BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 66 tahun
No. MR :
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Lubuk Basung
3.2. Anamnesa
Keluhan Utama
Sesak napas terasa memberat sejak + 3 hari sebelum ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sesak napas terasa memberat sejak +3 hari sebelum ke rumah sakit,sesak dirasakan
menciut. Sesak dirasakan bertambah berat saat batuk,udara dingin ,pada saat
menjelang pagi/subuh dan saat bekerja/aktivitas berat.
- Batuk sejak + 4 hari sebelum ke rumah sakit, batuk hilang timbul memberat saat
malam dan dini hari terutama pada saat hari dingin, berdahak dengan jumlah dahak
sedikit berwarna putih namun tidak berdarah.
- Dada terasa nyeri.
- Perut terasa panas
- Demam tidak ada
- Keringat malam tidak ada
- Penurunan berat badan tidak ada.
- Mual dan muntah tidak ada.
- Nafsu makan baik.
- BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah mengalami sesak napas sejak 3 tahun yang lalu tapi serangan sesaknya
jarang terjadi. Pasien pernah dirawat dibangsal paru dengan keluhan sesak nafas
pada tahun 2016 selama 20 hari.
 - Riwayat minum OAT ada 10 tahun yang lalu dan tuntas
- Riwayat hipertensi ada dengan tekanan darah tertinggi 220 mmHg
- Riwayat alergi tidak ada.
- Riwayat batuk darah tidak ada.
- Riwayat DM dan jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

- Riawayat minum OAT tidak ada
- Riwayat Asma tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat DM tidak ada

Riwayat Pribadi dan Sosial

- Pasien seorang petani. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun dan
berhenti pada usia 62 tahun sebanyak 12 batang perhari. Pasien mengkonsumsi kopi
sebanyak 1 gelas perhari
Indeks brinkman pasien :
Jumlah batang rokok yang dihisap pasien sehari : 12 batang
Lama merokok : 42 tahun
( 12 X 42 = 504 ) perokok berat

- Kebiasaan minum alcohol disangkal

3.3. Pemeriksaan Fisik

Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 87 kali/menit
Pernafasan : 23 kali/menit
Suhu : 36,5 C

Kepala : normocephal
 Mata

- Pupil : isokor
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sclera : ikterik (-/-)

Telinga : tidak di temukan kelainan

Hidung : tidak di temukan kelainan

Mulut : lidah tidak kotor, tidak sianosis.
Leher : JVP : 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax

Paru

Inspeksi : normothorak, simetris kiri dan kanan pada saat statis dan
dinamis, tidak ada retraksi dinding dada saat bernafas, tidak ada venektasi,
tidak ada sikatrik.
Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama, expansi dinding dada
kiri dana kanan sama, tidak tertinggal.
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi +/+, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kiri : RIC V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : RIC IV linea sternalis dextra
Batas atas : RIC II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang jantung RIC III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Regular, bising (-) murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : perut tidak terlihat membuncit, venektasi(-) sikatrik (-)
Palpasi : tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-) nyeri lepas (-) defans muscular (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas superior dan inferior : edema (-), sianosis (-), clubbing finger (-).

3.4. Diagnosis

Diagnosis Kerja : Asma bronkial+ bronkopneumonia

Diagnosis Banding :

PPOK

Pneumonia

TB Paru

3.5. Pemeriksaan Anjuran

Rontgen Thorax
Pemeriksaan sputum

3.6 Penatalaksanaan
Metil prednisolone 3 x 4 mg
Levofloxacin 1 x 500 mg
Ambroxol syr 3 x 1