LAPORAN KASUS ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Nama : suci fahmi Nama suami : Hendri Kurniadi

Umur : 21 tahun Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Sopir
No MR : 04.87.04
Alamat : sicincin
Tgl. Masuk : 12 maret 2014

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 21 tahun datang ke KB-IGD RSUD pariaman
pada tanggal 12 maret 2014 pukul 08.30 WIB dengan keluhan nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari sejak 7 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 7 jam yang lalu, semakin lama
semakin sering dan semakin kuat.
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 7 jam yang lalu.
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : lupa TP : sulit ditentukan
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol teratur ke bidan tiap bulan mulai usia kehamilan 2 bulan,
selama kontrol dikatakan ibu dan anak baik serta diberikan vitamin dan
tablet SF
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 20012

1
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1 Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Imunisasi : TT 1x di bidan pada usia kehamilan 4 bulan.
Riwayat Pendidikan : Tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif (CMC)
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan sebelum hamil : 64 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 73 Kg
LILA : 24cm
BMI : 24,08 kg/m2

Vital sign:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 22x/menit
Temperatur : 370 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

2
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : murni, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+), pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU : 35 cm TBA : 3300 gr His : 3-4x/45/K
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 128-132 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 8-9 cm

3
 Ketuban (+)
Teraba kepala UUK kanan depan HIII+
UPD: Promontorium sulit dinilai
Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium :
- Hemoglobin : 12,2 gr%
-
Leukosit : 16.300 mm3
- Trombosit : 164.000 mm3
- Hematokrit : 35 %
Diagnosa :
G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase aktif
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK kiri depan HIII+
Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ
Cek Urinalisa dan darah rutin
Inform consent
Nilai ulang 1 jam lagi (jam 09.30)
Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 12 maret 2014 Pukul 09.00
A : Pasien kesakitan dan rasa ingin mengedan
Ketuban pecah spontan, sisa jernih

4
 Gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 82x/i 22x/i 36,8 0
Abdomen :
His : 3-4x/ 45 / K
DJJ : 130-135 x/i
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala UUK depan HIII-IV
Diagnosis :
G1P0A0H0 parturien aterm kala II
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV
Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Pimpin mengedan
Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 12 maret 2014 jam 09.30 WIB
LAPORAN PERSALINAN

5
 - Jam 09.35 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi
tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering,
alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
dalam larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila
selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160x/ menit)
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.

6
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua
temuan yang ada.
Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:
Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam)
meneran (multigravida)
- Jam 09.40 WIB, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah
kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan
pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk
menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus
dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat
dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.

7
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong di antara dua klem tersebut.
Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah
susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
( masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Jam 09.45 WIB .
Lahir bayi laki-laki, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak
aktif
- Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.
- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
( intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin ).

8
 - Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
- Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan. Angkat tali
pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan dilakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada
ibu. Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari puting payudara ibu dan selimuti bayi
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
- Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
- Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso
kranial.
- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
Fundus uteri naik
Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm
Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
- Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan
melingkar hingga uterus berkontraksi.
- Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,
Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 16x17x2,5 cm
dengan panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis

9
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari
telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah
ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan).
Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
memastikan uterus berkontraksi baik
melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.
Berat badan bayi : 3000 gram
Panjang badan bayi : 50 cm
A/S : 7/9
evaluasi perdarahan, perdarahan 80 cc
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan
Neonatus cukup bulan , perempuan, BB 3000 gr, PB 50 cm, A/S 7/9
Sikap :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Antalgin 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2 x 1
KALA IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
ke uterus kemih
1 10.00 120/70 82x 36,80 3 jari Baik 100 cc 1 duk
bpst
10.15 110/70 82x 3 jari Baik - -
bpst
10.30 110/70 86x 3 jari Baik - -
bpst
10.45 110/70 82x 3 jari Baik - -
bpst
2 11.15 110/80 86x 36,80 3 jari Baik - -
bpst
11.45 110/80 84x 3 jari Baik - -

10
 bpst

Pukul 11.45 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 84x/i 20x/i 36,8 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P3A0H3 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Antalgin 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2x1 tab
Rencana : Pindah KR
Follow up :
Tanggal 13 maret 2014 jam 07.00 WIB
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T

11
 Sdg CMC 110/70 80x/i 20x/i 36,80C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P3A0H3 post partus maturus spontan + Nifas Hari I
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Antalgin 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2x1 tab
Rencana :Pasien boleh pulang

12