BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. R
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Poso
Pend. Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Tgl Pemeriksaan : 31 Oktober 2016
Ruangan : Flamboyan

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak pada kaki
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit dengan
keluhan bengkak pada kedua kaki yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bengkak pada kaki sudah sering
dialami sebelumnya dan bengkak berkurang dengan sendirinya. Namun, kali
ini bengkak tidak berkurang dan menyebabkan pasien sulit untuk berjalan.
Pasien merasa sering lapar sehingga banyak makan, sering minum dan
sering buang air kecil. Pasien juga sering terbangun saat tidur malam karena
ingin buang air kecil. Selain itu pasien mengeluh mual (+), nyeri ulu hati
(+), sakit kepala (+), pusing (+), muntah (-), demam (-). Pasien juga
mengeluh jantung berdebar-debar dan kadang merasa nyeri dada. Pasien
kadang merasa sesak napas saat melakukan aktifitas. Buang air kecil sering
dan buang air besar biasa.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat hipertensi (+), riwayat
diabetes melitus (+), riwayat kolesterol tinggi (+), riwayat asam urat tinggi
(+).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Riwayat hipertensi (+), riwayat
diabetes melitus (+).

3.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
SP : CM/SS/GB BB : 50 kg TB : 150 cm IMT : 22,2 kg/m2
Vital Sign :
Tekanan darah : 180/100 mmHg Pernapasan : 24 kali/menit
Nadi : 92 kali/menit Suhu : 36,8 oC
19
 20

Kepala :
Wajah : Tampak lemas
Deformitas : Tidak ada
Bentuk : Normocephal
Mata :
Konjungtiva : Anemis +/+
Sklera : Ikterus -/-
Pupil : Isokor +/+
Mulut : Lidah kotor (-), sianosis (-)
Leher :
Kelenjar GB : Pembesaran (-)
Tiroid : Pembesaran (-)
JVP : Peningkatan (-)
Massa lain : Tidak ditemukan
Dada :
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris bilateral
Palpasi : Vocal fremitus simetris bilateral
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra
Batas kiri : SIC V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut :
Inspeksi : Warna kulit normal, kesan cembung
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Anggota Gerak :
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
Bawah : Akral hangat +/+, edema +/+, bekas luka lama pada kedua
tungkai
Pemeriksaan Khusus : (-)

3.4. Resume
Ny. umur 56 tahun mengeluh edema tungkai +/+ sejak 1 minggu
SMRS. Polifagi, polidipsi, poliuri, nokturia, nausea, migrain, vertigo, nyeri
epigastrium, angina pectoris, dyspneu deffort, palpitasi. Riwayat hipertensi,
DM, kolesterol tinggi dan asam urat. TD = 180/100 mmHg, R = 24 x/menit,
 21

N = 92 x/menit, S = 36,8 oC. Anemis +/+, cardiomgali, edema tungkai +/+

dan bekas luka lama pada kedua tungkai.

3.5. Diagnosis Kerja

DM tipe 2 + CHF + CKD

3.6. Diagnosis Banding

- Acute on Chronic Kidney Disease

3.7. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah lengkap
- Pemeriksaan Gula Darah
- Pemeriksaan Kreatinin, Urea dan Albumin
- Pemeriksaan Urinalisis
- USG Abdomen

3.8. Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :
- Diet rendah garam (<6 gram NaCl/hari)
- Diet rendah protein (<0,6 g/kgBB/hari)
- Komposisi diet = Karbohidrat 72%, lemak 20%, protein 8%
- Diet tinggi asam amino esensial
- Modifikasi gaya hidup
Medikamentosa :
- IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
- Furosemid 1 gr/12 jam/iv
- Ranitidin 1 gr/12 jam/iv
- Candesartan 16 mg 0-0-1
- Amlodipin 10 mg 1-0-0
- Aminefron 3x2
- Vastigo 3x1
- Vip albumin 3x2
- Novorapid 3x8 ui

3.9. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Lab :
- RBC = 3,45 juta/ul
- HGB = 9,7 g/dl
- HCT = 28,8 %
- GDS = 281 mg/dl
- Kreatinin = 3,78 mg/dl
- Urea = 44,7 mg/dl
- Albumin = 1,6 g/dl
- Urinalisis = Protein = +3 g/dl
 22

Glukosa = +2 mmol/L
Leukosit = +3 Leuko/L
Eritrosit = +1 Ery/L
Radiologi : USG Abdomen = Subchronic Renal Disease Bilateral, Cystitis
EKG : (-)
Pemeriksaan Lainnya : (-)

3.10. Diagnosis Akhir

DM tipe 2 + CKD Stage V ec Suspek Nefropati Diabetik + CHF ec HHD

3.11. Prognosis
Dubia ad malam

3.12. Pembahasan
Pada kasus ini, pasien Ny. R didiagnosis dengan DM Tipe 2 + CKD
Stage V ec Suspek Nefropati Diabetik + CHF ec HHD. Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang dilakukan.
Kasus diabetes yang terbanyak dijumpai adalah diabetes melitus tipe
2, yang ditandai adanya gangguan sekresi insulin ataupun gangguan kerja
insulin (resistensi insulin) pada organ target terutama hati dan otot. Penyakit
ginjal kronik (PGK) merupakan penurunan progresif fungsi ginjal yang
bersifat ireversibel. Menurut guideline The National Kidney Foundations
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI), PGK
didefinisikan sebagai kerusakan ginjal persisten dengan karakteristik adanya
kerusakan struktural atau fungsional (seperti mikroalbuminuria/proteinuria,
hematuria, kelainan histologis ataupun radiologis), dan/atau menurunnya
laju filtrasi glomerulus (LFG) menjadi <60 ml/menit/1,73 m 2 selama
sedikitnya 3 bulan.4, 12
Diabetes Melitus biasa disebut dengan the silent killer karena penyakit
ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam
keluhan. Pada umumnya, penyakit yang akan ditimbulkan berupa gangguan
serius yang termasuk dalam kasus gawat darurat yaitu, tekanan darah tinggi,
penyakit jantung, kerusakan ginjal, katarak, infeksi kulit berat, penyakit
pembuluh darah otak.5
 23

Pada anamnesis diketahui bahwa Ny. R usia 56 tahun masuk rumah

sakit dengan keluhan bengkak pada kedua kaki yang dirasakan sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bengkak pada kaki
sudah sering dialami sebelumnya dan bengkak berkurang dengan
sendirinya. Namun, kali ini bengkak tidak berkurang dan menyebabkan
pasien sulit untuk berjalan. Bengkak pada kaki merupakan tanda adanya
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam darah.
Pasien juga merasa sering lapar sehingga banyak makan, sering
minum dan sering buang air kecil. Pasien juga sering terbangun saat tidur
malam karena ingin buang air kecil. Gejala akut diabetes melitus yaitu :
Poliphagia (banyak makan), Polidipsia (banyak minum), Poliuria (banyak
kencing/sering kencing di malam hari), nafsu makan bertambah namu berat
badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah. 1
Selain itu pasien mengeluh mual (+), nyeri ulu hati (+), sakit kepala
(+), pusing (+), muntah (-), demam (-). Pasien juga mengeluh jantung
berdebar-debar dan kadang merasa nyeri dada. Pasien kadang merasa sesak
napas saat melakukan aktifitas. Gagal jantung adalah suatu kondisi
patologis, di mana terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai
dengan kebutuhan jaringan. Suatu definisi objektif yang sederhana untuk
menentukan batasan gagal jantung kronik hampir tidak mungkin dibuat
karena tidak terdapat nilai batas yang tegas pada disfungsi ventrikel. Gagal
jantung kronik didefinisikan sebagai sindrom klinik yang kompleks yang
disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan
istirahat atau latihan, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung
dalam keadaan istirahat.13
Pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, kolestrol dan
asam urat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100
mmHg, sehingga tergolongkan dalam hipertensi stage 2.14
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak lemas, konjungtiva
anemis +/+, nyeri tekan epigastrium, edema tungkai +/+ dan bekas luka
lama pada kedua tungkai. Berdasarkan pemeriksaan pasien mengalami
 24

anemia, sindrom uremia, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, serta

gula darah tinggi sehingga luka pasien sulit untuk sembuh.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis:
1. Usulan Pemeriksaan Penunjang
- Darah lengkap
- Pemeriksaan Gula Darah
- Pemeriksaan Kreatinin, Urea dan Albumin
- Pemeriksaan Urinalisis
- USG Abdomen
2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
- RBC = 3,45 juta/ul
- HGB = 9,7 g/dl
- HCT = 28,8 %
- GDS = 281 mg/dl
- Kreatinin = 3,78 mg/dl
- Urea = 44,7 mg/dl
- Albumin = 1,6 g/dl
- Urinalisis = Protein = +3 g/dl
Glukosa = +2 mmol/L
Leukosit = +3 Leuko/L
Eritrosit = +1 Ery/L
Radiologi : USG Abdomen = Subchronic Renal Disease Bilateral,
Cystitis
Pada pemeriksaan penunjang diketahui hemoglobin pasien 9,7 g/dl
yang menunjang pemeriksaan fisik bahwa pasien mengalami anemia. Gula
darah sewaktu 281 mg/dl yang merupakan kadar gula darah diatas normal.
Hal ini menunjukkan adanya gangguan pada sekresi insulin atau gangguan
kerja insulin. Nilai kreatinin yaitu 3,78 mg/dl. Sehingga untuk mengetahui
Creainine Clearance atau LFG dapat dihitung dengan rumus Kockroft-
Gault:12
( 140umur ) x BB
Creainine Clearance atau LFG = x 0,85
72 x SCr

( 14056 ) x 50
= x 0,85
72 x 3,78

4200
x 0,85
= 272,16
 25

= 13,12 ml/menit/ 1,73 m3

Nilai urea 44,7 mg/dl, kadar tinggi urea dalam darah dapat
menimbulkan sindrom uremia : lemah, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, mual, muntah, nokturia, sendawa, edema perifer, neuropati
perifer, pruritus, kram otot, kejang sampai koma.12
Nilai albumin 1,6 g/dl. Nefropati DM ditandai dengan adanya
mikroalbuminuria (30 mg/hari, atau 20 g/menit) tanpa adanya gangguan
ginjal, disertai dengan peningkatan tekanan darah sehingga mengakibatkan
menurunnya filtrasi glomerulus dan akhirnya menyebabkan gagal ginjal
tahap akhir.15
Penurunan filtrasi glomerulus juga dibuktikan dalam pemeriksaan
urinalisis. Protein = +3 g/dl, Glukosa = +2 mmol/L, Leukosit = +3
Leuko/L, Eritrosit = +1 Ery/L. Hal ini juga membuktikan adanya gagal
ginjal yang didukung dengan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil
Subchronic Renal Disease Bilateral dan Cystitis.
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan diambil diagnosis DM
Tipe 2 + CKD Stage V ec Suspek Nefropati Diabetik + CHF ec HHD. Maka
pasien diterapi sebagai berikut:
1. Non Medikamentosa
a. Diet rendah protein dengan kandungan protein 0,6 g/kgBB/hari
b. Komposisi diet : Karbohidrat 74%, Lemak 20%, Protein 6%
c. Latihan fisik : latihan fisik merupakan salah satu pilar dalam
pengelolaan DM tipe 2 selain bisa memperbaiki sensitivitas insulin,
juga untuk menjaga kebugaran tubuh. Beberapa penelitian
membuktikan dengan latihan fisik bisa memasukkan glukosa ke
dalam sel tanpa membutuhkan insulin, selain itu latihan fisik bisa
untuk menurunkan berat badan bagi diabetisi dengan obesitas serta
mencegah laju progresivitas gangguan toleransi glukosa menjadi
DM tipe 2.16
2. Medikamentosa
a. IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
b. Furosemid 1 gr/12 jam/iv
c. Ranitidin 1 gr/12 jam/iv
d. Candesartan 16 mg 0-0-1
e. Amlodipin 10 mg 1-0-0
 26

f. Aminefron 3x2
g. Vastigo 3x1
h. Vip albumin 3x2
i. Novorapid 3x8 ui
Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad malam, karena sudah terjadi
komplikasi kardiovaskular dan penyakit ginjal kronis yang ireversibel.
Pasien perlu diberikan edukasi mengenai terapi pengganti ginjal
(hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi) dan memilih akses vaskular
untuk hemodialisis. Perubahan gaya hidup sehat sangat diperlukan.