusing.

Evaluasi efektivitas dari intervensi tersebut harus dilakukan dan diberi label E dan diberi
nomor sesuai dengan masalahnya dalam catatan perkembangan ; misalnya:

Tanggal Waktu Catatan perkembangan

2/4 08.00 IP#1menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan

turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan.

EP#1pasien secara konsiten meminta bantuan sebelum turun dari

tempat tidur. Pasien masih merasa pusing.

Evaluasi terhadap setiap masalah dibuat sedikit sekali dalam setiap jam dinas dan sekali lagi
di malam hari. Jika masalahnya tetap ada, maka hal tersebut harus tetap didokumentasikan sampai
berhasil diselesaikan. Setelah berhasil diselesaikan, maka masalahnya tidak lagi didokumentasikan
dalam catatan perkembangan (Siegrist, Dettor, Stocks,1985).

Keterangan Tambahan

Setelah 6 bulan implementasi, perawat di Craven Country Hospital sangat menyukai sistem PIE
daripada pencatatan naratif tradisional dengan rencana perawatan yang terpisah. Dokter juga
menyukai sistem ini karena menyediakan dokumentasi yang kontinu tentang masalah pasien.
( Siegrist, Dettor, stocks, 1985).

Evaluasi informasi dari perawat di seluruh Amerika Serikat telah menentukan bahwa hampir
seluruh institusi yang memakai metode PIE telah memodifikasi satu atau lebih cara-cara berikut ini :

1. Daftar masalah dibuat menjadi lokasi sentral untuk mengidentifikasi masalah.

2. Hasil pengkajian yang memvalidasi masalah pada setiap data PIE didokumentasi secara
konsisten, dengan data aktual APIE , misalnya :

Tanggal waktu Catatan perkembangan

2/4 08.00 A#1 TD pasien turun 20-30 mm Hg pada saat berdiri.

 Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.

P#1 Risiko tinggi trauma berhubungan dengan pusing.

IP#1menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila

akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam
jangkauan pasien.

12.00 E#1 pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun

dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan
mengalami perubahn ortostatik.

3. Bebarapa rumah sakit mempertahankan rencana perawatan standar atau individusebagai

upaya untuk meningkatkan kontinuitas. Setiap data PIE harus berdasarkan pada masalah dan
diagnosis keperawatan yang diidentifikasi dalam rencana perawatan.

Keuntungan

Berikut ini adalah keuntungan pencatatan PIE :

1. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan menggunakan lembar alur untuk
mencakup data pengkajian dan perawatan rutin pasien yang jika tidak menggunakan sistem
PIE akan didokumentasikan dalam catatan perkembangan naratif. Penggunaan lembar alur ini
mengurangi pleonasme.
2. Sebagaimana awalnya, pencatatannya PIE menghilangkan penggunaan rencana perawatan
terpisah yang tradisional. Catatan perkembangan dapat menjadi rencana perawatan dengan
memasukkan dokumentasi masalah, intervensi dan evaluasi.
3. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses keperawatan, mendorong
pengguanaan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi masalah, dan membantu perawat
menerapkan dan mendokumentasikan proses keperaw atan dalam praktik sehari-hari.
4. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi sedikitnya sekali dalam setiap jam dinas.
Pencatatan PIE mengharuskan perawat mendokumentasikan evaluasi respons pasien terhadap
intervensi. Sehingga, catatan perkembangan mencerminkantindak lanjut masalah yang ada
secara kontinu ( Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).
5. Pencipta metode PIE merasa yakin bahwa metode tersebut dapat digunakan dalam
keperawatan utama. Perawat utama melakukan pengkajian dan membuat catatan PIE.
Kemudian perawat sejawat mempunyai rencana baru yang harus dilaksanakan dan diikut
sertakan dalam jam dinas (Siegrist, Dettor, Stocks,1985), pencatatan PIE juga menguntungan
bagi para dokter. Pencatatan PIE harian menyatukan rencana pengobatan mental dengan
catatan perkembangan dan menghilangkan pleonasme pencatatan.
6. Pencatatan PIE meningkatkan kredibilitas profesional . perawat tidak lagi
mendokumentasikan istilah basket seperti mempunyai hari yang indah dalam rekam medis.
Hasilnya , kualitas catatan perkembangan membaik, membuatnya lebih mudah untuk
mengidentifikasi kontribusi perawat pada seluruh perawatan pasien (Buckley Womack,
Gidney, 1987).

Kerugian dan masalah

Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang berkaitan dengan pencatatan PIE:

1. Karena pencatatan PIE menghapuskan rencana perawat yang terpisah, maka hasil yang
dicapai pasien tidak ditentukan secara jelas. Sementara catatan harian meningkatkan
 pendokumentasian masalah, intervensi, dan evaluasi, maka kemampuan perawat untuk
mengevaluasi perkembangan pasien sesuai hasil yang sudah ditentukan sebelum menjadi
terbatas karena hasil yang diharapkan belum tercantum dalam pencatatan tersebut.
2. Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan pengalaman dan
pengetahuan yang sama, dan semuanya boleh membuat keputusan yang tepat berkaitan
dengan identifikasi masalah dan pemilihan intervensi. Tanpa rencana perawatan , alur klinis ,
atau pedoman praktik untuk melaksanakan perawatan, maka akan mengakibatkan
ketidakkonsistenan.
3. Karena sistem PIE menggabungkan rencana perawatan ke dalam catatan perkembangan, dan
rencana perawatan akhirnya menjadi tanggung jawab perawat terdaftar (registered nurse, RN),
mka muncul pertanyaan tentang bagaimana melibatkan perawat praktik berlisensi (licensed
practical nurse, LPN) ke dalam proses pendokumentasian tersebut.selama
pengimplementasian sistem ini , perawat Craven Country mencatat bahwa LPN adalah yang
paling mengalami kesulitan dengan sistem ini karena keterbatasannya akan proses
keperawatan dan diagnosis keperawatan. Perawat ini membutuh lebih banyak instruksi
individual (Siegrist, Dettor, Stocks,1985). Pada perkembangan terakhir pemberian perawatan
kesehatan, mengkaji pencampuran staf sebelum memilih sistem pendokumentasian
merupakan hal yang sangat bijaksana.
4. Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa pencatatan tersebut dapat
dengan sering memberitahukan adanya perubahan pada status pasien, tetapi hal ini tidak
sesuai untuk pasien yang masalahnya tidak berubah dari satu haru ke hari berikutnya, seperti
pada pasien yang menjalani perawatan jangka panjang atau dengan penyakit terminal
(Siegrist, Dettor, Stocks,1985).
5. Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat menimbulkan dokumentasi
yang panjang, terutama jika pasien mempunyai banyak masalah.