LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJA

PUSKESMAS ROGA BULAN DESEMBER TAHUN 2015

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SELATAN

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung R.
Jalan Puskesmas : 1 3 15 18 3 2 14 15 1 7 2 1 1 5 3 1

II Total Kunjungan R.
Inap Puskesmas : 2 1

III Total Kunjungan

Pustu 1 6 9 48 3 1 33 51 2 7 6 15 18 42

IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling 9 26 5 6 7 23 6 5

IV Kelompok Umur : 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2
4 1 4 tahun 1 3 4 4 1 2 1 1 2 9 5 2 5 5 7
5 5 9 tahun 1 4 1 2 2 3 2 1 1 2 3 4 1
6 10 14 tahun 1 1 3 1 1 1
7 15 19 tahun 1 2 2 2 1 1
8 20 44 tahun 2 4 33 4 10 2 4 7 30 1 6 3 5 8 5 16
9 45 54 tahun 8 22 2 2 5 7 5 1 3 7 1 4 5 8
10 55 59 tahun 1 1 1 1 2 3 1 1 1 2 1 1 4
11 60 69 tahun 2 7 1 1 1 10 2 7 1 1 1 5 5
12 > 70 tahun 1 1 1 8 6 5 1 1 2
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJA
PUSKESMAS ROGA BULAN DESEMBER TAHUN 2015

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SELATAN

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
II Kategori 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47
1 Penduduk :
Keluarga miskin 1 2 21 53 1 2 9 13 7 24 22 46 2 6 11 12 3 12 12 35
2 Bukan keluarga miskin
1 7 3 15 2 - 5 2 6 10 16 14 1 2 - 6 4 11 13 12

III Asal Pasien : 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47

1 Datang sendiri 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47
2 Rujukan
3 Kiriman kader

VI Domisili : 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47
1 Dalam wilayah 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47
2 Luar wilayah

VII Jenis Pelayanan : 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47

1 Poli umum 3 17 52 1 11 12 2 7 20 29 3 7 11 8 10 26
2 KIA - ibu 1 8 1 6 2
3 KIA - anak 2 4 5 4 2 2 3 1 2 11 5 1 2 6 9
4 KB 1 2 10 8 4
5 Poli gigi 2 1 2 2
6 Unit gawat darurat 1 1 3 1
7 Unit rawat inap 2 1
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJA
PUSKESMAS ROGA BULAN DESEMBER TAHUN 2015

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SELATAN

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
8 MTBS/MTBM
9 Lain-lain 9 26 5 6 7 23 6 5
VIII Cara Pembayaran : 2 9 24 68 3 2 14 15 13 34 38 60 3 8 11 18 7 23 25 47
1 Jamkesmas 2 17 40 8 10 7 24 22 35 2 6 11 12 3 12 12 33
2 Jamkesda 1 1
3 Asuransi Kes./BPJS 3 4 1 3 2 2 3 4 2
4 Tunai 1 7 11 1 2 6 10 14 11 1 2 6 4 11 9 10
5 Gratis 1 4 12 1 2 1 3 10 2
6 Dll

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2015
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan

Mengetahui
Kepala UPTD Kes. Kecamatan Ndona Timur
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJA
PUSKESMAS ROGA BULAN DESEMBER TAHUN 2015

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SELATAN

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Adolfus Wagur
NIP. 19640916 198903 1 011
 AN BULANAN
RIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN DESEMBER TAHUN 2015

NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P

2 3 6 2 1 8 16 41 41 49 57 106

1 - - - 4 - 4 4

3 4 17 20 3 8 9 9 21 91 185 100 206 306

7 18 23 67 11 11 34 78 112

5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

- - - - - - -
- - - - - - -
1 4 5 6 4 10 9 19
2 3 2 1 7 10 24 19 31 29 60
1 2 1 1 3 5 8 16 6 21 14 35
1 3 2 2 - 4 8 6 8 14
1 2 3 1 3 5 6 6 12
4 10 9 11 2 6 3 35 35 109 38 144 182
2 4 1 1 2 1 2 11 29 49 31 60 91
1 1 1 3 1 6 5 5 11 11 16 27
1 1 2 3 5 5 17 13 21 18 38 56
1 2 3 3 12 8 9 11 21 32
 AN BULANAN
RIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN DESEMBER TAHUN 2015

NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P
5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528
3 5 15 15 3 11 7 10 20 62 97 184 117 246 363

2 2 8 8 4 10 1 - 20 42 46 57 66 99 165

5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

-
-

5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

-
5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

3 5 18 19 3 7 7 9 25 94 153 103 178 281

2 1 1 - 4 - 18 - 22 22
2 4 2 1 8 7 30 23 38 30 68
2 - - - 27 - 27 27
- - 4 3 4 3 7
1 - 1 4 2 4 3 7
1 - - - 4 - 4 4
 AN BULANAN
RIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN DESEMBER TAHUN 2015

NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P
- - - - - - -
7 18 23 67 11 11 34 78 112
5 7 23 23 7 21 8 10 40 104 143 241 183 345 528

2 3 11 9 3 11 7 10 17 58 88 149 105 207 312

1 2 4 - 1 2 6 2 7 9
1 1 1 1 1 14 11 15 12 27
2 2 7 8 4 9 19 41 32 46 51 87 138
1 1 2 2 3 3 7 29 10 32 42
- - - - - - -

Pengelola,
 AN BULANAN
RIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN DESEMBER TAHUN 2015

NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P

.....................................
NIP.
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJAR
PUSKESMAS ROGA BULAN DESEMBER TAHUN 2

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SE

No Elemen Data L P L P L P L P L

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

I Total Kunjungan Poli Umum : 222 212 399 418 111 213 111 207 167 225 202 310 77 244 145 295 68 85
1 Bulan ini - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 222 195 396 366 110 202 111 195 165 205 195 281 74 233 138 287 68 75
II Kelompok Umur Pengunjung - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
Poli Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 < 5 tahun
5 5 9 tahun 4 1 1 2 1 2 1 1
6 10 14 tahun 3 1
7 15 19 tahun 1 2 2 1
8 20 44 tahun 4 1 23 4 8 2 6 1 4 1 3 6 4 5
9 45 54 tahun 6 20 2 2 6 1 5 3 1 5
10 55 59 tahun 1 1 1 1 1 1 1 2 1
11 60 69 tahun 2 7 1 1 1 2 7 1 1
12 > 70 tahun 1 1 5 1 5 1
III Kategori Penduduk : - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
1 Keluarga miskin 10 1 47 6 6 1 10 4 15 2 6 4 4 5
2 Bukan keluarga miskin 7 2 5 1 5 6 1 10 3 14 1 5 3 4 5

IV Diagnosa Penyakit sesuai kode

ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan : - 47 8 156 3 32 - 36 6 58 20 82 8 32 21 23 - 30
 1 Konsultasi
2 Obat - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
9 Pengukuran Tekanan darah - 13 2 52 1 10 - 12 2 18 6 24 2 10 7 7 - 10
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien : - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
1 Datang sendiri - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan : - 17 3 52 1 11 - 12 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
1 Dokter 1 11 - 12
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 2 20 7 29 3 11 7 8 - 10
5 Bidan - 17 3 52

FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SE

L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

I RAWAT JALAN - 10 1 47 - 6 - 6 1 10 4 15 2 6 4 4 - 5
 A. Kunjungan Baru - - 1 - - - - - 1 - 4 - 2 - 4 - - -
a. JKN 1 1 4 2 4
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - 10 - 47 - 6 - 6 - 10 - 15 - 6 - 4 - 5
a. JKN 10 47 6 6 10 15 6 4 5
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
RAN BULANAN
DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN DESEMBER TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total Total

P L P L P L P L P
(Baru+ (Baru+ L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)

119 208 113 190 201 187 48 77 72 103 816 94 25 153 103 2977 5039
- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281
119 182 110 172 196 168 48 70 69 96 807 1152 1224 1575 1959 2,799 4,758
- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281

1 2 1 1 1 1 11 4 3 12 7 19
1 1 3 1 - 2 - 8 2 8 10
1 1 2 1 3 1 5 4 6 10
4 9 1 7 1 1 6 3 32 10 56 35 66 101
8 2 4 1 1 1 - 25 3 40 25 43 68
4 1 1 1 3 3 4 2 11 7 13 20
5 1 2 1 2 1 9 3 21 10 24 34
2 1 1 1 - 8 2 9 8 11 19
- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281
13 2 9 3 10 4 2 4 5 50 14 99 55 113 168
13 1 9 2 9 3 1 3 4 44 11 54 48 65 113

- 76 9 51 14 54 - 19 8 21 26 269 71 448 295 519 814

 - 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281

- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281

- 24 3 15 4 16 - 5 2 7 8 81 21 142 89 163 252

- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281

- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281

- - - - - - - - - - - - - - - - -

- 26 3 18 5 19 - 7 3 7 9 94 25 153 103 178 281

1 11 - 12 12 12 24

- 26 - 7 3 7 5 48 17 70 53 87 140
3 18 5 19 3 35 8 71 38 79 117

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total
P L P L P L L P P
(Baru+ (Baru+ L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)

- 13 2 9 3 10 - 4 2 4 5 50 14 99 55 113 168
- - 2 - 3 - - - 2 - 5 - 14 - 5 14 19
2 3 2 5 - 14 - 5 14 19
- - - - - - -
- 13 - 9 - 10 - 4 - 4 - 50 - 99 50 99 149
13 9 10 4 4 - 50 - 99 50 99 149
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Yang melapor

Erik Ariyanto
NIP. 19860409 201001 1 017
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS ROGA DESEMB
KURULIMBU
ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU
No Elemen Data SELATAN
L P L P L P L P L
I Total Pengunjung Baru :
336 535 252 302 248 353 101 225 109
1 Bulan ini 2 9 3 2 13 34 3 8 7
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 334 526 249 300 235 319 98 217 102

II Umur :
0-7 hari 2- 9- 3- 2- 13- 34- 3- 8- 7-
1
2 8-28 hari - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 1 2 1 2 1 - - 1 1
4 1 4 tahun 1 3 1 - 1 2 - - 2
5 5 9 tahun - 1 - - 2 2 1 - 2
6 10 14 tahun - - - - 1 - - - 1
7 15 19 tahun - 1 - - 2 - - - -
8 20 44 tahun - 2 - - 2 4 1 6 -
9 45 54 tahun - - - - - 5 - 1 1
10 55 59 tahun - - 1 - 2 3 1 - -
11 60 69 tahun - - - - 1 10 - - -
12 > 70 tahun - - - - 1 8 - - -

III Domisili : 2 9 3 2 13 34 3 8 7
34 3 8 7
1
2 Dalam wilayah
Luar wilayah 2 9 3 2 13

IV Kategori Penduduk : 2 9 3 2 13 34 3 8 7
1 24 2 6 3
1
2 Keluarga miskin miskin
Bukan keluarga 2
7 1
2 2- 7
6
1 10 1 2 4

V Cara Pembayaran : 2- 9 3- 2- 13 34 3 8 7
2 7 24 2 6 3
1
2 Jamkesmas
Jamkesda - - - - - - - - -
3 Asuransi Kes./BPJS - - 1 - - - - - -
4 Tunai 1 7 1 - 6 10 1 2 4
5 Gratis 1 - 1 2 - - - - -
6 Dll - - - - - - - - -

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD KES. KECAMATAN NDONA TIMUR

ADOLFUS WAGUR
NIP. 19640916 198903 1 011
ORAN BULANAN
PUSKESMAS ROGA DESEMBER 2015
KURULIMBU SOKORIA
NGGUWA Total
SELATAN SELATAN Total
P L P L P L P

216 158 178 73 128 40 104 144

23 5 7 7 21 40 104 144
193 153 171 66 107 1235 1953 3188

23- 5- 7- 7- 21- 40- 104- 144-

- - - - - - - -
- - - - - 4 5 9
5 2 - - - 7 10 17
3 - 1 - 1 5 8 13
- - - - - 2 - 2
- 1 - - - 3 1 4
8 - 4 - 11 3 35 38
4 - - 1 1 2 11 13
1 1 1 1 - 6 5 11
1 1 1 3 5 5 17 22
1 - - 2 3 3 12 15

23 5 7 7 21 40 104 144
23 5 7 7 21 40 104 144

23
12 5
3 7
5 7
3 21
11 40
20 104
62 144
82
11 2 2 4 10 20 42 62

23
12 5
2 7
3 7
3 21
11 40
17 104
58 144
75
- - 1 - - - 1 1
- - - - 1 1 1 2
11 2 2 4 9 19 41 60
- 1 1 - - 3 3 6
- - - - - - - -

PENGELOLA,

ERIK ARIYANTO
NIP. 19860409 201001 1 017