Studi Kasus Hipertensi dan penyakit penyerta

EKA KARTIKA U

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. AMS
Umur / jenis Kelamin : 62 Tahun/perempuan
Berat Badan : 65 Kg
Nomor RM : xxxxxxxxx
Masuk RS : 7 April 2012
Jaminan : ASKES

2. Keluhan Utama
Dirujuk dari RSUD Palangkaraya dengan hidronefrosis bilateral CKD
stadium V

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengeluhkan kaki bengkak yang kemudian meluas ke bagian
perut dan tangan, sesak nafas (+), dyspnea on effort (+), paroxysmal
nocturnal dyspnea (+). ortopnea (+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati
(-), perut terasa membesar (+), batuk (+) jika tidur terlentang. Riwayat
flek dari kemaluan (-), penurunan berat badan (-), BAK berpasir (-),
BAK berwarna merah (-). Sampai saat ini pasien masih bisa BAK 1000
cc/hari.
Saat ini terpasang kateter pada kemaluan pasien. saat di IGD RSCM
sudah dilakukan thorakosintesis, keluar cairan sebanyak 900 cc.

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi (+), kontrol tidak teratur, riwayat operasi usus buntu pada tahun
1970.

5. Riwayat Sosial
 Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai bidan (sudah pensiun).
Pembiayaan dari ASKES

6. Riwayat Keluarga
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-).

7. Riwayat Penggunaan Obat

Tidak diketahui

8. Kajian Status Klinik

Kesadaran : compus mentis
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Frekuensi nadi : 97 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 24 kali permenit
Suhu : 37oC
Keadaan umum : sedang
Keadaan gizi : sedang
Perut : buncit, teraba massa benjolan padat 15x15x10 cm
Anggota gerak : edema +/+
Paru : ronkhi +/+ basah kasar
Tanda vital :
Parameter Tanggal
7/4 8/4 9/4 10/4 11/4
TD (mmHg)
Sistolik 160 150 110 120 130
Diastolik 110 100 80 80 70
FN (x/menit) 97 78 88 84 90
FP (x/menit) 24 20 24 20 24
S (0C) 37 36,7 36 36,2 36

9. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Uji Lain

9.1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Parameter Nilai Normal
7/4 8/4 10/4 11/4
DPL
Hemoglobin 13-16 g/dl 10,4 8,7
Hematokrit 40-48% 30,2 26,6
Trombosit 150-400 x 103/ l 105 76
Leukosit 5-10 x 103/ l 12,1 11,76
MCV 82 92 fL 87,1 88
MCH 27 31 pg 29,9 29
MCHC 32 36 g/dl 34,4 33
Hitung Jenis
Basofil 0-1% 0,1
Eosinofil 1-3% 0
Neutrofil 52-76% 81,6
Limfosit 20-40% 4,3
Monosit 2-8% 4
LED 0-20 mm 5
Hemostasis
PT 11- 14 detik 13,7 16,6 14,4
Kontrol 12,9 13,5 11,2
aPTT 27,3-41 detik 39,8 43,3 39,8
Kontrol 30 31,7 32,5
Fibrinogen 136-384 mg/dl 457,6
D-Dimer 0-300 g/l 900
Kimia Klinis
SGOT (AST) < 33 U/l 29
SGPT (ALT) < 46 U/l 14
Albumin 3,4-4,8 g/dl 3,5 2,76
Globulin 1,83,9 g/dl 2,34
Rasio Alb-glob >1 1,2
Total Protein 6,4-8,7 g/dl 5,1
Ureum < 50 mg/dl 183,8 203 228 157
Creatinin 0,6-1,2 mg/dl 9 8,4 9,9 6,4
Gula darah sewaktu < 200 mg/dl 121 185
Asam urat < 7 mg/dl
Elektrolit
Natrium 132-147 mEq/l 143 136 143
Kalium 3,3-5,4 mEq/l 4,42 5,4 4,61
Chlor 94-111 mEq/l 100 99 100,5
Kalsium 8,8 -10,2 mg/dl 6,48
Magnesium 1,7 2,25 mg/dl 2,47
Fosfat 2,7-4,5 mg/dl 8,47
Imunologi serum
HbsAg < 0,1 Non reaktif 0,62
non
reaktif
Anti HCV < 0,9 Non reaktif 0,17
 9.2. Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Parameter Nilai Normal Tanggal
7/4 8/4 9/4 10/4
pH 7,35-7,45 7,181 7,273 7,207 7,192
pa CO2 35-45 29,2 26,1 44,20 45,3
pa O2 75-100 153,9 64 78,90 155,7
BE -2,5 (+)2,5 -15,3 -12,6 -10,2 -9,10
HCO3 21-25 11 12,2 17,60 17,40
SaO2 95-98 98,6 89,5 93 98,5

9.3. Pemeriksaan Penunjang

a. USG ginjal buli tanggal 7 April 2012
Kesan
Hidronefrosis bilateral (grade 3) dan polikistik ginjal bilateral
b. USG abdomen tanggal 7 April 2012
Kesan
Multipel kista hepar dan kedua ginjal, suggest polycystic disease,
efusi pleura bilateral, asites minimal
c. BNO (Blass Nier Oversich) tanggal 7 April 2012
Kesan
Asites masif, tidak tampak tanda-tanda ileus
d. Radiologi Thorax PA tanggal 7 April 2012
Kesan
Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru, efusi pleura kanan masif,
aorta kalsifikasi
e. Radiologi Thorax PA tanggal 8 April 2012
Kesan
Dibandingkan hasil thorax PA tanggal 7 April 2012 efusi pleura kanan
berkurang perbaikan

10. Diagnosis
Chronic Kidney Disease (CKD) stadium v overload cairan ec polycystic
kidney disease
 Asidosis metabolik
CAP dengan efusi pleura kanan masif
Hipertensi grade II
Anemia
CAD
Trombositopenia
Hipokalsemia
Hipoalbuminemia
Gangguan penglihatan

11. Data Penggunaan Obat

Tanggal/Tahun 2012
Nama Obat Dosis Rute
7/4 8/4 9/4 10/4 11/4
Lasix 2 x 20 mg Iv
2 x 40 mg Iv
Adalat oros 1 x 30 mg Po
Asam Folat 1 x 3 tablet Po
Vitamin B12 3 x 1 tablet Po
Na Bikarbonat 3 x 1 tablet Po
Seftriakson 1x2g Iv
Azitromisin 1 x 500 mg Po
Flumucyl 3 x 15 cc Po
Omeprazol 1 x 40 mg Iv
Ascardia 1 x 80 mg Po
12. Analisa pengobatan
Nama Obat Indikasi Dosis Pada Literatur Dosis pada pasien Keterangan
Lasix
Adalat oros
(nifedipin)
Asam Folat
Vitamin B12
Na Bikarbonat
Seftriakson
Azitromisin
Fluimucyl
(N-asetilsistein)
Omeprazol
Ascardia

13. Drug Related Problem

No. Jenis DRP Problems (DRP) Analisa / Telaah Literatur Pengamatan / Kondisi klinik pasien Tindakan/ Rekomendasi
1. Interaksi obat
2. Penyakit yang
tidak diterapi
3. Pemilihan obat
yang tidak tepat
4. Pemberian obat
tanpa indikasi
5. Subdosis
6. Overdosis
7. Gagal
mendapatkan
obat
8. Reaksi Obat
yang tidak
diinginkan