LAPORAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

KABUPATEN/KOTA :
TAHUN : 2017
BULAN : FORM : 1
HASIL IKL BULAN INI
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH,
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM
DLL) KOMUNAL
KUALITAS
HASIL IS KUALITAS AIR HASIL IS KUALITAS AIR HASIL IS HASIL IS KUALITAS AIR

TERLAYANI
TERLAYANI

DIPERIKSA

DIPERIKSA

DIPERIKSA
DIPERIKSA
JML PDDK

JML PDDK
AIR

SARANA

SARANA
SAMPEL

SAMPEL

SAMPEL

SAMPEL
NO KECAMATAN JML PENDUDUK

JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
JML

JML
SARAN
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS

A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1

5
JUMLAH
KUMULATIF BULAN LA
KUMULATIF SAMPAI BU
PERSENTASE (%)

Mengetahui : ,. 2017
Kepala Dinas /Bidang ..

Nip: Nip:
 JUMLAH DAN JENIS SARANA AIR BERSIH DAN TINGKAT RESIKO PENCEMARAN
KAB/KOTA :
TAHUN : 2017 FORM.2
TRIWULAN :

JUML. JUML JML / JENIS SARANA AIR BERSIH DI PERIKSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN
NO KET
PUSKESMAS SARANA SARANA Sumur BOR PP Non SUMUR GALI PMA SPT ( DK,DLM ) SUMUR ARTETIS PENAMPUNGAN AIR HUJAN SUMUR BOR DGN POMPA PP NON PENGOLAHAN
SGL PMA SPT SA PAH
YG ADA DIPERIKSA dgn Pompa Pengolahan R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Ket :
R : Rendah PP : Perpipaan Non.Pengolahan
S : Sedang SGL : Sumur Gali SA : Sumur Artesis
T : Tinggi PMA : Perlindungan Mata Air PAH : Penampungan Air Hujan
AT : Amat Tinggi SPT : Sumur Pompa Tangan
., 2017
Mengetahui :
Kepala Dinas/Kabid..

Nip: Nip:
 PERSENTASE
KAB/KOTA :
TAHUN : 2017 FORM. 3
TRIWULAN :

AKSES AIR MINUM % AKSES AIR MINUM

PENGOLAH

PENGOLAH
JUMLAH JUMLAH %

KEMASAN

KEMASAN
BOR DGN

BOR DGN
LAINNYA

LAINNYA
JUMLAH

JUMLAH
LEDENG

LEDENG
PP NON

PP NON
SUMUR
SUMUR

POMPA

POMPA
NO PUSKESMAS KELUARGA KELUARGA KELUARGA

PMA

PMA
PAH

PAH
SGL

SGL
SPT

SPT
AN

AN
ADA DIPERIKSA DIPERIKSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ket :
MS : M
TMS : T

Mengetahui :
Kepala Dinas/Kabid.. ., 2017

Nip: Nip:
 PENDUDUK DGN AKSES AIR MINUM BERKUALITAS
KAB/KOTA :
TAHUN : 2017
TRIWULAN : FORM. 4

JUMLAH JML PENDUDUK YG % PENDUDUK YG

NO PUSKESMAS PENDUDUK MEMILIKI AKSES AIR MEMILIKI AKSES AIR Ket

YG ADA MINUM BERKUALITAS MINUM BERKUALITAS
1 2 3 4 5 6

Ket :
MS : Memenuhi Syarat TMS : Tidak memenuhi syarat

Mengetahui :
Kepala Dinas/Kabid.. ., 2017

Nip: Nip:
 PERSENTASE AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN ( SGL, SPT, PAH, PMA ), KOMUNAL, PP NON PENGOLAHAN, SUMUR BOR DGN POMPA
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
TAHUN : 2017 FORM 5
TRIWULAN :

AIR MINUM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN, KOMUNAL, PP NON PENGOLAHAN, SUMUR BOR DGN POMPA

NO PUSKESMAS Fisik Bakteriologis Kimia Ket

Target. Spl Jml. Spl Target. Spl Jml. Spl Target. Spl Jml. Spl
% MS % % MS % % MS %
diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan : Cara Perhitungan :

(Jumlah sampel yang diperiksa pada penyelenggara
air minum ) / Jumlah sampel yang harus diperiksa ) x 100 %

Mengetahui : ,. 2017
Kepala Dinas /Bidang ..

Nip: Nip:
 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

KAB/KOTA :
TAHUN : 2017 FORM 6
TRIWULAN :

RUMAH MEMENUHI
RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH RUMAH DIBINA
JUMLAH RUMAH DIBINA SYARAT ( RUMAH
SYARAT (RUMAH SEHAT) YANG BELUM MEMENUHI SYARAT SEHAT)
KECAMATAN PUSKESMAS SELURUH
MEMENUHI
RUMAH
SYARAT
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH - -

Mengetahui : ,. 2017
Kepala Dinas /Bidang ..

Nip: Nip:
RUMAH MEMENUHI
SYARAT ( RUMAH
SEHAT)

%
13
 PENGAWASAN KUALITAS LINGKUNGAN PERUMAHAN
KAB / KOTA :
TAHUN 2017
TRIWULAN : FORM.7

JUML RUMAH JUML RMH KEADAAN RUMAH JUML SPAL JUML SPAL KEADAAN SPAL JUML TPS JUML. TPS KEADAAN TPS
NO PUSKESMAS
YG ADA DIPERIKSA MS % TMS % YG ADA DIPERIKSA MS % TMS % YG ADA DIPERIKSA MS % TMS % KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ket :
MS : Menenuhi Syarat
TMS : Tidak memenuhi Syarat

Mengetahui : .,2017
Kepala Dinas/Bidang ..

Nip: Nip:
 PERSENTASE CAKUPAN TEMPAT-TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KAB./KOTA :
TAHUN : 2017
TRIWULAN : FORM. 8

J U M L A H TEMPAT - TEMPAT UMUM YANG ADA

SARAN PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
NO PUSKESMAS PASAR TTU LAINNYA
SD SLTP/MTs SLTA/MA PONTREN Pusk Rumah Sakit Rmh sakit Bersalin Berbintang Non Bintang TOTAL TTU
Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % JML MS % Jml MS % Jml MS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Ket:
TTU Lainnya : Sarana perbelanjaan, Sarana ibadah, terminal, tempat rekreasi, tempat hiburan, salon

Mengetahui : .,2017
Kepala Dinas/Bidang ..

Nip: Nip:
 JUMLAH DAN JENIS SARANA SANITASI (JAMBAN KELUARGA )
KAB/KOTA :
TAHUN : 2017 FORM. 9
TRIWULAN :

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS TMS MS TMS

JLH SARANA

JLH SARANA
NO KAB/KOTA JLH PDDK JLH KK

Jlh Rumah

Jlh Rumah

Jlh Rumah

Jlh Rumah
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki
Memiliki

Memiliki
Jlh Jiwa

Jlh Jiwa

Jlh Jiwa

Jlh Jiwa
Jlh KK

Jlh KK

Jlh KK

Jlh KK
Jlh Jlh Jlh Jlh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui : .,2017
Kepala Dinas/Bidang ..

Nip: Nip:
 PERSENTASE HASIL SURVEI JENTIK

KAB/KOTA :
TAHUN : 2017
TRIWULAN :
FORM. 10

JUMLAH RUMAH TOTAL

NO PUSKESMAS JML PUSK. JML DESA/KEL Ada Tkd.ada

Disurvei HI ( % ) ABJ ( % )
Jentik ( + ) Jentik (-)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

Ket :
JUMLAH RUMAH DENGAN JENTIK
HOUSE INDEX ( HI ) = ---------------------------------------------------- X 100 %
JUMLAH RUMAH YANG DIPERIKSA

JUMLAH RUMAH YG TIDAK DITEMUKAN JENTIK

ANGKA BEBAS JENTIK ( ABJ ) = --------------------------------------------------------------------------- X 100 %
JUMLAH RUMAH YANG DIPERIKSA

Mengetahui : .,2017
Kepala Dinas/Bidang ..

Nip: Nip:
PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM ) YG TERDAFTAR , BERSERTIFIKAT DAN ME
KAB/KOTA :
TAHUN : 2017
TRIWULAN :

JUMLAH YG T
NO PUSKESMAS JENIS TPM DIPERIKSA
TERDAFTAR JUML
1 2 3 4 5 6

1 Rumah Makan/Restoran
2 Jasa Boga/ Katering
3 Depot Air Minum (DAM)
4 Kantin
5 Makanan Jajanan
6 Sentral Makanan Jajanan
7 Industri Kecil Rumah Tangga
Jumlah (1-6)

Ket :
MS : Memenuhi Syarat TMS : Tidak memenuhi syarat

Mengetahui :
Kepala Dinas/Bidang ..

Nip:
RSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT

FORM. 11

TPM MS HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MS HIGIENE SANITASI

BERSERTIFIKAT % TDK BEIKATRSERTIF % JUML %
7 8 9 10 11 12

.,2017

Nip:
KET

13
 TEMPAT PENGELOLAAN DAN PENYIMPANAN PESTISIDA ( TP2-PESTISIDA)
KAB/KOTA :
TAHUN : 2017
TRIWULAN :

TP2 Pestisda yg ada

PUSKESMAS
No TDP DP
1 2 3 4
1

10

11

12

Ket:
( 0 ) : Data belum ada
TDP : Terdaftar
DP : Diperiksa
MS : Memenuhi Syarat

Mengetahui :
Kepala Dinas/Bidang ..

Nip: Nip:
DA ( TP2-PESTISIDA)

FORM. 12

a yg ada Persentase
MS Cakupan Target Ket
5 6 7 8

.,2017

Nip:
.,2017

Nip:
 FORMAT DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT / PUSKESMAS TAHUN 2017

KAB./KOTA :
TAHUN : 2017
TRIWULAN : FORM : 12
TEMPAT
PEMILAHAN PENYIMPANAN
PENGURANGAN LIMBAH SEMENTARA PENGOLAHAN LIMBAH
LIMBAHMEDIS PENGOLAHAN PENGOLAHAN MANDIRI
(3R) (TPS) CAIR
RUMAH SAKIT / DAN NON MEDIS
NO
PUSKESMAS PIHAK TERMAL NON TERMAL DIOLAH
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK MANDIRI KE3 TIDAK
IPAL
BERIZIN AUTOCKAINSINER LAIN-LAI ENKAPSUNI
INERTISASI DESINFEKS DIOLAH

, 2017
Mengetahui :
Kepala Dinas/Kabid..

Nip: Nip :