CURRICULUM VITAE

Nama: dr. Aliandri, Sp.THT-KL

Pendidikan:
SMAN-1 Medan (1985)
FK Unpad Bandung (1993)
Spesialis THT-Bedah Kepala & Leher FK USU (2007)
Pekerjaan:
Dokter PTT (1994-1997)
PNS Kemenkes (2000-sekarang)
Ketua Panitia Rekam Medis RSUP HAM (2012-.)
SPM REKAM MEDIS
dr. ALIANDRI, Sp.THT-KL
RSUP H. Adam Malik
1. Kelengkapan pengisian rekam medik
24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu: Kesinambungan pelayanan &
keselamatan
Tujuan: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi operasional:
RM yg lengkap RM yg telah diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan / setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
1. Kelengkapan pengisian rekam medik
24 jam setelah selesai pelayanan
Frekuensi pengumpulan data: 1 bulan
Periode analisis: 3 bulan
Sumber data: survey
Numerator: RM yang disurvey yg diisi lengkap
dalam 1 bulan
Denominator: RM yang disurvey dalam 1 bulan
Standar: 100%
Penanggung jawab: Wadir Pelayanan Medik / Kepala
Instalasi Rekam Medik
2. Kelengkapan informed consent setelah
mendapat informasi yang jelas
Dimensi mutu: Keselamatan
Tujuan: Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada & mendapat
persetujuan dari pasien ttg tindakan medik
yang dilakukan
Definisi operasional:
Informed consent adalah persetujuan yg diberikan
pasien/keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan thd pasien tsb.
2. Kelengkapan informed consent setelah
mendapat informasi yang jelas
Frekuensi pengumpulan data: 1 bulan
Periode analisis: 3 bulan
Sumber data: survey
Numerator: pasien yg mendapat tindakan medik yg
disurvey yg mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator: pasien yg mendapat tindakan medik
yang disurvey dalam 1 bulan
Standar: 100%
Penanggung jawab: Kepala Instalasi Rekam Medik
3. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat jalan
Dimensi mutu: Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan: Tergambarnya kecepatan pelayanan RM
rawat jalan
Definisi operasional:
Dokumen RM rawat jalan dokumen RM pasien
baru/lama yg digunakan pd pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen RM mulai dari pasien
mendaftar sampai RM disediakan/ditemukan oleh
petugas
3. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat jalan
Frekuensi pengumpulan data: tiap bulan
Periode analisis: tiap 3 bulan
Sumber data: survey pengamatan di ruang pendaf-
taran rawat jalan utk pasien baru/ di
ruang RM untuk pasien lama
Numerator: kumulatif waktu penyediaan RM
sampel rawat jalan yg diamati
Denominator: sampel penyediaan RM yang diamati
(N minimal 100)
Standar: Rerata 10 menit
Penanggung jawab: Kepala Instalasi Rekam Medik
4. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat inap
Dimensi mutu: Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan: Tergambarnya kecepatan pelayanan RM
rawat inap
Definisi operasional:
Dokumen RM rawat inap dokumen RM pasien
baru/lama yg digunakan pd pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat
inap waktu mulai pasien diputuskan utk rawat
inap oleh dokter sampai RM rawat inap tersedia di
bangsal pasien
4. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat inap
Frekuensi pengumpulan data: tiap bulan
Periode analisis: tiap 3 bulan
Sumber data: survey pengamatan di ruang pendaf-
taran rawat jalan
Numerator: kumulatif waktu penyediaan RM
sampel rawat inap yg diamati
Denominator: sampel penyediaan RM rawat inap
yang diamati
Standar: Rerata 15 menit
Penanggung jawab: Kepala Instalasi Rekam Medik
KARAKTERISTIK YANG DIHARAPKAN
DARI ISI REKAM MEDIK
1. Lengkap
2. Akurat
3. Tidak menggunakan singkatan selain yang
baku
4. Berurutan sesuai dengan perjalanan waktu
5. Dapat dibaca
6. Koreksi kesalahan pengisian sesuai ketentuan
 BATASAN
1. Lengkap
Kelengkapan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan isi RM dan jenis
pelayanan yang diberikan
2. Akurat
Ketepatan catatan suatu RM dimana semua data pasien ditulis dengan
teliti, cermat, seksama sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya
3. Tepat waktu
Setiap pasien baru dilakukan initial assesment dalam 1x24jam dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap
Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-
lambatnya dijawab dalam waktu 1x24 jam dan ditulis dalam catatan
terintegrasi
Setelah pasien pulang, berkas RM pasien yang telah diisi dengan lengkap
dan benar segera dikembalikan ke Instalasi RM paling lambat 1 x 24 jam
 BATASAN
4. Persyaratan Hukum
Rekam Medis tidak ditulis dengan menggunakan pensil
Tidak dilakukan penghapusan pada tulisan yang salah
Coretan, ralat hanya dapat dilakukan pada saat itu juga dan
diberikan paraf
Tulisan jelas dan terbaca
Ada tanda tangan dan nama jelas yang yang membuat
Ada tanggal dan waktu pemeriksaan/tindakan
Pengisian berurutan sesuai perjalanan waktu
Ada lembar persetujuan setiap akan melakukan tindakan
REKAM MEDIS RAWAT JALAN:
1. Identitas pasien
2. Tanggal & waktu
3. Hasil anamnesis (minimal keluhan & riwayat
penyakit) - S
4. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik - O
5. Diagnosis - A
6. Rencana penatalaksanaan
-P
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan
RAWAT INAP & ONE DAY CARE:
= Rekam medis rawat jalan, ditambah:
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama & tanda tangan dr/drg/nakes tertentu yang
memberikan yankes
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu
Ringkasan Pulang
(1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dr/drg
yg melakukan perawatan pasien
(2) Minimal memuat:
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk & indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik &
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
4. Nama & tanda tangan dr/drg yang merawat
pasien
GAWAT DARURAT:
1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba di sarana yankes
3. Identitas pengantara pasien
4. Tanggal & waktu
5. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik & penunjang
medik
6. Diagnosis
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat & rencana tindak
lanjut
GAWAT DARURAT (lanjutan):
9. Nama & tanda tangan dr/drg/tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan yankes
10. Sarana transportasi yang digunakan (pasien yang
akan dipindahkan ke sarana yankes lain)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
KEADAAN BENCANA:
= Rekam medis gawat darurat, ditambah:
Jenis bencana & lokasi pasien ditemukan
Kategori kegawatan & nomor pasien bencana
masal
Identitas yang menemukan pasien
INFORMED CONSENT
Pasal 1