PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALE M B AN G
`
F
ORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien : Spesimen
- Nomor Register Jenis : :
- Nama Asal Bahan : :
- Umur Tgl/jam pengambilan sp : :
- Jenis Kelamin Petugas : :
- Alamat :

Dokter / JENIS Pengirim
No. JENIS PEMERIKSAANPEMERIKSA JENIS
N JENIS PEMERIKSAAN
AN o. PEMERIKSAAN
HEMATOlOGI
( 1 Hemoglobin (Hb) IMUNOLOGI)
2 Hematokrit 1 Tes Kehamilan
3 Hitung Eritrosit 2 Golongan Darah
4 Hitung Trombosit 3 WIDAL
5 Hitung Leukosit 4 VDRL
6 Hitung Jenis Leukosit 5 HBsAg
7 Laju Endap Darah 6 Anti HIV
8 Masa Perdarahan 7 Antigen/ Antibody
9 Masa Pembekuan 8 Dengue
No.
PEMERINTAH KOTA
No. URINALISA PALEMBANG
1 Makroskopis DINAS KESEHATAN
KIMIA KLINIK - Warna PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
1 Glukosa - Kejernihan Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
2 Protein - Bau PALE M B AN G
3 Albumin 2
4 Bilirubin Total
- Volume
`FORMULI R 3 PERMINTAAN PEMERIKSAAN
PH
5 Bilirubin Direk 4 LABORATORIUM PUSKESMAS
Berat Jenis
6 SGOT 5
Protein
7 SGPT Spesimen 6
Glukosa
Pasien : 8 Alkali Fosfatase
Jenis :7
Bilirubin
- 9 Asam Urat Asal Bahan :8 Nomor Register :
Tgl/jam pengambilan sp : Urobilinogen
- 1 Ureum/BUN 9 Nama :
Petugas : Keton
- 0 Kreatinin 10 Umur :
- Nitrit Jenis Kelamin :
11 Trigliserida 11
- Leukosit Alamat :
1 Kolestrol Total 12
Eritrosit
2 Kolestrol HDL
Sedimen
1 Kolestrol LDL
3No. JENISNo. No.
JENIS JENIS
No. JENIS PEMERIKSAANPEMERIKSAA PEMERIKSAAN
Dokter / 1 PEMERIKSAA Pengirim
HEMATOlOGI N N URINALISA
4
KIMIA KLINIK 1 Makroskopis
1
1 Hemoglobin (Hb) IMUNOLOGI - Warna
5
( 2 Hematokrit
1 Glukosa 1 )
Tes Kehamilan
3 Hitung
2 Eritrosit
Protein
- Kejernihan
2 Golongan Darah
4 Hitung
3 Trombosit
Albumin 3 WIDAL - Bau
5 Hitung Leukosit 2
4 Bilirubin Total4 VDRL - Volume
6 Hitung
5 JenisBilirubin
Leukosit Direk5 HBsAg 3
PH
7 Laju
6 Endap Darah
SGOT 6 Anti HIV 4
Berat Jenis
8 Masa
7 Perdarahan
SGPT 7 5
Antigen/ Antibody Protein
9 Masa
8 Pembekuan
Alkali Fosfatase8 Dengue 6
Glukosa
9 Asam Urat 7
Bilirubin
1 Ureum/BUN 8
Urobilinogen
0 Kreatinin 9
Keton
11 Trigliserida 10
Nitrit
1 Kolestrol Total 11
Leukosit
2 Kolestrol HDL 12
Eritrosit
1 Kolestrol LDL Sedimen
3
1
1. 4 Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 2)
Formulir
1
5 KOP SURAT PUSKESMAS

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/ Spesimen Rujukan
Pasien :
- Nomor Register Gejala Penyakit : Spesimen :
- Nama Jenis : :
- Umur Asal Bahan : :
Pengobatan : Tgl/jam pengambilan sp :
- Jenis Kelamin Petugas : :
- Alamat :
 JENIS
No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
HEMATOlOGI
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
1 Hemoglobin (Hb)
2 Hematokrit 1 Mykobacterium
3 Hitung Eritrosit 2 Neisseria Gonnorrhoeae
4 Hitung Trombosit 3 Trichomonas Vaginalis
5 Hitung Leukosit 4 Candida Albicans
6 Hitung Jenis Leukosit 5 Bacterial Vaginosis
7 Laju Endap Darah 6 Malaria
8 Masa Perdarahan 7 Microfilaria
9 Masa Pembekuan 8 Jamur Permukaan

URINALISA IMUNOLOGI
1 Makroskopis
1 Tes Kehamilan
- Warna
2 Golongan Darah
- Kejernihan 3 WIDAL
- Bau 4 VDRL
2 5 HBsAg
- Volume
6 Anti HIV
3
PH 7 Antigen/ Antibody Dengue
4
Berat Jenis
5
Protein Lain-lain :
6
Glukosa
7
Bilirubin
8
Urobilinogen
9
Keton
10
Nitrit
11
Leukosit
12
Eritrosit
Sedimen

No.

TINJA

1 Makroskopis

- Konsistensi
Dokter / Pengirim
- Warna
- Bau
- Lendir ( )

2 - Darah
3
Darah Samar
Mikroskopis
- Telur Cacing

\
- Amuba
- Eritrosit
- Leukosit

\ 1 - Sisa makanan
2
3 KIMIA KLINIK
4
5 Glukosa
6 Protein
7 Albumin
8 Bilirubin Total
9 Bilirubin Direk
10 SGOT
11 SGPT
12 Alkali Fosfatase
13 Asam Urat
14 Ureum/BUN
15 Kreatinin
Trigliserida
Kolestrol Total
Kolestrol HDL
Kolestrol LDL

2. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 3)

 JENIS HASIL NILAI
No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI PEMERIKSA
RUJUKAN RUJUKAN
KOP SURAT PUSKESMAS AN
HEMATOlOGI
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
1
LABORATORIUM PUSKESMAS
2 Pasien/ Spesimen Rujukan
Spesimen
3 :
Pasien Hemoglobin (Hb) Jenis :
4- Nomor Register Asal Bahan : :
5- Nama Tgl/jam pengambilan sp : :
Hematokrit
6- Umur Tgl/jam pemeriksaan : :
7- Jenis Kelamin :
Hitung Eritrosit
8- Alamat :
9 ..,
Hitung Trombosit
Dokter/ Penanggung Jawab
Pemeriksa
1 Hitung Leukosit
( )
Hitung Jenis
( Leukosit )

Laju Endap Darah

2
3 Masa Perdarahan
4
5 Masa Pembekuan
6
7 URINALISA
8 Makroskopis
9
10 - Warna
11 - Kejernihan
12 - Bau
- Volume
PH
1 Berat Jenis
Protein
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
2 Leukosit
3 Eritrosit
Sedimen

TINJA

Makroskopis
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Lendir
- Darah

Darah Samar
Mikroskopis
- Telur Cacing
- Amuba
- Eritrosit
- Leukosit
- Sisa makanan
No.

KIMIA KLINIK

1 Glukosa
2 Protein
3 Albumin
4 Bilirubin Total
5 Bilirubin Direk
6 SGOT
7 SGPT
8 Alkali Fosfatase
9 Asam Urat
10 Ureum/BUN
11 Kreatinin
12 Trigliserida
13 Kolestrol Total
14 Kolestrol HDL
15 Kolestrol LDL

MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI

1 Mykobacterium
2 Neisseria Gonnorrhoeae
3 Trichomonas Vaginalis
4 Candida Albicans
5 Bacterial Vaginosis
6 Malaria
7 Microfilaria