25 BIOKIMIA GLUKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NON-PROTEIN NITROGEN Suzanna Imanuel Biokimia berupaya memberikan kajian tentang proses mia yong terjadi pada makhluk hidup. Biokimia begitu luas sehingga dapat juga menyentuh aspek biologi sel, biologi molekular,genetika molekular,fisiologi, patologi dan iimu Klinik.” Glukosa, lemak, protein, enzim dan non-protein nitrogen yang akan dibehas secara ringkas dalam tulsan ini, merupakan analit yang memiliki arti Klinik yang penting, Status metabolisme glukosa, lemak, protein, enzim dan non-protein nitrogen menunjukkan keadaan sistemik tubuh. Pemahaman tentang biokimia, fisiologi dan patofsiologi penting dalam upaya penyaring, penegakan diagnosis, penatalaksanaan, pemantauan dan prognosis penyakit. METABOLISME GLUKOSA Karbohidrat adalah derivat aldehid atau derivatketon dari alkohol polihidroksi atau senyawa yang menghasilkan derivat ini pada hidrolisis. Isiah karbohidrat berhubungan dengan rumus kimia senyawa ini yang mengandung satu ‘molekul air per satu atom karbon (rumus umurn Cx(H20) y)2? Karbohidrat sederhana seperti glukosa disebut monosakarida, Dua monosakarida yang dihubungkan dengan ikatan glikosidik membentuk disakarida. Lebih dari dua monosakarida yang dihubungkan dengan ikatan likosidik membentuk polisakarida* Karbohidrat adalah sumber energi utama dalam ‘metabolisme tubuh. Oksidasi glukosa melalui jalur glkolitik dan siklus asam trikarboksilat menghasilkan adenosin trifosfat (ATP) yang adalah sumber energi universal untuk reaksi biologik.* Gula ribosa dan deoksiribosa adalah komponen struktur utama asam deoksiribonukleat (ONA) ddan asam ribonukleat (RNA)? Metabolisme glukosa-6- 213 fosfat melalui hexose monophosphat shunt (HMP shunt) penting untuk menanggulangi stress oksidatif pada eritrosit. Metabolsme 1,2 ifosfogliserat(1,3-DPG) melalui Luebering-Ropoport shunt juga penting untuk proses transport oksigen tubuh Didalam mulut, ketika makanan dikunyah, makanan ‘akan bercampur dengan enzim saliva yang menghidrolisis tepung menjadi disakarida maltosa, sukrosa dan laktosa, Enterosit pada vill usus halus mengandung empat enzim: laktase, sukrase, maltase dan a-dekstrinase. Enzim-enzim ini akan memecahkan disakarida laktosa, sukrosa dan maltosa termasuk juga polimer glukosa lainnya menjadi monosakarida. Laktosa dipecah menjadi satu molekul galaktosa, dan satu molekul glukosa, Sukrosa dipecah ‘menjadi satu molekul fruktosa, dan satu molekul glukosa Maltosa dan polimer glukosa lainnya diubah menjadi rmolekul-molekul glukosa. Hasil pencernaan karbohidrat berupa monosakarida diabsorpsi masuk sirkulasi portal! Di dalam hepatosit, glukosa akan mengalami serangkaian proses metabolisme yaitu glikogenesis, glikegenolisis den glukoneogenesis. Glikogenesis adalah konversi glukosa menjadi glikogen sedangkan likogenolisisadalah pemecahan glkogen menjadi glukosa. Pembentukan glukosa dari zat non-karbohidrat seperti ‘sam amino, gliserol dan laktat disebut glukoneogenesis Kemudian hati melepaskan monosakarida ke sirkulasi darah, hampir seluruhnya berupa glukosa. Glukosa di degradasi di dalam sel melalui proses glikolisis sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme (Gambar 1) Hat, pankreas dan Kelenjar endokrin lain ikut serta dalam pengaturan konsentrasi glukosa pada rentang tertentu, Pengaturan kadar glukosa darah terutama éilakukan oleh insulin dan glukagon yang diproduksi oleh214 Gambar 1. Homeostasis glukosa pankreas. Kontrol juga dilaksanakan oleh hormon adrenal (epinefrin dan kortisol), hipofisis anterior (GH dan ACTH), tiroid (tiroksin) dan somatostatin (Gambar 2). ** Insulin, diproduksi oleh sel beta pankreas, menyebabkan penurunan kadar glukosa darah dengan cara meningkatkan ambilan glukosa oleh jaringan otot dan lemak, meningkatkan glikogenesis dan lipogenesis, menghambat glukoneogenesis di hati, merangsang pembentukan protein dan menghambat oun : ‘Gambar 2. Pengaruh hormon pada metabolisme karbohidrat * LABORATORIUM KLINIK pemecahan protein. Glukagon, diproduksi sel alfa ppankreas merangsang glikogenolisis, glukoneogenesis dan Tipolisis ai hati Epinefrin disekresi oleh medulla adrenal, menyebabkan glikogenolisis otot dan merangsang pengeluaran glukosa dari hatiyang mengandung glikogen. Glukokortikoid meningkatkan glukoneogenesis. Growth hormone dan ACTH mengurangi ambilan glukosa oleh jaringan dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati dan lipolisis. Hormon tiroid meningkatkan absorbsi glukosa, merangsang glikogenolisis dan meningkatkan degradasi insulin. * Transport glukosa ke dalam sel dibantu oleh protein transporter. Pada saluran usus halus dan ginjal cotransporter glukosa dan natrium berperan untuk ambilan glukose dan galaktosa dari lumen. Pada permukaan sel terdapat glucose transporters (GLUTS). Distribusi GLUTS ddan fungsi disajikan pada tabel 17 GLUTs berdasarkan kemiripan urutan asam amino dapat dibagi menjadi kelas | (GLUT 1-4), kelas Il (GLUT 5,7,9,11), dan kelas Ill (GLUT 6,8,10,12). GLUT4 diketahui ‘memiliki peran penting karena bergantung pada regulasi/ stimulasi insulin sehingga bersifat rate limiting. Insulin ‘akan menyebabkan translokesi GLUT ke membran plasma Untuk transport glukosa kedalam otot dan sel lemak.” METABOLISME LEMAK Lemak adalah substansi yang esensial bagi kehidupan ‘manusia, Secara kim, lernck (lipid) adalah senyawa yang menghasilkan asam lemak setelah hidrolsis atau suatu kompleks alkohol yang bergabung dengan asam lemak untuk membentuk ester? Beberapa fungsi lemak antara lain adalah untuk ppenyimpanan energi dan sumiber bahan bakar metabolik, membantu penceraan, sebagai hhormon atau prekursor hormon, sebagai Komponen fungsional dan struktural pada membran sel, membentuk insulasi untuk konduksi elektik pada sel saraf serta untuk mencegah kehilangan panas! Nama Jaringan Fungs! awn Tersebar lvas, terutama pada lak, ginjal, Usus besar, Transporglukosa basal jaringan fetal uur ase beta pankreas, usushalus ginal “Transpor glukosa non-rate limiting sur ‘ersebar lua, terutama neuron pasenta, tests Transpor glutosa dinevron aut tor skeletal’ ott antungjarngan lemak ‘Transporglukoss dstimulas! insulin Guts {Bsus helus gil ctor, ota jringan emake Transpor fuktose SLUTS Leukost ota Transpor glukosa i ui Hatt Pelepasen glukosa dari retikulum endoplasma outs Testis, blastoksta tak, otot, jaringan lemak Sranepor glukosa suri Jantung, otot Transpor gluse Glu Slot otek jantung, jringan lemak dan payudara ‘anspor glukosaBIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN, 215 Karena lipid bersifat tidak larut pada lingkungan air, maka transport lipid dalam plasma terjadi melalui suatu bentuk kompleks makromolekul yang disebut lipoprotein Sekitar 60% kolesterol total dalam plasma dari subjek berpuasa dibawa oleh LOL? Partikel lipoprotein berbentuk sferis dan terdiri dari banyak molekul lemak dan protein "©, yang dikat oleh ikatan nonkovalen."* Lemak utama dari lipoprotein adalah kolesterol, triglserida (76) dan fosfolipid (PL). Struktur lipoprotein dikatakan terdiri dari lapisan luar hidrofilik dengan PL, kolesterol tak teresterifikasi, dan protein (apolipoprotein, apo), dengan inti lipid netral hidrofobik yang didominasikolesterol ester (CE) dan TS." Lipoprotein mempunyai cir fisika dan biokimiawi yang berbeda-beds karena mengandung proporsi lipid ddan protein yang berbeda, Lipoprotein dapat dibedakan sesuai dengan mobilitas elektroforetik mereka (contohnya mobiltas @ untuk HDL, dan B untuk LDL)? Lipoprotein juga dikategorikan berdasarkan pada densitas mereka setelah ultrasentrifugas, yaitu chylomicrons (CM), very fow- density lipoprotein (VLDL), intermediate-density lipoprotein (DL, low-density lipoprotein (LDL), high-density ipoprotein (HDL), dan lipoprotein(a) (Lp(a). * CM (chylomicron) CM adalah esensial dalam transport lipid eksogen. CM terutama terdir dai trgliserida sedangken komponen lain adalah kolesterol, fosfolipid dan apolipoprotein spesifk. Mantel permukaan CM teri dari PL, free cholesterol (FC), ap08-48, apoAl, apoA-I, and apoA-IV. Dalam keadaan ppuasa 10-12 jam, tidak ada CM yang ditemukan dalam darah orang normal, Adanya CM membuat serum terlihat keruh atau seperti susu.” VLDL Partikel VLDL terdiri dari trigliserida (55%), fosfolipid (12%), kolesterol (25%) dan protein (8%).* Bersama-sama CM, VLDL disebut sebagai triglyceride-rich lipoprotein. Pada dinding endotel, lipoprotein lipase (LPL) menghirolisis VLDL sehingga mengeluarkan isi trigliseridanya dan menghasilkan IDL. ° IL Disebutjuga VLDL remnant yaitu merupakan bentuk lanjut setelah VLDL dihidrolisis oleh LPL. Hidralisis selanjutnya oleh lipase hepatik (LH) membuat partikel lipoprotein ini ‘menjadi semakin kecil dan menjadi LDL. LL LDL adalah produk hasil hidrolisis IDL, dimana 80% partikel terdiri dari lipid dan 20% protein. Kadar LOL dalam darah dikenal sebagai faktor penting dalam penyakit aterosklerotik. Ukuran partikel yang lebih kecil ‘menyebabkan partikel ini lebih: mudah masuk kebawah tunika intima pembuluh darah. Adanya faktor cedera endotel dibarengi dengan kelesterol LDL yang tinggi mempermudah terbentuknya aterosklerosis. Stress oksidatif bisa memodifikasi LDL menjadi LDL-teroksidasi dan/atau LDL-glikat. Bentuk-bentuk LDL termodifikasi ini ‘mempunyai afinitas yang lebih rendah kepada reseptor LDL (LOL-R) dan dapat dikenali oleh makrofag sebagai benda asing sehingga mempermudah terbentuknya foam cel LDL beredar dalam sirkulasi selama + 3 hari.” Kemudian LDL diambil oleh hepar dan sel perifer melalui LDL-R dimana protein LOL kemudian didegradasi dan kolesterol yang ada digunakan dalam metabolisme sel ‘Sekitar 33-669 LDL didegradasi melalui sistem LDL-R, sedangkan sisanya melalui sistem sel scavenger? HDL Persentasi lipid dan protein pada HDL "dewasa" adalah ssekitar 1:1 dan waktu paruh dalam plasma bervariasi 3,3 5,8 hari. Fungsi HDL penting dalam transpor kolesterol balik dari jaringan perifer ke hepar. ApoA-| adalah protein struktural utama. Kadar HDL-C yang tinggi diasosiasikan dengan penurunan risiko penyakit kardiovaskulat. ipoprotein (a) Lipoprotein (@) secara struktural berhubungan dengan LOL. Pada satu partikel Lp(a) terdapat satu apo(a), suatu protein yang kaya karbohidrat, dan satu apoB-100. Apo(a) terikat secara kovalen dengan apo8-100° Jalur Metabolisme Lipoprotein Terdapat tiga jalur metabolisme lipoprotein yaitu jalur eksogen (diet), jalur endogen (hepatik) dan jalur transpor HDL (reverse cholesterol transport). Ketiga jalur ini saling berhubungan dan saling berinteraksi satu sama lain (Gambar 3), Melalu jalur eksogen, lemak dari makanan ditranspor oleh kilomikron menyju hati. Melalui jalur endogen, dar hati lemak disekresikan dalam bentuk VLDL. Lipoprotein lipase (LPL) menghidrolisis lemak dari partikel VLDL sehingga partikelnya semakin menyusut menjadi IDL dan kemudian LOL. LOL kemudian kembali diambil oleh hati. Dalam sirkulasi sebagian kolesterol ditransfer oleh cholesterol ester transfer protein (CETP) dari LDL ke HDL. Selain itu kolesterol dari sel di transfer oleh lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) ke HDL yang kemudian diambil oleh hati idemia Abnormalitas kadar lipid plasma disebut dislipidemia.'* Peningkatan kolesterol total atau kolesterol LDL tanpa peningkatan trigliserida disebut hiper- kolesterolemia sedangkan peningkatan trigliseridadisebut hipertiglseridemia, Peningkatan kolesterol dan ‘rigliserida disebut hiperlipidemia kombinasi. Kolesterol HDL yang rendal juga termasuk dslipidemia, baik K-HOL saja ataupun bersama-sama dengan abnormaitas lipid Jainnya, Karena hubungan metabolik yang erat dengan trigliserida, peningkatan trigliserida seringkali disertai dengan K-HDL yang rendah. Hiperlipidemia dapat diklasifkasikan menurut fenotip menurut Fredrickson, Menurut etiologinya dapat cikiasifikasikan dislipidemia primer (genetik) dan dislipidemia sekunder yaitu yang disebabkan oleh penyakit lain, obat-obatan atau fektor gaya hidup.* LABORATORIUM KLINIK Kasifikas hiperlipidemia berdaserkan fenotip berguna sebagai pedoman untuk terapi tetapi tidak menentukan apakah hiperlipidemia yang terjadi adalah primer atau sekunder. Klasifikasi Fredrickson yang dikembangkan pada National institutes of Health (NIH) Ameriksa Serikat dan kemudian diadopsi oleh WHO, disajikan pada tabel 2. Kadar K-HDL tidak disertakan dalam sistem klasifikasi ini Hiperlipidemia sekunder adalah kelainan metabolisme lipid yang ditemukan bersamaan dengan penyakit metabolik atau organik yang mendasarinya. Keadaan yang sering ditemui dengan adalah diabetes melitus, penyakittircid, penyakit hati dan ppenyakit ginjal Tabel 3)* Hiperlipidemia sekunder dapat diklasifikasikan juga menurut lipid yang dominan (Tabel 4) serta menurut fenotip (Tabel 5)” Penilaian pola lipid untuk penyaring umumnya menggunakan kadar kolesterol total dan kadar trigliserida Untuk pola lipid yang lebin lengkap rmemeriksa K-total, trigliseride, K-HDL dan K-LDL. Pemeriksaan lainnya dapat dilakukan seperti pemeriksaan elektroforesis lipid, apoB, pola), dan lain-lain, Banyak faktor dapat mempengaruhi pemeriksaan profil lipid, Sumber variasi preanalitik dapat berasal dari faktor biologik, gaya hidup, keadaan Klinik serta teknik sampling (Tabel 6).* Faktor lingkungan/musim juga dilaporken mempengarui hasil pemeriksaan terutama pada daerah dengan 4 musi. Kolesterol Total Nilai kolesterol lebih tinggi 8% pada musim dingin dibanding musim panas. Nilai kolesterol lebih rendah 5% Tipe Peningkatan Kolesterol_‘Tiglserida——«Serumpuasa—Elektroforesis, «= % Fredrickson lipoprotein setelah 12jam lipoprotein relatt Normal <200 mg/dl <150 mg/dL —_demnih Normal Tipe Kilomikron <260 mg/dl ->1000™ma/eL_—«-Supernatan ter- Kilomikron pada <1% dapat lapisan origin penurunan pita mengambang B.preidana. Sepert sus (ik. Infranatan jernih Tipella tL >300mg/dl —<150mg/dl_—_Jerih Peningkatan pita 10% Tipe lib LDL&VLDL —>300ma/dl_ 150-300 mg/dL Jemnihataukeruh —Peningkatan pitaB 40% dan pre-B Tipe lil IDL 350-500mg/ 350-500 mg/dl Keruh Peningkatan pita B, <1% di pre-B, penurunan pita a Tipe VLDL <260 mg/dl 200-1000 mg/dl. Keruh atau seperti Peningkaten pref, 45% susu penuranan @ TipeV —VUDL& ===> 300 mg/dl 1000ma/et—_Lapisan Klomixron pada 5% Kilomikron mengambang asa peningkatan seperti susu, pre-B infranatan keruhBIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 217 Tabel 3. Penyebab Hiperlipidemia dan Dislipo- proteinemia Sekundert Gangguan Penyebab Eksogen Obati kortikosteroid, isotretinoin, tiezid, antikonvulsan Bbloker steroid anabolk, beberapa kontrasepsi oral ‘Alkohol Obesitas Endokrin dan Poria intermiten akut metaboik om Hipopitutarisme ipatiridisme Upodistrofi Kehamilan Penyakit penimbunan cystine Penyakit Gaucher Penyakit penimbunan glikogen Penyakit Tay-Sach juvenile Penyakit Niemann-Pick Penyakit Ty-Sach Gagal ginal kronik HUS (hemolytc-uremic syndrome) Sindrom nefrotik Koestasisintrahepatk benignarekuren Aresia biliar kongenital Luka bakar Hepatitis “Trauma akut (pembedahan) Infark miokard Infeksi baktei dan viral ‘Anoreksia nervosa starvasi Hiperkalsemia idiopatik Sindrom Kinefelter Progeria (Sindrom Hutchinson -Gilford) Lupus ertematosussistemik Sindrom Werner Storage diseases Ginjal Hati ‘Akut dan transien Sebab lain Hiperkolesterolemia _Hiperrigliseridernia Hipotiroidisme Diabetes melitus Sindroma nefrotik Obesitas Disgammaglobulinemia Pankreatits Porfia Gagal ginjal kronik Penyakit hat Disgammaglobulinernia Penyakit penimbunan glikogen ‘pada pasien duduk dibanding pasien berdir, dan berbeda 10-15% pada pasien tidur dibanding pasien berdiri. Bila ‘memakai sampel plasma, maka nilai kolesterol dari EDTA plasma harus dikali 1.03 nilai untuk mendapatken nilai kolesterol serum yang ekuivalen.%* Peningkatan nilai kolesterol total serum dapat terjadi akibat hiperkolesterolemia idiopatik, hiper- lipoproteinemia, obstruksi bilier, penyakit von Gierke, hipotiroidisme, nefrosis, penyakit pankreas (OM, total ‘Tabel 5. Klasifikasi hiperlipidemia Sekunder Berdasarkan Fenotip Lipoprotein’ Tipe Tipe Tipe Tipe Tipe 1 th om WV om + AGENT Obesitas flat Penyakt hati 45 otal cobstuktf Insufisiensi renal + pais Konsum aloo tat Hipoticigisme sues Disproteinemia = + H+ + Lupus + + eritematosus Mieloma cas Porfia + Sindrom Werner a ‘Tabel 6. Sumber Variasi Pemeriksaan Profil Lipid * Sumber variasi KT TG LDL KHDL Variasi biologik 65% 237% 82% 7.5% intraindividual Sampling Tidak puasa Tetap +4 0 = : Puasa terlalu ++ + + 4 panjang Postur dari berdiri menjadi Tidur Aish ie Duduk : - - : ‘Antikeagulan Gaya hidup Diet ‘Asam|emakjenuh = + + + MURA PUFA, “ ‘Asupan kolesterol + ‘Minyak ikan Kegemukan Merokok fee wee : Latihan (bert) = : - ’ Keadaan Klinik Infark miokard 24 jam Tetap Tetap 6 minggu = Tetap Stroke ei taap es Hipertensi diuretik = + = +e Nefrosis Pouap eee Diabetes (resistensi + 0 +H t+ : insulin) Infeksi pd eereae et Kehamilantrimester + 9 ++ + kedua Transplantasi Siklosporin “efi ta hoa Prednison eee 2 Keterangan: +, peningkatan minimal sampai moderat, ++, peningkatan moderatsampai tinggi -, penurunan minimal sampai ‘moderat --, penurunan moderat sampal berat Tetap Tetap Tetap Tetap218 LABORATORIUM KLINIK pankreatektomi, pankreatitis kronik), kehamilan, dan obat-obatan2” Trigliserida Beberapa penyebab peningkatan trigliserida serum yaitu hiperipidemia genetik, penyakit hat, sindrom nefrotik, hipotiroidisme, diabetes mellitus, alkoholisme, gout, pankreatits, penyakit von Gierke, infark miokard akut, ‘obat-obatan misalnya kontrasepsi oral, estrogen dosis tinggi, beta-bloker, hidroklorotiazid, steroid anabelk, kortikasteroid, seta gestasi* Tialiserida serum yang rendah dapat disebabkan oleh keadaan abetalipoproteinemia, malnutrsi, perubahan diet dalam 3 minggu, kehilangan berat badan, latihan fs, obat-obatan eg, blokeralfa-1 reseptor:® Kolesterol HDL Penyebab peningkatan K-HDL serum adalah latihan fisik, peningkatan bersihan trigliserida, konsumsi alkohol sedang, terapi insulin, terapi estrogen oral, penyakit lipid familial, hiperalfalipoproteinemia (kelebihan HDL, hipobetalipoproteinemia, Penurunan K-HDL dapat terjadi karena stress dan penyakit seperti infark miokard akut, stroke, bedah, trauma; starvasi, obesitas, kurang latihan fisik, merokok, diabetes melitus, hipotiroid dan hipertiroid, penyakit hepar akut dan kronik, nefrosis, uremia, anemia kronik dan penyakit mieloproliferatif, obat-obatan misainya steroid anabolik, progestin, beta-bloker antihipertensi, tiazida, neomisin, fenotiazin. Kadar HDL yang rendah dapat juga, karena penyakit genetik seperti pada hipertrigliserideria familial, hipoalfalipoproteinemia familial, penyakit Tengier homozigot, defisiensi LCAT dan penyakit fish eye’, penyakit Niemann-Pick nonneuropatik, defisiensi HDL dengan xantoma planar, defisiensi Apo A-1 dan apo C-lll varian I dan the? Kolesterol LDL Seperti pengukuran kadar K-HDL, beberapa metode juga tersedia untuk penentuan K-LDL seperti metode ultrasentrifugasi (metode rujukan), elektroforesis lipoprotein, presipitasi, kalkulasi (rumus Friedewald) dan metode homogen direk Menurut Friedewald, dari nilai kolesterol total, K-HDL dan trigliserida dapat diperoleh nilai K-LDL dengan rumus K-LDl =total kolesterol-(K-HDL)- (triglseride/5) Kadar K-VLDL diperkirakan dari trigliserida yaitu trigliserida/5. Terdapat keterbatasan pada rumus ini sehingga rumus ini tidak akurat bila kadar trigliserida >400 mg/dL atau terdapat dislipoproteinemia, kelainan tipe | atau tipe Ill. Pada keadaan ini, diusulkan rumus delong dimana Tg/6. Karena banyak ketidaktepatan dalam menentukan nilai K-LDL dengan rumus maupun ‘metode tidak langsung, maka sekarang dianjurkan metode langsung homogen (direct homogenous assays). Penyebab peningkatan K-LDL antara lain adalah hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kombinasi familial, diabetes mellitus, hipotiroidisme, sindroma nefrotik, gagal ginjal kronik, diet tinggi kolesterol total dan lemakjenuh, kehamilan, mieloma multipel, disgamma- globulinemia, porfiria, anorexia nervosa, serta obat-obatan seperti steroid anabolik, beta-bloker antihipertensi, progestin, karbamazepin. Penurunan K-LDL dapat terjadi karena penyakit berat, abetalipoproteinemia dan terapi ‘estrogen oral. PROTEIN Protein adalah senyawa organik yang terbanyak pada tubuh orang sehat. Lebih dari setengah berat kering sel tubuh manusia terdiri dari protein.* Protein adalah polimer asam amino yang dilkat oleh ikatan peptida. Terdapat lebih dari $0.000 jenis protein manusia dengan 3000-4000 protein berbeda dalam satu sel dan 1400 enis, protein dalam serum.23 Asam amino diikat dengar kovalen membentuk peptida, Sebanyak 2-5 residu disebut oligopeptida, > 6 residu disebut polipeptida. Bila jumlah sam amino melebihi 40 residu (BM ~ 5 kDa), rantai telah membentuk protein, Tipikal protein terdiri dari 200-300 asam amino, Klasifikasi Protein dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok utama yaitu kelompok protein sederhana (simple) dan terkonjugasi. ‘Termasuk dalam protein sederhana adalah protein globular {albumin, globulin, histon, protamin) dan protein fibrosa (kolagen, elastin, keratin). Protein terkonjugasi terdiri dari dua komponen yaitu protein (disebut apoprotein) dan gugus prostetik nonprotein. Termasuk protein terkonjugasi/senyawa adalah nukleoprotein (DNA, RNA), mukoprotein, glikoprotein, lipoprotein, metaloprotein dan fosfoprotein.® Struktur Struktur protein dapat diuraikan dalam empat tingkat yaitu struktur primer, sekunder, tersier dan kuarterner* Struktur primer dibentuk sesuai urutan asam amino pada rantai polipeptida (Gambar 4), Struktur sekunder berupa konformasi segmen rantai polipeptida dapat berupa a-heliks, pita-f, gulungan (coils) dan lekukan (turns) Struktur ini tergantung pada jumlah ikatan hidrogen dan disulfida pada molekul protein. Struktur tersier terbentuk berdasarkan susunan elemen sekunder dan interaksi antarBIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN elemen sehingga terbentuk struktur tiga dimensi yang karakteristik. Konformast ini terbentuk oleh adanya ikatan elektrovalen, ikatan hidrogen, ikatan dlisulfida, gaya van der Weals dan interaksi hidrofobik, Struktur kuarterner adalah struktur molekul yang terdiri dari beberapa subunit sehingga terbentuk molekul protein yang lengkep.” Sintesis, Metabolisme dan Degradasi Proses sintesis protein dimulai dari transkripsi DNA di rnukleus membentuk mRNA kemudian proses translasi mRNA menjadi rantai asam amino (polipeptida) oleh ribosom di sitosol (Gembar 5). Selama atau setelah proses translasi rantai polipeptida mengalami proses lipatan dan modifikasi menjadi protein matang dengan bantuan protein yang disebut chaperone. Protein pada ribosom dengan menempel pada retikulum endoplasma kasar yang kemudian digunakan atau dipindah dalam badan Golgi untuk kemudian disekresikan melalui eksositosis keluar sel* Dalam keseimbangan, sintesis dan dearadasi protein berkisar 300-400 g/hari. Di dalam sel, protein terus menerus mengalami pergantian (sintesis dan degradas) Primer Sekunder Gambar 5. Sintesis dan degradasi protein 219 Protein dari sirkulasi akan mengalami endositosis untuk didegradasi dalam sel. Degradasi protein dilaksanakan oleh protease. Protease lisosom (katepsin) mendegradasi protein yang masuk lisosom. Protein sitoplasmik yang ‘akan diurai, dikat oleh ubiquitin yang berinteraksi dengan proteasom untuk mendegradasi protein, Produk degradasi berupa asam amino akan dimetabolisme untuk sintesis protein baru atau untuk menjadi sumber energi.®* Fungsi Protein memiliki banyak fungsi dalam tubuh yaitu untuk fungsi katalisis, transpor molekul, struktural, kontraktil, nutittf imunologik, hormonal, koagulasi, keseimbangan sam basa, tekanan onkotik dan sebagai reseptor. Fungsi dan contoh protein disajikan pads tabel 7. Protein Plasma ‘Sebagian besar protein plasma disintesis di hati kecual imunoglobulin yang disintesis oleh sel 8 dan hormon oleh organ endokrin, Protein plasma tersebut disekresi oleh hepatosit ke ruang Disse dan masuk sirkulasi melalui sinusoid hati. Setelah bersirkulasi, kebanyakan protein plasma kehilangan asam sialat yang menjadi tanda bersihan dan degradasinya oleh hati Berdasarkan sifat elektroforetiknya protein plasma terdiri dari fraksi albumin dan prealbumin (RP, transthyreti) alfa (a1-antiripsin,a1-acid glycoprotein, «1-fetoprotein),alfa-2 (haptoglobin, a2-makroglobulin, seruloplasmin), beta-t (transferrin, C4), beta-2 (C3, f2- rmikroglobutin) dan gamma (IgG, \gA, IgM, CRP). Fungsi dan korelasitinik beberapa protein plasma secara ringkas, dlisajkan pada tabel 82” ENZIMOLOGI KLINIK Enzim adalah polimer biologik yang mampu mengkatalisis reaksi kimia. Umumnya enzim adalah protein kecuali beberapa molekul RNA yang memiliki kapasitas katalitik® Struktur Molekular Molekul enzim memiliki struktur primer, sekunder dan tersier sesuai karakteristik protein, Kebanyakan enzim Juga memilik struktur kuarterner, Struktur primer dibertuk sesual urutan asam amino. Struktur sekunder berupa konformasi segmen rantai polipeptida apakah berupa ta-heliks, pita-, gulungan (coils) dan belokan-p (f-turns). Struktur tersier terbentuk berdasarkan susunan elemen sekunder dan interaksi antar elemen sehingga terbentuk struktur tiga dimensi yang karakteristik. Struktur kuartemer adalah struktur molekul yang terdiri dari beberapa subunit sehingga terbentuk molekul enzim yang lengkap dan220 fungsional. Enzim dengan struktur homomultimer terdiri dari beberapa subunit yang sama (misalnya LDH H4), sedangkan struktur heteromultimer terditi dari subunit yang berbeda (misalnya CK-MB). Enzim dengan variasi struktur yang disebut isoenzim (misalnya CK-MM, CK- MB). Isoenzim memiliki struktur yang berbeda karena LABORATORIUM KLINIK P+E Berdasarkan tipe reaksinya, enzim diklasifikasikan dalam enam kelas yaitu oksidoreduktase, transferase, hidrolase,liase, isomerase dan ligase. Penamaan dan kode sistematik oleh the International Union of Biochemistry (UB) menetapkan Enzyme Commission (EC) yaitu kode hnomor enzim yang terdiri dari, Kelas, sub Kelas, sub- subkelas, dan nomor enzim dalam sub-subkelas. Misalnya kreatin kinase (Kelas transferase, subkelas fosfotransferase, sub-subkelas grup nitrogenik atau akseptor) memiliki nama sistematik ATP: creatine N-phosphotransferase dengan nomor EC 2.7.3.2" sMistrate Active site Es complex: ‘Gambar 6. Kompleks enzim substrat® Aktivitas Enzim Integritas struktur molekul enzim penting untuk aktivitas biologiknya, Kerusakan pada struktur (denaturasi) akan menyebabkan enzim kehilangan kemampuan biologiknya. Denaturasi dapat terjadi reversibel ataupun ireversibel. Beberapa keadaan dapat menyebabkan denaturasi enzim yaitu perubahan suhu, pH dan penambahan zat kimia tertentu. Inaktivasi oleh pemanasan terjadi umumnya pada suhu diatas 60°C. Lingkungan pH ekstrem menyebabkan perubahan konformasi molekul enzim. Penambahan zat tertentu seperti urea menyebabkan inaktivasi enzim karena mengganggu ikaten hidrogen dan interaksi hidrofobik 221 yang membangun struktur molekul enim.” Beberapa enzim membutuhkan senyawa non- protein dengan berat molekul rendah untuk ektivitasnya. Senyawa yang berikatan lemah dengan enzim disebut koenzim, sedangkan yang berikatan kuat disebut gugus prostetik. Bentuk inaktif enzim (apoenzim) akan menjadi bbentuk aktif holoenzim) setelah berikatan dengan gugus prostetiknya® Laju reaksi enzimatik juga dapat dipengaruhi oleh suhu, keasaman dan adanya substansi lain yaitu inhibitor atau aktivator. Inhibitor dibagi atas tipe ireversibel dan reversibel. Inhibitor ireversibel berikatan kovalen dengan enzim sehingga metode fisik seperti dialisis,filtrasi gel kromatografi tidak dapat memisahkannya. Inhibitor reversibel dapat berupa inhibitor kompetiti yang memiliki kemiripan struktural dengan substrat atau berupa inhibitor nonkompetitif yang berikatan dengan enzim pada lokasi yang berbeda dengan tempat ikatan enzim- substrat. Contoh inhibitor misalnya aspirin menginhibisi siklooksigenase (COX-1 dan COX-2) yang memproduksi prostaglandin dan tromboksan, sehingga dapat menekan peradangan dan rasa sakit. Sianida yang merupakan inhibitor enzim ireversibel, yang bergabung dengan tembaga dan besi pada bagian aktif enzim sitokrom oksidase dan menghambat respirasi sel Aktivator enzim dapat meningkatkan laju reaksi dengan mendukung pembentukan konformasi paling aktif pada enzim atau pada substrat. Banyak enzim ‘membutuhkan ion metal untuk stabilisasi struktur tersier dan kuarternernya untuk berfungsi lebih aktif. Aktvitas amilase akan meningkat tiga kali lipat dengan adanya Gambar 7. Kurva reaksi Michaelis-Menten” atau defesforilasi oleh protein fosfatase menyebabkan perubshan konformasi pada bagian katalitik sehingga mempengaruhi aktivitas enzim.?* Perubahan konsentrasi enzim dapat melalui pengaturan sintesis enzim dengan induksi atau represitranskripsi gen atau melalui degradasi oleh proteosome dan caspase.®* Regulasi enzim dapat juga terjadi melalui regulasi jalur metabolik. Pola yang umum ditemukan adalah adanya satu enzim (rate limiting enzyme) yang diregulasi sintesisnya sehingga kadar enzim ini akan menentukan pembentukan produk akhir dari suatu jalur metabolik Mekanisme lain adalah adanya melalui inhibisi umpan balik, regulasi balik oleh jalur metabolik oponen, atau kompartementasi enzim sehingga terjadi pembatasan akses enzim atau substrat Enzim Dalam Darah ‘Secara Klinis, perubahan aktivitas atau kadar enzim dalam darah dapat menjadi tanda status fisiologi atau patologi tubuh, Faktor yang mempengaruhi kadar enzim dalam darah adalah faktor masuknya enzim dari sel asal kedarah serta bagaimana enzim itu hilang dari darah. Tiga mekanisme utama masuknya enzim kedalam darah yaitu bocornya membran sel, effluks enzim oleh sel yang rusak, dan perubahan produksi enzim. Kerusakan atau kematian sel menyebabkan kebocoran membran sel sehingga enzim intrasel keluar ke ekstrasel. Kecepatan effluks enzim setelah bocornya membran sel tergantung pada perbedaan kadar enzim intrasel dan ekstrasel, tukuran molekul, serta jalur pelepasan enzim kedalam darah, Lokasi intrasel enzim mempengaruhi kadarnye dalam darah, Enzim sitosolik lebih cepat masuk dalam darah dibanding enzim dalam struktur subselular seperti rmitokondria. Enzim pada eksterior sel seperti y-glutamil transferase (GGT) meningkat dalam darah karena adanya akumulasi garam empedu yang melepaskannya dari dinding hepatosit. Gambar 8, Pola Regulas|jalur metabolik® Faktor produksi enzim juga mempengaruhi kadar tenzim dalam darah. Karena adanya pergantian sel menua ‘maka secara normal terdapat enzim dengan kadar rendah dalam darah, Enzim yang diproduksi oleh lebih banyak sel (misalnya ALT oleh hepatosit) akan lebih cepat naik jla terjadi kerusakan organ itu dibandingkan enzim yang berasal dari organ dengan massa kecil seperti prostat Induksi produksi enzim dapat meningkatkan kadarnya dalam darah, Peningkatan GGT dalam serum dapat terjadi karena induksi oleh barbiturat, fenitoin atau asupan ttanol. Obstruksi bilier menyebabkan induksi sintesis ALP leh hepatosit:® Peningkatan enzim mempunyai korelasi ‘inik dengan organ yang memproduksi enzim tersebut (abel 9): Waktu paruh enzim dalam plasma bervariasi dari beberapa jam sampai beberapa hari. Rerata waktu paruh fenzim adalah 6 ~ 48 jam. Bersihan enzim dari darah umumnya melalui endositosis yang dimediasi reseptor pada sistem retikuloendotelial (hati, limpa, sumsum ‘tulang) walaupun bersihan amilase dapat melalui ginjal Perubshan struktur pada enzim, seperti sialylation pada ALP dari sel maligna menyebabkan penurunan bersihan ALP oleh reseptor galaktosil hepatosit sehingga kadarnya ‘meningkat dalam dara.” NON-PROTEIN NITROGEN Istilah substansi nonprotein nitrogen (NPN) berasal dari masa lalu ketika penentuan kadar kelompok analit ini menggunakan metode yang mengharuskan protein disingkirkan dari serum sebelum dilakukan analisis. Dari setelah presipitasi dan filtras! protein, konsentrasi total NPN filtrat diukur dengan fotometer setelah reaksi dengan reagen Nessler. Pemeriksaan total NPN telah diganti pemeriksaan komponen-komponennya. Terdapat sekitar 15 senyawa NPN namun yang memiliki ati Klinik adalah tureum (45-50% dari NPN plasma), asam amino (25%), asam urat (10%), kreatinin (5%), kreatin (1-2%) serta amonis (0,2%).32 Berikut akan diuraikan tentang ureum, kreatinin dan asam urat‘BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN Tabel 9. Sumber Enzim dan Korelasi Klinik Enzim ‘Alanin aminatransferase (ALT) ‘Alkali fosftatase (ALP) ati otot rangka Sumber utama enzim dalam darah Hati, tulang, mukosa intestinal, 223 Korelasi Klinik: Penyakit parenkim hati Penyakit hepatobilier, penyakit tulang plasenta Amilase Kelenjar ludah, pankreas Penyakit pankreas Aspartat aminotransferase (AST) Hatt, otot rangka,jantung, eritrosit __Penyakit parenkim hati, penyakit otot, Jantung Kolinesterase (CHE) ati Keracunan insektisida organofosfat, sensitivitas suksametonium, penyakit parenkim hati Kreatinin kinase (CK) ‘Otot rangka, jantung Penyakit otot,infark jantung ‘y-glutamil transferase (GGT) Hatt, ginjal Penyakit hepatobilier Laktat dehidrogenase (LDH) Lipase Pankreas Ureum Ureum CO[NH2)2, dalam bahasa Belanda: ureur, Inggris: urea, BM 60 Da adalah produk katabolisme protein utama yang diekskresi tubuh (Gambar 9). Protein mengalami proteolisis menjadi asam amino yang selanjutnya mengalemi transaminasi dan deaminasi oksidatif ‘menghasilkan amonia Di hati amonia dikonversi menjadi Uureum melalui aktivitas enzim-enzim pada jalur siklus Lebih dari 90% ureum diekskresi melalui ginjal, selebihnya melalui saluran cema dan kulit. Konsep lama menyatakan bahwa tidak ada sekresi atau absoprsi atif urea pada tubulus ginjl, hanya ada difusi pasif. Nmiun penelitian mutakhir menemukan adanya transporter urea (UT-A1, UT-A3) pada tubulus kolligentes medulla bagian dalam (inner medullary collecting duct, IMCD) (Gambar 10). Transporter ureum dipengaruhi oleh antidiuretik hormon (ADH). ADH meningkatkan fosforilasi UT sehingga meningkatkan permeabilitas terhadap ureum. "* Adanya transporter jelas menjelaskan ekumulasi urea pada interstitium medule ginjal™ Ureum serum sering digunakan untuk penilsian fungsi ginjal namun periu diperhatiken bahwa konsentrasi Uureum serum tidak hanya tergantung pada fungsi ginjal rnamun juga oleh produksi urea yang tergantung terutama pada asupan protein. Karena adanya reabsorpsi ureum, ppemeriksaan klrens ureum kurang sesual dengan iaju fits! glomerulus, Jumlah ureum yang direabsorbsi tergantung pada volume vaskular efektif. Pada deplesi volume, terjac ppeningkatan reabsorpsi ureum ditubulus proksimalis. Pada keadean ginjal normal tanpa deplesi volume sirkulasi renal, ns ureum sekitar 50% klirens kreatinin, Namun pada deplesi volume yang berat,klirens ureum menjadi lebih kecil sampai 10% klirens kreatinin. Namun, pada penyakit ginjal tahap akhir, klirens ureum menjadi prediktor lau filtrasi glomerulus yang lebih bik dari klirens kreatinin.” Jantung, hati, otot rangka, eritrosit, ‘trombosit,kelenjar getah bening Hemolisi jantung Penyakit pankreas ppenyakit parenkim hati, infark Formula Cockroft-Gault tidak memasukkan ureum dalam perhitungan laju filtrasi glomerulus, tetapi ureum/BUN masuk dalam formula Levey atau the Modification of Diet Gambar 9. Struktur ureur® Medulla Dalam Gambar 10. Transport urea oleh transporter urea UT: urea transporter, AQP: aquaporin, NKCC2: transporter Na, Cl224 LABORATORIUM KLINIK in Renal Peningkatan kadar urea darah disebut azotemia Pada kadar yang sangat tinggi dapat menyebabkan sindroma uremik Peningkatan kadar ureum dapat teyadi prerenal, renal dan post renal. Penyebab prerenal dapat arena penurunan perfusi ginjal (gagal jantung kongesti syok, perdarahan, dehidrasi, peningkatan katabolisme protein atau diet tinggi protein. Peningkatan renal Karena penyakitginjal seperti gagal ginal nefrtis glomerular dan tubular nekrosis. Peningkatan kedar ureum postrenal dapat Karena obstruksi saluran kemih misainya oleh urolitiass. Penurunan konsentrasi ureum dapat terjadi karena asupan protein rendah, muntah dan diare berat, penyakit hati dan kehamilan.® Perlu diperhatikan bahwa laporan pemeriksaan laboratorium ureum bervarisi Beberapa pihak melaporkan dalam blood urea nitrogen (BUN). BUN dikonversi menjadi tureum dengan faktor perkalian 2,14 (Ureum|mg/dl} = BUN[mg/dL] + 2.14). Rasio ureum/kreatinin (normal 40-100:1) atau rasio BUN/kreatinin (normal 10-20:1) dapat membantu membedakan azotemia prerenal. Gangguan prerenal akan menyebabkan rasio yang tinggi karena peningkatan ureum tanpa peningkatan kreatinin. Peningkatan rasio dengan peningkatan kreatinin umumnya ditemui pada gangguan postrenal, Rasio yang rendah ditemui pada penurunan produ ureum misalnya karena asupan protein rendah, hnekrosis tubular akut dan penyakit hati berat.* Kreatinin Kreatinin (BM 113 Da) terbentuk spontan dari kreatin dan kreatin fosfat di otot dan dieksreksikan ke plasma secara konstan (19-2%/hari) sesuai massa otot. Konversi menjadi kreatinin lebih tinggi pada suhu tinggi dan pH tendah. Kreatin disintesis di hati, ginjal dan pankreas dari arginin, dlisin dan metionin. Dalam otot kreatin dikonversi menjadi kreatin fosfat (Gamber 11). Dehidrasi nonenzimatik ireversibel kreatin dan fosfokreatin menghasilkan kreatinin yang kemudian masuk sikvlasi dan diekskresi oleh ginal” Kreatinin ditemukan pada semua cairan tubuh dan dibersihkan dari sirkulasi dengan filtrasi glomerulus. Hanya sedikit kreatinin direabsorpsi dan sejumiah kecil disekresi oleh tubulus proximalis. Terdapat variasi diurnal kadar kreatinin yaitu terendah pada Jam 07.00 dan tertinggi pada jam 19,00 (20-40% lebih tinggi dari pagi hari) dengan variasi harian kadar kreatinin kurang dari 10% pada jam yang sama, Bersihan (Kirens) suatu substansi dari ginal adalah jumlah substansi itu dibersihkan dari plasma oleh ainjal dalam unit waktu.!® Pemeriksaan bersihan kreatinin merupakan cara sederhana dan cukup reliabel untuk merilai aj fitrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR). Penentuan GFR dapat menggunakan substrat endogen (eystatin C, kreatinin, ureum, B-trace protein) a 1 HNN, HN NHB =; Create isee "Se 4 n N ne a ae ADP . c, . re oe or Creatine Phospocreatine Ken Ho! , ee pn sare \ (Gambar 11. Interconversi kreatn,kreatinfosfat dan kreatinin®? ataupun substrat eksogen (inulin, “I-lothalamate, metastable technetium’-labeled diethyle triamine pentaacetid acid [%Tc-DTPA], chromium*'-labeled ‘ethylenediaminetetroacetc acid {"\Cr-EDTA).” Klien suatu zat yang diukur dapat ditentukan dengan rurnus: Klirens = U/BxV xf kadar zat dalam urin B= kadar zat dalam darah diuresis dalam ml/menit f= faktor luas permukaan tubuh Untuk menghitung perkiraan/estimasi GFR berdasarkan kadar kreatinin, telah diajukan beberapa rumus berikut: Formula Cockroft dan Gault (1976) masih disukai karena cara perhitungan yang mudah: eGFR = ((140 - umur [thn] x [berat badan [kal / (72x kreatinin Serum) («0,85 bila wanita) Formula Levey (formula MDRD dengan 6 variabel), laju filtrasi glomerulus (GFR): GFR = 170. Kreatinin serum’ (mg/dl) xUmur2"* x (0,762 bila wanita) > {1,180 bila kulithitam) xBUN®[mg/dl] x Albumin °*™ (g/dl) Formula MORD sederhana (4 variabel)* untuk metode selain metode isotope dilution mass spectrometry (IDM): eGFR = 186 x Kreatinin™™ x Umur® x 1,212 (kulit hitam) x 0,742 (wanita) Formula MDRD sederhana (4 variabel)® untuk metode IDMS atau dlikalibrasi ke IDMS:BIOKIMIIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN GFR = 175 x Kreatinin’ x Umur 4x 1,212 (kulit hitam) x 0,742 (wanita) Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EP)41 eGFR= 141 x min(Kreatinin/k,1)a x max(Kreatinin/k, 1)" x 0,993Umur x (1,018 wanita) x (1,159 (kulit hitarn)) Dimane wanita, ma) 7 pada wanita, k=0,9 pada pria, a=-0,329 pada 0,411 pri, min=minimum kreatinin/k atau 1 jaksimum kreatinin/ atau 1 Formula Schwartz untuk anak GFR = 0,55 x tinggi (cm) / kreatinin serum (mg/dl) Modifikasi MDRD untuk formula Schwartz *: (GER (mL/min/1.73m2) 39,1 (tinggi [ml] / Kreatinin®*" [mg/dl}) x (1.8 / cystatin C# [mg/L (80 / BUN®™ [mg/dL}) [1,099 pria) (tinggi m/1.4)9* Kreatinin kurang dipengaruhi oleh diet dibanding ureum, namun kreatinin dapat meningkat pada asupan ddaging yang cukup besar Peningkatan kreatinin umumnya bila telah penurunan 50% fungsi ginjal. Peningkatan kreatinin ditemukan pada penyakit ginjal, obstruksi saluran kemin, rabdomioliss, akromegali dan gigantisme, Setiap penurunan laju fitrasi glomerulus 50%, terjadi peningkatan kadar kreatinin serum sekiter dua kali lpat. Penurunan kreatinin ditemukan pada debilitasi dan penurunan massa otot misainya pada distrofi muskular dan miastenia gravis.” Asam Urat ‘Asam urat adalah senyawa nitrogenik (CSHAN40/2,6,8- ‘rihidroksipurin) yang merupakan produk akhir katabolisme purin nukleosida adenosin dan guanosin. Asam urat terutama dihasilkan oleh hati, 400 mg/hari dan 300 mg dari diet. Pade pria dengan diet bebas purin, total poo! ‘asam urat diperkirakan sekitar 1200 mg (wanita 600 mg), pada penderitaartritis gout, pool asam urat diperkirakan >18,000 mg. Sekitar 75% asam urat diekskresi di ginjal dan 25% melalui saluran cerna, Dalam ginjal, asam urat seluruhnya melewati glomerulus, selanjutnya 98% mengalami reabsorpsi tubuli proksimal, sekresi tubuli distal dan reabsorpsi lagi pada tubuli distal. Total ekskresi asam urat adalah sekitar 10% dari jumlah yang difitrasi (Gambar 12). Asam urat memilki pka 5,57 sehingga pada pH lebih rendah asam urat bersifat insolubel. Pada pH lebih tinggi, asam urat lebih mudah larut, Hiperurisemia dapat terjadi primer atau sekunder. Hiperurisemia primer ditemukan dapat karena kombinasi 225 Reabsorpasi tubular proksinel 99% Sekres! ‘tubular 50% Reabsorpasi tubular 40% Ekskresi2722/ 10% Gambar 12. Ekskresi asam urat di ginjal © coverproduksi purin, 25% pasien dengan peningkatan aktivitas fosforibosilpirofosfat (PRPP)-amidotransferase (E.C.2.4.2.14), penurunan ekskresi urat oleh ginjal, dan peningkatan asupan purin. Peningkatan primer lain relatifjarang ditemul seperti pada sindroma Lesch-Nyhan (defisiensi hipoxantin-guanin fosforibosil transferase (HGPRT, E.C.2428), mutasi PRPP sintase dan defisiensi glukosa-6-fosftase. Penyebab peningkatan sekunder misalnya asupan purin tinggi, peningkatan pergantian sel (misalnya leukemia), penyakit ginjal, obat diuretik. ” Hipourisemia dapat terjadi pada penyakit hati berat karena penurunan sintesis purin dan aktivitas xantin ‘oksidase misalnya Karena allopurinol dosis tinggi; ‘gangguan reabsorpsi asam urat di tubuli ginjal misalnya pada sindroma Fanconi, Defisiensi xantin oksidase selain menyebabkan hipourisemia juga disertai dengan xantinuria.” REFERENSI 1. Murray RK. Biochemistry and medicine, In: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, editors. Harper's illustrated biochemistry 26th ed. New York: Lange Medical Books /McGraw-Hill: 2008. p. 1-4 2. Sacks DB. Carbohydrates. In: BurtisCA, Ashwood ER, Brans DE editors, Tetztextbook of clinical chemistry and molecular ingnostics, 4th ed, Philadelphia: Flsevier Saunders; 2006 . 837-501. 3, Freeman VS. Carbohydrates. In: Bishop ML, Duben- Engolkrk JL, Fody EP, editors. Clinical chemistry: principles, procedures, correlations. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams de Wilkins; 2000, p, 215-31 4. Dods RF. Diabetes mellitus. In: Kaplan LA, Pesce AJ,226 LABORATORIUM KLINIK. 10. u, 2 14 15. 16. 1. a. 8 Kazmierezak SC, editors. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. 4th ed. St Louis: Mosby; 2003, p, 580-601. Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Essential haematology. 44h ed. Oxford: Blackwell science; 2001 Gaw A, Cowan RA, O'Reilly DS}, Shepherd J. Clinical biochemistry: an lustrated colour text, 2nd ed. Edinburgh: CCrurchll Livingstone; 1988 Sacks DB. Carbohydrates. In: Bustis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG, editors. Tietz fundamentals of clinical, ‘chemistry, 6th ed, St. Louis: Saunders Elsevier; 2008. p.273- 40 Rifai N, Warnick GR. Lipids, lipoproteins apolipoproteins, and other cardiovascular risk factors. In: BurtisCA, Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tetz textbook of clinical chemistry and molecular diagnosis. th ed, St Lous: Fkevier Saunders; 2006, p. 03:81. Kaplan LA, Naito HK, Pesce AJ. Classifications and descriptions of proteins lipids and carbohydrates. In: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmiorezak SC, editors. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. 4th ed. St Louis: Mosby: 2003. p. 1024-42 Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein ‘metabolism, In’ Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DI, Jameson JL, editors, Harrison's principles of Internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p.226561. Segrest JP, Jones MK, De Loof H, Dashti N. Structore of apolipoprotein B-100in low density lipoproteins. J Lipid Res. 2001:42(9)1346 67. Havel Rj, Kane JP. Introduction: structure and metabolism ‘of plasma lipoproteins. I: Seriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Childs B, Kinzler KW, etal, editors. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: MeGraw-Hill 2001. p. 2705-16, Oncley |, Scatchard G, Brown A. Physical-chemical characteristics of the certain proteins of normal human plasma J Phys Chem, 194751:184. Roberts WL, MeMillin GA, Burtis CA, Bruns DE. Reference information for the clinical laboratory, In; Buttis CA. Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostic, 4th ed. Philadelphia: Flsevier Saunders; 2006, p. 2251-318. Mayne PD, Clinical chemistry in diagnosis and treatment. 6th ‘ed. London: ELDS; 1994, Naito FIK. Lipids. ln: Kaplan LA, Pesce AJ; KazmierezakSC, editors, Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. 4th ed, St Louis: Mosby; 2008. p. 1030-35. SSeihi AA, WamnickGR, Remaley AT. Lipids and lipoproteins. In:Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE, editors. Clinical chemistry: principles, procedures, correlations. 6th ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010, p. 328-5. Carlson LA, Gotto AM, Illingworth DR, Current Inypertipiaemia, London: Science Press Lid; 1999, ‘Assmann, Lipid metabolism and atherosclerosis, Stultgar: Central laboratory of the medical faculty University of Munster and Institute for arteriosclerosis research at the University of Meneter-Schattauer; 1982 Wallach JB. Interpretation of diagnostic tests, 6th ed. New York Lite, Brown & Co; 1996. ‘Suryaatmadja M, Pemeriksaan pola lipid dan penafsirannya, In; Suryaatmadja M, editor. Pendidikan Berkelanjutan Patologi Klinik 2002, Jakarta 2002p. 54-65. Bhagavan NV. Medical biochemistry. 4th ed. San Diego: Hareourt/ Academic Press; 2002. Johnson AM, Amino acids, peptides and proteins. In: Burts CA, Ashwood ER. Brunt DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. Philadelphia: 2, 8 31 2 am a 29, 40, 4. 2 leevier Saunders; 2006. p. 533-95 ‘Tymchak LL. Amino acids and proteins. In: Bishop ML, Fouly EP, Schoeff LE, editors. Clinical chemistry: principles, procedures, correlations. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2010. p, 223-65. Smith CM, Marks AD, Lieberman MA. Mark's basic medical biochemistry: a elinical approach, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams de Wilkins; 2005, ‘Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 3th ed, Hoboken: John Wiley & Sons; 2012 Pagana KD, Pagana TJ. Mosby's manual of diagnostic and. laboratory tests. Uh ed, St Louis: Mosby Inc; 2010 Rodwell VW, Kennelly PJ. Enzymes: mechanism of action. ly Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, editors. Harpers illusttated biochemistry, 26th ed, New York: Lange Meslical Books/ McGraw-Hill, 2003. p. 49-59 Bais R, Panthegini M, Principles of clinical enzymology. In: Burts CA, Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 191-218, Pincus MR, Abraham jr NZ. Clinical enzymology. tn: MePherson RA, Pincus MR, editors. Henry's clinical diagnosis and management by laboratory methods, 2 ed Philadelphia: Eleevier Saunders; 2011. p. 273-5, Rodwell VW, Kennellly P). Enzymes: kinetics. In: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, editors. Harper's iusteated biochemistry. 26th ed. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hill: 200. p. 60-71 Frank EL. Nonprotein nitrogen compounds, In: Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE, editors. Clinical chemistry: principles, procedures, correlations. éth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010, p. 266-80. (Oh MS. Evaluation of renal fanction, water eléctrolytes and acid base balance. In: McPherson RA, Pincus MR, editors Henry's clinical diagnosis and management by laboratory ‘methods, 2th ed, Philadelphia: Elsevier Sounders; 011. p. 169.92, Fenton RA, Knepper MA. Urea and renal function in the 21st century insights from knockout mice. J Am Soc Nephrol 2007;18(3):679-8. Pollone TL. Aquaporin1, urea transporters andl renal vascular bundles, J Am Soc Nepiro. 2007,18(11}: 2798-800. Sands JM, Blount MA, Klein JD. Regulation of renal urea transport by vasopressin, Trans Am Clin Climatol Assoc. 2010,12280-92. ‘Lamb EJ, Price CP. Creatinine, utes, and uric acid. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG, editors. Tietz fundamentalsofelinical chemistry. 6hed.St Lous: Saunders Elsevier; 2008p. 353-72 Wilson DD. McGraw-Hill's manual of laboratory and diagnostic tests, New York: McGraw-Hill 2008 FirstMR_Renal function In: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierezak SC, editors. Clinical chemistry: theory, analysis, coreation. ‘4h ed. St Louis: Mosby; 2003. p. 477-91 Delaney MP, Price CP Lamb]. Kidney function and disease. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG, editors, ‘Tietz fundamentals of clinical ehemistry. 6th ed. St. Louis: ‘Saunders Elsevier, 2008. p. 631-54. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, 3rd, Feldman HI etal. Anew equation testimate glomerular flration rate, Ann intern Mel, 2008/1509: 04-12. Marshall WJ, Bangert SK. Clinical chemistry. 5th ed Edinburgh Mosby; 2004,