IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AD
Umur : 26 tahun
Alamat : Desa Lempe, Kec. Dampal Selatan, Kab. Toli-toli
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2014

1. DESKRIPSI KASUS
ANAMNESIS
a. Keluhan Utama: Menarik diri
b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)
Pasien masuk rumah sakit daerah Madani di bawa oleh
keluarganya yaitu istri ibunya, di rujuk dari puskesmas yang ada di Toli-
toli dengan keluhan utama menarik diri sejak 5 tahun yang lalu.
Penarikan diri pasien diperlihatkan dengan cara tidak mau berinteraksi
dengan orang lain kecuali istrinya, wajah pasien selalu di tutup dengan
tanggannya, pasien tidak suka keramaian dan pasien selalu
mempertahankan posisi berbaring di tempat tidur yang sama, berubah
posisi jika istri pasien yang merubah posisi pasien, sehingga badan pasien
menjadi kaku dan pasien tidak lagi bekerja serta tidak dapat berbicara.
Awalnya pasien menderita demam tifoid 8 tahun yang lalu dan sempat
dirawat di rumah sakit, selang satu tahun sembuh dari tifoid pasien
mengalami lemah separuh badan yang kanan, satu tahun setelah sembuh
pasien tidak dapat berbicara atau mengeluarkan suara kecuali pada saat
batuk atau bersin. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya ke dokter
spesialis jiwa dan sempat minum obat 3 bulan, tetapi setelah itu pasien
berhenti minum obat karena menurut istri pasien setelah pasien minum
obat kontrol terakhir kalinnya pasien tidak dapat berdiri. Sejak pasien
 menarik diri kurang lebih lima tahun lalu pasien sudah tidak bekerja, tidak
bisa melakukan aktivitas sehari-hari sendiri seperti mandi, makan,
berpakain harus di bantu oleh istri pasien. Menurut istri pasien pasien juga
kadang terlihat mengamuk sendiri dengan cara mencubit-cubit atau
memukul tubuhnya sendiri serta kehilangan minat dalam melakukan
kegiatan apapun.

c. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan demam tifoid, pernah
mengalami lemah separuh badan yang kanan tetapi menurut bidan
yang mengantar pasien itu bukan gejala dari stroke.

d. Riwayat Kehidupan pribadi

1. Riwayat perinatal
tidak di dapatkan informasi
2. Riwayat masa kanak-kanak dan masa remaja
Menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang pendiam sejak duduk di
bangku sekolah dasar, tidak mempunyai banyak teman dan pasien
adalah orang yang pemalu, teman yang dekat dengannya hanya satu
orang.
3. Masa dewasa
Pasien sudah menikah dan mempunyai satu orang anak laki-laki.
Pasien menikah dengan cara di jodohkan pada tahun 2004. Pasien
bersaudara 6 orang dan pasien merupakan anak sulung di dalam
keluarganya. Pekerjaan pasien sehari-hari adalah seorang petani.
Pasien tinggal di rumah orang tuanya dan kadang-kadang tinggal di
rumah mertua pasien.

e. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak sulung dari enam orang bersaudara. Pasien
merupakan anak yang pendiam dan jarang berinteraksi dengan orang lain.

f. Situasi Sekarang
 Pasien tidak dapat berbicara, menarik diri dari lingkungan, tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari sendiri, harus dibantu oleh orang lain yaitu
istrinya.

2. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki tampak tinggi, kurus, datang dengan menggunakan
kaos berwarna biru dan menggunakan celana trening berwarna hitam
tampak tidak rapih.
2. Kesadaran
Komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Hipoaktif
4. Pembicaraan
Tidak dapat berbicara
5. Sikap terhadap pemeriksa
tidak kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : tidak dapat di nilai
2. Afek : datar
3. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual atau Kognitif

1. Taraf pendidikan : tidak dapat dinilai
2. Daya konsentrasi : tidak dapat dinilai
3. Orientasi : tidak dapat dinilai
4. Daya ingat : tidak dapat dinilai
5. Pikiran abstrak : tidak dapat dinilai
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak mampu menolong diri
sendiri

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak dapat dinilai
2. Ilusi : tidak dapat dinilai
3. Depersonalisasi : tidak dapat dinilai
4. Derealisasi : tidak dapat dinilai

E. Proses Berpikir
 1. Arus Pikir
Produktivitas : tidak dapat dinilai
Kontinuitas : tidak dapat dinilai
Hendaya berbahasa : terdapat hendaya berbahasa (tidak bisa
berbicara)

2. Isi Pikiran
Preokupasi : tidak dapat dinilai
Gangguan isi pikiran : tidak dapat dinilai

F. Pengendalian impuls
tidak dapat dinilai

G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : tidak dapat dinilai
2. Uji daya nilai : tidak dapat dinilai
3. Penilaian Realitas : tidak dapat dinilai

H. Tilikan (insight)
tidak dapat dinilai

I. Taraf Dapat Dipercaya

sulit dinilai

3. STATUS INTERNUS
1. Tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 62 x/menit
Pernapasan : 16 x/menit
Suhu : 36 C
2. Pemeriksaan Fisik
Thoraks :
Inspeksi: Simetris pengembngan dada kiri dan kanan, tidak tampak
iktus kordis
Palpasi: fokal vremitus simetris kiri dan kanan, iktus kordis teraba
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung,
Auskultasi: bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-), BJ I/II
murni, reguler
Abdomen :
Inspeksi: Tampak datar
Auskultasi: peristaltic (+) dalam batas normal
 Palpasi: tidak teraba pembesaran organ
Perkusi: tympani

3. Pemeriksaan Neurologis
GCS: 15 (E4 V5 M6)
Rangsang Menings: Kaku kuduk (-), Kernig sign (-)
Pemeriksaan Nervus cranialis: sulit di nilai
Sensibilitas: dalam batas normal
SSO: BAB dan BAK normal
Motorik: sulit dinilai

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki masuk rumah sakit dibawa oleh keluarganya ke rumah
sakit Madani dengan rujukan dari puskesmas Toli-toli dengan keluhan
menarik diri yang dialami sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Penarikan diri
pasien diperlihatkan dengan cara tidak mau berinteraksi dengan orang lain
kecuali istrinya, wajah pasien selalu di tutup dengan tanggannya, pasien tidak
suka keramaian dan pasien selalu mempertahankan posisi berbaring di tempat
tidur yang sama, berubah posisi jika istri pasien yang merubah posisi pasien,
sehingga badan pasien menjadi kaku dan pasien tidak lagi bekerja serta tidak
dapat berbicara. Sejak itu pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
sendiri, harus dibantu oleh istri pasien. Pasien sudah pernah berobat
sebelumnya ke dokter spesialis jiwa dan sempat minum obat 3 bulan, tetapi
setelah itu pasien berhenti minum obat karena menurut istri pasien setelah
pasien minum obat kontrol terakhir kalinnya pasien tidak dapat berdiri dan
berjalan sendiri.

5. EVALUASI MULTI AKSIAL

1. Axis I : Skizofrenia tak terinci (F20.3)
2. Axis II : Skizoid (F60.1)
3. Axis III : Tidak ada diagnosis
4. Axis IV : Tidak ada diagnosis
5. Axis V: GAF Scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya
nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.
6. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik: Terjadi ketidak seimbangan neurotransmitter, terutama
terjadi peningkatan aktivitas dopaminergik yang berlebihan.
Psikologik: tidak ditemukan
Psikososial: Pasien adalah orang yang pemalu, pendiam, dan lebih suka
tinggal di dalam rumah, jarang berinteraksi dengan orang lain.

7. PROGNOSIS
Hal-hal yang meringankan:
ada dukungan dari keluarga
Hal-hal yang memperberat:
Usia muda
Hendaya dalam berbahasa
Hendaya dalam pekerjaan maupun sosial
Hendaya dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Putus Obat

Prognosis : dubia ad malam

8. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Biasanya
pasien skizofrenia mengalami gangguan pikir, persepsi, mood dan perilaku.
Banyak pasien skizofrenia mengalami delusi/waham, halusinasi dan kesalahan
interpretasi terhadap kenyataan. Kesadaran Jernih dan kemampuan intelektual
biasanya tetap terpelihar, meskipun kemunduran kognitif dapat terjadi
kemudian selang beberapa tahun setelah durasi gangguan.1,2
Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa
muda. Awitan pada laki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada peempuan
antara 25-35 tahun. Prognosis biasanya buruk pada laki-laki bila dibandingkan
dengan perempuan. Awitan setelah umur 40 tahun jarang terjadi.1,2
Etiologi skizofrenia belum diketahui secara pasti. Namun beberapa
decade terakhir ini banyak penelitian yang dilakukan dan ditemukan adanya
peran patofisiologis area otak tertentu termasuk sistem limbik, korteks frontal,
serebelum dan ganglia basalis. Keempat area ini saling berhubungan sehingga
disfungsi satu area dapat melibatkan proses patologis primer di tempat lain.
Pencitraan otak manusia hidup dan pemeriksaan neuropatologi jaringan otak
postmortem menyatakan sistem limbic sebagai lokasi potensial proses patologi
primer pada setidaknya beberapa, bahkan mungkin sebagian besar pasien
skizofrenia. Selain itu, hipotesis lain menyatakan bahwa skizofrenia timbul
akibat aktivitas dopaminergik yang berlebihan.1,2
Skizofrenia adalah gangguan jiwa yang penderitanya tidak mampu
menilairealitas (Reality Testing Ability/RTA) dengan baik dan pemahaman diri
(self insight) buruk. Gejala-gejala skizofrenia dapat dibagi dalam 2 kelompok
yaitu gejala positif dan gejala negative, sebagai berikut: 1,2
1. Gejala positif skizofrenia
a) Delusi atau waham, yaitu suatu keyakinan yang tidak rasional (tidak
masuk akal). Meskipun telah dibuktikan secara obyektif bahwa
keyakinannya itu tidak rasional, namun penderita tetap menyakini
kebenarannya.
b) Halusinasi, yaitu pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan
(stimulus). Misalnya penderita mendengar suara-suara atau bisikan-
bisikan ditelingan yang padahal tidak ada sumber dari suara atau
bisikan itu.
c) Kekacauan alam pikiran, yaitu dapat dilihat dari isi pembicaraannya.
Misalnya bicaran kacau, sehingga tidak dapat diikuti alur pikiranya.
d) Gaduh, gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, agresif, bicara
dengan semangat dan gembira berlebihan.
e) Merasa dirinya orang besar, merasa serba mampu, serba hebat dan
sejenisnya.
f) Pikirannya penuh dengan kecurigaan atau seakan-akan ada ancaman
terhadap dirinya.
g) Menyimpan rasa permusuhan
2. Gejala negative skizofrenia
a. Alam perasaan (affect) tumpul dan mendatar. Gambaran alam
perasaan ini dapat terlihat dari wajahnya yang tidak menunjukan
ekspresi.
b. Menarik diri atau mengasingkan diri (with drawn) tidak mau bergaul
atau kontak dengan orang lain, suka melamun (dayreaming).
c. Kontak emosional amat miskin, sukar diajak bicara, pendiam.
d. Pasif dan apatis, menarik diri dari pergaulan sosial.
e. Sulit dalam berpikiran abstrak
f. Pola pikir stereotip.
g. Tidak ada atau kehilangan dorongan kehendak (avolition) dan tidak
ada inisiatif, tidak ada daya dan upaya, tidak ada spontanitas,
 monoton, serta tidak ingin apa-apa dan serba malas (kehilangan
nafsu)

Kriteria diagnostic skizofrenia pada PPDGJ-III adalah sebagai

berikut 3:
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
a. Thought
- thought echo: isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda
- thought insertion or withdrawal: isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal)
- thought broadcasting: Isi pikirannya tersiar ke luar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya

b. Delusion
- Delusion of control: waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
- Delusion of influence: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu luar
- Delusion of passivity: waham tentng dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya=
secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau
ke pikiran, tindakan, atau pengindraan khusus.
- Delusional perception: pengalaman indrawi yang tidak wajar,
yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien
- mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang bicara)
 - jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain)
2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
e. halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang
menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-
minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
f. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan
yang tidak relevan atau neologisme
g. perilaku katatonik, seperti kadang gaduh gelisah, posisi tubuh
tertentu atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor
h. gejala-gejala negative seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan
social dan menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika.
3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih
4. Harus ada perubahan dalam hidup pasien baik dalam hal perilaku
pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan
diri secara social.
 Dari kriteria PPDGJ-III yang sudah dijelaskan diatas, maka pasien ini
memenuhi kriteri skizofrenia yang dua gejala yaitu :
Mutisme
dan gejala-gejala negatif
Gejala-gejala tersebut sudah dialami kurang lebih lima tahunan.
Karena gejala-gejala pasien ini tidak memenuhi kriteria skizofrenia paranoid,
herbefrenik, maupun katatonik maka saya diagnosis sebagai skizofrenia tak
terinci.

9. Rencana Terapi
1. Terapi farmakologis
Antipsikotik: Trifluoperazine 10-15 mg/hari
2. Terapi Psikososial
- Terapi suportif

DAFTAR PUSTAKA
 1. Sadock BJ, Sadock VA, 2010, Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis Ed.2, EGC, Jakarta.
2. Amir N, 2007. Gangguan Tidur pada Lanjut Usia Diagnosis dan
Penatalaksanaan. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo,
Jakarta.
3. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT
PALU

REFLEKSI KASUS
30 APRIL 2014
SKIZOFRENIA

Disusun oleh:

NURUL HOLISA HADI

09 777 001

PEMBIMBING KLINIK: dr. Mardianto, SpKJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2014