PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 050.2 / 01 /PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 28 April 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep
NIP : 19861226 201101 1 013

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
tanggal 24 Februari 2016 Nomor : 188/162/432.301/2016 telah melakukan Pemeriksaan Barang
Pada Kegiatan : Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja dan jaringannya (Non Kapitasi)
Nomor DPA : 1.02.01.16.66.5.2.3.11.02
Berupa : Belanja Modal Pengadaan Almari
N HARGA VOLUM
NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH
o. BARANG E
1. Almari Kaca Ukuran : 100 Cm x Rp. 2 Rp.
40 Cm x 170 Cm 1.350.000 2.700.000
Jumlah Rp.
2.700.000
PPN Rp.
300.000
Jumlah + PPN Rp.
3.000.000
Terbilang : Tiga Juta Rupiah
Yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa
Nama Toko : Toko Sinar Jaya
Pimpinan / Direktur : ISKANDAR
Alamat : Jl. Kangenan
N.P.W.P :-
Total Harga Penawaran : Rp. 3.000.000

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.66.5.2

Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti, dinyatakan
diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

ISKANDAR AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

Pimpinan NIP. 19861226 201101 1 013

MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. ALI MAKSUM, S.Sos. MM.Kes

NIP. 19630605 198312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 050.2 / 03 / PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 13 Mei 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep
NIP : 19861226 201101 1 013

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
tanggal 24 Februari 2016 Nomor : 188/162/432.301/2016 telah melakukan Pemeriksaan Barang
Pada Kegiatan : Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja dan jaringannya ( Kapitasi)
Nomor DPA : 1.02.01.16.66.5.2.3.13.11
Berupa : Belanja Modal Pengadaan Etalase
N HARGA VOLUM
NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH
o. BARANG E
1. Etalase Ukuran : 150 Cm Rp. 1 Rp.
x 50 Cm x 120 1.350.000 1.350.000
Cm
Jumlah Rp.
1.350.000
PPN Rp.
150.000
Jumlah + PPN Rp.
1.500.000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa
Nama Perusahaan : Toko Sinar Jaya
Pimpinan / Direktur : ISKANDAR
Alamat : Jl. Kangenan
N.P.W.P :
Total Harga Penawaran : Rp. 1.500.000

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.66.5.2

Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti, dinyatakan
diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

ISKANDAR AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

Pimpinan NIP. 19861226 201101 1 013

MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. ALI MAKSUM, S.Sos. MM.Kes

NIP. 19630605 198312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 050.2 / 03 /PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 13 Mei 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan Mei Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep
NIP : 19861226 201101 1 013

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
tanggal 24 Februari 2016 Nomor : 188/162/432.301/2016 telah melakukan Pemeriksaan Barang.

Pada Kegiatan : Pengadaan ATK Kapitasi Untuk Puskesmas Teja dan jaringannya.
Nomor DPA : 1.02.01.16.44.5.2.2.01.01
Berupa : Belanja ATK

Yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa

Nama Perusahaan : UD. HASMA JAYA
Pimpinan / Direktur : Kaswati
Alamat : Jl. Jokotole 22 Pamekasan
N.P.W.P : 06.364.843.0.608.000
Total Harga Penawaran : Rp 25,462,500

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.44.5.2.2.01.01

Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti, dinyatakan
diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan sebagaimana daftar barang terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

KASWATI AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

Pimpinan NIP. 19861226 201101 1 013

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA TAHUN ANGGARAN TAHUN 2016

Dr. H. NANANG SUYANTO,M.Si

NIP. 19691105 200212 1 002
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG HASL PEKERJAAN BELANJA ATK KAPITASI TAHUN 2016
Pekerjaan : Belanja ATK Kapitasi Untuk Puskesmas Teja dan Jaringannya
Nomor : 050.2 / 03 /PPHP / 432.301. / 2016
Tanggal : 13 Mei 2016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
N
Nama Barang Spesifikasi VOL SAT MEREK SESUD SESUDA
O
AH PPN H PPN
(Rp) (Rp)
Map Dokumen 20 Map Dokumen 20
1 buah Cadwel 3,500,00
lembar lembar 200 17,500
0
100
2 Map plastik jepit Map plastik jepit buah inter x 10,000,0
0 10,000
00
3 Isi staples kecil Isi staples kecil 2 dus Pop I
50,000 100,000
snowm
4 Spidol permanen Spidol permanen 2 dus
an 81,000 162,000
Laci plastik 3
5 Laci plastik 3 susun 3 buah
susun 60,000 180,000
plastik klip uk 300
6 plastik klip uk 6x10 buah
6x11 0 70 210,000
200
7 plastik klip uk 5x8 plastik klip uk 5x9 buah 1,000,00
00 50
0
8 Box file Box file 50 buah
14,000 700,000
9 tinta flash tinta flash 5 buah
20,000 100,000
10 tinta stempel tinta stempel 5 buah Yamura
10,000 50,000
11 buku folio 100 buku folio 101 12 buah
17,000 204,000
canon
12 catride hitam catride hitam 5 buah 265,00 1,325,00
ip 2770
0 0
13 trigonal klip no 3 trigonal klip no 4 10 dus Kenko
2,500 25,000
binder klip warna binder klip warna
14 60 buah
(kecil) (kecil) 500 30,000
Binder klip warna Binder klip warna
15 30 buah
(sedang) (sedang) 2,000 60,000

16 pos-iT IM-31 pos-iT IM-32 10 set

9,000 90,000
standar buku
17 standar buku besar 10 set
besar 32,500 325,000
18 buku nota kecil R2 buku nota kecil R3 10 buah
3,000 30,000
19 correction tape correction tape 10 buah Kenko
6,000 60,000
paper
20 amplop besar lem amplop besar lem 10 dus
line 21,500 215,000
amplop sedang paper
21 amplop sedang lem 25 dus
lem line 15,500 387,500
buku ekspedisi
22 buku ekspedisi 100 10 buah Merage
101 8,500 85,000
23 kertas foto kertas foto 2 pak
22,500 45,000
24 kertas foto sticker kertas foto sticker 1 pak
35,000 35,000

25 mouse waries mouse waries 4 buah 120,00

480,000
0
flas disk 8 Gb
26 flas disk 8 Gb sundisk 4 buah Sundisk
sundisk 75,000 300,000
papan tulis
papan tulis standing
27 standing 8x100 1 buah pop I 1,200,0 1,200,00
8x100 double race
double race 00 0
 papan tulis white papan tulis white
28 1 buah 225,00
board 90x120 board 90x121 225,000
0

29 buku kwitansi buku kwitansi 5 buah Sidu

6,000 30,000
tempat bolpoint
30 tempat bolpoint jaring 2 buah
jarring 20,000 40,000
31 bolpoint biru bolpoint biru 5 buah Boliner
18,500 92,500
memory card 16
32 memory card 16 gb 1 buah v-gen 115,00
gb 115,000
0
33 kertas A4 70 gram kertas A4 70 gram 5 rim
42,500 212,500
kertas HVS warna 70 kertas HVS warna
34 3 rim Sidu
gr 70 gr 60,000 180,000
kotak saran acrilic
kotak saran acrilic
35 warna merah + 2 buah 425,00
warna merah + biru 850,000
biru 0
sterofoam 2 cm 1 sterofoam 2 cm 1 lemb
36 5
meter meter ar 30,000 150,000

37 jepit jepit 2 buah Bulldog

7,500 15,000
38 refil bolpoint refil bolpoint 12 buah Bolliner
6,500 78,000
39 kertas F4 70 gram kertas F4 70 gram 22 rim Sidu
45,000 990,000
Stadtle
40 pensil 2B pensil 2B 1 dus
r 45,000 45,000
41 cutter besar cutter besar 5 buah Cadwel
15,500 77,500
penghapus pensil
42 penghapus pensil 2B 5 buah
2B 2,500 12,500
correction pane F
43 correction pane kertas 5 buah
kertas Castel 25,000 125,000
44 stabillo Stabillo 12 buah art line
6,250 75,000
45 tinta printer tinta printer 5 buah Canon
60,000 300,000
46 lem cair lem cair 10 buah
5,500 55,000

47 stempel dinas stempel dinas 4 buah Flash 115,00

460,000
0
bolpoint standar
48 bolpoint standar AE7 20 dus
AE8 20,000 400,000

25,426,5
TOTAL 00

( Dua Puluh Lima Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah)

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

PENYEDIA BARANG/JASA PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

KASWATI AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep

Pimpinan NIP. 19861226 201101 1 013
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA TAHUN ANGGARAN TAHUN 2016

Dr. H. NANANG SUYANTO,M.Si

NIP. 19691105 200212 1 002