BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(UNTUK CPNS DAN PNS)
PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada Petugas yang
menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawabab yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia.
4. Penulisan tanggal menggunakan format DD-MM-YYYY
5. Isilah data selengkap-lengkapnya dan sebenar-benarnya.
6. Selamat bekerja dan terimakasih.

1. PROFILE PEGAWAI
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar kesarjanaan (depan) : Depan Belakang
4. NIP Lama :
5. NIP Baru :
6. Gol/pangkat : /
7. TMT Golongan : Tgl Bln Thn
8. Tempat/ tanggal lahir :
9. Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan
10 Agama :
.
11 Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
.
12 Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS
.
13 Jenis Kepegawaian : 1. PNS Daerah 2. PNS Pusat DPK 3. PNS Pusat DPB
.
14 Masa Kerja : Thn Bln
.
15 Kedudukan pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Perpanjangan CLTN 4. Tugas Belajar
. 5. Pemberitahuan Sementara 6. Penerima Uang Tunggu
7. PNS yang dinyatakan hilang 8. Pejabat Negara
16 Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
.
17 Alamat Rumah :
.
Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : HP :
18 No. KARPEG :
.
19 No. kartu ASKES :
.

Halaman 1 dari 9 halaman

20 No. Kartu TASPEN :
.
21 No. KARIS/KARSU :
.
22 NPWP :
.
23 No. Kartu Keluarga :
.
24 No. KTP :
.

2. DATA UNIT KERJA

1. Unit Kerja :
2. Alamat Unit Kerja :

Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : Fax :

3. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nomor SK CPNS : Tgl SK :

2. Gol/Pangkat : TMT :
3. Nama Sekolah :
4. Jurusan :
5. Tahun Lulus : Tingkat Ijasah/Pendidkan :

4. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Nomor SK PNS : Tgl SK :

2. Gol/Pangkat : TMT :
3. Sumpah PNS : 1. Belum 2. Sudah

5. DATA GAJI

1. No. SK. Gaji Berkala : Tgl SK :

2. TMT Gaji Berkala :
3. Gaji Pokok : Rp

6. JABATAN TERAKHIR

1. Nomor SK Jabatan : Tgl SK :

2. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Tertentu
4. Pejabat Negara
3. Esselon : 1. Ia 2. Ib 3. IIa 4. IIb 5. IIIa 6. IIIb 7. IVa 8. IVb
9. Non Esselon
4. Jabatan :
5. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Thn.
6. Nomor SK Pelantikan : Tgl SK :
7. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum Angka Kredit :

Halaman 2 dari 9 halaman

 7. DATA PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Pendidikan Terakhir : Jurusan :

2. Nama sekolah :
3. No. Ijasah : Tgl. :

8. DATA MUTASI

1. No. SK Mutasi :
2. Tanggal :
3. Mutasi :
4. TMT. Mutasi :
5. Status Mutasi :
6. Keterangan :

9. RIWAYAT JABATAN

Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselo TMT. Surat Keptusan
n Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
Yang
Menetapka
n
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non

Halaman 3 dari 9 halaman

 Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural

Halaman 4 dari 9 halaman

 10. DATA SUAMI/ISTRI

Nama Suami/Istri Tempat Tanggal Pekerjaan Tanggal NIP Pendidikan

lahir Lahir Nikah (Khusus
PNS)

11. DATA ANAK

Nama Anak Tempat Tanggal Pekerjaan Jenis Status Pendidikan

Lahir Lahir Kelami Umum
Keluarga Tunjangan
n
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dapat
Kandung 2. Tidak
2. Anak angkat
3. Anak Tiri

12. DATA ORANG TUA (KANDUNG)

1. Nama Ayah :
2. Tempat Lahir : Tgl lahir:
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : HP :

1. Nama Ibu :
2. Tempat Lahir : Tgl lahir:
3. Pekerjaan :
Halaman 5 dari 9 halaman
4. Alamat :
Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : HP :

13. DATA ORANGTUA (MERTUA)

1. Nama Ayah :
2. Tempat Lahir : Tgl lahir:
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : HP :

1. Nama Ibu :
2. Tempat Lahir : Tgl lahir:
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : HP :

14.DATA SAUDARA KANDUNG

Nama saudara Tempat Tanggal Pekerjaan NIP Jenis Pendidika

Kandung Lahir Lahir (Jika PNS) Kelami n Umum
n

15. DATA SAUDARA IPAR (SAUDARA KANDUNG ISTRI/SUAMI)

Nama saudara Tempat Tanggal Pekerjaan NIP Jenis Pendidika

Kandung Lahir Lahir (Jika PNS) Kelami n Umum
n

Halaman 6 dari 9 halaman

 16. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Tingkat Nama Jurusan STTB Tempat Kepala

Pendidikan Sekolah/PTS/PTN No. Tanggal Sekolah/Dir/Dek
an

17. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Tempat Penyelenggara Angkata Lama Pendidikan STTPL

Diklat n Tgl. Mulai Tgl. Jam Nomor Tanggal
Selesai

18. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Nama Tempat Penyelenggara Angkata Lama Pendidikan STTPL

Diklat n Tgl. Mulai Tgl. Jam Nomor Tanggal
Selesai

19.RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nama Tempat Penyelenggara Angkata Lama Pendidikan STTPL

Halaman 7 dari 9 halaman

 Diklat n Tgl. Mulai Tgl. Jam Nomor Tanggal
Selesai

20. RIWAYAT KURSUS DIDALAM/DILUAR NEGERI

Nama Kursus Tempat Penyelenggara Angkata Lama Kursus STTPL

n Tgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Mulai Selesai

21. RIWAYAT PENATARAN

Nama Tempat Penyelenggara Angkata Lama Penataran STTPL

Penataran n Tgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Mulai Selesai

22.RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Nama Tempat Penyelenggara Angkata Lama Seminar/ Piagam Kedudukan

Seminar/ n Lokakarya/
Lokakarya/ Simposium
Simposium Tgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Mulai Seles
ai

23. PENGALAMAN KERJA

Halaman 8 dari 9 halaman

 Nama Instansi/ Jabatan Lama Kerja
Perusahaan Tahun Bulan

24. KETERANGAN FISIK

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
No. Celana
No. Baju
No. Sepatu
Kacamata
Ciri Khas (FISIK)
Cacat Tubuh

25. PENUGASAN KELUAR NEGERI

Negara Jenis Pejabat Surat Tugas Waktu

Tujuan Penugasan yang Nomor Tanggal Mulai Sampai
menetapk
an

26. CUTI PEGAWAI

Jenis Cuti Lama Cuti Cuti

Tgl. Mulai Tgl. Selesai Diambil (hari) Sisa (hari)

27. DP3 ( 2 TAHUN TERAKHIR)

Tahun DAFTAR PENILAIAN Nilai Rata

Kesetiaa Presta T. Jawab Ketaata Kejujura Krj. Prakars Kepem Total - rata
n si n n sama a p.
Halaman 9 dari 9 halaman
 28. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA ASING
Bahasa yang dikuasai Kemampuan
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif

29.TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Tanda Surat Keputusan Asal Perolehan Tahun

Jasa Nomor Tanggal

30.HISTORICAL GOL. RUANG

Pangkat/ TMT Jenis Surat Keputusan Angk Masa Kerja Gaji Unit Kerja
Gol. Pangkat Kenaikan a Gol. Ruang Pokok
Ruang Pangkat Kredi Gaji
Nomor Tanggal t Tahu Bulan
n

31.HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

Tingkat Jenis Hukuman Surat Keputusan Lama

Hukuman Hukuman
Pejabat yang Nomor Tanggal TMT. TMT.
menetapkan Mulai Selesa
i

32. KEANGGOTAAN ORGANISASI

Jenis Nama Keduduka Lama Nama Tempat

Organisasi Organisasi n Mulai Selesai Pimpinan

Halaman 10 dari 9 halaman

 Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam
formulir ini adalah benar, jelas dan lengakap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui : ................,
..

Atasan Langsung Diisi Oleh,

.. .
..

Halaman 11 dari 9 halaman