LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK 5 TAHUN DENGAN MORBILI DAN STATUS

GIZI BAIK
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An.
Umur : 5 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat :
Tanggal masuk RS : 18 Februari 2017
Nomor Rekam Medis : 191xxx
Bangsal :

ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny. N
Umur : 31 tahun Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung
pasien) dan autoanamnesis pada tanggal 19 Februari 2017 jam 10.00 WIB di ruang
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Ruam, batuk, pilek, mata merah, mual.

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dibawa oleh orang tuanya dengan
keluhan demam tinggi disertai ruam merah diseluruh tubuh. Demam dirasakan 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan semakin lama semakin tinggi,
turun setelah minum obat, lalu naik lagi. Ibu pasien mengaku tidak pernah kejang.
Pasien juga mengeluh pusing.
Muncul ruam berwarna merah dan teraba kasar, pertama kali muncul di
belakang telinga 1 hari SMRS ketika demam dirasakan lebih tinggi dari hari-hari
sebelumnya. Ruam dirasakan tidak gatal maupun nyeri. Ruam meluas ke leher,
wajah, dan tubuh, terakhir di kedua tangan dan kaki. Ibu pasien juga mengatakan
kedua mata pasien merah dan berair. Ibu pasien mengatakan pasien batuk tanpa
dahak, batuk susah untuk berhenti disertai pilek, muncul pertama kali bersamaan
dengan demam. Pasien sudah imunisasi campak sewaktu usia 9 bulan tetapi tidak
mendapatkan booster.
Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal. Riwayat sesak nafas disangkal.
Riwayat nyeri Terdapat mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien menyangkal ada
BAB cair. BAK tidak ada keluhan. Nyeri menelan, nyeri perut, dan sesak disangkal.
di belakang mata disangkal. Riwayat mimisan dan nyeri sendi disangkal. Disekitar
pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
kejang, asma, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.
Riwayat kejang, asma, dan alergi dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pertama dari ibu P1A0 hamil 40 minggu, ANC
teratur di bidan, satu kali setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan dan setiap
minggu ketika kehamilan mamasuki usia 9 bulan. Ibu tidak pernah meminum obat-

2
obatan maupun jamu-jamuan selama hamil. Pasien lahir secara SC atas indikasi
oligohidramnion dan induksi tak respon, ditolong oleh dr. Sp.OG RSUD Kota
Semarang pada tahun 2011. Lahir langsung menangis dan tidak biru. Tidak ada
kelainan bawaan, berat badan lahir 3.700 gr dan panjang badan 50 cm.
Kesan: Neonatus aterm lahir SC atas indikasi oligohidramnion dan induksi tak
respon.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Pertumbuhan
Berat badan lahir 3.700 gram. Panjang badan lahir 50 cm.
Berat badan sekarang 18 kg. Tinggi badan 112 cm.
- Perkembangan
Motorik kasar
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berjalan : 10 bulan
Motorik halus
Memegang benda : 7 bulan
Komunikasi
Senyum : 1 bulan
Bahasa
Bicara : 10 bulan

Saat ini anak berusia 5 tahun 9 bulan, sudah bias sepenuhnya berpakaian
sendiri tanpa dibantu, dapat membedakan warna-warna dasar, dapat melompat
dengan satu kaki. interaksi dengan orang sekitar baik. Pasien dapat bergaul dengan
teman sebayanya.
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai pasien berumur 6 bulan, dan dilanjutkan
hingga pasien berumur 3 tahun dengan penambahan susu formula yang diberikan
bergantian dengan ASI, kurang lebih 6x/hari. Sekali minum sebanyak 110cc
takaran botol susu. Mulai usia 6 bulan diberikan makanan pendamping berupa

3
pisang yang dilumat halus dan bubur susu sebanyak 3 kali dalam sehari. Mulai usia
1 tahun anak sudah diberi nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga. Pola
makan anak saat ini mengkonsumsi nasi, tahu, tempe, telur, ayam, daging, ikan,
sayur dan buah-buahan. Frekuensi makan 3 kali sehari. Ibu pasien mengaku
kebersihan dalam pemberian makanan anaknya terjaga dengan baik. Ibu pasien juga
mengatakan pasien sering jajan makanan dan minuman di pinggir jalan.
Kesan : ASI eksklusif tercapai, kuantitas dan kualitas makan dan minum baik.

Riwayat Imunisasi
- BCG : 1 x (usia 2 bulan), scar (+) di lengan kanan atas
- Hepatitis : 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)
- Polio : 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)
- DPT : 3 x (2, 4, 6 bulan)
- Campak : 1 x ( diberikan saat pasien usia 9 bulan)
Kesan: Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai usia, tetapi belum
mendapatkan booster.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien bekerja sebagai
karyawan pabrik. Biaya pengobatan ditanggung jamsostek (BPJS non PBI)
Kesan : keadan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Februari 2017, pukul 10.00 WIB di
ruang Nakula lantai 4 RSUD Kota Semarang.

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis.
Kesan sakit : Tampak sakit sedang. Tampak ruam.
Kesan gizi : Gizi cukup.

Tanda Vital

4
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 132x/menit, isi cukup teraba kuat kanan dan kiri.
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 39,4C
Saturasi O2 : 96-98 %

Data Antopometri
Anak laki-laki, usia 5 tahun 9 bulan.
Berat Badan : 18 kg
Tinggi Badan : 112 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
IMT = 18 = 13,63
1,32
IMT = IMT median = 13,63 15,3 = - 1.39 SD (Normal)
U SD 15,3 14,1
Kesan : Gizi baik

5
6
Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut, terdapat ruam
merah pada wajah, diameter 0,5-1 cm, menonjol, nyeri tekan (-).
Mata : palpebra oedem (-), konjungtiva anemis -/-, injeksi konjungtiva (+)
minimal ODS, mata berair ODS.
Telinga: discharge (-/-), ruam merah di retroauriculer (+)
Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret +/+
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), Koplik spot (+) berwarna putih keabuan
pada bukal dekat M3 kiri.
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (+).
Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB, terdapat ruam merah sejenis
seperti pada wajah.
Thorax : pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris,
terdapat ruam merah tersebar diseluruh dada.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5
linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke
Medial
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-)

Pulmo
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus hemithorax dextra sinistra sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar, terdapat ruam merah dengan diameter 0,5-1 cm
Auskultasi: bising usus (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba

7
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2
Ruam merah +/+ +/+

Genital : laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-)

Anus : tidak ada kelainan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Pemeriksaan Nilai Normal 18/2/17
Hematologi
Hb 11 15 11.7
Ht 40-52 34.7
Leukosit 3.8 10.6 5.600
Trombosit 150 400 266.000
Widal test
S typhii O Negatif Negative
S typhii H Negatif Negative
V. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 5 tahun 9 bulan diantar ke IGD
RSUD Semarang oleh orang tuanya dengan keluhan demam tinggi disertai ruam
merah diseluruh tubuh. Demam dirasakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

8
 Demam dirasakan semakin lama semakin tinggi, turun setelah minum obat, lalu
naik lagi. Ibu pasien mengaku tidak pernah kejang. Pasien juga mengeluh pusing.
Muncul ruam berwarna merah dan teraba kasar, pertama kali muncul di
belakang telinga 1 hari SMRS ketika demam dirasakan lebih tinggi dari hari-hari
sebelumnya. Ruam dirasakan tidak gatal maupun nyeri. Ruam meluas ke leher,
wajah, dan tubuh, terakhir di kedua tangan dan kaki. Ibu pasien juga mengatakan
kedua mata pasien merah dan berair. Ibu pasien mengatakan pasien batuk tanpa
dahak, batuk susah untuk berhenti disertai pilek, muncul pertama kali bersamaan
dengan demam. Pasien sudah imunisasi campak sewaktu usia 9 bulan tetapi tidak
mendapatkan booster.
Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal. Riwayat sesak nafas disangkal.
Riwayat nyeri Terdapat mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien menyangkal ada
BAB cair. BAK tidak ada keluhan. Nyeri menelan, nyeri perut, dan sesak disangkal.
di belakang mata disangkal. Riwayat mimisan dan nyeri sendi disangkal. Disekitar
pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien kesadaran compos mentis, tampak
sakit sedang, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Tekanan
darah 110/70 mmHg, HR 132x/menit, RR 28x/menit, suhu 39,40C. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan ruam merah diseluruh badan, menyebar dari wajah,
leher, dada, perut, punggung, serta dikeempat ekstremitas. Kedua mata pasien
terlihat merah dan berair. Pada mulut terdapat Koplik spot pada mukosa pipi dekat
M3 sebelah kiri. Pada pemeriksaan penunjang darah rutin dan tes widal dalam batas
normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Febris 5 hari dengan ruam merah
DD: Morbili
Rubella
Eksantema subitum
DHF

2. Status gizi

9
 DD: Gizi baik
Gizi lebih
Gizi kurang

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Morbili
2. Status gizi baik

VIII. TERAPI
1. Medikamentosa
- Inf. KA-EN 3B 3 cc/KgBB/jam
- PO: Paracetamol Syr 3 x 1 Cth
- Vitamin A 1 x 200.000 IU

2. Non medikamentosa
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Bedrest ruang isolasi
Asupan makanan gizi seimbang

IX. EDUKASI
a. Memberitahu keluarga pasien tentang faktor resiko dan cara
penularannya.
b. Memberitahu perjalanan penyakitnya, kesembuhan pasien, dan cara
pencegahan agar tidak tertular.
c. Memberitahu pasien dan keluarga pasien agar tidak menggunakan alat
makan yang sama.
d. Beritahukan kepada keluarga pasien untuk memberi makan kepada
pasien sedikit namun dengan frekuensi yang sering.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam

10