LAPORAN KASUS ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Nama : Asri Rama Diyanti Nama suami : Toni

Umur : 36 tahun Umu r : 46 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
No MR : 35.49.51
Alamat: lambayan
Tgl. Masuk : 03 September 2013

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 36 tahun datang ke KB-IGD RSAM Bukittinggi pada
tanggal 03 September 2013 pukul 12.00 WIB dengan keluhan nyeri pinggang hilang timbul
sejak 4 jam yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang hilang timbul sejak 4 jam yang lalu
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : lupa TP : sulit ditentukan
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol teratur ke bidan tiap bulan mulai usia kehamilan 4 bulan, selama
kontrol dikatakan ibu dan anak baik serta diberikan vitamin dan tablet SF
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid tidak teratur, lamanya 5-7
hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi.
Riwayat alergi tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
1 Tahun 2011, perempuan, 3200 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
2 Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada

1
Riwayat Imunisasi : TT 2x di bidan pada usia kehamilan 2 bulan dan 4 bulan.
Riwayat Pendidikan : Tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif (CMC)
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan sebelum hamil : 54 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 62 Kg
LILA : 23 cm
BMI : 21,09 kg/m2

Vital sign:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Nafas : 22x/menit
Temperatur : 370 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal

2
Auskultasi : murni, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+), pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa keras, tidak terfixir
L4 : konvergen
TFU : 33 cm TBA : 3100 gr His : +/J/L
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-150 x/menit

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 1 jari longgar
Ketuban (+)
Teraba kepala HI-II

3
UPD: Promontorium tidak tercapai
Linea inominata teraba 1/3-1/3
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium :
- Hemoglobin : 10,9 gr%
-
Leukosit : 10.700 mm3
- Trombosit : 396.000 mm3
- Hematokrit : 33,3 %

Diagnosa :
G2P1A0H1 gravid aterm + observasi inpartu
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Preskep HI-II

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ

Cek Urinalisa dan darah rutin
Inform consent
Nilai ulang 4 jam lagi ( jam 06.00 )

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 3 september 2013 Pukul 16.00 Wib
Pukul 16.00 Wib
A : nyeri pinggang (+)
gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T

4
 Sdg CMC 120/80 82x/i 22x/i 36,8 0
Abdomen :
His : 2-3x/ 30 / S
DJJ : 135-140 x/i
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 2-3 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala UUK kiri melintang HI-II
Diagnosis :
G2P1A0H1 parturien aterm kala I fase laten
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK kiri melintang HI-II
Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Nilai ulang 4 jam lagi (jam 20.00)
Rencana: Partus pervaginam

Pukul 20.00 Wib

A : Pasien kesakitan dan rasa ingin mengedan
Ketuban pecah spontan, warna jernih
gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 82x/i 22x/i 36,8 0
Abdomen :
His : 3-4x/45/k
DJJ : 137-142 x/i

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala UUK depan HIII-IV

5
Diagnosis :
G2P1A0H1 parturien aterm kala II
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala UUK depan HIII-IV
Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Pimpin mengedan
Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 4 September 2013 jam 20.00 WIB
LAPORAN PERSALINAN
- Jam 20.05 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.

6
 - Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi tempat datar, rata,
bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila selaput ketuban
belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160x/ menit)
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:
Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

7
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran (multigravida)
- Jam 20.10 WIB, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu
jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan
kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara
bertahap melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
di antara dua klem tersebut.
Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Jam 20.15 WIB .
Lahir bayi perempuan, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif

8
- Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang
kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
( intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin ).
- Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama
- Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang
telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2
klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu. Lurus
kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi
berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu dan
selimuti bayi
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
- Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
- Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan
kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial.
- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
Fundus uteri naik
Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm
Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadahnya.

9
 - Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar hingga
uterus berkontraksi.
- Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,
Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 16x17x2,5 cm dengan
panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan.
- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
memastikan uterus berkontraksi baik
melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.
Berat badan bayi : 3100 gram
Panjang badan bayi : 50 cm
A/S : 8/9
evaluasi perdarahan, perdarahan 80 cc
Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus spontan
Neonatus cukup bulan , perempuan, BB 3100 gr, PB 50 cm, A/S 8/9
Sikap :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Antalgin 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2 x 1
KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
uterus kemih
1 20.30 110/70 82x 36,80 2 jari Baik - -
bpst
20.45 110/70 82x 2 jari Baik - -
bpst

10
 21.00 110/70 86x 2 jari Baik 50 cc -
bpst
21.15 110/70 82x 2 jari Baik - 1 duk
bpst
0
2 21.45 110/80 86x 36,8 2 jari Baik - -
bpst
22.15 110/80 84x 2 jari Baik - -
bpst
Pukul 22.15 WIB
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 84x/i 20x/i 36,8 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Antalgin 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2x1 tab

11
Rencana : Pindah KR

Follow up :
Tanggal 5 September 2013 jam 07.00 WIB
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/i 20x/i 36,80C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus spontan + Nifas Hari I
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Antalgin 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2x1 tab

12
Rencana :Pasien boleh pulang

13