DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA

Sekretariat : Poltekkes Kesehatan Jakarta I Jurusan Keperawatan Gigi
Jln. Lebak Bulus III No. 79 Kel. Lebak Bulus Cilandak Jakarta Selatan 12240

Format 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

No. KTP
Nomor KTA PPGI
No Registrasi STR
Ijazah Terakhir 1. SPRG 2. SMK PRG 3. D III PRG 4. D IV PRG 5. S2 PRG
Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas/poltek/Jurusan

Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bangli,
Yang membuat pernyataan

materai 6000

(
NGURUS PUSAT
AWAT GIGI INDONESIA
an Jakarta I Jurusan Keperawatan Gigi
ak Bulus Cilandak Jakarta Selatan 12240

PERNYATAAN

K PRG 3. D III PRG 4. D IV PRG 5. S2 PRG 6. S3 PRG

kan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika

Yang membuat pernyataan

( )