DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusnadi, A'Md.KeP', SKM'

NIP : 19710705 199303 1 012
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Suliliran Baru

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal

bahwa
.094/ /Dinkes , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
:
Nomor

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannYa, meliPuti :

URAIAN JUMLAH
NO

Transport

Bandara Soeta ke Jakarta Kota PP Rp 400.000

JUMLAH Rp 400.000

pelaksanaan
Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk
atas pembaysran,
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
Lami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah'

sebagaimana mestinya'
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
ejabat /Pegawai
Mengetahui /Menyetuiui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Turmudi Kusnadi" A.Md.KeP.. SKM.

NlP. 19610606 19851 1 1 042 NtP. 19710705 199303 1 012