CONTOH KASUS

KASUS 1

Klien mengatakan kaki kirinya sakit. Selain itu keluarga klien juga mengatakan klien sering
berteriak kesakitan. Tampak ekspresi wajah klien meringis, skala nyeri 5 dari skala 0-10,
klien berkeringat dingin, gelisah, N 110 x/menit, TD 150/90 mmHg, R 24 x/menit, SB
37,50C, hasil laboratorium: Hb 8 gr%, terdapat garis fraktur di paha kiri pada rontgen.

TENTUKAN DATA SUBJEKTIF DAN DATA OBJEKTIF DARI KASUS DI ATAS!

DATA SUBJEKTIF:

1. Klien mengatakan kaki kirinya sakit.

2. Keluarga klien mengatakan klien sering berteriak kesakitan.

DATA OBJEKTIF:

1. Tampak ekspresi wajah klien meringis.

2. Skala nyeri 5 dari skala 0-10
3. Klien berkeringat dingin
4. Gelisah
5. TTV:
N = 110 x/menit
TD = 150/90 mmHg
R = 24 x/menit
SB = 37,50C
6. Hasil laboratorium:
Hb = 8 gr%
7. Terdapat garis fraktur di paha kiri pada rontgen.

KASUS 2
Klien tampak tenang dan rileks, klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi, akral
hangat, nadi 94 x/menit, TD 120/80 mmHg, R 20 x/menit, SB 370C.

TENTUKAN DATA SUBJEKTIF DAN DATA OBJEKTIF DARI KASUS DI ATAS!

KASUS 3
Tn.D umur 30 tahun masuk RS.Undata dengan keluhan nyeri pada perut tengah atas dan mual
serta muntah setiap sedang makan.. Yang bertanggung jawab terhadap Tn.D selama di RS
adalah istri klien, Ny.C umur 29 tahun bertempat tinggal di Jl.Basuki Rahmat Palu.
Berdasarkan diagnosa medis, klien didiagnosa menderita gastritis di mana pengobatan yang
diberikan berupa Acran 2x1 Amp, Lameson 3x2, Asidrat 3x1. Menurut penuturan klien,
keluhan nyeri perut yang dirasakan klien sudah 1 bulan lamanya dan klienpun selalu dibawa
berobat ke dokter umum. Setelah klien diperiksa oleh dokter, klien mendapat obat yang harus
diminum 3x/hari, namun keadaan klien tidak membaik. Karena kelurga merasa tidak mampu
untuk merawat keadaan klien, klien dibawa berobat ke RS. Undata pada tanggal 17 Maret
2014. Berdasarkan pemeriksaan dokter di UGD klien harus menjalani perawatan lebih lanjut.
Atas saran dari dokter, klien dirawat di ruang mawar RS. Undata. Pada saat pengkajian
tanggal 18 Maret 2013, klien mengeluh nyeri perut bagian tengah atas, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan nyeripun tidak menyebar pada daerah lain.

Menurut penuturan klien, klien pernah dirawat di ruang melati RS. Undata sekitar dua bulan
yang lalu dengan keluhan yang sama yaitu nyeri pada perut. Klienpun diperbolehkan pulang
setelah mendapatkan perawatn selama beberapa hari. Klien tidak menderita penykit yang
berat ataupun penyakit menular yang lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit seperti
hepatitis, atau penyakit saluran cerna lain. Menurut penuturan kelurga klien, di antara
keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dirasakan klien saat ini,
selain itu tidak ada yang menderita penyakit berat ataupun penyakit menular baik yang
berhubungan dengan saluran cerna ataupun yang lainnya.

Klien tampak tenang berbeda dengan keluarga yang sering bertanya tentang keadaan penyakit
klien, dan klien cukup sabar dalam menghadapi keadaannya sekarang. Klien dan keluarganya
cukup kooperatif dalam perawatan klien. Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara,
hubungan klien dengan keluarga cukup baik terbukti banyak anggota kleluarga yang
menjenguk klien secara bergantian, selain itu hubungan klien dengan klien yang lainnya
tampak baik, terbukti klien tampak berbincang-bincang. Klien beragama kristen protestan,
klien sebelum sakit sering mengikuti ibadah di gereja, namun saat sakit, klien belum pernah
mengikuti ibadah di gereja, klien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien dan
menerima keadaan klien sebagia cobaan.
Sejak klien masuk RS, pola aktivitas klien juga ikut berubah mulai dari makan, minum, pola
eliminasi, istirahat/ tidur sampai personal hygiene. Sekarang klien harus makan makanan
TKTP 3x/ hari dengan dibantu makan oleh istri/ keluarga klien (disuap). Namun klien tidak
menghabiskan porsi makannya (hanya habis 2 sendok makan) karena setiap kali makan, klien
merasakan mual dan muntah. Klien minum air putih sekitar 4-6 gelas per hari. Dalam hal
BAB hanya sekali sehari secara mandiri sedangkan dalam hal BAK, 3-4x/hari tanpa rasa
nyeri secara mandiri pula tanpa bantuan. Klien sering terjaga saat nyeri. Dalam personal
hygiene dilakukan sehari sekali dengan bantuan.

Saat pengkajian, tampak klien dalam keadaan lemah dengan kesadaran compos mentis.
Adapun TTV klien: TD 120/80 mmHg, N 88 x/menit, RR 20 x/menit, SB 36,2 0C. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil: Tekstur kulit halus, warna sawo matang, turgor
dapat kembali dalam waktu 2 detik setelah dicubit, kotoran tidak nampak, tidak nampak
adanya oedema. Warna rambut hitam, merata, halus, kotoran tidak nampak, pedikulosis tidak
nampak, lubrikasi tidak nampak, tidak nampak ada kerontokan. Warna kuku transparan, tidak
tampak adanya sianosis, kuku pendek, CRT 2 detik setelah ditekan, kotoran tidak nampak.
Lubang hidung kanan dan kiri simetris, lubang hidung simetris, ekspirasi dan inspirasi
pergerakannya sama, tidak nampak sekret di hidung, kotoran tidak nampak, fungsi
penciuman dapat membedakan bau alkohol dan bau kayu putih. Posisi torak simetris antara
dada kanan dan kiri, irama jantung reguler, tidak terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, tidak
ada keluhan.

Selain itu, warna bibir tampak merah muda, bibir tampak stomatitis, mukosa mulut basah,
warna gigi putih, jumlah gigi 30 buah, tidak nampak adanya karies, pada sela gigi tidak
nampak adanya sisa makanan, pada lidah bagian atas terdapat bercak putih, klien dapat
membedakan rasa manis dan pahit, lidah dapat digerakkan ke segala arah tanpa kaku, klien
dapat menelan dengan baik, bising usus 14 x/mnt kadang perut tampak datar, saat perut
dipalpasi klien mengeluh nyeri pada perut tengah atas dan klien tampak meringis. Wajah
klien nampak simetris dan tidak nampak adanya kelainan, klien dapat menggerakan bola
mata ke segala arah, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus, fungsi penglihatan klien dapat
membaca papan nama perawat pada jarak + 3 meter, daun telinga kiri dan kanan simetris,
serumen tidak ada, fungsi pendengaran baik, leher dapat digerakan dengan bebas. Tidak
nampak adanya kelainan bentuk tulang, ekstremitas kiri dan kanan dapat digerakan bebas,
tangan kiri terpasang infus Ringas 20 ggt/mnt. Adapun hasil pemeriksaan laboratorium Tn. D
sebagai berikut: Hb 13,7 gr/dl, Leu 9100/mm3, LED 20/37 mm/jam, Trombosit
344.000/mm3, Ht 39 %, SGOT 43U/Lt, SGPT 37U/Lt, GDP 242 mg/dl.

TUGAS: LENGKAPILAH FORMAT PENGKAJIAN BERDASARKAN MASALAH

DI ATAS!