STATUS PASIEN

COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

Nama : No. Rekam Medik :

Jenis Kelamin : Tgl. Pemeriksaan :
Tgl. Lahir : Dokter Pemeriksa :
Alamat : Dokter Muda : Verra Kondo Lembang
Kelompok : XXXII
I. SUBJEKTIF
Anamnesis
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Anamnesis terpimpin:

II. OBJEKTIF:
Status Present
Keadaan umum : Baik / tampak sakit ringan / tampak sakit sedang / tampak sakit berat
Status gizi : Gizi kurang / cukup / baik / gemuk BB = .. kg TB =..cm IMT: .
Kesadaran : kompos mentis / apatis / delirium / somnolen / stupor / koma
Tanda Vital
Tekanan darah : mmHg Nadi: Suhu: Pernapasan:

Kepala : Bentuk : . Deformitas :

Simetris muka : ..... Rambut :
Mata : Eksoftalmus / Enoftalmus: . Gerakan :
Tekanan bola mata : ...
Kelopak mata : .
Konjungtiva : . Kornea :
Sklera : . Pupil :
Telinga : Tophi : . Pendengaran :
Nyeri tekan di processus mastoideus :.
Hidung : Perdarahan : . Sekret :
Mulut : Bibir : . Tonsil :
Gigi geligi : . Faring :
Gusi : . Lidah :
Leher : Kelenjar getah bening:
Kelenjar gondok: ..
DVS : ..
Pembuluh darah : ..
Kaku kuduk : ..
Tumor : ..
Thoraks:
Inspeksi : ..
Bentuk : ..
Pembuluh darah : ..
Buah dada : ..
Sela iga : ..
Lain-lain : ..
Depan Belakang
 Kanan kiri kanan kiri

Paru Punggung :
Palpasi : Fremitus raba : Palpasi : .
Nyeri tekan : Nyeri ketok : .
Perkusi : Auskultasi : .
Paru kiri : .. Gerakan : .
Paru kanan : .. Lain-lain : .
Batas paru hepar : ..
Batas paru belakang kanan : Ekstremitas : .
Batas paru belakang kiri :
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : .. Laboratorium : .
Bunyi tambahan : ..

Jantung :
Inspeksi : Pemeriksaan penunjang lainnya :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : BJ I/II : .. RESUME :
Bunyi tambahan : ..

Abdomen :
Inspeksi : III.ASSESMENT
Auskultasi : Diagnosis :

Diagnosis banding :

IV. PLANNING
Pengobatan :

Palpasi :
Hati :
Limpa :
Ginjal :
Lain-lain:
Perkusi :
Rencana Pemeriksaan :
Alat kelamin : .
Anus dan Rektum : .
V. PROGNOSIS
Ad Functionam :
Ad Sanationem :
Ad Vitam :
 LEMBAR FOLLOW UP

Nama: Tanggal Masuk Ruang Perawatan No RM:

Diagnosis: Jenis kelamin: L/P

Umur:

Tanggal/ Hari S O Pemeriksaan A P

Perawatan
Tambahan