REKAPITULASI KONTAK SURVEY KUSTA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON TAHUN ..

Tanggal Survey :

Kecamatan/Puskesmas

Jumlah Penderita MB Dewasa MB Anak-Anak Cacat II

Kusta Terdaftar yang
Disurvey
Jumlah

Informasi Kasus Baru

Jumlah Kontak Hasil Pemeriksaan Survey (Kasus

Kasus Diperiksa Baru)
Diagnosis PB/MB Susfek PB/MB
Kontak Kasus MB
Jumlah

Jumla Kasus Baru

h Sex Lesi Anak Cacat
Type Kasus (<15
Baru Th)
L P 1 2-5 >5 I II
PB
MB
Jumla
h

Tanda Pada Kulit Diketahui

Type
< 6 Bln 6-12 Bln 1-2 Thn 2.3 Thn >3 Thn
PB
MB

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..
NIP.
 REKAPITULASI HASIL SCHOOL SURVEY
PROGRAM P2 KUSTA DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON
TAHUN ..

Tanggal Survey School

Nama Sekolah

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

Murid Yang Diperiksa

Jumlah

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

Hasil PB MB Susfe PB MB Susfe PB MB Susf
Pemeriksa k k ek
an

Jumlah
(Kelas 1,
2, 3)

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..
NIP.