KAMUS INDIKATOR MUTU

RSI IBNU SINA PADANG

YARSI SUMBAR
TAHUN 2015`

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

YARSI SUMATERA BARAT
JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN PADANG
TELP. 0751 444712 54318 FAX. 44311

0
 A. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL.

1. PELAPORAN.
JUDUL Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
DIMENSI MUTU Efektivitas, efeksiensi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam menunjukan
terhadap akuntabilitas kinerja pelayanan
DEFENISI Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
OPERASIONAL sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM
(Standar Pelayanan Minimal), Indikator-indikator kinerja
pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-
indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali
FREKUENSI
1 Tahun
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS 3 Tahun
NUMERATOR Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disususn
dalam 1 tahun
SUMBER DATA
Bagian SDM
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB
Direktur
PENGUMPUL DATA

2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS

JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP
DIMENSI MUTU Morbiditas pasien IRNA
TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan
kesehatan di rawat ianap
DEFENISI Evaluasi diagnosa rekam medis tentang diagnosa pasien
OPERASIONAL yang terdapat dalam pelayanan rawat inap
FREKUENSI Setiap Hari
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS Bulanan dan Tahunan
NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan rawat inap
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap

STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan

1
 PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA Kepala Unit Rekam Medis

3. MANAJEMEN SUMBER DAYA

JUDUL ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi.
TUJUAN Tergambarnya penggunaan alat treadmill
DEFENISI Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu bulan.
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan.
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS 3 bulan.
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan treadmill dalam periode waktu
tertentu.
DENOMINATOR Jumlah target pemeriksaan tridmill 20 dalam periode waktu
yang sama
SUMBER DATA Register treadmill unit Poly Klinik

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Poly Klinik
PENGUMPUL DATA

4. MANAJEMEN KEUANGAN
JUDUL ANGKA COST RECOVERY
DIMENSI MUTU Efisiensi , Efektifitas
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
DEFENISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
OPERASIONAL periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu. Pendapatan
fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan
jumlah pembelanjaan. Pembelanjaan operasional adalah
biaya yang dikeluarkan untuk operasional.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
SUMBER DATA Bagian Keuangan

STANDAR 40 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Keuangan
PENGUMPUL DATA

2
5. KEPUASAN STAF
JUDUL ANGKA KEPUASAN KARYAWAN
DIMENSI MUTU Kesejahteraan Karyawan
TUJUAN Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RSI :Ibnu Sina
Padang
DEFENISI Kepuasan Karyawan Meliputi dimens - dimensi :
OPERASIONAL 1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi
2. Loyalitas Karyawan
3. Kepuasan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasan dalam teamwork
5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan
6. Kepuasan terhadap kesejahteraan
7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel
8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi
FREKUENSI Tiap 6 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiap 6 bulan
NUMERATOR Jumlah item yang puas
DENOMINATOR Jumlah total item
SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM

STANDAR > 60% puas

PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian SDM
PENGUMPUL DATA

6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

JUDUL ANGKA KEPUASAN PASIEN
DIMENSI MUTU Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
DEFENISI Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh
OPERASIONAL pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi
survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan
pelanggan
SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan

STANDAR 80 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Pemasaran
PENGUMPUL DATA

3
7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
JUDUL ANGKA KETERSEDIAAN O B AT DAN
ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT
PERAWATAN
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menyediakan obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di
semua unit perawatan
DEFENISI Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus
OPERASIONAL disediakan oleh semua unit perawatan karena unt
keperluan live saving.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di
semua unit perawatan.
DENOMINATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya
tersedia di semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
SUMBER DATA Unit Farmasi

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
PENGUMPUL DATA

8. MANAJEMEN RESIKO 1
JUDUL ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM
SUNTIK
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
ketersediaan fasilitas yang aman.
DEFENISI Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh
OPERASIONAL pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan
pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam
termasuk (lancet, scaple dll).(Wikipedia, nedlee stick injury
2011).
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian tertusuk jarum
DENOMINATOR
SUMBER DATA Laporan karyawan dan form laporan insiden tertusuk benda
tajam
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA

4
9. MANAJEMEN RESIKO 2
JUDUL PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG
IGD.
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan pasien
TUJUAN Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya
DEFENISI Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal sehingga dapat
OPERASIONAL berfungsi baik bila digunakan
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan
NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan cek sesuai
jadwal dan berfungsi baik
DENOMINATOR Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi dan cek berkala
serta berfungsi baik
SUMBER DATA Kartu pemeliharaan alat medis

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB UPRS
PENGUMPUL DATA

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Assesmen Pasien
JUDUL Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
DIMENSI MUTU Kesenambungan pelayanan dan Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DEFENISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
OPERASIONAL diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi
pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Rekam Medik
PENGUMPUL DATA

5
2. LABORATORIUM
JUDUL ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium.
DEFENISI Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
OPERASIONAL penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
1 bulan di kurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
SUMBER DATA Laporan harian laboratorium, rawat inap dan rawat jalan

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
PENGUMPUL DATA

3. RADIOLOGI
JUDUL ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN
PELAYANAN RONTGEN
DIMENSI MUTU Efektifitas dan,efisiensi
TUJUAN Tergambarnya Efektifitas dan,efisiensi pelayanan rontgen
DEFENISI Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
OPERASIONAL tidak dapat dibaca.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
SUMBER DATA Register Radiologi

STANDAR 2%
PENANGGUNG JAWAB Unit Radiologi
PENGUMPUL DATA

4. PROSEDUR BEDAH
JUDUL ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT
PRE OPERASI
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi
operasi, salah prosedur.

6
DEFENISI Time Out merupakan standar operasi yang meliputi
OPERASIONAL pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign
in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
FREKUENSI Setiap kali dilakukan tindakan operasi.
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 1 bulan sekali.
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur
pembedahan dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi.

STANDAR 100 %.
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi.
PENGUMPUL DATA

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
JUDUL ANGKA OPERASI BERSIH TANPA
ANTIBIOTIKA
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca
operatif
DEFENISI Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis
OPERASIONAL (antibiotika). Operasi bersih adalah operasi tanpa
membuka saluran cerna dan tanpa implant atau dinyatakan
dokter sebagai operasi bersih.
FREKUENSI Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika
DENOMINATOR Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan
tanpa implant
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi

STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
PENGUMPUL DATA

6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

JUDUL ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN
PRE ANESTESI
DIMENSI MUTU Medikolegal
TUJUAN Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya
anestesi
DEFENISI Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen
OPERASIONAL medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan
FREKUENSI Tiap bulan
7
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan
NUMERATOR Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat anestesi
SUMBER DATA Rekapitulasi dokumen medis

STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
PENGUMPUL DATA

7. MEDICATION ERROR
JUDUL ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT
DIMENSI MUTU Ketepatan Medikasi
TUJUAN Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui
peresepan obat yang benar
DEFENISI Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada
OPERASIONAL Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat
bagi penderita dari dokter dan atau dokter gigi yang
diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan
resep sebagai berikut :
1. Identitas penulis resep / nama dokter
2. Tempat dan tanggal penulisan resep ( pada
pojok kanan atas resep)
3. Identitas pasien : nama pasien, nomor medical
record, umur, alamat, berat badan jika
diperlukan, khususnya untuk pasien anak-anak.
4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item
resep atau item obat.
5. Tuliskan nama obat (generik atau paten bila
diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk
sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas.
6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan
indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya,
misalnya : pernah sakit kepala atau pernah mual.
7. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip
dengan obat lain (lihat daftar obat NORUM), beri
tanda garis bawah atau huruf kapital.
8. Tanda tangan / paraf dokter penulis resep
dibagian akhir penulisan resep sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.
9. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang
mengandung obat dengan jumlah dosis yang
melebihi dosis maksimum.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar
resep)
DENOMINATOR Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep)
SUMBER DATA Laporan Telaah Resep Farmasi

STANDAR 100% benar

8
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
PENGUMPUL DATA

8. DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL TIDAK ADANYA KEJADIAN REAKSI
TRANSFUSI
DIMENSI MUTU Keselamatan.
TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan
pelaksanaan transfusi darah.
DEFENISI Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi
OPERASIONAL akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah
kepada pasien, terdiri dari :
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama
transfusi sampai 24 jam setelah transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang Berat : gelisah, kemerahan di kulit ,
demam, urtika, takikardia, sampai kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal
transfuse dengan tanda-tanda syok dan distress
pernafasan (tidak ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa
menit awal transfusi dengan tanda-tanda
hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak
terkontrol.
e. TRALI (Tran sfu sion-associated acu t e lun g
in ju ry ), terjadi 14 jam sejak awal transfusi,
ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran
torak foto kesuraman yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 510
hari pasca tranfusi :
a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia,
ikterik,hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat
(<100.000/uL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Kejadian reaksi transfuse
DENOMINATOR
SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis, Rawat
Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium /Ranap
PENGUMPUL DATA

9. REKAM MEDIS
JUDUL ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN DAN
PENCATATAN MEDIS (KLPCM)
DIMENSI MUTU Mutu Pelayanan Rawat Inap
TUJUAN Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka
Kelengkapan Pengisian Catatan Medis

9
DEFENISI Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu
OPERASIONAL catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu
kekosongan di dalam pengisiannya.
FREKUENSI Setiap Hari
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Satu bulan sekali
NUMERATOR Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien
yang KRS
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS
SUMBER DATA Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam medis
PENGUMPUL DATA

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1

JUDUL ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang
infus
DEFENISI Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan
OPERASIONAL jarum infus di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di
RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah
dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan
jarum infuse
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian Plebitis dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis pasien, lembar surveilens

STANDAR 5%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, IPCN
PENGUMPUL DATA

11. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 2

JUDUL ANGKA KETERSEDIAAN APD DI TIAP UNIT
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan keamanan pasien, petugas dan pengunjung
TUJUAN Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit
DEFENISI Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
OPERASIONAL kesehatan , pasien atau pengunjung dari penularan penyakit
di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah unit yang menyediakan APD
DENOMINATOR Jumlah unit di rumah sakit

10
 SUMBER DATA Survey

STANDAR 75%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, IPCN
PENGUMPUL DATA

C. INDIKATOR MUTU JCI.

1. Pasien AMI mendapatkan aspirin 24 jam setelah sampai di rumah sakit

STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received within 24
hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI)
JUDUL Pemberian aspirin 24 jam untuk pasien acute myocardial infarction
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan dengan
penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat
DEFINISI AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas iskemia
OPERASIONAL miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi persisten dan diikuti
pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI terbagi atas ST Elevasi
Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
Gejala khas adalah Nyeri dada substernal, seperti terhimpit, disertai penjalaran,
lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai
keringat dingin, mual atau muntah.
ALASAN/ Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan Miokard
IMPLIKASI/ akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST Elevasi
RASIONALISAS Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
I Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami merupakan
penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004 di perkirakan
17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari
penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007
akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke sebesar 26,9 % dan apabila
keduanya digabung sabagai penyakit kardiovaskular, maka tetap sebagai
penyebab kematian utama di indonesia sebesar 36,2 %
FORMULA Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam bulan
yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang telah mendapat
Aspirin 24 jam dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
INKLUSI dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

11
 KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang gawat
darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
PELAPORAN gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruangan gawat darurat
PIC Kepala Instalasi gawat darurat

2. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have hospital-
acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit
OPERASIONAL dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,
sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran
dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISAS melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
I Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan 29, 5
persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien
baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama
TARGET 2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi,
INKLUSI 2. pasien berusia 18 tahun

12
 3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan
melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan

4. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma patients
who received systemic corticosteroids durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR penderita asma
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan
systemic corticosteroids.

ALASAN/ Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan

IMPLIKASI/ penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
RASIONALISASI kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
13
 NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET 90%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepsls instalasi rawat inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
PELAPORAN Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala instalasi rawat inap

5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
STANDAR Related to JCIs Library Of Measures, IPC05: Exclusive breast milk
feeding during the newborns entire hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
INDIKATOR sakit
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
OPERASIONAL yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi
diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu
formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.

14
ALASAN/ Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI/ merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
RASIONALISASI Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar
rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan
observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA 1. Bayi yang dirawat di NICU
EKSKLUSI 2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala instalasi rawat
inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC Kepala instalasi rawat inap

15
 D. INDIKATOR MUTU 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses &

Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi.
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
OPERASIONAL mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada
tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah
sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan
pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
ALASAN/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/ Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
RASIONALISASI Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant
-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah
seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100%
= ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan).

TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar operasi

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
16
 kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Ketua Tim KP-RS

5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dan lima momen
STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
INDIKATOR tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh
RASIONALISASI pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi
seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan
penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen
petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x
100% =___%
17
 NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET 80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu,
setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Tim KP-RS

6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

18
 ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
IMPLIKASI/ dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
RASIONALISASI staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien.
Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000=___
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan
dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS

Padang, 1 September 2015

Mengetahui,
Direktur RSI Ibnu Sina Padang Ketua Komite PMKP,

Dr Erlinengsih, MARS dr Mazni

19
20
1