PENYAKIT GINJAL KRONIK

PENGERTIAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan penurunan progresif fungsi ginjal
yang bersifat ireversibel. Menurut guideline The National Kidney Fundations
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI), PGK didefinu]isikan
sebagai kerusakan ginjal persisten dengan karakteristik adanya kerusakan
struktural atau fungsional (seperti mikroalbuminuria/proteinuria, hematuria,
kelainan histologi ataupun radiologis), dan/ atau menurunnya laju filtrasi
glomelurus (LFG) menjadi < 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan.
Berikut adalah stadium PGK dan rencanan tindakan berdasarkan klinis
(tabel 1) dan klasifikasi tekanan darah (tabel 2).
Proteinuria merupakan suatu marker dini dan sensitif pada berbagai tipe
kerusakan ginjal. Albumin merupakan protein yang paling banyak terdapat pada
urin penderita PGK. Nilai normal ekskresi albumin urin pada dewasa adalah 10
mg/hari, dan dipengaruhi oleh berbagai kondisi seperti postur tubuh, olahraga,
kehamilan, dan demam. Oleh karena itu, sering terjadi hasil proteinuria dan
albuminuria palsu dalam prakterk sehari-hari karena berbagai kondisi seperti
tercantum pada tabel 2. Penilaian hasil proteinuria pada dewasa dilakukan dengan
pengambilan spesimen urin pagi hari dan hasil +1 pada dipstick memerlukan
konfirmasi lebih lanjut dengan penilaian kuantitatif dalam 3 bulan. Pada pasien
dengan proteinuria +2 pada tes kuantitatif dalam interval 1-2 minggu,
didiagnosis sebagai proneinuria persisten dan dilakukan evaluasi dan tatalaksana
lebih lanjut seperti pada pasien PGK. Monitoring proteinuria pada PGK selalu
menggunakan tes kuantitatif.

Tabel 1. Stadium PGK dan rencana Tindakan Berdasarkan Klinis

Deraja Deskripsi LFG Rencana
t (ml/menit/1,73 m2)
G1 Kerusakan ginjal dengan 90 Diagnosis,
LFG normal atau tatalaksana penyakit
meningkat penyerta dan
komorbid, risiko
penyakit
kardiovaskular
G2 Kerusakan ginjal dengan 60-89 Estimasi
LFG menurun ringan progresifitas
G3a Penurunan LFG sedang 45-59 Evaluasi dan
tatalaksana
komplikasi
G3b Penurunan LFG sedang- 30-44 Evaluasi dan
berat tatalaksana
 komplikasi

G4 Penurunan LFG Berat 15-29 Persiapan

dialisis/transplantasi
ginjal
G5 Gagal ginjal kronik (end <15 Dialisis/transplantasi
stage renal disease/ESRD) ginjal

Tabel 2. Stadium PGK berdasarkan Klasifikasi Tekanan Darah.

LFG Dengan kerusakan ginjal Tanpa kerusakan ginjal
(ml/menit/1,73 Dengan TDT Tanpa TDT Dengan TDT Tanpa TDT
m2)
90 1 1 Hipertensi Normal
60-89 2 2 Hipertensi LFG*
dengan LFG
30-59 3 3 3 3
15-29 4 4 4 4
<15 (atau 5 5 5 5
dialisis)
Keterangan :
Daerah yang diarsir merupakan PGK beserta stadiumnya.
TDT = Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi, yaitu sistolik 140/90 pada dewasa dan > persentil 90
pada anak menurut tinggi dan berat badan
*Dapat normal pada bayi dan orang tua

Tabel 3. Kondisi yang Menyebabkan Hasil Positif Palsu pada Proteinuria dan
Albuminuria.
Positif palsu Negatif palsu
Keseimbangan cairan Dehidrasi konsentrasi Hidrasi berlebihan
protein urin konsentrasi protein urin
Hematuria Jumlah protein urin
Olahraga Ekskresi protein urin
Infeksi Produksi protein dari
organisme dan reaksi
selular terhadap
organisme tersebut
Protein urin lain selain Protein ini biasanya tidak
albumin bereaksi sekuat albumin
pada reagen dipstick
Obat-obatan Urin sangat alkalis (pH
>8) dapat bereaksi
dengan reagen dipstick
 Penilaian awal/ skrining pada dewasa dengan resiko tinggi PGK,
pemeriksaan sampel albumin urin sebaiknya menggunakan albumin-specific
dipstick atau ratio albumin-kreatinin. Sedangkan untuk monitoring proteinuria
pada dewasa dengan PGK, ratio protein-kreatinin pada sampel urin sebaiknya
diperiksa menggunakan ratio albumin-kreatinin dan ratio protein total-kreatinin,
apabaila ratio albumin-kreatinin tinggi (> 500 mg-1000mg/g).

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat hipertensi, DM, ISK, Batu saluran kemih, hiperurisemia, lupus

Riwayat hipertensi dalam kehamilan (pre-eklampsi, abortus spontan)
Rowayat konsumsi obat NSAID, penisilamin, antimikroba, kemoterapi,
antiretroviral, proton pump inhibitor, paparan zat kontras
Evaluasi sindrom uremia : lemah, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, mual, muntah, nokturia, sendawa, edema perifer, neuropati
perifer, pruritus, kram otot, kejang sampai koma
Riwayat penyakit ginjal pada keluarga, juga evaluasi manifestasi sistem
organ seperti auditorik, visual, kulit dan lainnya untuk menilai apa ada
PGK yang diturunkan (Sindrom Alport atau Fabry, sistinuria) atau paparan
nefrotoksi dari lingkungan (logam berat)

Pemeriksaan Fisik

Difokuskan kepada peningkatan tekanan darah dan kerusakan target

organ : funduskopi, pemeriksaan pre-kordial (heaving ventrikel kiri, bunyi
jantung IV)
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : edema, polineuropati
Gangguan endokrin-metabolik : amenorrhea, malnutrisi, gangguan
pertumbuhan dan perkembangan, infertilitas dan disfungsi seksual
Gangguan saluran cerna : anoreksia, mual, muntah, nafas bau urin (ureic
fetor), disgeusia (metallic taste), konstipasi
 Gangguan neuromuskular : letargi, sendawa, asteriksis, mioklonus,
fasikulasi otot, restless leg syndrome, miopati, kejang sampai koma
Gangguan dermatologis : palor, hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis,
uremic frost, nephrogenic fibrosing dermopathy

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : darah perifer lengkap, penurunan LFG dengan rumus

Kockroft-Gault, serum ureum dan kreatinin, tes klirens kreatinin (TKK)
ukur, asam urat, elektrolit, gula darah, profil lipid, analisa gas darah,
serologi hepatitis, SI, TIBC, perifin serum, hormon PTH, abumin,
globulin, pemeriksaan imunologi, hemostasis lengkap, urinalisis
Radiologis : foto polos abdomen, BNO IVP, USG, CT Scan,
ekokardiografi
Biopsi ginjal

Rumus Kockroft-Gault

Creainine Clearance atau LFG = [(140-umur) x berat badan/(72x SCr)

ml/menit/1,73 m2
DIAGNOSIS BANDING
Keterangan
Penyakit ginjal akut, : pada
Acute on Chronic wanita
Kidney hasil LFG x 0,85
Disease

TATALAKSANA
Nonfarmakologis
Nutrisi : pada pasien non dialisis dengan LFG <20 ml/menit, evaluasi
status nutrisi dari 1) serum albumin dan/atau 2) berat badan aktual tanpa
edema

Tabel 2. Anjuran Nutrisi pada PGK berdasarkan LFG

LFG Asupan protein Asupan kalori Fosfat (g/kgBB/hari)

(ml/menit/1,73 m2) (g/kgBB ideal/hari) (kkal/kgBB ideal/hari)
>60 0,75 Tidak dibatasi
25-60 0,6-0,8 : termasuk 0,35 30-35 10
g/kgBB/hari protein
nilai biologi tinggi
 5-25 0,6-0,8 : termasuk 0,35 30-35 10
g/kgBB/hari protein
nilai biologi tinggi
Atau tambahan 0,3 g
asam amino esensial
atau asam keton
<60 (sindrom 0,8 (+1 g protein/g 30-35 9
nefrotik) proteinuria atau 0,3
g/kgBB/ tambahan
asam amino esensial
atau asam keton

Protein :
- Pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCt
dari toleransi pasien
- Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
- Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB/hari
Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung
jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh
Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
Natrium: <2 gram/hari (dalam bentuk garam <6 gram/hari)
Kalium: 40-70 mEq/hari
Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD: 17 mg/hari
Kalsium: 1400-1600 mg/hari (tidak melebihi 2000 mg/hari)
Besi: 10-18 mg/hari
Asam folat pasien HD: 5 mg
Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss)

Farmakologis

Kontrol tekanan darah :

- Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II : Evaluasi
kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >35%
atau timbul hiperkalemi harus dihentikan
- Penghambat kalsium
- Diuretik
 Pada pasien DM, kontrol gula darah : hindari pemakaian metformin dan
obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk
DM tipe 1 0.2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%
Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl
Kontrol hiperfosfatemi : kalsium karbonat atau kalsium asetat
Kontrol osteodistrofi renal : kalsitriol
Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l
Koreksi hiperkalemi
Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan
statin
Terapi ginjal pengganti

KOMPLIKASI

Kardiovaskular, gangguan keseimbangan cairan, natrium, kalium, kalsium,

fosfat, asidosis metabolik, osteodistrofi renal, anemia.

PROGNOSIS

Penting sekali untuk merujuk pasien PGK stadium 4 dan 5. Terlambat

merujuk (kurang dari 3 bulan sebelum onset terapi pengganti ginjal) berkaitan erat
dengaan meningkatnya angka mortalitas setelah dialisis dimulai. Pada titik ini,
pasien lebih baik ditangani bersama oleh pelayanan kesehatan tingkat primer
bersama nefrologis. Setelah fase ini, perhatian harus diberikan terutama dalam
memberikan edukasi pada pasien mengenai terapi penggantian ginjal
(hemodialisis, dialisis peritonela, transplantasi) dan pemilihan akses vaskular
untuk hemodialisis. Bagi kandidat transplantasi, evaluasi donor harus segera
dimulai.
UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Ginjal

Hipertensi
RS non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Hemodialisis : Subspesialis Ginjal-Hipertensi dan internis dengan
sertifikasi hemodialisis

UNIT TERKAIT

RS pendidikan : Unit hemodialisis, ICU / Medical High Care,

Departemen Bedah urologi
RS Non pendidikan : Unit Hemodialisis, ICU, Bagian Bedah