PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
JL. Teja No. 101 PAMEKASAN KODE POS 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / 0056 / 432.301.1.1 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : LIADY TIO PRADANA
Tempat Tgl Lahir : MAGELANG, 16 09 - 1996
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : -
Alamat Lengkap : JL. BASAR 32 RT/RW.003/004 KEL. BUGIH
KAB. PAMEKASAN
Pada pemeriksaan saat ini, secara klinis kesehatannya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK surat keterangan ini
dipergunakan untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Penglihatan : Kanan Baik / Kiri Baik
Pendengaran : Kanan Baik / Kiri Baik
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tensi : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : -
Lain-lain : -

Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 27 Januari 2017

BERLAKU 2 BULAN Dokter Puskesmas Teja

Dr. TRI PUSPITA NIRMALA

NIP. 19840927 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
JL. Teja No. 101 PAMEKASAN KODE POS 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / 1131 / 432.301.1.1 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : ISNAINI HS
Tempat Tgl Lahir : PAMEKASAN, 10 04 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : GURU PNS
Alamat Lengkap : DS. BUNDER KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
Pada pemeriksaan saat ini, secara klinis kesehatannya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK surat keterangan ini
dipergunakan untuk : PERSYARATAN PLPG
Penglihatan : Kanan Baik / Kiri Baik
Pendengaran : Kanan Baik / Kiri Baik
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tensi : 110 / 60 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Golongan Darah : -
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Lain-lain : -

Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 NOPEMBER 2016

BERLAKU 2 BULAN Dokter Puskesmas Teja

Dr. TRI PUSPITA NIRMALA

NIP. 19840927 201409 2 001