PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 050.2 / 01 /STB / 432.301. / 2016
Tanggal : 28 April 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2016 kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

NAMA : KUSNO RIADI

NIP : 19600103 198703 1 011

Selaku Pengurus Barang sesuai Keputusan Bupati Kabupaten Pamekasan tanggal 27 April 2016
Nomor : 188/329/432.131/2016 telah menerima barang

Pada Kegiatan : Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja dan jaringannya (Non Kapitasi)
Nomor DPA : 1.02.01.16.66.5.2.3.11.02
Berupa : Belanja Modal Pengadaan Almari

N HARGA VOLU
NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH
o. BARANG ME
1. Almari Kaca Ukuran : 100 Cm x Rp. 2 Rp.
40 Cm x 170 Cm 1.350.000 2.700.000

Jumlah Rp.
2.700.000
PPN Rp.
300.000
Jumlah + PPN Rp.
3.000.000
Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA PENGURUS BARANG

PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016 TAHUN ANGGARAN 2016

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep KUSNO RIADI

NIP. 19861226 201101 1 013 NIP. 19600103 198703 1 011

MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. ALI MAKSUM, S.Sos. MM.Kes

NIP. 19630605 198312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 050.2 / 02 /STB / 432.301. / 2016
Tanggal : 28 April 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2016 kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

NAMA : KUSNO RIADI

NIP : 19600103 198703 1 011

Selaku Pengurus Barang sesuai Keputusan Bupati Kabupaten Pamekasan tanggal 27 April 2016
Nomor : 188/329/432.131/2016 telah menerima barang

Pada Kegiatan : Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja dan jaringannya (Non Kapitasi)
Nomor DPA : 1.02.01.16.66.5.2.3.13.11
Berupa : Belanja Modal Etalase

N HARGA VOLU
NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH
o. BARANG ME
1. Etalase Ukuran : 150 Cm x Rp. 1 Rp.
50 Cm x 120 Cm 1.350.000 1.350.000

Jumlah Rp.
1.350.000
PPN Rp.
150.000
Jumlah + PPN Rp.
1.500.000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA PENGURUS BARANG

PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016 TAHUN ANGGARAN 2016

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep KUSNO RIADI

NIP. 19861226 201101 1 013 NIP. 19600103 198703 1 011

MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. ALI MAKSUM, S.Sos. MM.Kes

NIP. 19630605 198312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No.101 Pamekasan 69317
Telp.(0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 050.2 / 03 /STB / 432.301. / 2016
Tanggal : 13 Mei 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan Mei Tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

NAMA : KUSNO RIADI

NIP : 19600103 198703 1 011

Selaku Pengurus Barang sesuai Keputusan Bupati Kabupaten Pamekasan tanggal 27 April 2016
Nomor : 188/329/432.131/2016 telah menerima barang

Pada Kegiatan : Pengadaan ATK Kapitasi Untuk Puskesmas Teja dan jaringannya
Nomor DPA : 1. .02.01.16.44.5.2.2.01.01
Berupa : Belanja ATK

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1.02.01.16.44.5.2.2.01.01

Tanggal : 04 Januari 2016 dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan dengan teliti,
dinyatakan diterima dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Pesanan sebagaimana daftar barang terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA PENGURUS BARANG

PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016 TAHUN ANGGARAN 2016

AYNUL LUTHFIY, A.Md. Kep KUSNO RIADI

NIP. 19861226 201101 1 013 NIP. 19600103 198703 1 011

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA TAHUN ANGGARAN TAHUN 2016

Dr. H. NANANG SUYANTO,M.Si

NIP. 19691105 200212 1 002