PANDUAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH

Jl. Diponegoro No. 34
SURABAYA
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................................1

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................2

1.1 TUJUAN...............................................................................................................4

1.2 DEFINISI..............................................................................................................4

BAB II RUANG LINGKUP......................................................................................................6

2.1 UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN......................................6

2.2 KEWENANGAN PELAKSANA................................................................................6

2.3 WAKTU PELAKSANAAN.......................................................................................7

2.4 KETENTUAN ASESMEN PASIEN...........................................................................7

2.5 ISI MINIMAL ASESMEN.....................................................................................11

BAB III TATA LAKSANA.......................................................................................................13

3.1 TATA LAKSANA ASESMEN AMBULANS..............................................................13

3.2 TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD...............................................................14

3.3 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)......................................15

3.4 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP.............................................................16

3.5 TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH..............................................................18

3.6 TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI........................................................21

3.7 TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH...........................................................22

3.8 TATA LAKSANA ASESMEN NYERI.......................................................................23

3.9 TATALAKSANA ASESMEN KHUSUS.....................................................................24

3.10 TATA LAKSANA ASESMEN ULANG.....................................................................25

BAB IV DOKUMENTASI......................................................................................................27

LAMPIRAN........................................................................................................................25
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: FRM.RI. 2.1 Asesmen Awal Dewasa Rawat Inap...........................................28

Lampiran 2: FRM.RI. 2.2 Asesmen Awal Anak Rawat Inap................................................34

Lampiran 3: FRM.RI. 2.3 Asesmen Awal Kebidanan Dan Kandungan Rawat Inap.............40

Lampiran 4: FRM.RI. 2.4 Asesmen Awal Bayi Baru Lahir Rawat Inap................................46

Lampiran 5: FRM.RI. 2.5. K Asesmen Awal Khusus Geriart..............................................51

Lampiran 6: FRM.RI. 2.7. K Asesmen Tahap PasienTerminal.............................................58

Lampiran 7: FRM.RI. 2.8a Asesmen Nyeri Anak Dan dewasa...........................................61

Lampiran 8: FRM.RI. 2.8b. K Asesment Nyeri Neonatal....................................................63

Lampiran 9: FRM.RI. 2.8c. K Asesment Nyeri Pasien Perawatan Krits..............................65

Lampiran 10: Skrining Awal Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan...........................................67

Lampiran 11: FRM.RI. 2.9a Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Dan Asesmen Ulang
Resiko Jatuh............................................................................................68

Lampiran 12: FRM.RI. 2.9b Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Dan Asesmen Ulang Resiko
Jatuh.......................................................................................................70

Lampiran 13: FRM.RI. 2.9c Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriart Dan Asesmen Ulang
Resiko Jatuh............................................................................................72

Lampiran 14: FRM.RI. 2.10. K Asessmen Gizi....................................................................74

Lampiran 15: FRM.RI. 2.10a. K Skrining Lanjutan Gizi Pasien Rawat Inap........................76

Lampiran 16: FRM.RI. 2.11a. K Lembar Asesment Awal Farmasi......................................77

Lampiran 17: FRM.2.12 K Form Asesmen Awal Mata Rawat Inap....................................78

Lampiran 18: FRM 2.13 K Asesmen Awal THT Rawat Inap...............................................84

Lampiran 19: FRM 2.14 K Asesmen Awal Neonatus Rawat Inap......................................92

Lampiran 20: FRM. RI. 4.4 Asesmen Pra Bedah Dan Asesmen Pra Anastesi dan
Asesment Keperawatan Bedah...............................................................99

Lampiran 21: FRM.RI .5.2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)................105

Lampiran 22: FRM. RI. 8.8b.K Formulir Monitoring Pasien di Ambulance.....................106

Lampiran 23: Triage dan Asesmen IGD...........................................................................108

Lampiran 24: FRM.RJ.3a Asesmen Awal Dewasa Rawat Jalan........................................113

2
Lampiran 25: FRM.RJ.3a.f Asesmen Awal Gigi dan Mulut Dewasa.................................117

Lampiran 26: FRM.RJ.3b Asesmen Awal Anak Rawat Jalan............................................120

Lampiran 27: FRM.RJ.3b.f Asesmen Awal Gigi dan Mulut..............................................123

Lampiran 28: FRM.RJ.3c Asesmen Awal Kebidanan dan Kandungan Rawat Jalan..........126

Lampiran 29: FRM.RJ.3d Asesmen Awal KIA..................................................................131

Lampiran 30: FRM.RJ.3e Asesmen Awal Fisioterapi.......................................................136

Lampiran 31: FRM.RJ.3g Asesmen Awal Rehabilitasi Medik...........................................139

Lampiran 32: FRM.RJ.3h Asesmen Awal Bedah Rawat Jalan..........................................142

Lampiran 33: FRM.RJ.3i Asesmen Gizi Rawat Jalan........................................................146

Lampiran 34: FRM.RJ.3j Asesmen Awal Hemodialisa.....................................................147

Lampiran 35: FRM.RJ.3k Asesmen Awal Mata Rawat Jalan............................................152

Lampiran 36: FRM.RJ.3l Asesmen Awal THT Rawat Jalan...............................................156

Lampiran 37: Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Rawat Jalan...............161

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1. TUJUAN

Tujuan Umum :
Asesmen dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien rawat jalan,
maupun pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentfikasi kebutuhan pasien
dan untuk memulai proses pelayanan baik awal maupun lanjutan.
Tujuan Khusus :
Asesmen memberikan informasi komprehensif yang digunakan untuk :
1. Menilai kondisi danmasalah pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
3. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentfikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
8. Menentukan terapi/ pelayanan berikutnya
9. Menentukan rencana perawatan setelah keluar rumah sakit (discharge planning)

2. DEFINISI

1. Asesmen pasien: proses yang berjalan terus menerus hingga masalah kesehatan
pasien terselesaikan dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengumpulkan informasi/ data pasien baik subyektf maupun obyektf,
melakukan analisis data sehingga dapat ditarik suatu kesimpulan masalah
kebutuhan pelayanan/ diagnosis pasien dan menentukan suatu rencana
pelayanan dan asuhan dengan sasaran yang terukur.
2. Asesmen awal: proses pengumpulan informasi awal mengenai kebutuhan
pelayanan pasien terkait dengan kesehatan berupa data subyektf dan
obyektf untuk selanjutnya dianalisis serta menghasilkan rencana pelayanan
awal sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang diberikan
kepada masing-masing Profesional Pemberi Asuhan.
3. Asesmen ulang Pasien: proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengevaluasi ulang pasien/ data pasien atas adanya perubahan kondisi klinis
atau perubahan yang signifikan setelah mendapat pelayanan yang telah
diberikan sebelumnya.
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA): profesi yang terlibat langsung memberikan
asuhan kepada pasien dalam proses asesmen, pemberian terapi medis dan
keperawatan, pemberian tndakan medis dan keperawatan, tndakan
penunjang medis/ bedah. PPA antara lain adalah dokter/ DPJP, perawat,
bidan, ahli gizi, apoteker, penata anestesi, fisioterapis

4
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien memberikan asuhan medis
lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/ penyakit, dari awal
sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat
jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artnya melakukan asesmen
medis sampaidengan implemenasi rencana serta tndak lanjutnya sesuai
kebutuhan pasien.
6. DPJP Utama: DPJP yang bertndak sebagai koordinator tm DPJP jika seorang
pasien dirawat oleh beberapa DPJP sehingga terlaksana asuhan medis
komprehensif, terpadu, efektf demi keselamatan pasien.
7. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien: profesional di rumah sakit yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan
berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lainnya, manajemen rumah sakit, pasien
dan keluarganya, pembayarnya, mengenai asemen, perencanaan, fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui
komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil
(outcome) yang bermutu dengan biaya efektf selama dan pasca rawat inap.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identtas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tndakan dan pelayanan lain yangtelah
diberikan kepada pasien.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan (poli umum, poli KIA, poli gigi, poli spesialis, unit rehabilitasi
medik, unit hemodialisa)
3. Ruang Rawat Inap (ruang Nilam, ruang Topaz, ruang Mirah Delima, ruang Ratna
Cempaka)
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi ICU, NICU, PICU
6. Kamar Bersalin
7. Bagian Perinatologi Ruang Mirah Delima
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Farmasi

2. KEWENANGAN PELAKSANA

Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

yang kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek
(SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dari
Direktur RS William Booth Surabaya.
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik,
permintaan pemeriksaan penunjang, merencanakan terapi dan
mengevaluasinya berdasarkan kompetensi, kewenangan klinis dan Panduan
Praktk Klinis.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan
fisik, merencanakan intervensi keperawatan sesuai dengan kompetensi,
kewenangan klinis, dan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang telah
ditetapkan. Yang dapat melakukan asesmen awal dan ulang keperawatan
adalah perawat atau bidan dengan tngkat kemampuan minimal Perawat
Klinis(PK) II atau Bidan Klinis (BK) II. Untuk bidan dengan kualifikasi Bidan
Klinis (BK) I dapat melakukan asesmen untuk kasus kebidanan fisiologis.
3. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan asesmen awal fisioterapi maupun ulang atas
permintaan dari dokter/ DPJP.
4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli
Gizi) dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari

6
 DPJP/ permohonan perawat setelah melakukan skrining status gizi pasien
dengan menggunakan MUST (Malnutriton Universal Screening Tool).
5. Apoteker
Apoteker melakukan asesmen farmasi dan asesmen ulang farmasi.

3. WAKTU PELAKSANAAN

1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat pasien terjadi kontak pertama dengan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tercatat sebagai pengunjung/ pasien
baru di setap unit pelayanan.
2. Asesmen awal rawat jalan (pasien poliklinik, IGD, hemodialisis, fisioterapi)
diselesaikan dalam waktu 6 jam setelah pasien menjalani perawatan.
Asesmen awal rawat inap diselesaikan dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam sejak pasien masuk rumah sakit
3. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan setap pasien berkunjung ke unit
rawat jalan tersebut. Asesmen ulang rawat inap dilakukan minimal sekali
dalam 24 jam oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) atau lebih sering sesuai
dengan kebutuhan pasien.

4. KETENTUAN ASESMEN PASIEN

Ketentuan umum asesmen pasien:

1. Pasien mendapat asesmen medis dan asesmen keperawatan atau lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten
dan berwenang: asesmen medis dilakukan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), asesmen farmasi dilakukan apoteker, asesmen
keperawatan dilakukan perawat, asesmen kebidanan dilakukan bidan,
asesmen gizi dilakukan ahli gizi, asesmen rehabilitasi medik dilakukan
fisioterapis, asesmen keperawatan hemodialisa dilakukan oleh perawat unit
hemodialisa.
3. Dalam melakukan proses asesmen pasien, PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
mengacu kepada pedoman yang berlaku di RS William Booth Surabaya,
sepert panduan praktk klinik (PPK), panduan keperawatan, panduan
pelayanan gizi dan panduan lainnya
4. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit William Booth
Surabaya dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Asesmen yang dibuat/ dilakukan setelah 30 hari
2. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan bermakna
pada kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan tdak dapat
menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung ke RS William Booth
Surabaya

7
3. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat sepert tanda vital
(GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko jatuh, hasil
pemeriksaan glukosa darah, dll.
5. Asesmen awal berisi data yang lebih lengkap, lebih terinci dibandingkan dengan
asesmen ulang. Data untuk asesmen ulang hanya data/ informasi singkat
yang berhubungan dengan keadaan pasien menjadi perhatan terapi/
perawatan.
6. Hasil asesmen awal dan asesmen ulang memberikan rencana pengobatan/
perawatan/ pelayanan lebih lanjut pada pasien.
7. Asesmen ulang pasien dilakukan dengan menggunakan format SOAP di dalam
formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam kerangka
waktu yang ditelah ditentukan:
1. Pasien rawat inap dilakukan setap 24 jam
2. Pasien rawat jalan (pasien kontrol ulang) dilakukan paling lambat 30 hari
8. Semua hasil asesmen pasien baik asesmen awal dan ulang dicatat dalam formulir
yang tersedia sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien dan disimpan dalam
berkas rekam medis pasien.
9. Pasien dan atau keluarga pasien diberikan informasi tentang hasil asesmen dan
diupayakan turut berpatsipasi dalam pengobatan/ perawatan/ pelayanan
pasien. Dengan demikian setap hasil asesmen, rencana terapi/ perawatan
diketahui dan disetujui oleh pasien dan atau keluarga pasien. Hasil
komunikasi dan edukasi tersebut dicatat di formulir asesmen kebutuhan
edukasi pasien dan keluarga dan jika diperlukan untuk tndakan khusus/
invasif dimintakan informed consent.

Ketentuan asesmen pasien :

1. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Ketentuan asesmen awal pasien rawat jalan:
1. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen awal adalah pasien di poli
umum, poli gigi, poli spesialis, poli KIA, poli gizi, unit rehabilitasi medik,
unit hemodialisis.
2. Asesmen awal medis pasien rawat jalan dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi
di unit tersebut setelah >6 bulan, setap pasien hemodialisa baik pasien
baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
3. Asesmen awal keperawatan atau lainnya dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli/ unit tersebut, pasien
yang akan mendapatkan tndakan khusus/ intervensi, pasien yang akan
menjalani rawat inap, pasien yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah
>6 bulan, setap pasien hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien lama
yang menjalani terapi hemodialisa.

8
 4. Asesmen rawat jalan bersifat ringkas, berisi informasi identtas pasien,
riwayat sosial ekonomi, psikologis, data subyektf (anamnesis) dan
obyektf (pemeriksaan penunjang), resiko jatuh, skala nyeri, skrining gizi,
asesmen fungsional, masalah kesehatan – medis, rencana terapi/
keperawatan dan dicatat/ terekam pada formulir yang tersedia.
5. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
6. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi/ perawatan lanjutan.
Ketentuan asesmen ulang pasien rawat jalan :
1. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah pasien di poli
umum, poli gigi, poli spesialis, poli KIA, poli gizi, unit rehabilitasi medik.
2. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah
1. pasien yang tdak memenuhi ketentuan asesmen awal pasien rawat
jalan.
2. pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
3. Pasien yang membawa hasil dilakukan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi).
4. pasien yang sudah terjadwal untuk rehabilitasi medis ulang.
3. Asesmen ulang medis dan PPA lainnya berisi informasi subyektf
(anamnesis), obyektf (pemeriksaan penunjang) jika ada, analisa/
diagnosis dan rencana terapi/ perawatan sesuai dengan respon/ keadaan
pasien saat itu. Asesmen ulang berupa catatan ringkas, cukup berisi hal-
hal pentng saja.
4. Pendokumentasian asesmen ulang pada formulir yang telah disediakan
sesuai dengan poli/ unit tempat pasien berkunjung.
5. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
6. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi lanjutan

2. Asesmen Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Setap pasien IGD baik pasien baru atau lama selalu mendapat asesmen
awal IGD
2. Kecepatan waktu asesmen awal pasien IGD dilaksanakan berdasar
prioritas kebutuhan dan kondisi pasien (sistem triage).
3. Berkas rekam medis asesmen IGD terdiri dari 2 bagian, yaitu asesmen
triage dan asesmen IGD:
1. Asesmen triage IGD berisi identtas pasien, data vital sign, kategori
sistem triage.
2. Asesmen IGD berisi data subyektf dan obyektf asesmen medis,
asesmen keperawatan, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen

9
 fungsional, observasi pasien, tndakan di IGD, rencana tndak lanjut
dan discharge planning.
4. Asesmen medis dilakukan oleh dokter IGD, asesmen keperawatan
dilakukan oleh perawat.
5. Jika diperlukan dokter IGD dapat meminta bantuan kepada bidan
atau tenaga PPA lainnya untuk melakukan asesmen pasien.

3. Asesmen Pasien di ruang rawat inap

Ketentuan asesmen awal di ruang rawat inap :
1. Pasien rawat inap yang mendapat asesmen awal adalah semua pasien
rawat inap di ruang perawatan (Ruang Nilam, Ruang Topaz, Ruang Mirah
Delima, Ruang Ratna Cempaka dan ICU)
2. Semua pasien rawat inap mendapat asesmen awal dalam waktu 24 jam
setelah pasien dinyatakan Masuk Rumah Sakit (MRS).
3. Asesmen awal rawat inap berisi identtas pasien, riwayat sosial ekonomi,
psikologis, data subyektf (keluhan utama, anamnesis) dan obyektf
(pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologis, hasil patologi anatomi
atau lainnya), asesmen nyeri, resiko jatuh, gizi, asesmen fungsional,
masalah medik dan masalah keperawatan, rencana terapi medis-bedah,
rencana keperawatan dan discharge planning.
4. Asesmen khusus dilakukan pada pasien tertentu yang memerlukan
rencana pelayanan khusus akibat problem medis, keperawatan,
psikososial yang kompleks, beresiko medis/ sosial. Asesmen khusus
dilakukan oleh PPA yang berkompeten dan berwenang dibidangnya.
5. Selain melakukan asesmen awal keperawatan, perawat rawat inap juga
melakukan
1. Asesmen nyeri sesuai dengan kategori pasien
2. Asesmen resiko jatuh sesuai dengan kategori pasien
3. Skrining nutrisi dengan menggunakan Malnutrition
UniversalScreening Tool(MUST). Apabila diperlukan (berdasarkan
permintaan DPJP atau perawat), ahli gizi akan melakukan asesmen
gizi lanjutan pada pasien
4. Asesmen fungsional tubuh
5. Asesmen sosial, ekonomi, psikologis, kepercayaan secara singkat
Ketentuan asesmen ulang pasien ruang rawat inap :
1. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan pada pasien yang sudah
dilakukan pengobatan atau terapi sebelumnya baik berupa obat–obatan,
rehabilitasi medis, operasi atau tndakan medis dan keperawatan lainnya.
2. Asesmen ulang berisi catatan perkembangan subyektf dan obyektf,
diagnosis, rencana terapi/ perawatan lanjutan.
3. Asesmen ulang dilakukan sebagai tolok ukur rencana pengobatan
selanjutnya serta rencana pemulangan.

10
 4. Asesmen ulang dilakukan setap hari oleh DPJP, apoteker, ahli gizi dan
fisioterapis, setap shift jaga oleh perawat ruang rawat inap dan bidan
atau lebih sering jika diperlukan.
5. Jika PPA pasien tersebut tdak dapat melakukan asesmen, maka PPA lain
yang setara akan ditunjuk dan melakukan asesmen ulang pasien.
6. Asesmen ulang dan rencana terapi/ perawatan/ tndakan berikutnya oleh
PPA tercatat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).

5. ISI MINIMAL ASESMEN

Isi asesmen awal pasien:

1. Informasi dari riwayat kesehatan, data keadaan fisik, psikologis, sosial ekonomi,
budaya, kepercayaan pasien
Informasi yang perlu dikumpulkan antara lain:
1. Riwayat kesehatan baik riwayat kesehatan sekarang atau riwayat
kesehatan dahulu termasuk riwayat alergi, penyakit keluarga
2. Status psikologis
Informasi mengenai status emosional pasien, sepert depresi, ketakutan,
cemas atau agresif dan potensial menyakit diri sendiri dan atau orang
lain.
3. Informasi sosial, ekonomi, keluarga, agama, kepercayaan, budaya
Informasi sosial termasuk agama dan kepercayaan tdak dimaksudkan
untuk mengelompokkan pasien, tetapi digunakan untuk membantu
perawatan pasien. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan situasi, keadaan, kebutuhan
pasien dan kaidah bidang ilmu terkait. Sebagai contoh: pasien di IGD atau di
bagian rawat jalan membutuhkan pemeriksaan fisik yang tdak serinci sepert
pasien rawat inap. Pasien di poli gigi memerlukan pemeriksaan detail tentang
gigi geligi tetapi tdak membutuhkan pemeriksaan fisik selengkap pasien di
poli penyakit dalam.
3. Asesmen nyeri, resiko jatuh dan fungsional, skrining nutrisi.
Asesmen nyeri, resiko jatuh, fungsional dan status gizi seseorang dapat
menentukan kebutuhan pasien terhadap perawatan/ pelayanan yang akan
didapat. Keselamatan pasien, perbaikan kondisi, kenyamanan pasien dapat
terjaga saat menjalani perawatan di rumah sakit sehingga penilaian dan
intervensi perlu dilakukan sesuai dengan hasil asesmen. Penilaian asesmen
nyeri, resiko jatuh, asesmen nutrisi, asesmen nutrisi dilakukan dengan
melakukan skrining awal dan jika diperlukan dilanjutkan dengan asesmen
lanjutan sesuai dengan keadaan pasien atau umur pasien.

11
4. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan diagnostk imajing
(radiologi) untuk mengidentfikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
dan diagnosis. Hasil analisis atas informasi tersebut diatas berupa asesmen
awal yang dibuat oleh dokter, perawat atau Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya yang mempunyai kualifikasi dan kompetensi.
5. Penatalaksanaan baik rencana dan implementasi di bagian diagnosis, terapi,
monitoring, edukasi untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentfikasi.
6. Discharge planning yang berisi rencana tndak lanjut perawatan saat pasien
Keluar Rumah Sakit (KRS).
Meskipun pasien baru menjalani perawatan rawat inap, beberapa pasien
perlu dipersiapkan sedini mungkin rencana lanjutan perawatan setelah
keluar rumah sakit sehingga dapat dicegah komplikasi, readmisi dan
kebutuhan asuhan keperawatan/ pengobatan dapat dipenuhi
berkesinambungan dan tuntas untuk pasien tersebut.
Isi asesmen ulang pasien berisi informasi singkat anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan rencana dan implementasi
terapi/ keperawatan terhadap hal-hal yang menjadi perhatan/ prioritas
pengobatan/ perawatan atau berisi hal baru yang bermakna yang dapat merubah
rencana terapi/ perawatan pasien. Isi asesmen ulang ditulis dalam bentuk format
SOAP.

12
 BAB III
TATA LAKSANA

1. TATA LAKSANA ASESMEN AMBULANS

Asesmen ambulans adalah proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi

data pasien yang menggunakan jasa ambulans RS William Booth Surabaya baik
data subyektf maupun obyektf sehingga dapat membuat keputusan terkait
status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi selama
menggunakan layanan ambulans.
Asesmen ambulans dilakukan pada pasien yang menggunakan layanan
ambulans baik dari atau ke RS William Booth Surabaya.
Tata laksana asesmen ambulans:
1. Pasien yang akan dijemput oleh tm ambulans RS William Booth Surabaya ke RS
William Booth Surabaya:
1. Tim ambulans, dalam hal ini perawat IGD atau dokter IGD akan meminta
informasi/ skrining tentang identtas pasien, alamat pasien, keterangan
klinis singkat pasien (anamnesis tentang penyakit/ kejadian, penyakit
yang sedang diderita, jika ada data obyektf pasien sepert laboratorium,
radiologi) kepada pemohon layanan ambulans IGD.
2. Saat berada di tempat tujuan dan di dalam ambulans, tm ambulans
melakukan asesmen ambulan, akan mengobservasi pasien sesuai
dengan kebutuhan saat itu dan memberikan intervensi jika diperlukan
dan mencatatnya di lembar asesmen ambulans.
3. Jika diperlukan tm ambulans akan meminta bantuan konsultasi ke
dokter IGD dan meminta persiapan tertentu saat tm ambulans/ pasien
datang di IGD.
4. Selama melakukan proses asesmen, saat di ambulans hingga serah
terima di IGD, tm ambulans memperhatkan syarat standard precauton
termasuk hand hygiene (cuci tangan).
5. Setelah tba di IGD RS William Booth Surabaya, tm ambulans melakukan
tmbang terima pasien dengan perawat IGD.
2. Pasien yang akan dikirim ke tempat lain (fasilitas kesehatan, tempat tnggal, pant
atau lainnya) dari RS William Booth Surabaya:
1. Ruang perawatan atau unit lain yang akan merujuk pasien ke tempat lain
melakukan persiapan rujukan pasien (kelengkapan surat rujukan, berkas
rekam medis yang dibutuhkan, informed consent, administrasi rujukan,
menghubungi dan mengkonfirmasi tempat rujukan) dan menghubungi
tm ambulans di IGD.
2. Tim ambulans yang bertugas akan mempelajari kasus pasien, melakukan
asesmen singkat pasien (keluhan utama saat itu, anamnesis,

13
 pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) termasuk maksud dan
tujuan transfer.
3. Saat di dalam ambulans, tm ambulans akan mengobservasi pasien
sesuai dengan kebutuhan saat itu dan memberikan intervensi jika
diperlukan dan mencatatnya dilembar asesmen ambulans.
4. Jika diperlukan tm ambulans akan meminta bantuan konsultasi ke
dokter IGD atau DPJP selama dalam perjalanan.
5. Setelah tba di tempat tujuan, tm ambulans melakukan tmbang terima
pasien dengan petugas di tempat fasilitas kesehatan rujukan atau
dengan keluarga di tempat tnggal pasien.
6. Selama melakukan proses rujukan, saat di ambulans hingga serah
terima, tm ambulans memperhatkan syarat standard precauton
termasuk hand hygiene (cuci tangan).

2. TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD

Asesmen gawat darurat dilakukan di IGD yang terdiri dari triage pasien dan
asesmen IGD.
Triage adalah suatu proses untuk mengidentfikasi tngkat kegawat-daruratan
pasien dan menetapkan kecepatan tndakan medis dan keperawatan terhadap
pasien tersebut. Triage berisi penilaian awal dan selintas tentang keadaan jalan
nafas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, disabilitas, nyeri, kondisi mental pasien.
Asesmen pasien di IGD bersifat ringkas, tdak mendetail, cukup asesmen
pentng yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita
di IGD.
Asesmen IGD berisi :
1. asesmen identtas minimal berisi nomer rekam medis, nama dan tanggal lahir
pasien. Jika diketahui ditambahkan informasi alamat pasien; nama dan
alamat serta nomer telepon keluarga/ penanggung jawab.
2. asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan di IGD. Asesmen medis berisi
anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat
alergi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto
radiologi, ECG atau lainnya), diagnosis, rencana terapi dan jika diperlukan
hasil konsultasi dengan dokter spesialis.
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan keperawatan di IGD.
4. Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan pentng tentang vital sign,
sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen
nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional dan jika diperlukan asesmen
khusus (kebidanan, anak, geriatric), rencana keperawatan, tndakan dan
observasi keperawatan
Tata laksana asesmen di IGD :
1. Pasien datang di IGD diterima di triage oleh perawat yang bertugas di

14
 triage dan dinilai derajat kegawat-daruratannya sesuai dengan standar
Singapore Patent Acuity Category Scale (PACS)
2. Saat di IGD, pasien mendapat prioritas perawatan sesuai dengan kategori
triage yang didapat (merah, kuning, hijau, hitam).
3. Dokter dan perawat ruang IGD melakukan asesmen IGD, melakukan
perencanaan pengobatan, perawatan, implementasi dan observasinya di
bagian lembar triage/ asesmen IGD yang sesuai.
4. Bila pasien tdak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang sudah
terisi disimpan ke Instalasi Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan
maka berkas rekam medis IGD tersebut disertakan ke ruang rawat inap.
5. Dalam hal tertentu dokter IGD dapat meminta bantuan tenaga lain untuk
melakukan asesmen pasien sepert bidan, perawat ICU, dokter spesialis
anestesi untuk melakukan asesmen dan tndakan pengobatan/ perawatan
di IGD.

3. TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen adalah pasien di poli umum, poli
gigi, poli spesialis, poli KIA, poli gizi, unit rehabilitasi medik, unit hemodialisis.
Asesmen pasien di poliklinik bersifat ringkas, tdak mendetail, cukup
asesmen pentng yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan
penderita di poliklinik.
Asesmen awal poliklinik berisi:
1. Asesmen identtas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaannya di poliklinik. Asesmen medis berisi data
subyektf yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
dahulu, riwayat alergi), data obyektf (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi, implementasi terapi) dan indikator
keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat umum,
juga berisi data subyektf dan obyektf sesuai dengan bidang spesialistk tap
dokter spesialis/ poliklinik.
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di poliklinik. Asesmen
keperawatan berisi keterangan singkat dan pentng tentang vital sign, sistem
B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen nyeri,
asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional, rencana keperawatan, tndakan/
implementasi dan jika diperlukan observasi keperawatan
Asesmen ulang pasien poliklinik berisi masalah klinis/ keperawatan baru atau
monitoring hasil terapi sebelumnya. Pada umumnya asesmen ulang poliklinik
cukup berisi informasi singkat hal – hal yang menjadi perhatan klinis
sebelumnya, hasil monitoring, tndak lanjut selanjutnya.

15
 Tata laksana asesmen awal pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan mendapat
pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Perawat/ bidan/ PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya melakukan pengisian
form asesmen awal rawat jalan sesuai dengan keadaan pasien/ kebutuhan
pasien di bagian form yang tersedia di masing – masing unit rawat jalan.
3. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di formulir asesmen
rawat jalan yang sesuai di masing – masing unit rawat jalan. Dokter dapat
meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa pasien sepert mengukur
tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi, menghitung jumlah
pernafasan.
Tata laksana asesmen ulang pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di lembar CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan sesuai dengan
format SOAP. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa
pasien sepert mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung
nadi, menghitung jumlah pernafasan.
3. Perawat/ bidan atau PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya, jika
diperlukan dapat memeriksa pasien, melakukan diagnosis, rencana dan
implementasi tndakan asuhan dan mencatat hasilnya CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan dengan format SOAP.

1. TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

Setap pasien yang baru menjalani rawat inap mendapatkan asesmen

lengkap akan kebutuhannya berkenaan dengan perawatan penyakit yang
dideritanya. Asesmen dilaksanakan di Ruang Nilam I, Ruang Nilam II, Ruang Topaz
I, Ruang Topaz II, Ruang Mirah Delimah, Ruang Ratna Cempaka, Ruang ICU/
NICU/ PICU. Asesmen pasien dilakukan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
yang berkompeten dan sesuai dengan wewenang yang diberikan dalam suatu
kurun waktu yang ditentukan (lihat subbab ketentuan asesmen pasien). Selain
mendapat asesmen awal rawat inap yang bersifat umum, pasien juga mungkin
mendapatkan asesmen khusus dan tambahan sesuai dengan keadaan/ kondisi
pasien dan penyakit yang dideritanya (asesmen sakit terminal, asesmen restrain,
asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh).
Asesmen awal pasien rawat inap berisi:
1. Asesmen identtas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Asesmen medis berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis pasien
dan penatalaksanaannya di ruang rawat inap. Asesmen medis berisi data
subyektf yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
dahulu, riwayat alergi), data obyektf (pemeriksaan fisik, pemeriksaan

16
 penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi dan intruksi/ implementasinya) dan
indikator keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat
umum, juga berisi data subyektf dan obyektf sesuai dengan bidang
spesialistk tap dokter spesialis/ poliklinik.
3. Asesmen keperawatan berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaan keperawatan di ruang rawat inap. Asesmen
keperawatan berisi keterangan singkat dan pentng tentang status sosial
ekonomi, emosi-psikologis, vital sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain,
bladder, bowel, bone), asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen
fungsional, rencana keperawatan, tndakan/ implementasi. Asesmen nyeri,
asesmen resiko jatuh menggunakan form asesmen nyeri dan form asesmen
resiko jatuh sesuai dengan umur/ keadaan pasien.
4. Discharge planning berisi rencana tndak lanjut pengobatan/ keperawatan setelah
keluar rumah sakit. Hanya pasien dengan kriteria tertentu yang perlu
dilakukan asesmen discharge planning.
Asesmen ulang rawat inap dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan), sesuai dengan ketentuan RS. William Booth Surabaya dan sesuai dengan
keadaan/ kebutuhan pasien di formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) rawat inap. Pengisian catatan perkembangan pasien tersebut
bersifat sangat ringkas, memuat data terkini saat dilakukan asesmen ulang dan
dicatat dalam format SOAP (Subyektf, Obyektf, Asesmen, Planning).
SOAP berisi data :
S : Subyektf terdiri dari anamnese penyakit/ keluhan pasien
O: Obyek yang terdiri dari hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik
A: Asesmen diagnosis kerja/ diagnosis yang didapatkan berdasarkan data
subyektf dan obyektf yang ada.
P: Penatalaksanaan berisi rencana dan implementasi asuhan (diagnosis, terapi,
monitor, edukasi) yang diberikan
Perlu dicatat bahwa pencatatan SOAP tdak harus dengan tegas menyebut bagian
– bagian yang berisi komponen SOAP, tetapi isi catatan haruslah berisi komponen
SOAP.
Tata laksana asesmen awal rawat inap:
1. Pasien dilakukan asesmen awal rawat inap setelah menempat tempat tdur yang
telah ditentukan di ruang perawatan.
2. Perawat/ bidan melakukan asesmen awal lengkap pasien sesuai dengan umur/
keadaan penyakit pasien dengan menggunakan form asesmen awal yang
sesuai dalam waktu 24 jam setelah MRS.
3. Bidan selain melakukan asesmen awal kebidanan dan kandungan pasien juga
melakukan asesmen awal bayi baru lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi
lahir.
4. Perawat atau bidan dapat bersama-sama melakukan asesmen awal dengan DPJP.
5. DPJP melakukan asesmen awal lengkap sesuai dengan umur/ keadaan penyakit

17
 pasien sesuai dengan form asesmen yang sama yang sesuai dalam waktu 24
jam setelah pasien MRS.
6. Jika diperlukan DPJP dan perawat/ bidan melakukan asesmen tambahan/ khusus
sesuai dengan keadaan/ penyakit pasien. Asesmen sakit terminal untuk
pasien dalam keadaan sakit terminal, asesmen restrain untuk pasien yang
memerlukan restrain, asesmen partus untuk pasien partus.
7. DPJP atau perawat/ bidan juga melakukan asesmen resiko jatuh, asesmen nyeri,
skrining awal status nutrisi.
8. Ahli gizi melakukan asesmen gizi jika diperlukan/ diminta konsultasi oleh DPJP
atau perawat/bidan; apoteker melakukan asesmen farmasi dengan
menggunakan form asesmen farmasi.
Tata laksana asesmen ulang rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) sesuai dengan kompentensi dan interval waktu yang ditentukan RS
William Booth Surabaya (lihat di sub bab tata laksana asesmen ulang).
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan) melakukan asesmen ulang pasien di
ruang perawatan didampingi oleh perawat/ bidan.
3. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dapat melakukan asesmen ulang
secara mandiri.
4. Hasil asesmen ulang dicatat di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan format SOAP dan disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
5. Asesmen ulang nyeri dan asesmen ulang resiko jatuh menggunakan form yang
sudah disediakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien.

2. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

Sebelum dilakukan asesmen prabedah, DPJP (dokter operator) memberikan

informasi dan meminta persetujuan pasien dan atau keluarganya tentang
tndakan operasi yang akan dilakukan.
Asesmen prabedah dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien,
kebutuhan staf medis dan paramedis dalam melakukan tndakan pembedahan.
Asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk
dilakukan tndakan operasi di instalasi bedah.
Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan
pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal pasien
(rawat jalan atau rawat inap) maka asesmen prabedah di RS William Booth
Surabaya terbagi menjadi :
1. Asesmen prabedah emergensi/ cito
2. Asesmen prabedah rawat jalan
3. Asesmen prabedah rawat inap
Untuk kasus emergensi/ cito, DPJP operator ataupun DPJP anestesi dan
perawat cukup memberikan catatan singkat tentang diagnosis dan rencana
pembedahan di lembar triage atau lembar asesmen ulang poliklinik atau di CPPT

18
 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan tetap memperhatkan kaidah
keselamatan pasien dan menghindari salah pasien, salah lokasi pembedahan,
salah prosedur bedah. Kelengkapan pencatatan berkas dapat dilakukan setelah
dilakukan operasi.
Ketentuan asesmen prabedah rawat jalan:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen
prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan.
Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik/ IGD
tdak perlu dilakukan asesmen khusus prabedah.
2. Asesmen prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen
prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah. Asesmen
dapat dilakukan sesaat sebelum tndakan operasi.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliput catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tndakan/ operasi, dan
jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan
penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan
sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multple
level (tulang belakang).
4. Asesmen prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tndakan
keperawatan.
5. Formulir asesmen prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.
6. Jika diperlukan tndakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen
sesaat sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar
asesmen prabedah yang telah disediakan.
Ketentuan asesmen prabedah rawat inap:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat asesmen
prabedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat inap.
2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-
anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan
prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah.
3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tndakan operasi,
asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di
instalasi bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu
minimal dilakukannya asesmen prabedah dapat diabaikan.
4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliput catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama

19
 (diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tndakan/ operasi, dan
jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu
juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang
mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multple level (tulang belakang).
5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik
(fungsi B1 – B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, asesmen fungsional,
pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tndakan
keperawatan.
6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat jalan:
1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan operasi,
dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk mengkonfirmasi jadwal
dan jenis/ nama tndakan intervensi/ operasi dan persiapan khusus operasi
jika diperlukan dan memberikan surat pengantar operasi kepada pasien.
2. Pasien datang di hari yang telah ditentukan ke instalasi bedah dan dilakukan
asesmen prabedah rawat jalan.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan
asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah
dengan menggunakan form asesmen bedah rawat jalan.
4. Berkas asesmen prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi rekam
medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat inap:
1. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi
jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter
operator atau dokter anestesi juga menentukan persiapan khusus yang perlu
dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan.
2. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen prabedah
oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter spesialis
anestesi di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tndakan operasi
dengan menggunakan form asesmen prabedah. Saat melakukan asesmen
prabedah dokter didampingi oleh perawat ruang rawat inap.
3. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan. Saat
penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat inap
juga melibatkan pasien/ keluarga pasien.
4. Asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah di
instalasi bedah.
5. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen prabedah, dijadikan satu dengan
berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar ke instalasi
bedah.

3. TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI

20
1. Skrening awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
menggunakan Malnutrition Universal Screening Tool (MUST/MST), yang
betujuan untuk mengidentfikasi dan menatalaksana pasien yang mengalami
masalah gizi buruk, kurang gizi.
2. MST yang digunakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien. Terdapat MST untuk
pasien anak - anak, dewasa dan pasien obstetric.
3. Pasien yang mempunyai skore/ nilai MST ≥ 2 akan dikonsulkan ke bagian gizi. Ahli
gizi rumah sakit yang akan melakukan asesment status nutrisi dengan
lengkap.
4. Permintaan konsultasi gizi pasien rawat inap dapat dilakukan oleh DPJP, perawat
atau bidan.
5. Asesmen nutrisi lengkap rawat inap dilakukan ahli gizi dalam waktu 24 jam
setelah permintaan konsultasi dilakukan.
6. Form asuhan gizi berisi data antropometri, biokimia, fisik-klinik, riwayat gizi,
riwayat personal (sosial, ekonomi, budaya, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan
evaluasi.
Tata laksana asesmen status nutrisi:
1. Tata laksana asesmen status nutrisi rawat jalan:
1. Pasien dilakukan skrining status nutrisi oleh perawat/ bidan saat berobat
di poliklinik dengan menggunakan MST sesuai dengan kondisi/ umur
pasien.
2. Jika hasil skrining MST ≥ 2 yang mengindikasikan pasien tersebut
memiliki problem nutrisi dan gizi, maka dibuatkan permintaan konsultasi
nutrisi lebih lanjut ke ahli gizi.
3. Di poli gizi, pasien dilakukan asesmen lengkap status gizi dan dilakukan
intervensi gizi dan dilakukan monitoring nutrisi dan status gizinya sesuai
dengan penyakit/ keadaan klinis pasien.
4. Asesmen gizi lanjutan dan intervensinya dicatat di formulir yang telah
disediakan
2. Tata laksana asesmen status nutrisi pasien rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan skrining status gizi dengan menggunakan
MST sesuai umur/ keadaan pasien.
2. Untuk pasien yang memiliki nilai skor MST ≥ 2, yang mengindikasikan
pasien tersebut memiliki problem nutrisi dan gizi maka pasien akan
dikonsulkan lebih lanjut kepada ahli gizi.
3. Perawat diberikan wewenang untuk langsung melakukan konsultasi gizi
pasien rawat inap ke ahli gizi.
4. Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi pasien lebih lanjut dalam waktu
paling lama 24 jam setelah permintaan konsultasi gizi diterima.
5. Asesmen nutrisi pasien lengkap menggunakan form asuhan gizi yang
telah disediakan.
6. Hasil perkembangan terapi gizi dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan

21
 Pasien Terintegrasi).
7. Form asesmen nutrisi pasien rawat inap disimpan menjadi satu di berkas
rekam medis pasien.

4. TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH

1. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh DPJP atau perawat/ bidan.

2. Asesmen resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap,
instalasi bedah, ICU) dengan ketentuan:
1. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian resiko jatuh/ skrining awal
dengan menggunakan get up and go test. Untuk asesmen resiko jatuh
yang lebih mendetail mengikut panduan asesmen awal rawat jalan,
yaitu pasien yang tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli
tersebut, diagnosis pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien
yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah >6 bulan, setap pasien
hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi
hemodialisa.
2. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh setap awal
pasien MRS (24 jam pertama), setap terjadi perubahan klinis (status fisik
dan mental), terjadi perubahan terapi yang mempunyai resiko
mempertnggi resiko jatuh, saat transfer pasien dari ruang perawatan ke
ruang perawatan/ unit lain, saat akan keluar rumah sakit (KRS).
3. Penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode pengukur sesuai dengan
umur pasien:
1. Nilai Jatuh Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Fall Score) untuk pasien
usia 3 bulan hingga 14 tahun
2. Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) untuk pasien usia 14 tahun hingga
65 tahun
3. Ontario Modified Stratfy – Sidney Scoring untuk pasien usia 65 tahun
keatas
4. Jika hasil asesmen pasien rawat jalan menunjukkan resiko jatuh, dipasang pita
warna kuning di lengan pasien. Jika hasil asesmen pasien rawat inap
menunjukkan resiko jatuh sedang atau tnggi, dipasang kancing resiko jatuh
berwarna kuning di gelang identtas pasien
5. Hasil asesmen resiko jatuh dicatat di formulir penilaian resiko jatuh yang sesuai
dengan umur pasien dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.

5. TATA LAKSANA ASESMEN NYERI

1. Asesmen nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat atau bidan.

2. Asesmen awal nyeri dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, ICU)
dan instalasi bedah dengan ketentuan:

22
 1. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian nyeri pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung
lagi di unit tersebut setelah >6 bulan, setap pasien hemodialisa baik
pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
2. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian nyeri setap awal pasien
MRS (24 jam pertama).
3. Penilaian nyeri dengan menggunakan metode pengukur yang sesuai dengan
umur atau kondisi pasien:
1. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk bayi usia < 1 tahun
2. Face, Leg, Actvity, Cry, Consolability (FLACC) Behavioural Pain Assessment
Scale untuk usia 1-3 tahun
3. Wong Baker Faces Ratng Scale (FACES) untuk usia > 3 tahun
4. Numeric Pain Ratng Scale (NRS) untuk anak usia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan
dan untuk pasien dewasa
5. Critcal-care Observatonal Pain Tool (CPOT) digunakan pada pasien bayi,
anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat
inap yang tdak dapat dinilai menggunakan Numeric Pain Ratng Scale
atau Wong Baker Faces Pain Scale
3.
4. Deskripsi nyeri juga perlu diperjelas:
1. lokasi nyeri.
2. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
3. onset, durasi, dan faktor pemicu, faktor yang memperberat dan
memperingan
4. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektfitasnya.
5. efek nyeri terhadap aktvitas sehari-hari.
6. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
7. Jika dilakukan terapi opioid untuk mengatasi nyeri, pasien juga dilakukan
penilaian kedalaman sedasi dengan menggunakan Pasero Opioid-
Induced Sedaton Scale (POSS) score.
5. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
1. Setap pemeriksaan ke pasien
2. Pasien yang mengeluh nyeri
3. Derajat nyeri yang tba – tba meningkat, terutama yang menimbulkan
perubahan tanda vital
4. Setelah menjalani prosedur terapi intervensi/ bedah
5. Sebelum memindahkan/ transfer pasien
6. Sebelum memulangkan pasien.
6. Interval ulang asesmen nyeri:
1. 1 x tap shift jaga perawat untuk nyeri ringan (skor 1 – 3)
2. Setap 3 jam untuk nyeri sedang (skor 4 -6)

23
 3. Setap 1 jam untuk nyeri berat (skor 7 – 10)
4. Asesmen ulang dihentkan bila skor nyeri 0
5. Untuk pasien dengan nyeri kardiak (jantung), setap 5 menit setelah
pemberian nitrat dan obat intravena
6. Setelah terapi nyeri:
1. 30 menit setelah terapi parenteral
2. 60 menit setelah terapi oral
3. 30 – 60 menit setelah terapi non farmakologis
7. Hasil asesmen nyeri dicatat di formulir asesmen nyeri yang sesuai dengan umur/
keadaan pasien dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

6. TATA LAKSANA ASESMEN TAMBAHAN

1. Asesmen tambahan diberikan kepada pasien yang memerlukan asesmen yang

lebih mendalam terhadap suatu masalah kesehatan yang dideritanya.
Asesmen tambahan merupakan pengembangan dari asesmen/ skrining awal
fungsional, skrining gizi, skrining resiko jatuh, asesmen nyeri.
2. Asesmen tambahan yang dimaksud adalah asesmen gigi, telinga hidung
tenggorokan, asesmen mata, asesmen rehabilitasi medik, asesmen gizi
lanjutan, asesmen fisioterapi, asesmen resiko jatuh, asesmen nyeri.
3. Asesmen tambahan dilakukan oleh DPJP yang berkompeten sesuai dengan
bidangnya dan perawat berkualifikasi PK2. Dengan demikian jika terdapat
kesulitan dalam memberikan asesmen dan terapi yang adekuat, DPJP
melakukan konsul ke DPJP yang kompeten.
4. Asesmen tambahan dicatat dalam formulir khusus yang ada dan diselesaikan
sesuai dengan kerangka waktu pengisian asesmen lainnya.
5. Hasil asesmen disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien
lainnya.

7. TATA LAKSANA ASESMEN KHUSUS

1. Asesmen khusus dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki problem

yang tdak dijumpai pada semua pasien dimana pasien tersebut memiliki
problem medis khusus, keperawatan khusus, psikososial yang kompleks,
beresiko medis/ sosial dan memerlukan penanganan khusus.
2. Asesmen khusus diberikan pasien geriatri, yang menderita sakit terminal, pasien
partus, pasien neonatus.
3. Yang mendapat asesmen geriatri adalah pasien yang berusia ≥ 65 tahun. Jika
pasien mendapat pasien geriatri maka asesmen geriatri menggantkan
asesmen awal rawat inap dewasa (pasien tdak perlu mendapatkan asesmen
formulir asesmen awal rawat inap dewasa)
4. Yang dimaksud pasien dengan sakit terminal adalah pasien yang mempunyai
gejala: perubahan kesadaran (delirium, halusinasi, agitasi), kesadaran
menurun (coma), pernafasan tdak teratur (periode apnea lebih sering),

24
 bernafas lewat mulut, tdak mampu bicara, edem paru, menjadi
inkontnensia (urin, alvi), tekanan darah turun (20-30 mmHg dari biasanya
atau <70/50 mmHg), ekstremitas dingin/ mat rasa, perubahan warna kulit/
acral menjadi pucat/ sianosis, posisi tubuh tdak berubah/ rigid, kadang-
kadang pasien tba-tba menjadi lebih baik dari keadaan tersebut.
5. Yang diberikan asesmen neonatus adalah pasien neonatus yang memiliki masalah
kesehatan/ menderita suatu penyakit, bukan pasien neonatus yang sehat
setelah dilahirkan (rawat gabung dengan ibu bersalin)
6. Asesmen khusus dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
perawat berkualifikasi PK3 atau atau bidan berkualifikasi BK3. Khusus untuk
ibu bersalin normal asesmen ibu melahirkan dapat dilakukan oleh bidan
berkualifikasi BK1.
7. Dalam hal DPJP mengalami kesulitan melakukan asesmen dan penanganan lebih
lanjut, DPJP mengkonsulkan pasien kepada DPJP lain sesuai dengan penyakit/
kondisi pasien.
8. Hasil penilaian pasien dengan kebutuhan khusus tersebut dicatat dalam formulir
yang sesuai dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen khusus:
1. Pasien yang teridentfikasi memiliki problem sehingga memerlukan asesmen
khusus, mendapatkan asesmen khusus sesuai kondisi yang ada.
2. Perawat kualifikasi PK3 tersebut melakukan asesmen khusus sesuai dengan
problem yang ada dengan menggunakan form yang ada.
3. Untuk DPJP, setelah melakukan asesmen awal dapat melakukan langsung
asesmen khusus sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan
form yang sesuai.
4. Hasil asesmen disimpan bersama berkas rekam medis lainnya.

8. TATA LAKSANA ASESMEN ULANG

1. Asesmen ulang medis dilakukan pada saat visite oleh DPJP minimal satu kali per
hari (1x/24 jam) termasuk pada akhir pekan/ hari Minggu dan hari libur
nasional. Jika berhalangan, DPJP dapat mendelegasikan kepada tenaga medis
lain yang memiliki kompetensi sederajat serta memiliki Surat Izin Praktk (SIP)
dan Surat Kewenangan Klinis di RS William Booth Surabaya, misalnya kepada
DPJP dengan spesialisasi/ kompetensi yang sama atau kepada dokter jaga
IGD sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Asesmen ulang keperawatan/ kebidanan dilakukan oleh perawat/ bidan setap
shift jaga sesuai dengan pembagian tugas/ tm yang ada.
3. Asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dilakukan minimal
setap hari (1x24 jam) termasuk akhir pekan/ hari Minggu dan hari libur
nasional lainnya. Jika berhalangan, PPA tersebut dapat mendelegasikan
kepada PPA lainnya yang memiliki kompetensi sederajat serta Surat Izin
Praktk (SIP) dan Surat Kewenangan Klinis di RS William Booth Surabaya

25
4. Asesmen ulang meliput monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis kerja,
penatalaksanaan selanjut (format S-O-A-P). Tulisan/ huruf SOAP tdak harus
ditulis dengan jelas di setap asesmen ulang, tetapi dapat berupa narasi
dengan isi dan maksud sesuai format SOAP.
5. Isi informasi Subyektf dan Obyektf adalah informasi terkini dalam 24 jam
terakhir sebelum DPJP melakukan asesmen ulang (visite). Isi SOAP hanyalah
berisi catatan singkat perkembangan masalah/ fokus perawatan yang
bermakna yang akan mempengaruhi masalah/ diagnosis dan rencana
implementasi diagnosis/ terapi/ monitoring/ edukasi pasien.
6. Hasil asesmen ulang dicatat dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) rawat inap
7. Setap asesmen ulang (pada bagian akhir SOAP) diberikan tanggal, jam, tanda
tangan PPA. Setap asesmen ulang PPA diverifikasi oleh DPJP atau DPJP
Utama pada setap lembar CPPT dengan cara memberikan tanda tangan
dibagian akhir setap lembar CPPT (kolom verifikasi) beserta tanggal dan jam
dilakukannya verifikasi.
8. Formulir CPPT pasien disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis pasien.

26
BAB IV
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi asesmen:

1. Setap selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) segera melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan
formulir yang ada. Jika tdak dapat segera dilaksanakan, pencatatan
dilakukan sesuai dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disusun dan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis lainnya sesuai dengan peraturan dan kebijakan rekam
medis
3. Seluruh berkas rekam medis diserahkan kepada instalasi rekam medis
pada akhir pelayanan/ perawatan.
4. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan
aturan/ panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis RS William
Booth Surabaya.
5. Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam
medis pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku
sedemikian sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.

27
Lampiran 1: FRM.RI. 2.1 Asesmen Awal Dewasa Rawat Inap

28
29-1

29
30
31
32
33
34
Lampiran 2: FRM.RI. 2.2 Asesmen Awal Anak Rawat Inap

35
36
37
38
39
Lampiran 3: FRM.RI. 2.3 Asesmen Awal Kebidanan Dan Kandungan Rawat Inap

40
41
42
43
44
45
Lampiran 4: FRM.RI. 2.4 Asesmen Awal Bayi Baru Lahir Rawat Inap

46
47
48
49
50
Lampiran 5: FRM.RI. 2.5. K Asesmen Awal Khusus Geriart

51
52
53
54
55
56
57
Lampiran 6: FRM.RI. 2.7. K Asesmen Tahap PasienTerminal

58
59
Lampiran 7: FRM.RI. 2.8a Asesmen Nyeri Anak Dan dewasa

60
61
62
Lampiran 8: FRM.RI. 2.8b. K Asesment Nyeri Neonatal

63
64
Lampiran 9: FRM.RI. 2.8c. K Asesment Nyeri Pasien Perawatan Krits

65
66
Lampiran 10: Skrining Awal Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan

NO RM:
NAMA:
TANGGAL LAHIR:
ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN
GET UP AND GO TEST

Lampiran 11: FRM.RI. 2.9a Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Dan Asesmen Ulang
Resiko Jatuh

67
68
69
Lampiran 12: FRM.RI. 2.9b Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Dan Asesmen Ulang Resiko
Jatuh

70
71
Lampiran 13: FRM.RI. 2.9c Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriart Dan Asesmen Ulang
Resiko Jatuh

72
73
Lampiran 14: FRM.RI. 2.10. K Asessmen Gizi

74
75
Lampiran 15: FRM.RI. 2.10a. K Skrining Lanjutan Gizi Pasien Rawat Inap

76
Lampiran 16: FRM.RI. 2.11a. K Lembar Asesment Awal Farmasi

77
Lampiran 17: FRM.2.12 K Form Asesmen Awal Mata Rawat Inap

78
79
80
...

81
82
...

83
Lampiran 18: FRM 2.13 K Asesmen Awal THT Rawat Inap

84
...

85
86
87
88
89
90
Lampiran 19: FRM 2.14 K Asesmen Awal Neonatus Rawat Inap

91
92
93
94
95
96
97
98
Lampiran 20: FRM. RI. 4.4 Asesmen Pra Bedah Dan Asesmen Pra Anastesi dan
Asesment Keperawatan Bedah

99
100
101
102
103
Lampiran 21: FRM.RI .5.2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

...

104
Lampiran 22: FRM. RI. 8.8b.K Formulir Monitoring Pasien di Ambulance

105
106
Lampiran 23: Triage dan Asesmen IGD

107
108
109
110
111
Lampiran 24: FRM.RJ.3a Asesmen Awal Dewasa Rawat Jalan

112
113
114
115
116
Lampiran 25: FRM.RJ.3a.f Asesmen Awal Gigi dan Mulut Dewasa

117
118
119
Lampiran 26: FRM.RJ.3b Asesmen Awal Anak Rawat Jalan

120
121
122
Lampiran 27: FRM.RJ.3b.f Asesmen Awal Gigi dan Mulut

123
124
125
Lampiran 28: FRM.RJ.3c Asesmen Awal Kebidanan dan Kandungan Rawat Jalan

126
127
...

128
129
130
Lampiran 29: FRM.RJ.3d Asesmen Awal KIA

131
132
133
134
135
Lampiran 30: FRM.RJ.3e Asesmen Awal Fisioterapi

136
137
138
Lampiran 31: FRM.RJ.3g Asesmen Awal Rehabilitasi Medik

139
140
141
Lampiran 32: FRM.RJ.3h Asesmen Awal Bedah Rawat Jalan

142
143
144
145
Lampiran 33: FRM.RJ.3i Asesmen Gizi Rawat Jalan

146
Lampiran 34: FRM.RJ.3j Asesmen Awal Hemodialisa

147
148
149
150
151
Lampiran 35: FRM.RJ.3k Asesmen Awal Mata Rawat Jalan

152
153
154
155
Lampiran 36: FRM.RJ.3l Asesmen Awal THT Rawat Jalan

156
157
158
159
160
Lampiran 37: Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Rawat Jalan

161