PANDUAN

RESIKO PASIEN JATUH

RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
2015
DAFTAR ISI
Halaman judul .................................................................................................................
Daftar isi .................................................................................................................
Latar belakang .................................................................................................................
Tujuan .................................................................................................................
Elemen penilaian .................................................................................................................
Ruang lingkup .................................................................................................................
Tata laksana .................................................................................................................
I. LATAR BELAKANG
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan istilah
Patient Safety adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
menjadi lebih aman. Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah
pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya yang aman melalui suatu
system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan atau KTD.
Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program Patient
Safety. Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasien
yang dirawat perlu ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang
mencakup keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana
pelayanan kesehatan rumah sakit terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan dan
berbagai macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik dengan
berbagai kelainan dan kekhasan masing-masing.
Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi pasien yang
akan berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan perawatan yang diberikan
karena kondisi pasien yang sarat risiko. Salah satu risiko yang mungkin timbul adalah
pasien jatuh (fall). Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh dengan
atau tanpa cidera, perlu dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian
ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang
berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi
semua risiko yang telah di identifikasikan tersebut. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat
dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh.
Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk oleh RS Nahdlatul
Ulama Banyuwangi telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang
digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Penilaian pasien
anak menggunakan Scoring Humty Dumpty dan pada pasien Geriatric menggunakan
Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.
 II. TUJUAN
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu
berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

III. ELEMEN PENILAIAN

Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan
menggunakan instrument Akreditasi Rumah Sakit yang dikeluarkanoleh KARS.
Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PatientSafety) edisi kedua pada tahun 2008
yang terdiri dari dari 7 standar, yakni:
1. Hak pasien
2. Mendididik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambunganpelayanan
4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
Untuk mencapai ke tujuh standar diatas Panduan Nasional tersebut menganjurkan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi denganpasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentangkeselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasisistem keselamatan pasien

IV. RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Lokasi
1. Poli pelayanan rawat jalan
2. Unit Gawat darurat
 3. Ruang rawat Inap
4. Kamar Operasi
5. Instansi Radiologi
B. Ruang Lingkup Usia
1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
3. Geriatri dari usia >65 tahun

V. TATALAKSANA
Prinsip pencegahan injury termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang
membahayakan keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesin-
mesin (keamanan aktif atau pasif dikemudian hari yang mungkin mencegah injury dari
produk atau alat yang digunakan), dan penguatan pada pengaturan diantara peralatan,
pengaman, tenaga kerja dan sebagainya.
Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorang
yang dapat menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik termasuk pengaturan
yang menggunakan mesin dan peralatan dan tidak membutuhkan tingkah laku seseorang
yang spesifik untuk menjadi aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh
dari keamanan pasif. Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari pada keamanan
aktif dalam pengerjaannya, karena tidak membutuhkan penjelasan atau pendidikan
kepada klien atau individu tersebut. Salah satu risiko keamanan pasien selama berada
dalam pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan pasien jatuh (fall).
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien
yang dibentuk oleh RS. Nahdlatul Ulama Banyuwangi telah menetapkan Morse Fall
Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa
yang berisiko jatuh, penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty jatuh.Dengan
menghitungskor MFS pada pasien dapat ditentukanrisiko jatuh dari pasien tersebut,
sehinggadengan demikian dapat diupayakanpencegahan Dumpty dan pada pasien
Geriatric menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.
Morse Fall Scale (MFS)

Merupakan salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi

pasien yang berisiko jatuh yang perlu dilakukan. Dengan menghitung skor MFS pada
pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat
di upayakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan.

Instrumen Morse Fall Scale / Skala Jatuh Morse:

Parameter Status / keadaan Skor

Riwayat jatuh Tidak pernah 0

(baru-baru ini atau dalam 3 bulan
terakhir) Pernah 25

Penyakit penyerta Ada 15

(Diagnosis Sekunder)
Tidak ada 0

Alat bantu Tanpa alat bantu 0

Jalan Tidak dapat berjalan, kursi 15
roda
Tongkat penyangga (crutch), 30
walker
Pemakaian infus intravena / heparin Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20

Status mental Menyadari 0

kelemahannya
Tidak menyadari 15
kelemahannya
Tingkat risiko Skor Tindakan
Morse

Risiko rendah 0 24 Tidak ada

Tindakan
Risiko sedang 25 44 Pencegahan
Jatuh
Standar
Risiko tinggi 45 Pencegahan
Jatuh Risiko Tinggi
 SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2

13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosa Diagnosis Neurologi 4

Perubahan Oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, synkope, pusing dsb)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnose lainnya
1

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan3

dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri1
sendiri

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di 4

tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/
3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi/perabot rumah
2
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area diluar rumah sakit
1
Respon terhadap:
1. Pembedahan Dalam 24 jam 3
/sedasi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani
/Anastesia 1
pembedahan
Penggunaan multipel: sedative,
2. Penggunaan 3
hynosis, barbiturate,
medikamentosa
phenothyasin, anti depresan,
pencahar, diuretic, Narkose
Penggunaan salahsatu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/2
tidak ada medikasi
1

Skor asesmen resiko jatuh : (Skor minimum 7, Skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor 12 : Resiko tinggi
 ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING PADA PASIEN
GERIATRI

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah Ya/ tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban ya = 6

Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak Salah satu
mengalami jatuh dalam 2 bulan jawaban ya = 6
terakhir ini?

Status mental Apakah delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir jawaban ya =
tidak terorganisir, gangguan daya 14
ingat)
Status mental Apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak Salah satu
(salah menyebutkan waktu, jawaban ya =
tempat, orang)
14
Status mental Apakah pasien mengalami Ya/ tidak Salah satu
agitasi? (ketakutan, gelisah dan jawaban ya =
cemas)
14
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya = 1

Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak

penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/ tidak Ya = 2
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)

Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan nilai

tempat tidur ke bantu jalan) transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0
Transfer (dari Memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke orang) /dalam pengawasan Jika nilai total
transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0
Transfer (dari Memerlukan bantuan yang nyata 2 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke (2orang) Jika nilai total
transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0

Transfer (dari Tidak dapat duduk dengan 3 Jumlahkan nilai

seimbang, Jika nilai total
tempat tidur ke transfer dan
perlu bantuan total
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total

0-3, maka skor

=0

Jika nilai total

 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan

Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang 1

(verbal/ fisik)

Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3

Total skor

Keterangan skor :
0-5 = Resiko Rendah
6-16 = Resiko Sedang
17-30 = Resiko Tinggi

Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang dan rendah. Untuk
pasien dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien dipasang kode atau lambang
berupa gambar orang yang akan jatuh dengan latar warna merah, sedangkan risiko sedang
berlatar warna kuning. Kode jatuh ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah
terlihat oleh petugas. Kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang
menempel pada tempat tidur dengan maksud agar bila pasien pindah maka kode akan
terbawa bersama pasien. Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan
penanganan pasien jatuh sesuai dengan SPO yang ada. Buat pelaporan mengenai pasien
jatuh ke Tim Patient Safety. Dari laporan insiden ini nantinya akan digunakan sebagai bahan
pembelajaran untuk memperbaiki sistem sehingga dapat mengurangi atau menekan angka
KTD karena jatuh.
RESIKO JATUH SEDANG
 RESIKO JATUH TINGGI

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien
dan mengedukasi pasien dan atau keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.
Hal- hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup
pelayanan di rumah sakit pada pasien dengan resiko jatuh :
a. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya: lantai
yang licin, penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, adanya
tangga disetiap perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan
ruang gerak pasien terbatas, alas kaki klien yang licin, tempat tidur yang disertai
dengan pengaman ( hek atau side rail ). Antisipasi faktor-faktor lingkungan dilakukan
dengan mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde lingkungan
akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan menjadi risiko untuk terjadinya jatuh.
Bila ditemukan maka perlu dilakukan penanganan segera atau diberitanda
(merah/kuning) agar dapat terlihat oleh pasien, keluarga maupun petugas sehingga
akan lebih hati-hati. Tindakan keperawatan yang perawat ruangan lakukan di RS
Nahdlatul Ulama Banyuwangi dalam melaksanakan ronde lingkungan adalah :
Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk
tempat tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawat sudah
selesai memberikan asuhan.
Memasang penghalang tempat tidurdan memeriksa keamanannya.
Memeriksa dan menyesuaikan obyek obyek yang menonjol seperti roda tempat
tidur.
Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan lagi.
Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada
saat berjalan.
Mengobservasi pasien ambulasi dengan baik akan adanya tanda-tanda
kelemahan atau gaya berjalan yang tidak stabil.
Memastikan bahwa ada cukup cahaya,terutama di waktu senja dan malam hari.
b. Faktor pasien
Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di RS Nahdlatul
Ulama Banyuwangi antara lain: obat yang digunakan pasien (multi pharmacy),
penglihatan, perubahan status mental atau perilaku pasien, kekurangan cairan dan
elektrolit, kelemahan fisikatau anggota gerak, riwayat atau penyakit yang sedang
diderita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh
dengan atau tanpa cidera perlu dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian
pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko
potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil
tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah diidentifikasikan tersebut.
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Resiko jatuh dapat terjadi karena beberapa
hal, diantaranya :
Salah memperkirakan jarak daritempat tidur ke lantai.
Merasa lemah atau pusing pada saatmencoba untuk bangun.
Merubah posisi terlalu cepat dankehilangan keseimbangan ketikamencoba untuk
bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia.
Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.
Meminum obat yang membuat kesadaran mereka terhadap lingkungan berkurang.
Berada di tempat gelap.
Gangguan status mental (misalnya:Bingung atau disorientasi)
Gangguan mobilitas (misalnya: gangguan berjalan, kelemahan fisik, menurunnya
mobilitas tungkai bawah,gangguan keseimbangan)
Riwayat jatuh sebelumnya
Obat-obatan (sedatif dan penenang,obat-obatan yang berlebihan)
Berkebutuhan khusus dalam haltoileting (memerlukan bantuan untukbuang air,
mengalami inkontinensia,diare dan tidak dapat menahan keinginan buang air)
Usia lanjut.

Antisipasi dari faktor pasien adalah melibatkan keluarga / penunggu

pasiendalam pencegahan jatuh ini, mengajak untuk terlibat dan berperan aktif.
Mengajarkan hal -hal atau tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah pasien
jatuh, misalnya tidak meninggalkan pasien sendiri, menutup pengaman tempat tidur
 dan anjurkan keluarga untuk memberitahukan perawat bila akan meninggalkan
pasien. Segala upaya pencegahan jatuh telah perawat lakukan dalam upaya
meminimalkan dan tidak terjadinya pasien jatuh.

c. Penerapan SPO oleh perawat

Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar
dirumah sakit (sebesar 40 60%) dan pelayanan keperawatan yang diberikan
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam
mewujudkan keselamatanpasien. Dengan latar belakang pendidikan Diploma III
Keperawatan dan S1 Keperawatan, perawat ruangan sudah dapat menerapkan dengan
baik dalam melaksanakan Standar Prosedur Operasional: Identifikasi Risiko Pasien
Jatuh.
Dengan Menggunakan Skala Jatuh Morse, hal ini diketahui bahwa perawat
langsung akan menilai pasien baru diruangan dengan menggunakan skala jatuh
Morse dan setelah diperoleh nilainya maka akan memasang kode jatuh tersebut.
Perawat di ruangan sudah memahami tanggung jawab dalam hal : Memberikan
informasi pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan kemungkinan resiko :
Melaporkan kejadian-kejadian takdiharapkan (KTD) kepada yang berwenang
Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas
atau mutu pelayanan
Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan professional
lainnya
Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup
Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety
Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi
(infectioncontrol)
Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat memimalisasi kejadian
error
Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para dokter ahli
farmasi dan lain-lain
Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat
Berkolaborasi dengan system pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa
dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD)
 Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai contoh untuk
pelaksanaan akreditasi
Karakteristik dari pemberi pelayanankesehatan menjadi tolok ukur terhadap
excellence dalam patient safety
Dalam buku "Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving
Quality of Care" disebutkan upaya-upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian
pasien terjatuh di rumah sakit, yaitu:
Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.
Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.
Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.
Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.
Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong.
Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien
sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika
pasien tidak tidur.
Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.
Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.
Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.
Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.
Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.
Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.
Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur
dan meninggalkan tempat tidur.