FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III PARAF DOSENFORM PENILAIAN PRAKTIKUM

NAMA : __________________________ PRESKRIPSI III

NIM : _________________________
DOSEN: _________________________
SERI : _________________________
POIN
Perkenalan nama & profesi
Meminta waktu &
mempersilahkan pasien duduk
Informasi latar belakang
penebus resep
Tanggal pergi ke dokter
Alamat & no telp
Keluhan pasien (lama keluhan,
0) (2 T N E M S ES S S A
NAMA : __________________________
NIM : _________________________
DOSEN: _________________________
NILAI SERI : _________________________
1 POIN NILAI
1 Perkenalan nama & profesi 1
Meminta waktu & 1
1 mempersilahkan pasien duduk
Informasi latar belakang 1
1 penebus resep
1 Tanggal pergi ke dokter 1
3 Alamat & no telp 1
Keluhan pasien (lama keluhan, 3

disease looks like, tindakan yg

sudah dilakukan) disease looks like, tindakan yg

Informasi dari dokter
Pola hidup (makanan,
pekerjaan)
Riwayat sblm sakit (makanan,
liburan, pascaimunisasi, dll)
Penyakit lain yg diderita
Obat yg sedang dipakai saat ini
Alergi yg diderita
Teknik :
1. Sistematika
2. Penyampaian isi pesan
3. Interaksi
4. Suara
5. Sikap & gerak tubuh
Attitude
CARA KERJA (15) HARGA (10)
(20) ASSESSMENT
1 sudah dilakukan)
1 Informasi dari dokter 1
Pola hidup (makanan, 1
1 pekerjaan)
Riwayat sblm sakit (makanan, 1
1 liburan, pascaimunisasi, dll)
1 Penyakit lain yg diderita 1
1 Obat yg sedang dipakai saat ini 1
Alergi yg diderita 1
1 Teknik :
1 1. Sistematika 1
1 2. Penyampaian isi pesan 1
1 3. Interaksi 1
1 4. Suara 1
1 5. Sikap & gerak tubuh 1
Attitude 1

Menghargai R/ atau copy R/ 2

Menghargai R/ atau copy R/ 2
CARA KERJA (15) HARGA (10)

Persetujuan pasien 3
Menanyakan kuitansi 2 Persetujuan pasien 3
Menanyakan copy resep 2 Menanyakan kuitansi 2
Attitude 1 Menanyakan copy resep 2
Attitude 1
Acc perhitungan & 4
pengambilan bahan obat Acc perhitungan & 4
Cara kerja 5 pengambilan bahan obat
Kebersihan 4 Cara kerja 5
Attitude 2 Kebersihan 4
Attitude 2

Identitas obat (nama, jumlah, 4

indikasi, lama terapi)
Aturan pakai
Waspada efek samping &
reaksi alergi yg bisa terjadi
)0 2 (E IK
Identitas obat (nama, jumlah, 4
4 indikasi, lama terapi)
2 Aturan pakai 4
Waspada efek samping & 2

Cara penyimpanan 2 reaksi alergi yg bisa terjadi

KIE (20)

Terapi nonfarmakologi (pola 2 Cara penyimpanan 2

hidup)
Umpan balik pasien
Semoga lekas sembuh & pesan
jika ada sisa resep yg harus
ditebus
Attitude
0) (2 AL N R JU ) 51( NAAI DES
Terapi nonfarmakologi (pola 2
3 hidup)
2 Umpan balik pasien 3
Semoga lekas sembuh & pesan 2
jika ada sisa resep yg harus
1 ditebus

Etiket 4 Attitude 1
Etiket 4
(20) JURNAL (15) N IAA SED

Estetika 4
Copy resep 4 Estetika 4
Kuitansi 3 Copy resep 4
Kuitansi 3
Validitas R/ & copy R/ 5
Analisis kesesuaian dosis 5
Analisis DRPs 5 Validitas R/ & copy R/ 5
KIE 5 Analisis kesesuaian dosis 5
Analisis DRPs 5
KIE 5
TOTAL 100
TOTAL 100 PARAF DOSEN