REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

Nama Kelompok / Jenis Kelompok/ Desa Kelurahan

NO
UKBM/ Institusi UKBM/ Institusi Kecamatan

1 2 3 4

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan nama kelompok misalnya posyandu mekarsari, remaja mesji
Kolom 3 : Posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kolom 4 : Nama Desa/ Kelurahan, tetapi kalau diluar wilayah puskesmas dituliskan ju
Kolom 5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendamping peren
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : Hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan, masalah kesehatan prio
Kolom 9 : Paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
NTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT ( UKBM) / KELOMPOK MASYARAKAT

Bulan
Tahun

Metode
Tanggal Uraian Kegiatan Keluaran
Pembinaan

5 6 7 8

mor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan

salnya posyandu mekarsari, remaja mesjid, dsb
lompok remaja, dsb
lau diluar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan

ya pembinaan teknis, pendamping perencanaan kegiatan, dll

encana kegiatan, masalah kesehatan prioritas desa, dll

a pembinaan
OK MASYARAKAT

:
:

Petugas
Pelaksana

9
 REGISTER UKBM YANG DI BINA OLEH PUSKESMA

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan

1 2 3 4 5

Cara pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan jenis UKBM beserta tahapannya ( apabila ada ) misalnya pos
Kolom 3 : Di isi dengan nama UKBM misalnya posyandu melati, poskesdes sehat se
Kolom 4 : Alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/ kelurahan
Kolom 5 : Sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa
Kolom 6 : Jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya survei mawas diri, pen
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau di orientasi tentang pemberdayaan m
BINA OLEH PUSKESMAS

Bulan :
Tahun :

Jumlah Kader yang

Kegiatan UKBM Jumlah Kader
Dilatih
6 7 8

usnya sampai akhir bulan

pabila ada ) misalnya posyandu mandiri, posbindu, poskesdes, pos UKK Pratama, dll
elati, poskesdes sehat selalu, dll
a/ kelurahan
KBM, misalnya dana desa, dana desa, dana sehat, dll
ya survei mawas diri, penyuluhan, kinjungan rumah, dll

tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan

 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESE

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi

1 2 3 4 5

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Di isi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
Kolom 3 : Uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advok
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Di isi dengan jabatan atau institusi yang di advokasi
Kolom 6 : Di isi dengan nama desa atau kelurahan tempat dilaksanakannya advokasi ke
Kolom 7 : Hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan, peraturan desa, d
Kolom 8 : Paraf dan nama terang pelaksana advokasi
 ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Bulan :
Tahun :

Desa/ Kelurahan Keluaran Petugas Pelaksana

6 7 8

snya sampai akhir bulan

menjadi bahan advokasi
ya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dan dll

dilaksanakannya advokasi kesehatan

kegiatan, peraturan desa, dll
 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KES

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No Topik Uraian Topik Tanggal

1 2 3 4

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bula
Kolom 2 : Di isi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasa
Kolom 3 : Uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Di isi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : Di isi nama desa atau kelurahan tempat dilaksanakannya penggalangan
Kolom 7 : Hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MUO dan atau P
Kolom 8 : Paraf dan nama terang pelaksana kemitraan/ pembinaan
ELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Bulan :
Tahun :

Sasaran Kemitraan Desa/ Kelurahan Keluaran Petugas Pelaksana

5 6 7 8

omor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan

ah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
g dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MUO dengan mitra potensial,

ha atau lintas sektor yang menjadi mitra

an tempat dilaksanakannya penggalangan kemitraan
ngan kemitraan, misalnya MUO dan atau PKS
ana kemitraan/ pembinaan
ngan mitra potensial, penyusunan PKS dengan mitra sudah bekerjasama, dll
 REGISTER KELUARAN KEMITRA

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

NO Nama Mitra Alamat Mitra

1 2 3

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampa
Kolom 2 : Di isi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang beker
Kolom 3 : Di isi alamat mitra seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : Di isi bentuk perjanjian MOU dan atau PKS
Kolom 5 : Di isi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, a
Kolom 6 : Di isi dengan lokasi desa/ kelurahan lokasi kemitraan di lakuk
 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Bulan
Tahun

Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup

4 5

ulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan

dunia usaha atau lintas sektor yang bekerja sama, misalnya CV. Maju terus, Kepala dinas PU, dll
eperti jalan, nomor, desa/kelurahan
an MOU dan atau PKS
ingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
desa/ kelurahan lokasi kemitraan di lakukan
 :
:

Lokasi Kemitraan Desa/

Kelurahan
6

Maju terus, Kepala dinas PU, dll

e pelaporan
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

NO Jenis Media Tema Pesan

1 2 3

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampa
Kolom 2 : Di isi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan b
Kolom 3 : Jenis mediayang digunakan besrta rinciannya, misalnya med
Kolom 4 : Sasaran penerima pesan, misalnya masyarakat luas, anak se
Kolom 5 : Di isi dengan jumlah media yang dicetak/ ditayangkan/ diseb
Kolom 6 : Di isi nama desa/ kelurahan tempat penyebarluasan informas
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Bulan
Tahun

Sasaran Jumlah

4 5

mulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan

atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
gunakan besrta rinciannya, misalnya media cetak : leafleat, lembar balik, media elektronik, spot radio, video
pesan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah,dll
ah media yang dicetak/ ditayangkan/ disebarluaskan
kelurahan tempat penyebarluasan informasi
 :
:

Desa/ Kelurahan

alik, media elektronik, spot radio, video animasi, dll

 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA D

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

NO Nama Desa Total Dana Desa

1 2 3
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Bulan
Tahun

Rincian kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat di
Pemberdayaan Masyarakat di
UKBM yang didanai dari dana
UKBM
Desa
4 5
M

:
:

Persentase

6 = ( 5/3 ) x 100
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Jml RT yang punya

Jumlah RT DI SURVEY Jlh RT yg punya Balita
bayi disurvey
disurvey
NO Desa / Kelurahan N % N % N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas

.
NIP.
 REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA

Jml RT yang punya

bayi disurvey
PERSALINAN NAKES ASI EKSKLUSIF TIMBANG BALITA AIR BERSIH
% N % N % N % N
MAH TANGGA

INDIKATOR PHBS
MAKAN SAYUR DAN
AIR BERSIH CUCI TANGAN JAMBAN SEHAT BEBAS JENTIK BUAH
% N % N % N % N
 BULAN :
TAHUN :

MAKAN SAYUR DAN TIDAK MEROKOK

BUAH AKTIFITAS FISIK DLM RUMAH
% N %

.,
Petugas Promkes

NIP.
 LAPORAN SEKOLAH YA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH S

NO DESA/ KELURAHAN SD/MI
SD/MI SMP/MTS SMU/MA
N

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.
NIP.
LAPORAN SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN

JUMLAH SEKOLAH DIPANTAU JUMLAH SEKOLAH BER PH

SD/MI SMP/MTs SMU/MA SD/MI SMP/MTs
% N % N % N % N
 BULAN :
TAHUN :

AH SEKOLAH BER PHBS

SMP/MTs SMU/MA KET
% N %

.., 2016
Petugas Promkes

NIP.
 LAPORAN PENYELENGGARAA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

NO DESA / KELURAHAN
PRATAMA MADYA PURNAMA
1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..
NIP.
LAPORAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA

BULAN
TAHUN

AHAN SIAGA AKTIF DESA SIAGA DENGAN FORUM JUMLAH

MANDIRI MASY (YA/TDK) KADER TOMA
6 7 8 9
:
:

JUMLAH YG DILATIH
KADER TOMA
10 11

.., 2016
Petugas Promkes

.
NIP.