UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:
Siti Chairunnisa

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2016
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU No. Status :
KESEHATAN No. Register :
UNIVERSITAS TADULAKO

S TAT U S N E U R O LO G I

Nama : Ny. Kasria Tgl Pemeriksaan : 1 agustus 2016

Umur : 55 tahun dr. Pembimbing :
Kelamin : perempuan Bangsal/kamar
Agama : islam Masuk RS. Tgl 26 juli 2016 jam 16.44
Suku/bangsa : kaili Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : ds. Kabobona Ds III Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : ngilu pada kedua kaki
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan ngilu pada kedua kaki yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ngilu disertai rasa lemas pada kedua kaki. Keluhan
ngilu dan lemas timbul terutama setelah melakukan kerja berat atau dalam keadaan capek.
Kaki masih bisa digerakkan tetapi tidak bisa di bawa jalan. Selain itu pasien juga
mengeluh tegang pada leher yang menjalar ke bahu. Tidak ada sakit kepala (-), pusing (-),
mual (-), muntah (-), demam (-). Ada riwayat hipertensi tidak terkontol. Tidak ada riwayat
DM (-), trauma (-).

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
penyakit yang pernah diderita)
Ada riyawat HT tidak terkontrol
Pernah mengalami hal yang seperti ini. Ini sudah yang kedua kalinya masuk RS
dengan keluhan yang sama.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien seorang ibu rumah tangga.

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
2
 - Kesan : Sakit sedang - Tensi : 120/70 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : Komposmentis - Nadi : 86 x/menit - Ikterus : -
- Gizi : baik - Suhu : 36,7 0C - Sianosis : -
- Pernafasan : 18 x/menit
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung melebar kesan membesar
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak cembung
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Auskultasi : Tidak ada
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Normal

3
 - N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : tidak dilakukan
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi :-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : -
- Kernigs sign : -
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi :-
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : Lurus - Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Pergerakan : Bebas - Perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
Pergerakan Bebas. Bebas Terbatas Terbatas
Kekuatan 5 5 3 3
Tonus otot Baik Baik Baik Baik
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - - - -
- Refleks fisiologis :
Biceps ++ ++ KPR ++ ++
Triceps ++ ++ APR ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -
Tromner : - Chaddock : -
4
 Gordon : -
Schaefer : -
Oppenheim: -
- Sensibilitas :
Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- stereognosis Normal Normal Normal Normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ada

8. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Normal - Tes tumit : TDP
- Tes pronasi-supinasi : Normal - Tes pegang jari : Normal
9. Gangguan keseimbangan : Tes romberg : TDP
10. Gait : TDP
11. pemeriksaan fungsi luhur
- Reaksi emosi : Baik - Fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
- Fungsi bicara : Baik
- Intelegensia : Baik - Fungsi psikomotorik (praksia) : Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : Kalium 1,68 mmol/L WBC 11, 2 x103/mL
Natrium 140,74 mmol/L RBC 3, 7 x106/mL
Clorida 98,38 mmol/L HGB 11,5 g/dL
GDS 104 mg/dL HCT 34,7 %
PLT 258x103/mL

- Urine :-

- LCS :-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

5
V. RESUME
Pasien perempuan berusia 55 tahunn, masuk dengan keluhan mialgia dan parese pada ekstremitas
bawah sejak 3 hari sebeluum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan terutama setelah bekerja
berat/ kecapean. Ekstremitas masih bisa digerakkan tetapi belum bisa dibawa jalan. Tegang pada
bagian punggung dan leher (+), mual (-), muntah (-) serta febris (-). Miksi (+) dan defekasi (+).
Riwayat keluhan yang sama di bulan 12 tahun lalu, HT (+), DM (-). Tanda-tanda vital BP 120/70
mmHg, P 86 x/mnt, R 20 x/mnt dan T 36.7 0C. Pemeriksaan neurologi didapatkan defisit nervus
cranial (-), pergerakan ekstremitas superior bebas dan inferior bebas terbatas, kekuatan otot
5/5/2/2, refleks fisiologi (++), refleks patologis. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
kalium 1,68 mmol/L, natrium 140,74 mmol/L, clorida 98,38 mmol/L, GDS 104 mg/dL ,WBC 11, 2
x103/mL, RBC 3, 7 x106/mL, HGB 11,5 g/dL, HCT 34,7 %, PLT 258x103/mL.

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : periodik paralisis
- Diagnosa topis : membran otot
- Diagnosa etiologi : Hipokalemmia

VII. DIAGNOSA BANDING :-

VIII. TERAPI
- Pemnberian K secara peroral atau parenteral
- Profilkasis :
Diet tinggi kalium, rendah natrium, rendah Karbohidrat
Aldakton 100 mg po/hari
Tiamin HCL 50mg/hari

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : ad bonam
- Qua ad sanationem : ad bonam

X. ANJURAN