POKJA

PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)
 RSUD Dr. M.
ZEIN PAINAN
MEMBENTUK
KOMITE MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(KMKP)
 SK
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
RSUD Dr. M.
ZEIN PAINAN
2016
 ADA 3 SUB KOMITE
DALAM KOMITE MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN, YAITU :
1. SUB KOMITE MUTU
2. SUB KOMITE
KESELAMATAN PASIEN
3. SUB KOMITE
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR MUTU DALAM
PMKP
1. INDIKATOR AREA KLINIS (IAL)
ADA 11 INDIKATOR YANG DINILAI
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(IAM)
ADA 9 INDIKATOR YANG DINILAI
3. INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
ADA 6 INDIKATOR YANG DINILAI
4. INDIKATOR INTERNASIONAL
LYBRARY OF MEASURE (IIL)
ADA 5 INDIKATOR YANG DINILAI
 1. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

KODE RUANG LINGKUP INDIKATOR STANDAR

IAK-1 Assesment Pasien Kelengkapan Asesmen Awal 100%
Keperawatan Dalam 24 Jam

IAK-2 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil 140 Menit

Pelayanan Laboratorium
IAK-3 Pelayanan Radiologi dan Waktu Tunggu Hasil 3 Jam
Pencitraan Diagnostik Pelayanan Thoraks Foto

IAK-4 Prosedur Bedah Infeksi Luka Operasi 0%

IAK-5 Penggunaan Antibiotik dan Penulisan Resep Obat Sesuai 80%

Obat-Obatan Lain Formularium Oleh Dokter

IAK-6 Kejadian Salah Obat dan dan Kesalahan Penulisan Resep 0%

Kejadian Nyaris Cedera
IAK-7 Penggunaan Anastesi dan Sedasi
IAK-8 Penggunaan Darah dan Produk
Darah
IAK-9 Ketersediaan Isi dan Penggunaan
Rekam Medis
IAK-10 Pencegahan dan Pengendalian
Pengawasan dan Pelaporan Infeksi
Pengkajian Pre Anastesi 100%
Dilaksanakan Untuk Pasien
Pra Operasi Elektif Dengan
Anastesi Umum
Kebutuhan Darah Bagi Setiap 100%
Pelayanan Tranfusi
Ketidaklengkapan Pengisian 5%
Rekam Medis 24 Jam Sejak
Setelah Pasien Selesai
Pelayanan Rawat Inap
Angka Kejadian Dekubitus gr II/ 2,7%
Lebih Akibat Perawatan di
Rumah Sakit
 2. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
KODE RUANG LINGKUP
IAM-1 Pengadaan Suplai Serta Obat-
obatan Penting Bagi Pasien
Yang Dibutuhkan Secara Rutin
IAM- 2 Pelaporan Kegiatan Seperti
Diatur Oleh Undang-Undang
dan Peraturan
IAM-3 Manajemen Risiko
IAM-4 Manajemen Penggunaan
Sumber Daya
IAM-5 Harapan dan Kepuasan Pasien
dan Keluarga
IAM-6 Harapan dan Kepuasan Staf
IAM-7 Demografi Pasien dan
Diagnosis Klinis Pasien
IAM-8 Manajemen Keuangan
IAM-9 Pencegahan dan Pengendalian
Peristiwa Yang Membahayakan
Keselamatan Pasien, Keluarga
Pasien dan Staf
INDIKATOR STANDAR
Jumlah Kekosongan Stok 0%
Obat Essensial
Ketepatan Waktu Pengiriman 100%
Laporan Kegiatan Rumah
Sakit (RL 5.1) Ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Pesisir
Selatan dan Dirjen BUK
Kementrian Kesehatan
Insiden Tertusuk Jarum 0
Pemanfaatan Alat Echo 100%
Untuk Penegakan Diagnosis
Pada Pasien Jantung
Tingkat Kepuasan Pasien 90%
dan Keluarga terhadap
pelayanan di Rumah Sakit
Kepuasan Pegawai 90%
Trend 10 Besar Diagnose
dan Data Demografi Yang
Bersangkutan
Cost Recovery Rate 40%
Peralatan Ukur Medis 80%
Yang Terkalibrasi Tepat
Waktu Sesuai Dengan
Ketentuan Kalibrasi
BPFK
 3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
KODE RUANG LINGKUP
SKP-1 Ketepatan Identifikasi Pasien
SKP-2 Peningkatan Komunikasi Yang
Efektif
SKP-3 Peningkatan Keamanan Obat
Yang Perlu Diwaspadai
SKP-4 Ketepatan Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Operasi Pasien
SKP-5 Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan
SKP-6 Pengurangan Risiko Jatuh
INDIKATOR STANDAR
Persentase Pelaksanaan 100%
Standar Identifikasi Pasien
Pada Pemberian Identitas
Pasien Untuk Pasien Rawat
Inap
Kepatuhan Penerapan 100%
Komunikasi Dengan
Metode READ BACK
Pada Saat Pelaporan
Pasien dan Penerimaan
Pasien Secara Verbal
Melalui Telepon
Kepatuhan Pemberian Label 100%
Obat Hight Alert Oleh Farmasi
Di Gudang Obat Farmasi
Kelengkapan Pengisian Format 100%
Check List Keselamatan
Pasien Operasi
Persentase Kepatuhan Petugas 80%
Kesehatan Dalam Melakukan
Kebersihan Tangan Dengan
Metode Enam Langkah dan
Lima Momen
Insiden Pasien Jatuh Selama 0%
Perawatan Rawat Inap di
Rumah Sakit
4. INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY OF MEASURES

KODE RUANG LINGKUP INDIKATOR STANDAR

IIL-1 Stroke Pasien Stroke ischemic dan 100%

hemorrhagic yant telah
dikaji untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi

IIL-2 Nursing Sensitive Care Pendokumentasian 0%

Semua Kejadian Pasien
Jatuh Ada Atau Tidak
Ada Cidera
IIL-3 Perinatal Care Pelaksanaan IMD Pada Bayi 100%
Baru Lahir
IIL-4 Nursing Sensitive Care Angka kejadian Dekubitus 2,7%
grade II/ Lebih Pada Pasien
Dekubitus
IIL-5 Childrens Asma Care Pemberian Kortikosteroid 100%
Untuk Pasien Asma Anak
Yang Dirawat Di Rumah
Sakit
 PENERAPAN PPK (PANDUAN
PRAKTEK KLINIK) DAN
CLINICAL PATHWAY DI 5
AREA PRIORITAS

LIMA (5) AREA PRIORITAS

ADALAH
1. Area Anak
2. Area Neurologi
3. Area Penyakit Dalam
4. Area Bedah
5. Area Obstetri dan Ginekologi
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN YANG HARUS DILAPORKAN :
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Potensial Cedera
(KPC)
5. Kejadian
Sentinel.
 ISTILAH DAN DEFINISI INSIDEN
No Istilah Definisi / Penjelasan

1 Keselamatan Pasien Rumah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat

Sakit (Patient safety) asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

2 Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

(KTD) (Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.

3 KTD yang tidak dapat Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
dicegah dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

(Unpreventable adverse
event)

4 Kejadian Nyaris Cedera Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

(KNC) (Near miss) tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena keberuntungan
 (mis, pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
pencegahan (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan), atau peringanan (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).

5 Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

errors) medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).

6 Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan

(Patient Safety Incident) tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.

7 Pelaporan Insiden Suatu sistem untuk mendokumentasikan

Keselamatan Pasien Rumah insiden yang tidak disengaja dan tidak
Sakit diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan
kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau
asuhan pasien.

8 Analisis Akar Masalah (Root Suatu proses terstruktur untuk

Cause Analysis) mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor
yang berpengaruh terhadap terjadinya
 penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

9 Manajemen Risiko (Risk Dalam hubungannya dengan operasional

Management) rumah sakit, istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri
yang berarti mencegah ancaman yang nyata
atau berpotensi nyata terhadap kerugian
keuangan akibat kecelakaan, cedera atau
malpraktik medis.

10 Kejadian Sentinel (Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian

Event) atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata
sentinel terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang
salah, dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
 KEJADIAN SENTINEL
Adalah suatu KTD (Kejadian
Tidak Diharapkan) yang
mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang
salah.
 YANG TERMASUK KEJADIAN
SENTINEL
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya . Contoh bunuh diri
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.

Pelaporan Insiden Tidak Boleh Lebih

Dari 2 x 24 jam !
 PROSEDUR
PELAPORAN INSIDEN

1. PELAPOR
2. LAPOR ATASAN
LANGSUNG (KARU, KASI,
KABID)
3. LAKUKAN INVESTIGASI
SEDERHANA
4. LAPOR PANITIA PMKP
 5. LAKUKAN RCA DAN
REKOMENDASI
6. LAPORAN KE DIREKTUR

RCA (ROOT CAUSE

ANALISIS/ANALISIS AKAR
MASALAH)

Semua kejadian sentinel yang

sesuai dengan definisi
dilakukan evaluasi dengan cara
melakukan RCA.
Sangat penting diperhatikan,
Kejadian sentinel tidak selalu
terkait dengan kesalahan atau
kecenderungan pada sesuatu
kasus mediko-legal

FMEA (FAILURE MODE AND

EFFECT ANALYSIS)

Adalah suatu alat yang

dapat digunakan untuk
melakukan analisis dari
akibat suatu kejadian yang
berujung pada risiko tinggi
Proses mengurangi risiko
dilakukan paling sedikit
satu kali dalam satu tahun
dan dibuat dokumentasinya